Язвенный колит: симптомы, лечение и почему раннее лечение влияет на течение болезни

Язвенный колит — это хроническое воспаление слизистой оболочки толстой кишки. В отличие от острого воспаления кишечника, вызванного, например, патогенными микроорганизмами и обычно проходящего через несколько дней, он не проходит сам по себе, а протекает приступами: периоды с сильными симптомами сменяются периодами без симптомов.

Воспаление почти всегда начинается в прямой кишке (ректуме) и оттуда непрерывно распространяется в направлении толстой кишки. Если поражена исключительно прямая кишка, специалисты говорят о проктите; при обширном поражении может быть затронута вся толстая кишка (панколит). Характерным признаком являются небольшие язвы — с медицинской точки зрения «ульц» — на слизистой оболочке кишечника, которые и дают название заболеванию: язвенный колит буквально означает «язвенное воспаление толстой кишки». В международной специализированной литературе это заболевание обозначается термином «ulcerative colitis»; в актуальном исследовании, посвящённом раннему началу лечения, речь идёт о «early treatment of ulcerative colitis».

Язвенный колит, наряду с болезнью Крона, относится к числу хронических воспалительных заболеваний кишечника, сокращённо CED — в терминологии клинических рекомендаций они также называются хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. Оба заболевания основаны на неверной реакции иммунной системы на собственный кишечник, но различаются по распространенности и глубине воспаления. По оценкам, в Германии проживает несколько сотен тысяч человек с диагнозом, относящимся к категории хронических воспалительных заболеваний кишечника — при этом язвенный колит является одним из наиболее распространённых.

Для понимания: язвенный колит поражает толстый кишечник. Воспаление тонкого кишечника, как правило, имеет другие причины, например инфекции или пищевую непереносимость, и обычно проявляется водянистым, а не кровавым поносом. При длительных симптомах в любом случае стоит обратиться к врачу, чтобы выяснить, какой участок кишечника поражен.

Точная причина до сих пор до конца не выяснена. По данным Немецкого общества гастроэнтерологов, специалисты предполагают взаимодействие нескольких факторов:

• Неадекватная иммунная реакция, при которой иммунная система направляет свою активность против собственной слизистой оболочки кишечника
• Генетическая предрасположенность — у родственников первой степени риск заболевания повышен
• Изменения в микрофлоре кишечника
• Факторы окружающей среды, такие как питание, стресс или перенесенные ранее инфекции

Таким образом, речь не идет ни о классической инфекции, ни о чистом вопросе образа жизни. Родственники первой степени людей, страдающих язвенным колитом, подвержены повышенному риску развития этого заболевания, хотя это не позволяет сделать достоверный прогноз в каждом отдельном случае.

Какую роль играет кишечная микрофлора

В толстой кишке обитают триллионы бактерий; каждый микроорганизм этого сообщества способствует пищеварению и защите организма. При язвенном колите этот баланс часто нарушается: разнообразие кишечной флоры снижается, а защитные штаммы бактерий встречаются реже. Является ли это нарушение причиной или следствием воспаления, в настоящее время ещё изучается — ясно лишь то, что барьерная функция слизистой оболочки толстой кишки играет в этом процессе ключевую роль.

На начальной стадии язвенный колит часто проявляется симптомами, которые легко спутать с другими проблемами пищеварения:

• Кровавый понос, часто со смесью слизи
• Частые, внезапные позывы к дефекации
• Спазматические боли в животе, чаще всего в левой нижней части живота
• Усталость и истощение
• Нежелательная потеря веса
• Незначительная лихорадка во время обострения

Если такие симптомы сохраняются дольше двух-трех недель, целесообразно пройти обследование. Возможны и другие симптомы, не связанные с кишечником, поскольку часто возникают дополнительные нарушения, затрагивающие суставы и кожу: у части пациентов сопутствующими симптомами являются боли в суставах, изменения на коже или воспаления глаз. К этому следует отнести и психологическую нагрузку — исследования показывают, что при хроническом течении заболевания повышается риск развития депрессивных настроений и тревожных расстройств.

Диагноз, как правило, основывается на нескольких компонентах:

• Подробный опрос о жалобах и течении заболевания
• Физикальное обследование, включая пальпацию брюшной полости
• Анализ крови на показатели воспаления и анемию
• Анализ кала на наличие белка кальпротектина, указывающего на воспаление, а также на патогенные микроорганизмы, чтобы исключить инфекцию
• Колоноскопия — процедура, при которой с помощью эндоскопа осматривается толстая кишка изнутри

При первоначальной диагностике дополнительно берется образец ткани слизистой оболочки кишечника для гистологического исследования. Только совокупность этих результатов позволяет с уверенностью диагностировать заболевание и отличить его от других заболеваний кишечника.

Язвенный колит и болезнь Крона часто путают — оба заболевания относятся к группе воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), но значительно отличаются друг от друга:

• Язвенный колит поражает исключительно толстый кишечник, воспаление распространяется непрерывной полосой
• болезнь Крона может поражать весь пищеварительный тракт, часто в отдельных, несоединенных между собой участках
• При язвенном колите, как правило, воспаляется только самый верхний слой слизистой оболочки; при болезни Крона могут быть затронуты все слои кишечной стенки

В отличие от болезни Крона, язвенный колит в принципе можно вылечить путем полного удаления толстой кишки. Таким образом, то, имеется ли болезнь Крона или язвенный колит, напрямую влияет на лечение — иногда точный диагноз можно поставить только по ходу заболевания.

Именно на этом и сосредоточено недавнее исследование: оно показывает, что пациенты, получающие лечение биологическими препаратами на ранних стадиях заболевания, реже развивают прогрессирующее течение с осложнениями, чем те, кто начинает прием этих препаратов позже.

Биологические препараты — это произведенные с помощью генной инженерии активные вещества, которые целенаправленно воздействуют на чрезмерную иммунную реакцию, а не — как более старые лекарства — тормозят всю иммунную систему в целом. К числу признанных препаратов этой группы относится блокатор ФНО инфликсимаб. Таким образом, раннее начало лечения может не только быстрее купировать острые обострения, но и предотвратить необратимые повреждения слизистой оболочки кишечника.

Важно для пациентов: результаты исследований обнадеживают, но не заменяют индивидуальную оценку врача. Возможность раннего начала терапии биологическими препаратами зависит от степени тяжести заболевания, распространенности воспаления и других факторов. Цель терапии — как можно быстрее достичь ремиссии, то есть фазы без симптомов, и сохранить её надолго.

Медикаментозная терапия зависит от степени тяжести и течения заболевания. К основным компонентам относятся:

• 5-аминосалицилаты (5-ASA), например месалазин: подавление воспаления на слизистой оболочке, часто являются препаратом первого выбора при легких и умеренных формах заболевания — в зависимости от степени распространения в виде суппозиториев, пены или таблеток
• Кортикостероиды (кортизон): эффективны при остром обострении; из-за побочных эффектов стероиды не подходят для длительной терапии
• Иммунодепрессанты: такие активные вещества, как азатиоприн, оказывают более широкое угнетающее действие на иммунную систему и применяются при среднетяжелых формах заболевания; при тяжелых обострениях циклоспорин может краткосрочно стабилизировать состояние
• Биологические препараты и ингибиторы JAK: целенаправленная терапия антителами, а также низкомолекулярные соединения, такие как тофацитиниб, всё чаще применяются на ранних стадиях заболевания
• Хирургическое лечение (колэктомия): при тяжелых, резистентных к терапии формах заболевания толстый кишечник удаляется хирургическим путем — в зависимости от метода с формированием искусственного кишечного выхода или с созданием мешка, заменяющего удаленную прямую кишку в качестве резервуара. Подробнее об операции при язвенном колите

Обезболивающие препараты следует подбирать с осторожностью: классические противовоспалительные обезболивающие (НПВП) могут способствовать обострениям. Антибиотики также применяются только целенаправленно при определенных осложнениях, а не в плановом порядке. Оба вопроса следует обсудить с лечащим врачом.

Специальной диеты при язвенном колите не существует — переносимость продуктов у каждого пациента сильно различается. Однако во время острого обострения многие пациенты отмечают повторяющиеся закономерности:

• Легкоусвояемая пища с низким содержанием клетчатки часто переносится лучше
• Несколько небольших приемов пищи вместо нескольких крупных порций
• Достаточное количество жидкости для восполнения потерь, вызванных диареей
• Сырые продукты, очень жирная пища и продукты, вызывающие сильное вздутие живота, часто переносятся хуже
• Заменители сахара, такие как сорбит, могут усиливать диарею

В фазе ремиссии, как правило, возможно нормальное, сбалансированное питание. Важно избегать нежелательной потери веса и недоедания: кровопотери и ограниченное поступление питательных веществ могут привести к дефициту железа, витамина B12 или цинка. Консультация у специалиста по диетологии помогает выявить индивидуальную непереносимость продуктов, не ограничивая при этом рацион питания без необходимости.

Исследования показывают, что некурящие и бывшие курильщики заболевают несколько чаще, чем активные курильщики, и что курение у некоторых пациентов слегка смягчает течение болезни. Это ни в коем случае не означает, что курение рекомендуется: риски для сердца, легких и развития онкологических заболеваний значительно превышают этот возможный эффект. Эта взаимосвязь, прежде всего, демонстрирует, насколько сложно реагирует иммунная система при этом заболевании.

Один приступ, в зависимости от степени тяжести и лечения, часто длится несколько недель. При правильной терапии заболевание у большинства пациентов удается хорошо контролировать, и продолжительность жизни, как правило, существенно не сокращается. Таким образом, язвенный колит, как правило, не является смертельным, но может приводить к серьезным осложнениям, если его не лечить.

Редким, но опасным осложнением является токсический мегаколон — острое сильное расширение толстой кишки. Типичные предупреждающие признаки:

• Сильные, чаще всего внезапно возникающие боли в животе
• Вздутый живот, болезненный при нажатии
• Высокая температура
• Учащённое сердцебиение и нарушения кровообращения
• Снижение частоты или отсутствие стула, несмотря на острый приступ

Это неотложное состояние представляет угрозу для жизни и требует немедленного медицинского вмешательства. Кроме того, при длительном и обширном поражении повышается риск развития колоректального рака, то есть рака толстой кишки. Поэтому при продолжительности заболевания около восьми лет и более рекомендуется регулярно проходить профилактические колоноскопии.

Профилактики в смысле предотвращения заболевания не существует. Однако вполне возможно увеличить интервал между обострениями:

• Строго соблюдать схему поддерживающей терапии, в том числе в периоды без симптомов
• Своевременно посещать контрольные приёмы и проходить профилактические обследования
• Избегать провоцирующих факторов, таких как обезболивающие препараты из группы НПВП и желудочно-кишечные инфекции
• Снижать нагрузку — стресс считается возможным провоцирующим фактором обострений
• Проверить состояние иммунной защиты, особенно перед началом иммуносупрессивного лечения

Для многих людей, страдающих этим заболеванием, жизнь с ним означает, прежде всего, возможность вновь обрести уверенность в планировании своего будущего. Группа самопомощи может помочь в обмене практическим опытом — от поиска туалета во время поездок до взаимодействия с работодателем и медицинской страховой компанией.

Следует обратиться за медицинской помощью при:

• Кровавый или слизистый стул в течение нескольких дней
• Длительной диарее с болями в животе
• Лихорадке в сочетании с расстройствами пищеварения
• Внезапное ухудшение состояния во время известного обострения

Специализированную помощь пациенты могут получить в гастроэнтерологии — отделении, занимающемся заболеваниями пищеварительного тракта. При тяжелом течении болезни или резистентности к лечению вопрос о хирургическом вмешательстве обсуждается совместно с хирургическим отделением.

Язвенный колит хорошо поддается лечению, если терапия подбирается с учетом индивидуального течения заболевания. Результаты новых исследований по ранней терапии биологическими препаратами вселяют надежду на то, что в будущем удастся чаще предотвращать тяжелые, прогрессирующие формы заболевания, а большее число пациентов сможет достичь устойчивой ремиссии. Тем, кто только что получил диагноз «хроническое воспалительное заболевание кишечника», следует открыто обсудить с лечащим врачом причины язвенного колита, методы его лечения и долгосрочный риск развития рака толстой кишки.