Инновационная диагностика и передовые хирургические методы при вывихе надколенника: цифровая объемная томография, анализ деформаций и реконструктивные операции

Доктор медицины Альфред Тилла — высококвалифицированный специалист по хирургии коленного сустава в Шварценбруке, заслуживший отличную репутацию благодаря своим обширным знаниям и многолетнему опыту. Он заслужил признание благодаря особому вниманию к сохранению коленного сустава и является идеальным специалистом для пациентов с проблемами коленного сустава. Он обладает глубокими знаниями в области лечения повреждений хряща, мениска и коленной чашечки, а также в спортивной ортопедии. К основным направлениям лечения доктора Тилла относятся регенеративная хирургия хряща и суставов, лечение повреждений мениска, травм связок, нестабильности коленной чашечки, аномалий оси ног и легких повреждений хряща. Он также специализируется на сложных комбинированных операциях на коленном суставе и лечении сложных травматологических случаев.

Центр лечения коленного сустава в больнице Руммельсберг, возглавляемый доктором Тиллой, в 2019 году стал первой специализированной клиникой в агломерации Нюрнберга, получившей сертификат Немецкого общества коленного сустава. Эта награда подтверждает высокое качество медицинской помощи и превосходный уровень медицинских услуг центра, заслужившего признание далеко за пределами региона. Доктор Тилла начал свою карьеру в Руммельсберге в 2015 году в качестве старшего ординатора в клинике травматологии, хирургии плеча и восстановительной хирургии, спортивной медицины и спортивной травматологии. Его увлеченность проблематикой коленного сустава и ориентация на сохранение суставов в значительной степени способствовали формированию выдающейся репутации центра.

Больница Руммельсберг, расположенная в муниципалитете Шварценбрук, известна своим современным медицинским обслуживанием и является академической учебной больницей Университета имени Фридриха-Александра в Эрлангене-Нюрнберге. Клиника входит в число самых современных медицинских учреждений агломерации Нюрнберг-Фюрт-Эрланген и играет центральную роль в системе здравоохранения региона. При штате почти ста врачей и около 500 сотрудников здесь ежегодно проходят лечение почти 10 000 стационарных и 20 000 амбулаторных пациентов. Сертифицированный центр лечения коленного сустава под руководством д-ра Тилла обеспечивает медицинскую помощь на самом высоком уровне, основанную на новейших научных достижениях. Ежегодно здесь проводится не менее шестисот сложных операций, что значительно превышает минимальные требования и гарантирует высочайшее качество.

Экспертиза доктора Тилла особенно проявляется в реконструкции и сохранении суставов, что часто позволяет ему избегать использования протезов. Являясь сертифицированным специалистом по ATLS (Advanced Trauma Life Support, расширенная реанимация при травмах), он способен оказывать помощь при травмах в соответствии с международными стандартами, тем самым обеспечивая высокую степень безопасности для своих пациентов. Его способность быстро и точно ставить диагнозы в условиях стресса делает его надёжным врачом неотложной помощи. В качестве ведущего старшего ординатора отделения сохранения коленного сустава и спортивной ортопедии доктор Тилла обладает обширными знаниями в лечении повреждений мениска, проблем с крестообразными связками и повреждений хряща. Его квалификация в качестве специалиста по травматологии и ортопедии, а также его компетентность в области малоинвазивных оперативных методов делают его идеальным специалистом по артроскопии. Эта щадящая техника позволяет проводить операции с минимальными рубцами и обеспечивает быстрое выздоровление.

Помимо клинической деятельности д-р Тилла занимает должность исполнительного старшего ординатора в клинике травматологии, хирургии плечевого сустава и восстановительной хирургии, спортивной медицины и спортивной травматологии, а также обладает многочисленными дополнительными квалификациями, в том числе в области рентгенодиагностики. Он имеет обширные профессиональные связи и активно участвует в работе различных специализированных обществ, таких как Европейское общество спортивной травматологии, хирургии коленного сустава и артроскопии (European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy) и Немецкое общество артроскопии и хирургии суставов (AGA). Благодаря своим регулярным публикациям он всегда находится в курсе последних достижений медицинских исследований и сам вносит вклад в дальнейшее развитие хирургии коленного сустава. Редакция Leading Medicine Guide смогла поговорить с доктором Тиллой и узнать больше о вывихе коленной чашечки, а также о том, что представляет собой диагностика и хирургические методы лечения этого состояния. 

Вывих коленной чашечки — это распространённая ортопедическая травма, при которой коленная чашечка выскальзывает из своего нормального положения в коленном суставе. Эта травма может быть вызвана внезапным травматическим воздействием, таким как падение или прямое ударение, либо хронической нестабильностью коленного сустава. Симптомы варьируются от сильной боли и отека до видимой деформации колена. Диагностика и лечение вывиха коленной чашечки требуют тщательного клинического обследования и зачастую использования современных методов визуализации. Инновационные технологии, такие как цифровая объемная томография, и специализированные хирургические вмешательства открывают многообещающие возможности для восстановления стабильности коленного сустава и предотвращения долгосрочных последствий.

К наиболее распространённым причинам относятся травматические повреждения, такие как сильный прямой удар по колену, резкая смена направления движения или скручивающее движение ноги. 

«Пациенты, у которых произошло вывихивание коленной чашечки или вывих коленной чашечки, испытывают сильную боль. Причиной выскакивания коленной чашечки может быть, например, усиленное вращение в положении разгибания. Однако чаще всего пациенты уже в течение длительного времени жалуются на боль в передней части колена. Когда коленная чашечка выскакивает впервые, обычно требуется вызов скорой помощи, чтобы врач вправил коленную чашечку. Люди с вывихнутой коленной чашечкой не могут ходить, за исключением тех, у кого вывих уже неоднократно возникал и они самостоятельно вправляют чашечку. Кроме того, существуют так называемые сублюксации — при этом коленная чашечка не движется по суставной борозде должным образом, то есть суставные поверхности костей частично остаются в контакте, но уже не находятся полностью в нормальном положении относительно друг друга. Это приводит к тому, что коленная чашечка не получает четкого ведения. «Этот тип вывихов носит рецидивирующий характер», — поясняет доктор Тилла в начале нашего разговора.

«Существует несколько методов постановки диагноза. По сравнению с традиционными рентгеновскими снимками, которые дают лишь двумерные изображения, цифровая объемная томография (ЦОТ) обеспечивает трехмерное отображение анатомических структур колена. Это позволяет провести более полный и точный анализ костных и мягких тканей, что особенно важно для определения точного положения вывихнутой коленной чашечки, а также возможных сопутствующих повреждений связок, менисков или хряща. Таким образом, ДВТ может предоставить более подробную информацию, которая имеет большое значение для планирования и проведения лечения. По сравнению с компьютерной томографией (КТ) ЦВТ обладает преимуществом в виде меньшей радиационной нагрузки при одновременно более высоком качестве изображения. Это снижает риски для здоровья пациента, что особенно важно при повторных обследованиях или у молодых пациентов. В нашем центре лечения коленного сустава ВТК проводится в положении стоя, что позволяет оценить взаимоотношения между тазобедренным, коленным и голеностопным суставами. Когда эта методика только появилась, мы стали всего лишь третьим центром во всей Европе, который мог её предложить. С тех пор ещё несколько центров осознали преимущества этой методики. Они заключаются в том, что с её помощью можно выявить изменения в мышечных структурах, которые могут оказывать влияние на коленную чашечку. Кроме того, ротации тазобедренного сустава, заметные на снимке в целом, также могут быть причиной вывиха. «Ведь визуализация проводится в активной фазе стояния, когда на коленную чашечку также действует нагрузка, в отличие от КТ, которая выполняется в расслабленном положении лежа», — поясняет д-р Тилла. 

Трехмерные данные позволяют хирургам составлять индивидуальные планы операций, учитывающие конкретные потребности и анатомические особенности пациента. Это повышает точность оперативных вмешательств и снижает риск послеоперационных осложнений. Особенно часто встречаются такие аномалии, как высокое расположение коленной чашечки (patella alta), при котором она расположена выше, чем обычно, или деформации оси ноги, такие как O-образные или X-образные ноги. Эти деформации часто сопровождаются повышенной нестабильностью коленного сустава и могут приводить к вывиху коленной чашечки. Анализ этих деформаций позволяет лечащему врачу определить, требуется ли коррекция во время операции и в какой степени.

Точная диагностика с помощью анализа деформаций

«Анализ деформаций — это структурированный подход, при котором измеряются специальные углы непосредственно в коленном суставе, а также в тазобедренном и голеностопном суставах, с целью выявления причины вывиха коленной чашечки. Раньше при вывихе коленной чашечки пытались просто каким-то образом вправить её обратно, зашить и стабилизировать. Сегодня мы стараемся не только лечить саму коленную чашечку, но и проверять канал, по которому она скользит. При этом мы проверяем, правильно ли она сформирована, не находится ли она, возможно, в неправильном положении или, возможно, направление натяжения в голени неверно. И при анализе деформаций у нас есть то преимущество, что мы можем определить несколько четко заданных углов и расстояний и точно всё измерить. В рамках этого анализа используется описанная ранее цифровая объемная томография (ЦОТ), а также МРТ (магнитно-резонансная томография), то есть МРТ-снимки. «Так можно увидеть, насколько высоко расположена, например, коленная чашечка по отношению к хрящевому отростку в верхней части голени», — поясняет доктор Тилла и дополняет описание диагностической процедуры:

«Когда пациент сидит передо мной, сначала проводится классический сбор анамнеза. Я спрашиваю, как часто выскакивала коленная чашечка, были ли на противоположной стороне сопутствующие травмы или уже имел место вывих коленной чашечки. Важно сделать рентгеновский снимок ноги в положении стоя, чтобы определить оси, ведь, в конце концов, даже X-образные ноги могут привести к вывиху. Только когда известны все параметры, хирург может решить, что нужно лечить в первую очередь и как планировать дальнейшие действия. Ведь при вывихе коленной чашечки не существует стандартной операции. Только функциональное обследование в сочетании с диагностикой даёт полную картину, на основании которой принимается решение о том, как лучше всего помочь пациенту». 

При лечении вывихов коленной чашечки применяются различные реконструктивные методы в зависимости от причины вывиха, анатомических особенностей пациента и других индивидуальных факторов. 

«Очень часто мы проводим стабилизацию связочного аппарата, поскольку у нас много молодых пациентов, а также тех, у кого наблюдается мышечный дефицит, что может привести к разрыву медиальной пателлофеморальной связки (MPFL), центральной связки, которая стабилизирует коленную чашечку и защищает от боковых вывихов. Реконструкция MPFL направлена на восстановление или укрепление этой связки с целью повышения стабильности коленной чашечки. Также возможно, что бедро повернуто, и именно это неправильное положение привело к вывиху коленной чашечки. При анализе деформаций мы очень часто наблюдаем, что бедро повернуто слишком сильно внутрь. В этом случае необходимо изменить направление поворота с помощью остеотомии (хирургического вмешательства, при котором кость перерезается или удаляется её часть). В этом случае мы используем так называемые ротационные указатели, чтобы точно отметить аномальное положение, что позволяет выровнять ногу с точностью до миллиметра. Иногда также необходимо изменить направление тяги надколенника. В принципе, перед каждым вмешательством очень важно «подготовиться». То есть необходимо точно выяснить причину вывиха надколенника, чтобы определить оптимальный метод лечения», — поясняет доктор Тилла.

Внедрение и дальнейшее развитие малоинвазивных техник принесли значительные преимущества пациентам с вывихом коленной чашечки как с точки зрения послеоперационного восстановления, так и с точки зрения общего результата лечения.

Одно из основных преимуществ малоинвазивных техник заключается в снижении операционной травмы. По сравнению с традиционными открытыми методами малоинвазивные вмешательства выполняются через более мелкие разрезы, что приводит к меньшему повреждению мягких тканей. Это способствует более быстрому восстановлению пациентов и снижает послеоперационную боль. Меньшая травматизация окружающих тканей часто приводит к сокращению сроков реабилитации и позволяет пациентам раньше начать передвигаться и вернуться к обычной деятельности. 

«Например, мы можем выполнить пластику медиальной пателлофеморальной связки (MPSL) с помощью минимально инвазивной техники. В этом случае самый длинный разрез составляет 2 см. Общий результат для пациента положительный. Продолжительность операции составляет всего 30–60 минут, пациент может выписаться из больницы через 1–2 дня и быстро восстанавливает подвижность. Что касается пластики сухожилия, следует отметить, что у пожилых пациентов она фиксируется статически, тогда как молодым пациентам, находящимся в фазе роста, проводится динамическая пластика. «При этом мы стабилизируем коленную чашечку с помощью места прикрепления сухожилия одного из мышц. И эта мышца втягивает коленную чашечку обратно в правильное положение, благодаря чему вывих больше не происходит», — объясняет доктор Тилла.

---

Ещё одним важным аспектом малоинвазивных операций является эстетическая составляющая. Меньшие кожные разрезы означают меньшие рубцы, которые выглядят более эстетично и являются менее обременительными для пациентов.

---

В ближайшие годы ожидаются значительные успехи в хирургическом лечении вывихов коленной чашечки, что может существенно расширить спектр методов лечения. «Лично я считаю, что в этой области ещё многое произойдёт, особенно в том, что касается искусственного интеллекта. В случае коленного сустава это было бы положительным моментом, учитывая его сложность и множество степеней свободы. Дело в том, что мы корректируем оси в фронтальной проекции, корректируем ротации, частично в сочетании с коррекцией осей. Однако то, как это в конечном итоге повлияет на натяжение связок и мышц, на данный момент мы ещё не можем оценить на 100 %. В этом плане ещё многое изменится: например, с помощью ИИ (искусственного интеллекта) мы сможем ещё до оперативного вмешательства, а также во время операции определять, где лучше всего проводить вмешательство и какие последствия это будет иметь для пациента при ходьбе, прыжках и поворотных движениях. «В настоящее время мы располагаем только статической визуализацией и только после операции, на основании анализа походки, можем увидеть, что изменилось у пациента», — говорит д-р Тилла.

Благодаря тщательному анализу анатомических особенностей пациента с помощью предоперационного анализа деформаций хирурги могут выявить точную причину вывиха надколенника и спланировать оптимальную оперативную стратегию. Однако этот метод применяется далеко не везде. 

«К сожалению, мы очень часто сталкиваемся с тем, что к нам поступают пациенты, которые слишком долго прошли через безуспешное лечение. Так, от лечащего врача или физиотерапевта они часто получают лишь рекомендацию укрепить мышцы, чтобы лучше защитить колено. Однако пациенты просто не могут этого сделать из-за сильной боли. В результате они часто попадают в замкнутый круг: набирают вес, испытывают психологическое напряжение, усугубляя тем самым своё состояние, и не могут полноценно участвовать в повседневной жизни. Кроме того, мы наблюдаем, что у этих пациентов уже в возрасте 40–45 лет развивается массивный артроз за коленной чашечкой, что в крайнем случае может привести к необходимости установки коленного протеза. Этого следует по возможности избегать, особенно в молодом возрасте, поскольку молодые люди с протезом, как правило, не могут примириться со своим положением. «В любом случае я всегда стремлюсь к сохранению коленного сустава», — поясняет доктор Тилла, который вместе со своей командой в больнице Руммельсберг проводит около 700 операций на коленном суставе в год. В связи с этим доктор Тилла добавляет: «Число вывихов коленного сустава значительно возросло. Это не означает, что каждого пациента, у которого выскочила коленная чашечка, нужно оперировать. Конечно, существуют и консервативные методы лечения. Однако если пациент несколько раз перенёс вывих, то определённо следует задуматься об операции». Поэтому предоперационный анализ деформаций является незаменимым этапом в процессе лечения вывихов коленной чашечки, который помогает точно понять индивидуальную ситуацию пациента и разработать наилучшую оперативную стратегию для стабилизации и восстановления функции колена.

«В будущем минимально инвазивные методы, безусловно, будут играть ещё более важную роль. Что касается анализа деформаций, то на данный момент он по-прежнему в значительной степени выполняется вручную, и многие результаты зависят от интерпретации ортопеда. Поэтому я надеюсь, что с помощью искусственного интеллекта мы сможем получить более динамичную картину благодаря динамическим снимкам при анализе походки. Тогда станет легче понять, что если мы изменим ось, это будет иметь значение для пациента не только в положении стоя, но и, например, при занятиях спортом», — так доктор Тилла описывает свои надежды на будущее. Мы также затронули очень актуальную на данный момент тему централизации больниц. В настоящее время Федеральное министерство здравоохранения активно продвигает эту тенденцию, согласно которой пациенты должны лечиться только там, где имеется достаточное количество случаев для проведения необходимой операции, чтобы гарантировать максимально высокий уровень компетентности и опыта. По этому поводу доктор Тилла отмечает:

«Конечно, специализация важна, но больницы должны оставаться доступными для пациентов. Много лет назад я специализировался на лечении коленного сустава, в частности на исправлении деформаций и коррекции осей. И когда такие операции проводятся сотни раз в год, это, конечно, совсем другое дело, чем если они выполняются лишь несколько раз в год. Здесь речь идет об опыте, который благодаря частоте проведения операций приводит к сокращению времени операции, снижению числа осложнений и инфекций. К сожалению, однако, часто не хватает обширных знаний, чтобы направить пациента именно к нужному специалисту. Пациент, который хочет найти информацию в Интернете, как правило, сталкивается с трудностями при поиске именно того специалиста, который ему нужен. Как пациент узнает о вариантах лечения? В этом случае Leading Medicine Guide, безусловно, предлагает отличную и важную платформу, облегчающую поиск подходящего специалиста, особенно когда речь идет о сохранении коленного сустава. Ведь это всегда должно быть первоочередной целью», — подчеркивает доктор Тилла и в заключение даёт ещё несколько советов по профилактике:

«Тот, кто хочет защитить своё колено, должен позаботиться о поддержании хорошей мышечной массы, особенно в области бедра. Здесь также следует всегда тренировать внутреннюю мышцу бедра, поскольку она является основным стабилизатором коленной чашечки. Это касается и пациентов, перенесших операцию на коленной чашечке. Ведь именно для них начинается основная работа. Для этого мы здесь, в больнице Руммельсбург, разработали схемы послеоперационного лечения и разместили их в Интернете, в частности, чтобы как можно раньше начать выполнять изометрические упражнения и стабилизировать именно те группы мышц, которые имеют решающее значение для коленной чашечки. Таким образом, каждый пациент может активно заниматься дома, чтобы не потерять мышечную массу!».

Большое спасибо, уважаемый доктор Тилла, за этот увлекательный взгляд на лечение коленной чашечки!