Интервью с экспертом д-ром Стилианосом Тумасисом — Перспективные методы хирургии тазобедренного сустава: метод AMIS для более щадящей и эффективной имплантации

Д-р Стилианос Тумасис является старшим врачом по эндопротезированию и руководителем Центра эндопротезирования максимального уровня медицинского обслуживания (EPZmax) в клинике «Нардини» Св. Иоанна в Ландштуле (окрестности Кайзерслаутерна). Являясь специалистом по ортопедии и травматологии с рядом дополнительных квалификаций — в том числе по специальной ортопедической хирургии, спортивной медицине, физической терапии, а также мануальной медицине и хиротерапии — он обладает исключительно обширными и глубокими знаниями. Он сочетает свои медицинские компетенции с управленческим опытом: степень магистра наук в области управления здравоохранением дополняет его профессиональный профиль и позволяет ему объединять высочайший уровень медицинского обслуживания с эффективной структурой оказания медицинской помощи.

Стилианос Тумасис специализируется на эндопротезировании тазобедренного, коленного и плечевого суставов. При эндопротезировании тазобедренного сустава он делает ставку прежде всего на минимально инвазивные методы, такие как метод AMIS, который позволяет имплантировать протезы с минимальным повреждением мышц и сократить срок реабилитации. Он также обладает обширным опытом в проведении повторных операций на тазобедренном и коленном суставах. В области эндопротезирования коленного сустава он использует новейшие роботизированные методы, в частности систему CORI (Computer Assisted Orthopaedic Robotic Instrument), которая обеспечивает точное, индивидуально адаптированное позиционирование имплантата — важнейший фактор, определяющий долговечность и функциональность искусственных суставов.

Клиника «Нардини» в Ландштуле, в которой работает г-н Тумасис, с более чем 800 операциями по имплантации эндопротезов в год входит в число ведущих медицинских учреждений региона. Являясь сертифицированным центром EPZmax, она соответствует самым высоким стандартам качества, которые регулярно проверяются в рамках сертификации EndoCert. Здесь тесно сотрудничает междисциплинарная команда, состоящая из врачей-специалистов, медицинского персонала, физиотерапевтов и технических ортопедов, чтобы обеспечить пациентам комплексную поддержку от первичного осмотра до послеоперационного наблюдения. Особое внимание уделяется лечению запущенного артроза тазобедренного и коленного суставов. Когда консервативные методы уже не дают результата, применяются самые современные хирургические технологии. Так, метод AMIS при артрозе тазобедренного сустава обеспечивает более быструю мобилизацию после операции, а роботизированная хирургия коленного сустава с использованием частичных или полных протезов индивидуально адаптируется к анатомическим особенностям каждого пациента.

Стилианос Тумасис выступает за высокоточное с медицинской точки зрения, в то же время ориентированное на пациента и человеческое лечение. Его цель: облегчить боль, сохранить подвижность и устойчиво улучшить качество жизни — с помощью новейших технологий, медицинского опыта и команды, которая совместно заботится о благополучии каждого отдельного пациента.

Редакция Leading Medicine Guide воспользовалась возможностью, чтобы вновь поговорить с доктором Стилианосом Тумасисом об успешном применении метода AMIS при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Имплантация тазобедренного протеза является одной из самых распространённых и успешных ортопедических операций в случаях, когда качество жизни значительно ухудшается из-за артроза или других дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава. В последние годы хирургическая техника постоянно совершенствуется — с целью обеспечить пациентам более быстрое выздоровление, уменьшить боль и обеспечить максимально естественную подвижность. Особого внимания заслуживает метод AMIS (Anterior Minimally Invasive Surgery) — малоинвазивный доступ через переднюю группу мышц бедра. Эта техника щадит мышцы и мягкие ткани, что, как правило, приводит к меньшей кровопотере, сокращению сроков реабилитации и более ранней мобилизации. Метод AMIS к настоящему моменту зарекомендовал себя как устоявшаяся процедура в современной эндопротезировании тазобедренного сустава и представляет собой для многих пациентов особенно щадящий и эффективный вариант лечения. 

Метод AMIS принципиально отличается от традиционных хирургических техник имплантации тазобедренного протеза, в частности, выбором пути доступа и подходом к работе с мягкими тканями. 

В то время как традиционные методы, такие как латеральный (боковой) или дорсальный (задний) доступ, часто требуют перерезания или отслоения мышц и сухожилий, метод AMIS использует передний доступ через естественное мышечное промежуточное пространство. «Метод AMIS, при котором имплантация тазобедренного эндопротеза осуществляется спереди, то есть антерально, представляет собой инновационную и значительно более щадящую технику по сравнению с классическими способами доступа. В то время как традиционные методы часто предполагают пересечение или отслоение мышечно-сухожильного аппарата, метод AMIS использует специальный путь доступа, который обеспечивает оптимальную защиту мышц и нервов. Особенность заключается в том, что при этом методе не происходит рассечения сухожилий или отслоения мышц, что приводит к значительному снижению повреждения мягких тканей. Доступ с передней стороны, несмотря на анатомическую сложность, позволяет обеспечить оптимальный обзор операционного поля благодаря использованию специальных инструментов и точному визуализированию сустава. Таким образом, несмотря на более высокую сложность из-за необходимости обеспечить хороший обзор, эта техника является не только безопасной, но и очень точной. Опытные хирурги тратят на имплантацию протеза через доступ AMIS примерно 40–50 минут — это сопоставимо со сроками традиционных методов. Решающим преимуществом для пациентов является значительно меньшее повреждение мышц и сухожилий, что приводит к меньшей кровопотере, снижению риска переливания крови и уменьшению вероятности послеоперационных осложнений, таких как вывихи. Исследования показывают, что частота ревизионных операций при этом методе значительно ниже, что обусловлено точным размещением протеза и минимальным повреждением мягких тканей», — объясняет д-р Стилианос Тумасис в начале нашего разговора и продолжает:

«Благодаря оптимальному подбору инструментов и специальному расположению ноги на столе для разгибания обеспечивается очень хороший обзор сустава, что позволяет выполнить более точную имплантацию. Разрез при использовании метода AMIS обычно составляет всего 6–8 сантиметров, то есть примерно равен длине обычного рубца. Таким образом, эта малоинвазивная техника не только щадящая, но и чрезвычайно точная, что значительно улучшает долговечность и стабильность протеза и снижает вероятность ревизионных операций. Операционный доступ при технике AMIS осуществляется между мышцей sartorius и мышцей tensor fasciae latae. Благодаря этому ни одна мышца не перерезается и не отрывается от кости, что обеспечивает значительную щадящую обработку мышечных и сухожильных структур. Такой подход приводит к меньшей интраоперационной травматизации и, как правило, позволяет быстрее восстановить подвижность пациентов. Кроме того, после операции обычно наблюдается меньшая болезненность, что ускоряет процесс реабилитации и снижает потребность в обезболивающих препаратах. Риск развития определённых осложнений, таких как вывих протеза или длительная мышечная слабость, при этом методе также ниже. Однако метод AMIS требует точного технического выполнения и соответствующего хирургического опыта, поскольку доступ к операционному полю из-за стеснённых анатомических условий является более сложным, чем при классических техниках. Он представляет собой современную, щадящую альтернативу в эндопротезировании тазобедренного сустава, которая при правильном отборе пациентов и в руках опытного хирурга обеспечивает явные преимущества для хода заживления и послеоперационного качества жизни».

При использовании метода AMIS для имплантации тазобедренного сустава условия операции значительно меняются. Пациент укладывается на специальный высокоточный операционный стол, на котором оперируемая нога фиксируется особенно устойчиво. Верхняя часть тела пациента остается вне зоны доступа хирургической бригады, пока анестезиолог проводит анестезию. Такое положение позволяет проводить операцию как под общим, так и под местным наркозом, что обеспечивает значительную гибкость для пациентов с определенными сопутствующими заболеваниями.

«Во время операции только один ассистент работает вместе с хирургом со стороны оперируемой конечности. Это существенное преимущество по сравнению с другими методами, при которых, как правило, требуется два ассистента. Инструментальное обеспечение осуществляет специально обученная медсестра, которая подает хирургу необходимые инструменты и тем самым обеспечивает эффективную и точную поддержку операционного процесса. Что касается технического оснащения, то специальное оборудование для метода AMIS, в частности раздвижной стол, представляет собой инвестицию, которая к настоящему моменту уже осуществлена во многих клиниках, однако по-прежнему остается высокотехнологичным оборудованием, которое можно найти не в каждой клинике. Хотя изначально техника AMIS практически не применялась в клиниках юго-западной Германии, в настоящее время этот метод получил значительное распространение. Клиника, в которой этот метод применяется последовательно, является одной из ведущих и имплантирует наибольшее количество протезов AMIS, в том числе при операциях по замене протезов. При операциях по замене, например, при замене вертбула или головки, минимально инвазивный метод AMIS дает преимущества за счёт небольшой кровопотери, отсутствия повреждения мышц и более быстрого восстановления способности к нагрузкам. «Однако метод AMIS подходит не для всех операций по замене протеза», — отмечает д-р Тумасис и добавляет:

«Навигационные технологии, как правило, играют меньшую роль при имплантации тазобедренного сустава по методу AMIS, чем, например, при эндопротезировании коленного сустава, поскольку этот метод основан на точном ручном планировании. Хотя в других областях ортопедии используются роботизированные системы, их применение при имплантации тазобедренного сустава в рамках техники AMIS является скорее исключением, поскольку, как показывает опыт, операции можно проводить относительно быстро и без значительных преимуществ от использования робота. Планирование операции при использовании метода AMIS обычно осуществляется с помощью современных методов визуализации и индивидуального анатомического планирования. Ограничение существует лишь в тех случаях, когда операционная область уже подвержена нагрузке из-за инфекций, предшествующих операций или поражения сосудов. С накоплением опыта этот метод удалось успешно применять даже у пациентов с избыточным весом, что значительно повышает его гибкость и применимость».

Послеоперационная терапия боли и сроки начала передвижения у пациентов, прооперированных по методу AMIS, значительно отличаются от показателей у пациентов, которым были применены другие минимально инвазивные или традиционные хирургические методы. 

Исследования и клинический опыт показывают, что многих пациентов можно мобилизовать уже через несколько часов после операции, поскольку болевой дискомфорт меньше, а мышечная функция в значительной степени сохраняется. Это контрастирует с задними или трансглутеальными доступами, при которых часто приходится отслаивать или пересекать группы мышц, что может приводить к более сильной послеоперационной боли, мышечной недостаточности и задержке начала движения.

«Послеоперационное наблюдение обычно осуществляется в амбулаторной практике ортопеда-консультанта. Примерно через шесть недель ход заживления проверяется у лечащего ортопеда пациента. В особых ситуациях или при возникновении осложнений пациент может в любое время напрямую обратиться к нам. Мы считаем, что возможность получать сопровождение на протяжении всего периода — от самой операции до отзыва о выздоровлении — является большим преимуществом для наших пациентов. Кроме того, примерно через год после операции мы рассылаем анкету, с помощью которой собираем честные отзывы об удовлетворенности и возможных проблемах. Эти отзывы являются для нас важными данными, позволяющими и дальше повышать качество», — поясняет Стилианос Тумасис.

Клиника «Нардини» в Санкт-Йоханнисе является признанным и сертифицированным центром эндопротезирования, предоставляющим полный спектр медицинских услуг. Сертификация основана на высочайших стандартах качества, которые проверяются независимыми аудиторами. Таким образом, она входит в число ведущих клиник Германии, предлагающих комплексное обслуживание при операциях по замене суставов. Центр отличается тесным междисциплинарным сотрудничеством, современным техническим оснащением и высококвалифицированной командой специалистов.

«В нашей клинике междисциплинарное сотрудничество является центральным элементом концепций лечения. После операции пациент, как правило, выписывается примерно через пять–семь дней, в зависимости от индивидуального срока начала реабилитации. Планирование дат реабилитации происходит уже на этапе назначения даты операции, благодаря чему реабилитационные мероприятия могут плавно примыкать к самой операции. Наша клиника аккредитована как сертифицированный центр эндопротезирования с максимальным уровнем медицинского обслуживания, который с 2013 года постоянно успешно проходит повторную сертификацию. Сертификация основана на высоких стандартах, которые проверяются внешними аудиторами. При этом незаменимым условием является тесное сотрудничество с анестезиологами, терапевтами, физиотерапевтами и социальными работниками. Мы работаем в соответствии со стандартизированными процедурами, которые, тем не менее, адаптируются индивидуально к каждому пациенту, чтобы обеспечить наилучший уход. Цель состоит в том, чтобы свести к минимуму осложнения и оптимально сопровождать процесс выздоровления», — говорит д-р Тумасис и добавляет:

«Хотя удовлетворенность пациентов и не играет прямой роли в сертификации, мы рассматриваем её как важный показатель для постоянной оптимизации оказания медицинской помощи. Как на положительные, так и на отрицательные отзывы мы реагируем целенаправленно, чтобы постоянно совершенствовать лечение. Сертификация основана на объективных показателях качества, таких как продолжительность операции, частота осложнений и количество переливаний крови. В целях обеспечения качества и контроля все данные регистрируются в национальных реестрах, например, в реестре эндопротезов, в котором документируются все осложнения, связанные с протезами. Высокое качество нашего метода AMIS подтверждается, в частности, значительно более низкими показателями осложнений и переливания крови по сравнению с традиционными методами».

Метод AMIS представляет собой сравнительно сложную хирургическую технику, требующую от хирурга определенного периода обучения. 

По этому поводу д-р Тумасис поясняет: «Несмотря на относительную простоту по сравнению с другими методами, метод AMIS имеет пологую кривую освоения, что означает: его легко освоить, однако для этого необходимы постоянная практика и сопровождение со стороны опытных коллег. Важно, чтобы хирурги регулярно применяли стандарты и особенности этого метода, ведь опыт в практике, который нарастает благодаря частым операциям, играет решающую роль. Существуют специальные курсы, на которых врачи могут освоить эту технику, однако решающим фактором является то, что метод не основан на резком накоплении опыта, а усваивается посредством постоянной практики и под руководством опытных хирургов. Скорость освоения этой техники во многом зависит от индивидуальных способностей: некоторым требуется всего несколько недель, чтобы уверенно проводить операции, в то время как другим может понадобиться до года, чтобы полностью освоить эту процедуру. В нашей клинике обучение и повышение квалификации проходят в рамках повседневной практики. Ежегодно мы проводим более 500 операций по эндопротезированию тазобедренного сустава, многие из которых выполняются по методу AMIS. За более чем 15 лет мы провели свыше 5 000 малоинвазивных операций на тазобедренном суставе с использованием этого метода. Хирурги, владеющие этим методом, являются старшими ведущими хирургами и ведущими хирургами центра и могут подтвердить выполнение не менее 50 и 100 операций по протезированию тазобедренного сустава в год соответственно. Это гарантирует, что каждую операцию проводит опытный специалист, который уверенно владеет техникой и обеспечивает оптимальные результаты лечения».

Текущие данные долгосрочных наблюдений, охватывающие более 15–20 лет, являются многообещающими и подтверждают предположение о том, что метод AMIS может способствовать повышению стабильности протеза и, следовательно, снижению частоты ревизионных операций. 

В любом случае пациенту рекомендуется обращаться в сертифицированный центр эндопротезирования, предоставляющий услуги максимального уровня, где хирурги регулярно выполняют большое количество операций. Кроме того, в таких центрах имеется широкий ассортимент имплантатов, что позволяет гибко реагировать на различные ситуации.

«В настоящее время метод AMIS рассматривается как перспективный вариант, который также применяется в отдельных случаях повторных операций по замене эндопротеза. Благодаря точному размещению протеза, минимальному повреждению тканей и сокращению срока пребывания в клинике эта техника не только щадящая для пациентов, но и экономически целесообразна. Ожидается, что в ближайшие годы этот метод станет более стандартизированным и даже сможет проводиться в амбулаторных условиях, что позволит ещё больше оптимизировать процесс лечения. Предоперационное планирование всё чаще осуществляется с помощью современных методов визуализации, чтобы точно адаптировать имплантацию к индивидуальной анатомии. В связи с текущими разработками пациентам важно доверяться опытным и квалифицированным клиникам, чтобы добиться наилучших возможных результатов. «Дальнейшее развитие технологий, усиление акцента на амбулаторные процедуры и обеспечение качества с помощью сертификатов и реестров помогают сделать лечение более безопасным, эффективным и ориентированным на пациента», — констатирует Стилианос Тумасис, и на этом мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, доктор Тумасис, за рассказ о современной хирургии тазобедренного сустава с использованием метода AMIS!