Интервью с экспертом — доктором медицины Альфредом Тиллой. Инновационная терапия по замене хряща: новые подходы к устойчивому восстановлению суставов

Д-р мед. наук Альфред Тилла — авторитетный и высококвалифицированный специалист в области хирургии коленного сустава, известный своим выдающимся опытом в области сохранения суставов, спортивной ортопедии и сложных реконструктивных операций. В качестве руководителя сертифицированного больницей Руммельсберг центра по лечению коленного сустава он на протяжении многих лет стремится обеспечить пациентам в агломерации Нюрнберга наилучшее лечение. При этом он уделяет особое внимание сохранению естественного хряща и щадящему лечению повреждений мениска, связок и хряща, чтобы надолго сохранить здоровье коленного сустава.

Его компетентность проявляется не только в современном и научно обоснованном лечении, но и в особом опыте проведения малоинвазивных процедур, таких как артроскопия. С помощью щадящих операций методом «замочной скважины» он диагностирует и лечит повреждения хряща, мениска и крестообразных связок на международном уровне. Благодаря своей обширной квалификации в области травматологии, висцеральной хирургии и инновационных методов хирургического лечения он является востребованным экспертом как в лечении острых травм, так и хронических заболеваний.

Центр лечения коленного сустава в больнице Руммельсберг, сертифицированный Немецким обществом коленного сустава с 2019 года, пользуется в регионе отличной репутацией. Здесь пациенты получают лечение в центре, где ежегодно проводится более 900 высокосложных операций в соответствии с высочайшими стандартами качества. Д-р Тилла не только активно занимается повседневной клинической практикой, но и участвует в международных научных исследованиях.

Являясь членом авторитетных профессиональных обществ, он регулярно публикует результаты инновационных исследований и всегда находится в курсе новейших достижений в области хирургии коленного сустава. Помимо работы в операционной, доктор Тилла также занимается неотложной помощью и травматологией. Его быстрая диагностика и точные решения о лечении в экстренных ситуациях гарантируют, что травмы будут устранены быстро и профессионально. Для многих пациентов с проблемами коленного сустава современная терапия замещения хряща является хорошим вариантом лечения. Редакция Leading Medicine Guide смогла узнать об этом больше в беседе с доктором Тиллой. 

Терапия по замене хряща предлагает современные и инновационные подходы к восстановлению или замене естественного хряща в суставе. Благодаря передовым методам сегодня удаётся устойчиво регенерировать повреждённый или изношенный хрящ, облегчить боль и сохранить подвижность на длительный срок. Эти терапевтические возможности особенно подходят для пациентов, у которых уже наблюдаются первые признаки артроза и которые хотели бы сохранить функцию суставов. 

У некоторых людей наблюдается атрофия хряща по разным причинам, при этом роль могут играть несколько факторов. 

«Износ хряща в основном обусловлен различными причинами. Во многих случаях виной тому являются травматологические последствия, то есть несчастные случаи или травмы, приводящие к резкому изменению поверхности хряща. Такие повреждения часто возникают в результате давления или удара, непосредственно повреждающего хрящ. Не менее важную роль играют дегенеративные процессы, то есть изнашивание с возрастом, которому способствуют, например, аξialные деформации или перенесённые ранее операции, например при повреждении мениска.

Ещё одним важным фактором являются так называемые функциональные нестабильности, которые также могут повреждать хрящ. Речь идёт о пациентах, которые часто страдают от атрофии мышц — будь то из-за недостаточной физической нагрузки, в пожилом возрасте или вследствие процессов износа, которые снижают стабильность сустава. Эта сниженная стабильность приводит к тому, что сустав допускает небольшие микродвижения, подобно наждачной бумаге, что, в свою очередь, может привести к износу хряща. Чрезмерная физическая нагрузка также может нанести вред хрящу. Однако это в значительной степени зависит от стабильности сустава.

Если сустав хорошо поддерживается сильной мускулатурой и стабильными связками, физическая активность, как правило, не наносит вреда, особенно если хрящ хорошо тренирован и здоров. Ситуация усложняется, если внезапно, например, после травмы или при нестабильном состоянии сустава, допускается слишком интенсивная физическая нагрузка. «При отсутствии стабильности даже интенсивная физическая нагрузка может привести к повреждению хряща, поскольку нарушение его функционирования может вызвать микротрещины или износ», — объясняет д-р Тилла, рассказывая о причинах повреждения хряща. 

Сегодня в терапии по восстановлению хряща доступны различные методы, которые подбираются индивидуально с учётом типа, размера и расположения повреждения хряща, а также индивидуальных особенностей пациента. Эти методы различаются по механизму действия, используемым материалам и сферам применения, при этом цель всегда заключается в том, чтобы максимально долгосрочно восстановить естественный хрящ в суставе и улучшить подвижность, а также качество жизни пациентов. 

«В настоящее время существует множество различных методов заместительной терапии хряща, которые применяются по-разному в зависимости от размера и расположения дефекта. Одним из самых известных является так называемый метод OATS (OATS = остеохондральная аутологичная трансплантация), при котором хрящевые и костные клетки иззбираются из не подверженных нагрузкам участков собственного сустава и пересаживаются в зону дефекта. Эта методика особенно хорошо подходит для небольших дефектов, так как благодаря операции можно использовать собственный хрящево-костный участок без необходимости применения чужеродных материалов.

У молодых пациентов также применяются регенеративные методы. При этом в дефект проделываются небольшие отверстия, чтобы мобилизовать стволовые клетки из глубины, которые там могут превращаться в хрящевые клетки или костноподобные клеточные структуры. Чтобы удержать стволовые клетки на месте, иногда устанавливают мембрану, что применяется в методе AMIC — аутологичной матрично-индуцированной хондрогенезе. Таким образом, кровь и стволовые клетки, диффундирующие в эту область, удерживаются в ней, что позволяет им формировать хрящ. Также можно ввести биологический коллаген — гелеобразное вещество — непосредственно в очищенный дефект, однако этот метод целесообразен только при небольших дефектах», — поясняет д-р Тилла и продолжает: 

«При более крупных дефектах применяются такие методы, как аутологичная матрично-индуцированная трансплантация хрящевых клеток, сокращённо MACT. При этом у пациента извлекают фрагменты хряща, культивируют клетки в лаборатории и примерно через три недели могут снова имплантировать их в дефект. Эта процедура, как правило, является двухэтапной, то есть проводится в ходе двух операций. При небольших дефектах фрагменты клеток можно также измельчить непосредственно и ввести обратно за один сеанс — эта методика называется Minced Cartilage.

Обычно первая операция представляет собой артроскопию, в ходе которой проводится осмотр дефекта. После подробной консультации с хирургом он совместно с пациентом определяет, какой метод является наиболее подходящим. Решение зависит, прежде всего, от локализации и размера дефекта. Во время второй операции, проводимой через три недели, выполняется собственно трансплантация. Эта операция обычно длится всего 30–45 минут. После вмешательства пациент, как правило, может сразу свободно передвигаться, хотя при дефектах в определённых местах обычно требуется частичная нагрузка весом около 25 килограммов в течение первых четырёх–шести недель. В этот период костыли помогают обеспечить подвижность и способствуют регенерации».

---

На практике выбор оптимального метода всегда зависит от индивидуальной ситуации пациента. Решающую роль при этом играют такие факторы, как возраст, степень активности, размер и расположение дефекта, состояние сустава, а также предыдущие методы лечения. Цель состоит в том, чтобы создать прочный хрящ с длительным сроком службы, который в значительной степени восстановит естественную функцию сустава и значительно уменьшит симптомы, вызванные артрозом. Достижения в области материаловедения, клеточной технологии и малоинвазивных методов обещают постоянное улучшение результатов лечения и открывают перед пациентами новые перспективы для безболезненной и активной жизни в долгосрочной перспективе.

---

Хотя в настоящее время на рынке нет идеального искусственного хряща, учёные активно ведут исследования в поисках инновационных решений. 

«На самом деле в настоящее время не существует настоящего, готового к выпуску на рынок искусственного хряща, идентичного оригиналу. Конечно, существуют различные подходы, такие как коллагеновые мембраны или жидкости, содержащие коллаген, например, метод AMIC, при котором используется коллаген из свиного материала. Однако эти материалы не являются настоящим заменителем хряща в соотношении 1:1, а скорее являются вспомогательными веществами. Существуют также подходы, при которых хрящ выращивается из собственного хряща пациента — например, из носового хряща или других источников тканей — для последующей имплантации.

В настоящее время ведётся разработка многочисленных исследований, в рамках которых такие культивированные хрящевые ткани уже применяются у пациентов, однако данных о долгосрочном опыте пока нет. Неясно, принесут ли эти методы действительно устойчивую пользу в долгосрочной перспективе, то есть через 15–20 лет. Проблема заключается в том, что не хочется подвергать пациентов процедурам, при которых неясно, что произойдет в последующие годы. Однако исследователи надеются в будущем предоставить убедительные результаты о том, насколько эти подходы оправдают себя в долгосрочной перспективе», — констатирует д-р Тилла. 

Бывает, что пациенты затягивают с обращением к врачу и приходят на лечение только на поздней стадии заболевания, в результате чего замена хряща уже не имеет смысла. 

«В рамках нашего консультационного приема мы предварительно проводим специальный анализ деформаций, в ходе которого подробно обсуждаем все риски. Особенно важен подробный сбор анамнеза, чтобы определить, подходит ли пациент для данной процедуры вообще. Ведь успех лечения в значительной степени зависит от сотрудничества пациента — то есть от того, будет ли он последовательно соблюдать меры реабилитации, рекомендации по нагрузкам и этапы послеоперационного ухода. Если человек не может обеспечить необходимое сотрудничество, терапия становится менее перспективной, поэтому проводится строгий отбор.

Перед операцией мы всегда предупреждаем пациентов о том, что в ходе операции может выясниться, подходят ли они действительно для данного лечения. Если во время операции мы обнаружим, что артроз уже слишком запущен или дефект хряща больше, чем предполагалось ранее — что иногда не всегда точно отражается в результатах МРТ, — мы, при необходимости, скорректируем процедуру ещё во время операции или перейдём на альтернативные методы лечения. Таким образом мы гарантируем, что лечение получают только те пациенты, у которых шансы на успех действительно высоки». 

Терапия по замещению хряща особенно подходит для пациентов, страдающих локально ограниченными, стабильными повреждениями хряща, которые нарушают нормальную функцию сустава и до сих пор не могли быть в достаточной степени устранены консервативными методами лечения. К ним относятся, прежде всего, пациенты молодого и среднего возраста, у которых ещё не развился далеко продвинутый остеоартроз в поражённом суставе, поскольку их суставы обладают хорошей остаточной функцией и ещё обладают достаточной способностью к регенерации. В частности, от целенаправленной реконструкции выигрывают пациенты, у которых хрящевые жалобы обусловлены четко очерченным дефектом суставного хряща. 

Доктор Тилла комментирует это следующим образом: «Пограничные случаи при терапии по замене хряща наблюдаются прежде всего тогда, когда в суставе имеется несколько дефектов, которые соприкасаются друг с другом, что называется так называемыми «kissing lesions». При этом поврежденные поверхности бедра (бедренной кости) и голени соприкасаются, особенно если обе области имеют дефекты высокой степени выраженности. В таких случаях пациенты, как правило, не подходят для терапии по замене хряща, такой как, например, MACT (матрично-активированная трансплантация хондроцитов).

Кроме того, данное лечение исключается при запущенном артрозе, когда сильно поражён весь сустав. Для успешной терапии размер дефектов, как правило, не должен превышать от 10 до максимум 11 квадратных сантиметров. У пациентов, которые уже сделали первые шаги, первые заметные улучшения обычно наступают через несколько недель. Боль, возникшая изначально в результате операции, должна со временем уменьшаться благодаря лечению.

Однако проблема заключается в том, что послеоперационные боли при нагрузке часто сохраняются, поскольку прикосновение к суставу по-прежнему вызывает боль. Первые признаки улучшения особенно заметны при пассивной мобилизации, после которой пациентов часто выписывают домой с моторной шиной. «Конечная цель состоит в том, чтобы пациент полностью избавился от боли в области раны, снова мог безболезненно полностью нагружать сустав и свободно им двигать», — говорит д-р Тилла, описывая особенности лечения особо активных людей: 

«У молодых, занимающихся спортом пациентов, например, играющих в теннис, так называемое „возвращение к спорту“ обычно наступает через три–шесть месяцев после операции. В этот период следует проявлять осторожность, поскольку точечные нагрузки, резкие смены направления и виды спорта с частыми остановками и резкими стартами, такие как теннис или сквош, могут создавать нагрузку на вновь сформированную хрящевую зону. Особенно если первоначальное повреждение было вызвано деформациями ног, например, при O-образных или X-образных ногах, либо при нестабильности, эти сопутствующие заболевания необходимо лечить заранее. Только при наличии благоприятных биомеханических условий операция по восстановлению хряща может быть успешной в долгосрочной перспективе. Таким образом, собственно хрящевая терапия — это скорее «вишенка на торте», которую следует применять в дополнение к оптимизации базовой биомеханики для достижения устойчивых результатов».

В целом долгосрочные результаты терапии по замене хряща обнадеживают: многие пациенты в течение как минимум пяти–десяти лет отмечают стабильное улучшение функции сустава и значительное уменьшение боли. При оптимальном отборе пациентов и профессиональном проведении операций репаративные хрящевые клетки или замещающие материалы могут сохраняться надолго, благодаря чему сустав в значительной степени сохраняет свою функцию, а симптомы значительно уменьшаются. Есть примеры, когда положительный эффект наблюдался даже спустя более десяти лет после лечения, что свидетельствует о высокой долговечности современных методов. 

Тем не менее, устойчивость результатов варьируется в зависимости от конкретного пациента и зависит от множества факторов. Одним из важнейших факторов является отбор пациентов: особенно у молодых, активных пациентов в возрасте до примерно середины 50-х годов, у которых ещё нет выраженного артроза или обширного разрушения суставов, прогнозы в отношении долгосрочной стабилизации и сохранения функции сустава особенно благоприятны. 

«Важный совет — всегда обращаться к врачам, которые придерживаются комплексного подхода и имеют опыт в лечении. Конечно, есть специалисты-эксперты, к которым следует относиться с особой внимательностью, поскольку сложность таких методов лечения очень высока. Решающим критерием является то, что врач учитывает коленный сустав в целом, а также общее состояние пациента, а не рассматривает терапию по замене хряща изолированно. Крайне важно, чтобы при лечении не упускали из виду, что за коленным суставом всегда стоит человек.

Это означает, что нужно не только изучать снимки, такие как рентген или МРТ, но и лечить пациента как целостную личность. Врач должен уметь всесторонне консультировать пациента и объяснять ему, что успех лечения в первую очередь зависит от его участия. Это означает, что наращивание мышечной массы и укрепление мышц играют ключевую роль — независимо от того, планируется ли пересадка хряща, реконструкция связок или установка протеза. Мой совет пациентам и коллегам таков: если вы хотите что-то сделать для своего колена, приоритетом всегда должна быть мускулатура. Стабильная, сильная мускулатура создаёт наилучшие условия для долгосрочного успеха и гарантирует, что сустав останется в хорошем состоянии даже после лечения», — поясняет д-р Тилла и добавляет: 

«Что касается спроса, я замечаю, что к нам обращается всё больше пациентов, поскольку мы накопили большой опыт в области терапии замещения хряща. Особенно в последние годы число пациентов с такими проблемами возросло. В то же время я наблюдаю, что у многих пациентов состояние мышц всё ухудшается. Многие надеются, что операция станет панацеей и считают, что после неё все проблемы будут решены. Однако это ошибочное представление. Успех в значительной степени зависит от сотрудничества и готовности пациента активно участвовать в реабилитации и укреплении мышц.

Без целенаправленных тренировок, физиотерапии и последовательного ухода за суставом даже самая лучшая операция не принесёт долгосрочного успеха. В конечном счёте именно усилия пациента определяют успех — а не только мастерство врача. Например, если пожилой пациент ещё обладает крепкой мускулатурой и не имеет других ограничений по здоровью, он вполне может подходить для лечения. Мой «самый пожилой» пациент, прошедший терапию по замене хряща, был 64 лет».

---

В настоящее время терапия по замене хряща во многих случаях оплачивается медицинской страховкой; с 2007 года такие процедуры в большинстве случаев входят в перечень услуг, покрываемых страховкой. Особенно в случае более сложных методов, таких как MACT, финансирование со стороны страховых компаний пока является обычной практикой, однако то, как долго это будет продолжаться, в значительной степени зависит от текущей ситуации в сфере здравоохранения.

---

Терапия замещения хряща представляет собой относительно безопасный вариант лечения, однако, как и в случае со всеми хирургическими и регенеративными процедурами, необходимо учитывать определенные риски и возможные осложнения. 

«При терапии по замене хряща, как правило, возникают обычные операционные риски, такие как инфекции, боль, послеоперационные кровотечения или гематомы. Кроме того, в суставе могут развиться воспалительные изменения. Однако именно в отношении хряща существует особая опасность, о которой следует упомянуть: в худшем случае имплантация трансплантата не удается, поскольку организм отторгает пересаженную хрящевую ткань. Это может произойти, если биологическая интеграция проходит неуспешно, особенно в зоне соприкосновения хряща и кости. Если биологические условия не являются оптимальными или сопутствующие структуры в суставе не были должным образом учтены, риск неудачи возрастает. К счастью, при тщательном определении показаний и учете всех факторов шансы на успех очень высоки», — говорит д-р Тилла.

Центр коленного сустава в больнице Руммельсберг успешно прошел повторную сертификацию и обладает признанным знаком качества. Сертификация подтверждает высокий уровень профессиональной компетенции и превосходные возможности лечения в области реконструктивной и эндопротезной хирургии коленного сустава. Регулярные повторные сертификации гарантируют, что стандарты остаются актуальными и постоянно совершенствуются. 

«Наша команда сейчас очень хорошо укомплектована, поскольку мы прошли повторную сертификацию как немецкий центр коленного сустава и в нашем штате работают четыре сертифицированных хирурга-коленохирурга. Это весьма необычно, поскольку в большинстве клиник работает лишь один такой специалист. По мере роста нашего опыта мы также увеличили количество оперативных вмешательств: сегодня мы проводим почти 900 реконструктивных операций на коленном суставе в год. Таким образом, профессиональный уровень и опыт нашей команды находятся на очень высоком уровне.

Что касается развития и технологий, то сегодня я считаю прогресс в этой области менее насущным. Раньше, в первые годы, мы возлагали больше надежд на инновационные лекарства или инъекции, которые, возможно, могли бы улучшить процессы в коленном суставе. Сегодня моя главная забота заключается скорее в том, чтобы коллеги в целом снова уделяли больше внимания пациентам. Часто бывает так, что пациентам, приходящим в клинику, сразу рекомендуют коленный протез, не рассматривая другие возможности. Это также связано с тем, как система представлена в рамках диагностики: финансовое вознаграждение за реконструктивные операции незначительно по сравнению с дорогостоящими эндопротезами, в результате чего протез часто остаётся первым выбором. Между тем многие пациенты благодаря качественной реконструктивной хирургии колена могли бы ещё долгие годы сохранить своё собственное колено, и протез им не понадобился бы.

Эта тема в настоящее время поднимается гораздо слишком редко, поскольку создаётся впечатление, что в лечении доминируют значительно более выгодные с финансовой точки зрения протезы. Существующие политические рамки и система финансирования здравоохранения затрудняют планирование. Многие клиники в настоящее время практически не знают, что будет дальше, поскольку окончательные решения ещё не приняты. Откладывание и перенос решения важных вопросов приводит к неопределённости в расчётах, что затрудняет планирование на ближайшие годы. Тем не менее я вижу большую проблему в том, что в конечном итоге в убытке оказывается пациент», — поясняет д-р Тилла и в заключение нашего разговора добавляет: 

«Несмотря на все нагрузки и неопределённости в системе, нельзя забывать: именно пациент страдает, когда экономические или политические решения принимаются за его счёт. Конечно, многие коллеги и пациенты сообщают, что трудно записаться на приём. Сам по себе доступ к специалистам и лечению в сжатые сроки уже представляет собой проблему, что значительно затрудняет оказание медицинской помощи. Однако мои пожелания в первую очередь направлены на то, чтобы в центр внимания был поставлен человек. Терапия должна в первую очередь служить индивидуальным целям пациента, а не исключительно экономическим интересам». 

Доктор Тилла — большое спасибо за разъяснения!