Незначительные симптомы можно устранить с помощью лекарств, но в случае более серьезных симптомов и угрозы повреждения органов следует провести операцию по удалению диафрагмальной грыжи (герниопластика диафрагмальной грыжи). Операция проводится под общей анестезией, но для ее проведения существуют различные методы. В настоящее время наиболее распространенной является лапароскопия, в ходе которой хирург через небольшие разрезы вводит хирургические инструменты оснащенные видеокамерой. В некоторых случаях, однако, может потребоваться вскрытие брюшной стенки (лапаротомия или полостная операция).
Хотя точная причина возникновения диафрагмальной грыжи неизвестна, отмечается, что частота ее возникновения увеличивается с возрастом. Это приводит к выводу, что признаки износа соединительной ткани в области пищеводного отверстия (при переходе в желудок) играют определенную роль в развитии хиатальной грыжи (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).
Однако диафрагмальная (хиатальная) грыжа увеличивается не только с возрастом, но и при избыточном весе. Вероятно, из-за избыточного веса повышается давление на мембрану, что может привести к возникновению диафрагмальной грыжи. Однако, общая слабость соединительной ткани также может способствовать развитию диафрагмальной грыжи.
Помимо этих приобретенных форм, диафрагмальные грыжи могут быть также врожденными, что может привести к необходимости хирургического лечения в раннем возрасте.
Если при наличии диафрагмальной грыжи, сопровождающейся симптомами или повторном (рецидивирующем) смещении органов не провести операцию, могут возникнуть различные трудности в зависимости от типа, расположения и размера грыжи.
При наличии параэзофагеальной грыжи (расположенной рядом с пищеводом) возможно смещение частей желудка и кишечника в грудную полость, даже если кардия осталась зафиксирована под диафрагмой. В этом случае герниопластика диафрагмальной грыжи особенно показана в том случае, когда существует риск ущемления части желудка или кишечника, что может привести к нарушениям кровообращения вплоть до отмирания (некроза) петель кишечника, к прорыву (перфорации) и воспалению брюшины (перитониту). Этих осложнений можно избежать, если своевременно провести герниопластику диафрагмальной грыжи.
При диафрагмальных грыжах крупного размера даже может быть ограничена функция сердца и легких, так как части желудка и кишечника в грудной клетке могут привести к сдавлению сердца и легких. В этом случае также существует показание к хирургическому лечению диафрагмальной грыж. В других случаях герниопластика диафрагмальной грыжи также может предотвратить дальнейшие проблемы. При скользящих (аксиальных, осевых) грыжах кислое желудочное содержимое может вновь попасть в пищевод (гастоэзофагеальная рефлюксная болезнь, ГЭРБ). В долгосрочной перспективе это может привести к воспалению слизистой оболочки (рефлюкс-эзофагит), что, в свою очередь, повышает риск развития рака пищевода. В этом случае также рекомендуется герниопластика диафрагмальной грыжи.
В зависимости от того, где расположена диафрагмальная грыжа и каковы ее размеры, она может протекать бессимптомно или развиться в опасный для жизни перитонит. Прежде всего, необходимо точно определить вид диафрагмальной грыжи и выяснить возможно ли ее вылечить хирургическим путем. Для этого перед проведением операции по удалению диафрагмальной грыжи проводится физическое обследование, в ходе которого, в частности, исследуется желудочно-кишечный тракт. При этом внимание уделяется сопротивлению при нажатии на брюшную стенку (резистенция ), а также необычным звукам, издаваемых кишечником.
При подозрении на диафрагмальную грыжу необходимо провести рентгеноскопию с применением контрастных веществ (рентгеноконтрастное исследование, контрастная рентгенография). Это исследование также известно как глотание контрастной бариевой взвеси. Перед тем, как провести рентгенографию верхней отдела брюшной полости, пациенту предлагают выпить контрастное вещество, которое распределяется в желудке и кишечнике и обеспечивает оптимальную визуализизацию этих органов на рентгеновском снимке. Кроме того, эндоскопия пищевода и желудочно-кишечного тракта (эзофагогастродуоденоскопия) обычно выполняется перед герниопластикой диафрагмальной грыжи. Иногда перед операцией по удалению диафрагмальной грыжи проводят компьютерную томографию (КТ), которая позволяет хорошо отобразить грыжу.
Кроме того, можно провести исследования моторики пищевода (манометрию) и измерении уровня кислотности в пищеводе (pH-метрия). В случае уже продолжительное время существующего и выраженного воспаления слизистой оболочки пищевода, вызванного рефлюксом, образцы тканей необходимы для исключения злокачественных изменений (опухолей). При необходимости перед герниопластикой диафрагмальной грыжи необходимо прекратить прием лекарств, препятствующих свертыванию крови (например, Маркумара или Аспирина), предварительно проконсультировавшись с врачом.
Под герниопластикой диафрагмальной грыжи (хиатальной грыжи) доступ обычно осуществляется посредством лапароскопии. Существует несколько методов герниопластики диафрагмальной грыжи, наиболее распространенным из которых является так называемая фундопликация. Суть фундопликации заключается в формировании из тканей желудка манжеты, которая оборачивается вокруг нижнего сфинктера пищевода. Это уменьшает обратный ток кислотного содержимого желудка в пищевод (рефлюкс). Однако пищевая кашица (химус) может и дальше продвигаться по пищеводу в желудок. Эта операция обычно выполняется при помощи лапароскопии. На коже делаются небольшие разрезы, через которые в брюшную полость вводятся хирургические инструменты, оснащенные небольшой камерой.
Фундопликация в свою очередь подразделяется еще на две разные процедуры. При выполнении фундопликации по Ниссену-Розетти манжета полностью оборачивается вокруг пищевода, а по задней стенке пищевода проводится передняя стенка желудка.
Образовавшаяся таким образом петля пришивается к передней стенке желудка. Дополнительно манжета подшивается к ножке диафрагмы.
При фундопликации по Тупе петля не оборачивается полностью вокруг пищевода, а фиксация производится как к диафрагме, так и к передней стенке пищевода.
Этот метод в основном используется при нарушениях моторной (двигательной) функции пищевода (моторики). В более чем в 90 процентах случаев фундопликация приводит к окончательному исцелению. В частности молодым людям, страдающим рефлюксной болезнью желудка, этот вид лечения позволяет избежать необходимости приема лекарства в течение многих лет.
Другой метод герниопластики диафрагмальной грыжи – гастропексия (фундопексия). В этом случае желудок перемещается в анатомически правильное положение и подшивается к передней стенке живота таким образом, чтобы он больше не мог смещаться. Под хиатопластикой (ушиванием грыжевых ворот) подразумевается уменьшение отверстия диафрагмы посредством ушивания.
Увеличившееся отверстие диафрагмы уменьшают до таких размеров, чтобы через него мог пройти только пищевод. Затем края отверстия диафрагмы вновь соединяются специальными швами. При необходимости на эти швы накладывается полипропиленовая сетка, чтобы уменьшить риск повторного возникновения грыжи (рецидива).
Если была необходимость в проведении герниопластики диафрагмальной грыжи (лечении диафрагмальной грыжи), то в большинстве случаев симптомы после нее полностью исчезают. Однако в редких случаях могут возникать определенные осложнения, хотя следует отметить, что в центрах, где герниопластику диафрагмальной грыжи проводят часто, осложнения встречаются реже.
Самым распространенным осложнением после операции по удалению диафрагмальной грыжи является вздутие живота. Это безобидное, хотя и неприятное осложнение связано с тем, что воздух из желудка уже не может попасть в пищевод и тем самым все больше попадает в кишечник. Реже возникают сложности с глотанием, так как в ходе герниопластики диафрагмальной грыжи ушивается переход между пищеводом и желудком.
В рамках герниопластики диафрагмальной грыжи также может произойти повреждение блуждающего нерва (так называемого внутренностного нерва). При определенных обстоятельствах это может привести к нарушению эвакуации из желудка. Так же в рамках герниопластики диафрагмальной грыжи может произойти повреждение диафрагмального нерва (Nervus phrenicus). Поражение этого нерва может привести к затруднению дыхания.
И, как и при любой другой операции, нельзя полностью исключить риск повреждения органов и тканей в непосредственной близости от операционной зоны, что может привести к кровотечению или вторичному кровотечению.
Для герниопластики диафрагмальной грыжи стоит планировать трех - пятидневной пребывание в больнице. Успешность операции подтверждается на основании результатов повторного рентгеноконтрастного исследования. Таким образом, в частности, вновь исследуется область перехода от пищевода к желудку. Поскольку переход от пищевода к желудку непосредственно после герниопластики диафрагмальной грыжи часто немного припухший, принимаемая в первые несколько дней пища должна быть в жидком или кашеобразном виде.
Возможно, потребуется немного больше времени, прежде чем диафрагма вновь приобретет свою обычную стабильность. Поэтому вплоть до шести недель после операции следует избегать чрезмерной физической активности, например, поднимать тяжести или заниматься слишком интенсивными видами спорта.
