Многие люди знакомы с тем ощущением, когда вечером, после напряжённого дня, они возвращаются домой: ноги и стопы болят, отекают. Обычно эти симптомы проходят через несколько часов, самое позднее — на следующий день. Однако если отеки возникают не только после физической нагрузки и не проходят, следует проявить осторожность. Возможно, речь идет о лимфедеме.
Что такое лимфедема, как она возникает и как её можно лечить, подробнее рассмотрено ниже в тексте.
Что такое лимфа и из чего она состоит?
Лимфа, подобно крови, состоит из жидкости (лимфатической плазмы) и клеток (корпускулярных компонентов). Разница между кровью и лимфой заключается в том, что с лимфой выводятся более крупные клетки, которые не могут преодолеть стенки кровеносных сосудов.
На конце мельчайших лимфатических сосудов (так называемых лимфатических капилляров) имеются промежутки между клетками стенки лимфатического сосуда, поэтому, в отличие от венозной системы кровообращения (которая также транспортирует жидкость из отдаленных от тела тканей в направлении сердца), лимфа способна всасывать и транспортировать более крупные компоненты тканевой жидкости.
Типичными примерами крупных клеток, транспортируемых лимфатической жидкостью, являются:
- возбудители болезней (бактерии, грибки)
- инородные тела (например, красящие вещества, вводимые в ткани)
- белки (протеины)
- Жиры (липиды)
- клетки иммунной системы (макрофаги)
Каково анатомическое строение лимфатической системы?
Лимфатическая система состоит из лимфатических сосудов, по которым лимфа транспортируется к сердцу. Эти лимфатические сосуды сначала очень малы (лимфатические капилляры) и видны только под микроскопом. Чем ближе к сердцу, тем крупнее становятся лимфатические сосуды, так что в конце концов их можно увидеть даже невооруженным глазом. В конечном итоге все лимфатические сосуды тела впадают в один большой лимфатический канал (грудной проток), который незадолго до сердца впадает в ключичную вену.
Для того чтобы все инородные тела и болезнетворные микроорганизмы удалялись из лимфатической жидкости до того, как она поступит в систему кровеносных сосудов, предусмотрены фильтрующие узлы. Их также называют лимфатическими узлами; они опухают при увеличении количества поступающих и подлежащих расщеплению болезнетворных микроорганизмов (например, при воспалениях). Примером этого являются пальпируемые увеличенные шейные лимфатические узлы при заболеваниях верхних дыхательных путей или зубов.
Что такое лимфедема?
Лимфедема — это скопление жидкости в межклеточном пространстве. Ежедневно организм вырабатывает около 2–3 литров лимфатической жидкости. Причиной возникновения лимфедемы является нарушение оттока лимфатической жидкости. В результате в межклеточных пространствах возникают застои, и жидкость все больше скапливается в тканях. Отек очень часто возникает на одной или обеих ногах. Однако им могут подвергаться и другие области тела, например руки. Лимфедема может также возникать на шее, голове, туловище или половых органах, хотя в этих местах она встречается реже.
Существуют различные врождённые и приобретённые в течение жизни причины и заболевания, приводящие к лимфедеме.
Не следует путать лимфедему с липодемой. Липодема также представляет собой отек, однако он обусловлен не повышенным скоплением жидкости, а увеличением количества жировой ткани.
Диагностика — как возникает лимфедема?
Механизм развития лимфедемы зависит от её причины: различают первичную и вторичную лимфедему.
Первичный лимфедема имеет наследственную природу, то есть не вызывается другими заболеваниями или внешними факторами. В медицине его также называют наследственным (генетически обусловленным) лимфедемой. У женщин он нередко проявляется во время беременности. Иногда встречаются также заболевания, при которых лимфатические сосуды в определенных областях тела отсутствуют, то есть не сформированы. Это приводит к нарушению оттока лимфатической жидкости.
Вторичные лимфедемы могут иметь различные причины, например, заболевания обмена веществ, такие как сахарный диабет, или хронические кожные заболевания. К этой группе также можно отнести онкологические заболевания (а также удаление опухолей), травмы, а также заражение вирусами, бактериями, глистами и грибками. То же самое касается лучевой терапии, операционных рубцов или хронической венозной недостаточности.
Еще одной причиной вторичных лимфедемов являются хирургические вмешательства. С медицинской точки зрения речь идет об ятрогенных лимфедемах (то есть вызванных врачом). Частым примером этого является операция по поводу рака молочной железы, при которой удаляются пораженные лимфатические узлы в подмышечной впадине. Это важно для предотвращения дальнейшего распространения опухоли и, в зависимости от количества поражённых лимфатических узлов, для определения необходимых терапевтических мер (химиотерапия, лучевая терапия).
Однако при удалении лимфатических узлов чаще всего повреждаются важные лимфатические протоки в подмышечной впадине, из-за чего впоследствии может нарушиться отток лимфатической жидкости. То же самое относится и к операциям в паховой области (например, при сужении сосудов), во время которых могут быть повреждены лимфатические протоки. Поскольку лимфатические сосуды не видны невооружённым глазом, лимфедемы (также называемые лимфатическими фистулами) относятся к типичным осложнениям хирургических вмешательств.
Симптомы лимфедемы
Типичными признаками лимфедемы являются заметные скопления жидкости, которые хорошо видны. Нога или рука сильно опухшие, выглядят раздутыми. Кроме того, эти отеки можно прощупать. Если на первой стадии в коже ещё можно оставить вмятину, то на поздней стадии отек становится твёрдым. Вмятину уже невозможно или очень трудно оставить в ткани. Одним из способов диагностики является симптом Стеммера. Если кожный складка над вторым и третьим пальцами ноги или руки больше не поднимается, этот тест считается положительным. В целом лимфедема подразделяется на несколько стадий:
- Начальная стадия: на этой ранней стадии выраженных симптомов ещё нет, отек присутствует лишь в скрытой форме.
- Первая стадия: лимфедема уже заметна и прощупывается. На ощупь она относительно мягкая, так что при нажатии на пораженный участок образуется вмятина. Эта вмятина через короткое время самостоятельно исчезает. Однако признак Штеммера на этом этапе уже положительный.
- Вторая стадия: вдавливание участка кожи уже невозможно или возможно лишь в ограниченной степени, отек становится более плотным. Если на первой стадии ещё можно было добиться улучшения, подняв поражённую часть тела выше уровня сердца, то на этой стадии эта мера уже не даёт результата.
- Третья стадия: из-за усиливающегося отека подвижность соответствующей части тела сильно ограничена. «Отечный вид» ещё более усилился. Кроме того, кожа может реагировать экземой или другими проявлениями. К этому добавляется то, что раны в этой области заживают лишь с трудом. На этой стадии речь идёт об элефантиазе.
Кто лечит лимфедему?
В принципе, рекомендуется сначала обратиться к семейному врачу, который лучше всего знает анамнез и причины заболевания или может их выяснить. Лимфатические осложнения после хирургических вмешательств должен контролировать хирург, проводивший лечение. Иногда требуется повторная операция (так называемое ревизионное вмешательство), чтобы вновь закрыть вскрытые лимфатические пути. Обычно это осуществляется с помощью так называемой коагуляции раневых поверхностей (термическая эксцизия); даже при ревизионном вмешательстве прямой визуализации вскрытых лимфатических путей добиться удается редко. Для диагностики и лечения лимфедемы в первую очередь тесно сотрудничают семейный врач, хирург и лимфолог.
Лечение лимфедемы
Доступны следующие методы лечения:
- на ранней стадии: поднятие конечности
- компрессионная терапия
- лимфодренаж
- физическая терапия
- хирургическое лечение
Какие существуют методы компрессионной терапии?
Лечение зависит не только от причины, но и от того, насколько далеко продвинулся лимфедема или лимфедемы. На самой ранней стадии поднятие вверх — например, ноги — может способствовать оттоку лимфы. Кроме того, первостепенное значение имеет последовательное проведение компрессионной терапии, так как это, как правило, позволяет предотвратить прогрессирование заболевания. При открытых ранах, воспаленных тканях, а также при сильно чувствительной и болезненной коже в первую очередь рекомендуется эластокомпрессионная повязка. Как правило, её необходимо менять несколько раз в день, особенно при сильно мокнущих ранах. Последние, кроме того, чаще всего требуют наложения специальных, безопасных для кожи и обладающих высокой впитывающей способностью раневых повязок. Здесь может оказаться очень полезным опыт специалиста по лечению ран (специалиста по раневой терапии).
При отсутствии видимых нарушений состояния кожи (например, при отеке руки, вызванном лимфедемой после операций по поводу рака молочной железы) вместо эластокомпрессионной повязки рекомендуется ношение медицинского компрессионного чулка. Его подбирают в магазине медицинского оборудования. Подобные чулки выпускаются также для ног. Однако речь идет об очень прочных и плотных чулках (класс компрессии III, давление ок. 40–45 мм рт. ст.), которые иногда трудно надевать и снимать, поэтому для этого следует использовать так называемое приспособление для надевания. При венозных заболеваниях, как правило, достаточно менее плотных чулков (класс компрессии II, около 30 мм рт. ст.), которые легче менять.
Что происходит во время лимфодренажа?
В конечном итоге лимфодренаж также доказал свою высокую эффективность. Это специальная техника массажа, которая стимулирует лимфатическую систему и, таким образом, способствует лучшему оттоку жидкости. Эта техника также применяется после операций, сопровождающихся сильными отеками, и проводится физиотерапевтом.
Существуют ли лекарства от лимфедемы?
Иногда для уменьшения отека назначают мочегонные препараты (диуретики). Диуретики — это лекарства, способствующие выведению воды из организма. Типичными показаниями к применению диуретиков являются почечная и сердечная недостаточность; в этих случаях их применение часто имеет большое значение и спасает жизнь. Однако при применении в связи с лимфедемой следует проявлять крайнюю осторожность, поскольку эти препараты также имеют более или менее выраженные побочные эффекты и не способны бороться с лимфедемой!
Часто задаваемые вопросы
К какому специалисту следует обратиться при подозрении на лимфедему?
В первую очередь — к семейному врачу; если появятся дополнительные признаки инфекции, он оперативно направит вас к соответствующему специалисту.
Какие стадии различают при лимфедеме?
Лимфедему классифицируют по стадиям: 0, I, II или III — в зависимости от того, насколько сильно ткани уже уплотнились, повреждены или имеют кожные изменения.
Что такое комплексная физическая деконгестивная терапия (КФДТ)?
Она сочетает уход за кожей, компрессионную терапию и мануальный лимфодренаж в рамках консервативного лечения и заметно улучшает качество жизни пациентов.
Что является наиболее распространённой причиной вторичного лимфедемы?
В большинстве случаев — операция с удалением лимфатических узлов в рамках лечения рака.
Поделиться статьёй
