«Эндопротезирование — это ремесло»: беседа с доктором медицины Хеннингом Рёлем

Д-р мед. наук Хеннинг Рёль: Ревизионная эндопротетика — это, так сказать, замена замены. Речь идет о замене суставного протеза. Это может потребоваться по разным причинам. Во-первых, из-за износа протеза. Пациент тогда, например, замечает, что его колено опухает или становится нестабильным. Мы фиксируем и контролируем ситуацию с помощью рентгеновских снимков, а затем ставим диагноз. Второй причиной замены имплантата может быть ослабление фиксации протеза в месте соединения с костью: кость отступает, симптомы аналогичны описанным выше. Третьей причиной замены может быть инфекция. К счастью, это случается нечасто. Пациент тогда жалуется на боль. В этом случае мы также заменяем суставной протез новым имплантатом. В некоторых случаях механическая функция замененного сустава после первой операции просто не восстанавливается к удовлетворению пациента; эта причина также может привести к необходимости повторной операции.

Leading Medicine Guide: К общепринятым медицинским представлениям относится утверждение: «Для установки суставного протеза нужно быть как можно старше». Именно потому, что замена — дело не такое простое.

Д-р мед. наук Хеннинг Рёль: Сегодня и то, и другое уже не соответствует действительности. Эта точка зрения уходит корнями в прошлые времена, когда срок службы искусственных суставов действительно рассчитывался примерно на десять лет. Сейчас результаты эндопротезирования становятся всё лучше, благодаря чему наши пациенты с износом суставов становятся всё моложе. Это предъявляет новые требования к эндопротезированию. Сегодня научные исследования позволили создать материалы, которые в большинстве случаев служат всю жизнь. Инновации могут заключаться, например, в том, что пластики в протезах целенаправленно обогащаются витамином Е или другими веществами, что помогает замедлить процесс старения материала в организме. Кроме того, наши хирургические методы стали всё более точными. Мы делаем небольшие разрезы, щадящие мышцы и сухожилия. Пациента оперируют в десять часов, а уже в три часа он ходит и может полностью нагружать протез. И сегодня уже задумываются о замене: современные протезы — если это когда-нибудь понадобится — спроектированы так, чтобы их можно было легко заменить.

Д-р мед. наук Хеннинг Рёль: Это зависит от того, где они используются. В случае тазобедренных имплантатов титан хорошо себя зарекомендовал как материал, который отлично переносится организмом, для той части, которая соединяется с костью. Суставная часть, напротив, изготавливается из керамики или полиэтилена. Жидкости организма образуют капиллярную пленку над головкой сустава, по которой сустав скользит, как по жидкой пленке в подшипнике скольжения. Именно для молодых людей мы используем керамические протезы, поскольку эти материалы находятся на чрезвычайно высоком уровне развития. Современные сложные керамические материалы обладают высокой твёрдостью и устойчивостью к износу. Даже опасность разрушения керамики, о которой иногда ещё можно прочитать, практически исчезла из практики благодаря керамическим материалам, используемым сегодня.

Д-р мед. наук Хеннинг Рёль: Коленный сустав имеет иную конструкцию и принципиально иную структуру поверхности. Здесь для имплантата используется хромокобальтовая сталь или металлы с керамизированными поверхностями. Это связано с иным принципом функционирования. Колено — это просто более сложный сустав, и его функционирование в значительной степени зависит от посадки протеза, на которую влияют хирург и его опыт. То, чем мы, эндопротезисты, занимаемся, похоже на художественное ремесло: с механической точки зрения это довольно сложная задача, и здесь большую роль играют опыт и понимание. При установке коленного протеза необходимо точно соблюсти несколько осей движения. Мы проверяем это уже во время операции, чтобы добиться наилучшего результата.

Д-р мед. наук Хеннинг Рёль: При консультировании пациентов мой опыт, конечно, играет большую роль. Я знаю преимущества и недостатки самых разных протезов, и мне помогает реестр протезов, в котором к настоящему времени зарегистрированы практически все модели протезов, имплантируемые в Германии, со всеми изменениями и результатами. Хрупкая 80-летняя дама предъявляет к своему имплантату иные требования, чем крепкий, активный 50-летний мужчина. У пожилой дамы выше риск вывиха — то есть выскакивания сустава из суставной впадины; мужчине нужен протез, который будет максимально прочным и долговечным. Опыт показывает, что разумный, основанный на опыте баланс между инновационным и консервативным подходом лучше всего помогает пациенту. В конце концов, каждая модель протеза подбирается индивидуально. По сути, это небольшой механизм, который, после того как его устанавливают в организм, должен работать без технического обслуживания в течение нескольких десятилетий.

Leading Medicine Guide: Удивительно, на что сегодня способна медицина, чтобы вернуть подвижность как пожилым, так и молодым людям. Благодаря относительно небольшим хирургическим разрезам пациенты могут передвигаться уже вскоре после операции. Как проходит реабилитация?

Д-р мед. наук Хеннинг Рёль: Реабилитацию следует начинать как можно скорее после операции. Доказано, что чем раньше начинать первые упражнения, тем лучше проходит восстановление. После эндопротезирования сустава для успешной реабилитации чрезвычайно важно восстановить подвижность и координацию и одновременно обеспечить надежный контроль над отеком и заживлением раны. Часто пациенты и терапевты уделяют слишком много внимания наращиванию мышечной силы. Мышечная сила — это единственный аспект, который в первые десять недель следует отложить на второй план. После полного заживления раны и возобновления повседневных нагрузок сила, как правило, восстанавливается сама по себе. Первые недели реабилитации направлены на сохранение и восстановление утраченной подвижности, а также на формирование скоординированной, «плавной» походки.

Д-р мед. наук Хеннинг Рёль: В принципе, да, конечно, это зависит от физической формы и спортивной подготовки, которые были у человека до операции. Можно снова заниматься многими видами спорта, особенно любительскими. Менее подходящими являются некоторые виды спорта с высокой нагрузкой, такие как, например, футбол или, возможно, прыжки с парашютом. Однако я бы в принципе не рекомендовал заниматься спортом на соревновательном уровне после замены сустава.

Leading Medicine Guide: Давайте ещё раз поговорим о ревизии, то есть о замене эндопротеза. В начале вы сказали, что износ и расшатывание могут быть причинами для замены. Третьей причиной являются инфекции. Как это происходит? Ведь пациент полагает, что в операционной всё стерилизировано на самом высоком уровне.

Д-р мед. наук Хеннинг Рёль: В принципе это верно: сегодня технологии соответствуют очень высоким стандартам и обеспечивают полную стерильность. Но каждый человек является носителем большого количества бактерий, и поэтому, к сожалению, даже после установки протеза в организме может произойти его бактериальное заселение. А поскольку протез не является живым организмом и, не имея собственной иммунной системы, не может защищаться от бактерий, в отдельных случаях на имплантате образуется настоящая водорослевая пленка. Если такое состояние уже наступило, имплантат уже невозможно сохранить, и его приходится заменять.

Д-р мед. наук Хеннинг Рёль: Ну, в качестве меры предосторожности его можно было бы обработать специальными покрытиями; в отдельных случаях это уже делается. Однако в то же время к поверхности протезов предъявляются противоречивые требования. Ведь кость должна прирасти к имплантату. Однако если имплантат предварительно обработан, этот процесс протекает не так, как хотелось бы, и это, к сожалению, также не в наших интересах.

Д-р мед. наук Хеннинг Рёль: В принципе мы можем делать это четыре, пять раз или даже чаще. Ограничением чаще всего является объем имеющейся костной ткани. Ревизионный протез, как правило, должен быть немного больше, чем первичный имплантат, то есть при каждой операции теряется некоторое количество кости. Поэтому мы должны компенсировать эту потерю с помощью протеза. Если при достижении определённого уровня эту компенсацию уже невозможно обеспечить целесообразным образом, в качестве альтернативы или дополнения применяются такие методы, как костная трансплантация. Для этого мы используем биологические или синтетические костные заменители. Со временем они перестраиваются организмом и заменяются собственной костью. Эти трансплантаты также сразу же выдерживают полную нагрузку. Восстановление и регенерация костной ткани важны при проведении ревизионной операции, чтобы уже на данном этапе создать условия с минимальным риском для возможных операций в будущем. Уже при установке первого эндопротеза всегда следует создавать хорошую исходную позицию и сразу же учитывать возможность его замены. Это достигается, например, за счет использования как можно более компактных протезов при первичной операции; так называемый «короткий стержень» для тазобедренного сустава является одним из таких имплантатов.

Leading Medicine Guide: Если бы вас спросили: тазобедренный сустав или коленный — что для вас представляет больший вызов в работе?

Д-р мед. наук Хеннинг Рёль: Конечно, я всегда рад, когда в операционной удаётся добиться хорошего результата даже и особенно в сложных случаях с помощью имеющихся в нашем распоряжении инструментов. С технической точки зрения первичная замена тазобедренного сустава является «более простой» операцией. Соответственно, у пациентов, перенесших операцию на тазобедренном суставе, мы наблюдаем очень высокий уровень удовлетворенности результатом эндопротезирования. Конечно, для всех моих операций мне необходимы мастерство и хорошая стратегия планирования. Коленный сустав я считаю с технической точки зрения более сложной задачей: здесь результат для пациента в еще большей степени зависит от опыта и чутья хирурга. Самой большой сложностью, как правило, являются замены протезов, сопровождающиеся сложной реконструкцией. Я с большим удовольствием занимаюсь всем этим.

Leading Medicine Guide: Доктор Рёль, большое спасибо за эту информацию о современном состоянии дел в области суставных протезов, их установки и замены.