Интервью с экспертом, доктором медицины Бернхардом Друммером — Варианты лечения ожирения: междисциплинарные подходы к устойчивому снижению веса

Д-р мед. наук Бернхард Друммер является главным врачом отделения общей хирургии в клинике Форххайм — Франконская Швейцария и имеет более 30 лет опыта хирургической практики. Являясь признанным экспертом в области хирургии ожирения, он участвовал в создании Центра лечения ожирения Верхней Франконии, который с мая 2022 года сертифицирован Немецким обществом общей и висцеральной хирургии как центр компетенции по хирургии ожирения. В спектр лечебных процедур входят такие хирургические методы, как резекция желудка с формированием трубчатого желудка и желудочный шунтирование, а также установка желудочного баллона, которая осуществляется без операции и анестезии. Кроме того, центр предлагает консервативную программу по снижению веса под медицинским наблюдением.

Здесь междисциплинарная команда специалистов в области медицины, диетологии, лечебной физкультуры и психологии оказывает пациентам долгосрочную поддержку, уделяя особое внимание формированию новых жизненных привычек и профилактике рецидивов. Доктор Драммер также обладает обширным опытом в области малоинвазивной хирургии, в частности при лечении рефлюксных заболеваний. Уже с 1997 года он проводит все операции по лечению рефлюкса с использованием лапароскопической техники. Под его руководством также выполняются классические общехирургические вмешательства — например, при грыжах, заболеваниях щитовидной железы или других абдоминальных нарушениях. Благодаря своему интегративному и ориентированному на пациента подходу доктор Драммер сочетает современные методы с глубоким пониманием индивидуальных потребностей пациентов — для достижения устойчивых результатов и ощутимого улучшения качества жизни.

На тему ожирения редакция Leading Medicine Guide провела увлекательную беседу с доктором Драммером.

Ожирение, или патологическое избыточное вес, является одной из самых серьезных проблем здравоохранения XXI века. Оно повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, диабета 2-го типа, гипертонии, инсультов и некоторых видов рака. По данным ВОЗ, во всем мире этим заболеванием страдают более 650 миллионов взрослых, а в Германии — около 25 %. Причинами являются длительный дисбаланс между потреблением и расходом калорий, а также генетические, гормональные, психосоциальные и экологические факторы. Хотя в первую очередь рекомендуются изменения образа жизни, такие как здоровое питание и физическая активность, при сильном избыточном весе часто требуется медицинское лечение. Для достижения устойчивых результатов зачастую необходимы хирургические вмешательства, такие как желудочный шунтирование или резекция желудка. Ожирение не только ухудшает качество жизни, но и создает нагрузку на систему здравоохранения. Поэтому важны специализированные, комплексные подходы к лечению, которые наряду с хирургическим вмешательством способствуют долгосрочным изменениям поведения. Современная хирургия ожирения предлагает многообещающие варианты лечения на основе междисциплинарных концепций. 

Когда пациент с избыточным весом обращается к врачу, тот в первую очередь проводит тщательный сбор анамнеза, чтобы выявить причины и возможные факторы риска избыточного веса. 

«Как правило, пациент с желанием похудеть не обращается напрямую ко мне или к одному из моих коллег-хирургов, специализирующихся на лечении ожирения. Конечно, бывают исключения — например, когда человек с огромным избыточным весом и острыми, угрожающими жизни сопутствующими заболеваниями обращается к нам за помощью, и требуется быстрое медицинское вмешательство. В таких случаях пациент немедленно направляется к хирургу. Однако в обычных случаях такой прямой путь нецелесообразен. Прежде всего важно правильно определить категорию пациента, чтобы вообще иметь возможность оценить, какие варианты снижения веса наиболее подходят. Для этого пациента сначала направляют к нашему координатору по лечению ожирения. Она получает общее представление об индивидуальной ситуации: каков вес? Какие сопутствующие заболевания имеются? В чём заключается основная проблема? С этой целью пациенты также получают специальную брошюру со всей необходимой информацией. Собранные данные затем обсуждаются в рамках нашей так называемой «группы по лечению ожирения» — междисциплинарной команды, состоящей из консультанта по диабету, диетолога, координатора по лечению ожирения и как минимум одного хирурга, которые совместно выносят рекомендации. Таким образом, можно индивидуально решить, следует ли двигаться в направлении консервативного лечения, то есть диетотерапии, или же следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Если пациент говорит: «Я слишком толстый, я хочу что-то изменить», то — при условии, что речь не идет о неотложном медицинском состоянии — сначала мы высылаем ему по электронной почте или передаем лично руководство со всей важной информацией. С его помощью он может подготовиться и собрать первые важные данные. С этими документами пациент затем приходит на первую консультацию, во время которой мы совместно обсуждаем, что вообще возможно и целесообразно. Многие люди даже не знают точно, что происходит с их телом — они знают только, что набрали вес. Однако для того, чтобы получить полную картину, нам нужна достоверная информация. «Иначе даже первые шаги заняли бы несколько часов», — объясняет доктор Драммер в начале нашего разговора и далее рассказывает, какие услуги в отношении, как правило, необходимого изменения рациона питания предлагает Центр лечения ожирения Верхней Франконии:

«Когда речь заходит о диетотерапевтических мерах, у нас есть хорошо организованная команда диетологов. В их число входят, в частности, кулинарные курсы, а также индивидуальные и онлайн-консультации по питанию. Как правило, пациенты в течение двух-трёх недель ведут подробный дневник питания: что они едят, что пьют и в каких количествах? Мы анализируем эти данные — например, проверяем калорийность рациона, долю углеводов или другие заметные закономерности — а затем обсуждаем их в ходе личной или онлайн-консультации. Мы предлагаем такие программы, как Optifast, а также другие структурированные подходы. Наша цель всегда заключается в индивидуальном, так называемом «tailored-approach» лечении — то есть в разработке индивидуального плана терапии. Каждый пациент уникален, и поэтому мы должны по-разному подходить к определению дальнейших действий. Конечно, в первую очередь на операциях можно зарабатывать деньги, но это ни в коем случае не должно быть главной целью — и у нас это не так. Ведь тот, кто поспешно проводит операцию, не убедившись, что пациент действительно подходит для нее, вряд ли добьётся успешных результатов в долгосрочной перспективе. Еще одним важным моментом является психологическое состояние. Во многих случаях существует психологическая связь с избыточным весом — этот аспект ни в коем случае не может и не будет игнорироваться в нашей концепции». 

Ожирение в долгосрочной перспективе оказывает негативное влияние на качество жизни и продолжительность жизни пациентов во многих отношениях. Прежде всего, избыточный жир в организме приводит к целому ряду сопутствующих заболеваний, затрагивающих как физическое, так и психическое здоровье. 

Частыми сопутствующими заболеваниями ожирения являются сахарный диабет 2-го типа, вызванный инсулинорезистентностью, который значительно повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Гипертония способствует развитию атеросклероза, инфаркта миокарда и инсульта — ведущих причин смерти. Избыточный вес создает нагрузку на суставы, особенно коленные и тазобедренные, что приводит к артрозу, болям и ограничению подвижности. Также повышается риск развития рака кишечника, молочной железы и матки. Заболевания дыхательных путей, такие как синдром обструктивного апноэ во сне, приводят к плохому сну, дневной сонливости и сердечно-сосудистым проблемам. Заболевания печени, особенно неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), могут прогрессировать вплоть до цирроза печени. Кроме того, ожирение оказывает сильное влияние на психическое здоровье. 

«Мы сотрудничаем со специализированными психологами, которых мы привлекли в качестве постоянных партнеров. У нас не проводится ни одной операции без предварительной психологической или психиатрической оценки. Это обследование, проводимое специалистом, является решающим этапом всего процесса лечения. Избыточный вес — точно так же, как и анорексия — невозможно лечить исключительно с физической точки зрения. Психологические факторы почти всегда играют значительную роль. Тот, кто пытается игнорировать это, рискует в долгосрочной перспективе не добиться успеха в лечении. К сожалению, нередко пациентов оперируют поспешно, не уделяя должного внимания психологической составляющей.

В таких случаях может наблюдаться кратковременная потеря веса, но устойчивого эффекта, как правило, не достигается, и у многих пациентов в дальнейшем вновь возникают проблемы со здоровьем. Поэтому мы делаем ставку на междисциплинарный подход. У нас это включает не только психологическую поддержку, но и структурированную программу физических упражнений. Одни только хирургические меры недостаточны — ожирение требует комплексной терапии. В нашем центре работает сильная команда преданных своему делу специалистов из различных областей, которые тесно сотрудничают друг с другом. Хирург всегда должен быть последним звеном в процессе лечения. Все остальное не имеет смысла с медицинской точки зрения — и зачастую мотивировано скорее экономическими соображениями. У нас же в центре внимания стоит ответственность перед пациентом», — подчеркивает доктор Драммер. 

Лечение ожирения включает в себя множество подходов, которые варьируются в зависимости от степени тяжести заболевания, индивидуальных особенностей пациента и возможных сопутствующих заболеваний. Выбор подходящего метода зависит от различных факторов, таких как ИМТ (индекс массы тела), наличие сопутствующих заболеваний и готовность пациента работать над изменением своего образа жизни. 

Для пациентов, у которых консервативные меры не приносят желаемого результата и которые страдают от тяжелой формы ожирения (ИМТ выше 40 или выше 35 при сопутствующих заболеваниях, таких как диабет или гипертония), могут рассматриваться хирургические вмешательства. К наиболее распространённым методам относятся желудочный шунтирование и резекция желудка с формированием рукава. Цель этих операций — уменьшить объём желудка, чтобы ограничить потребление пищи и быстрее достичь чувства насыщения. Также одним из вариантов может стать так называемая метаболическая хирургия, которая в первую очередь влияет на обмен веществ, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, таких как диабет 2-го типа. 

Доктор Драммер описывает критерии, важные для выбора правильного метода операции: «При выборе между резекцией желудка и шунтированием ключевую роль играют индивидуальные пищевые привычки. Пациенты, употребляющие большое количество сладких продуктов, как правило, получают меньшую пользу от так называемого резекционного желудка, поскольку эта операция, хотя и уменьшает объем желудка, не вносит существенных изменений в пищеварение и усвоение питательных веществ. В таких случаях более подходящим может быть желудочный шунтирование. При этом методе не только значительно уменьшается размер желудка, но и исключается часть тонкого кишечника, что существенно ограничивает усвоение питательных веществ.

При планировании лечения необходимо учитывать также наличие гормональных причин, например заболеваний надпочечников, или психологических факторов стресса. Только на основе тщательной междисциплинарной оценки можно разработать индивидуально подходящую схему лечения. Часто подготовка длится несколько месяцев в рамках структурированной программы, объединяющей медицинские, диетологические, психологические и физиотерапевтические элементы. Такой подход также соответствует мультимодальной концепции (MMK), требуемой медицинскими страховыми компаниями. Хотя при чрезвычайно высоких показателях ИМТ может иметься первичное показание к операции, в центре принципиально следят за тем, чтобы все пациенты прошли эти подготовительные этапы. Поспешное хирургическое вмешательство без тщательной предварительной подготовки считается нецелесообразным. Выбор подходящего хирургического метода в каждом конкретном случае зависит от характера питания. Пациенты, которые предпочитают употреблять большие порции сытной пищи с высоким содержанием углеводов, не страдают от изжоги и не имеют грыжи диафрагмы, в некоторых случаях могут быть кандидатами на операцию по формированию желудочного рукава. Решающим фактором всегда является структурированная оценка в рамках специализированного центра, где на междисциплинарной основе разрабатывается индивидуально адаптированная модель лечения». 

При подготовке к бариатрической операции всё большую роль играет медикаментозное снижение веса с помощью так называемых аналогов ГЛП-1, в частности в виде так называемого «укола для похудения», известного под торговыми названиями, такими как Wegovy. 

«В повседневной клинической практике этот препарат широко применяется у пациентов с ожирением 3-й степени в качестве части подготовки к операции. Цель заключается в предварительном снижении веса, примерно на 10–20 килограммов, для уменьшения риска операции. Меньшее количество внутрибрюшного жира означает больше пространства в брюшной полости, а также лучший обзор и маневренность во время операции, что положительно сказывается на безопасности и проведении операции. Однако наряду с этим медицинским применением всё чаще встречаются люди с лишь умеренным избыточным весом, которые принимают эти препараты в течение ограниченного периода времени — например, в рамках трёхмесячного курса лечения. Часто этим пользуются люди, которые надеются таким образом обрести мотивацию и стартовую помощь для изменения образа жизни. С медицинской точки зрения против такого краткосрочного применения в принципе нет никаких возражений, при условии отсутствия противопоказаний.

Многие люди благодаря снижению потребления пищи испытывают усиленное чувство самоэффективности, что, в свою очередь, может привести к позитивным изменениям в поведении — например, к повышению физической активности. В то же время необходимо отметить ограничения такой медикаментозной терапии. Устойчивый эффект наступает только в том случае, если одновременно происходит долгосрочное изменение образа жизни. Без сопутствующего изменения рациона питания и уровня физической активности отмена препаратов во многих случаях приводит к так называемому «эффекту рибаунда», при котором утраченный вес снова набирается.

Этот эффект сравним с другими временными вспомогательными средствами, такими как желудочный баллон, действие которых также заканчивается, как только их перестают использовать. Кроме того, потенциальные побочные эффекты находятся под наблюдением. Например, в последнее время поступали сообщения о возможных нарушениях зрения, связанных с применением аналогов ГПП-1, однако в настоящее время эти данные еще проходят дальнейшую научную проверку. «Инъекции для похудения могут быть целесообразным дополнением в рамках комплексной схемы лечения при тяжелой степени ожирения — в частности, для минимизации рисков перед операцией. Однако в качестве единственной меры без сопутствующих изменений поведения их польза остается ограниченной», — подчеркивает д-р Друммер. 

Что касается сложности бариатрических операций, то с хирургической точки зрения резекция желудка и желудочный шунтирование вполне сопоставимы. Обе процедуры уже давно являются стандартом хирургического лечения в специализированных центрах. В целом желудочный шунтирование характеризуется несколько более высоким уровнем осложнений, чем резекция желудка с формированием трубчатого желудка, однако в повседневной клинической практике с этим легко справляются. 

«Резекция желудка, как правило, может быть безопасно проведена независимо от телосложения пациента. Более сложным является желудочный шунтирование у пациентов с крайней степенью ожирения, у которых доступное операционное пространство сильно ограничено. В таких случаях для минимизации риска часто сначала проводится резекция желудка. После первоначального успешного снижения веса впоследствии можно перейти к гастрошунтированию.

Такой двухэтапный подход особенно целесообразен для пациентов с очень сильным избыточным весом. Переход к шунтированию может потребоваться также при выраженных симптомах, таких как сильная изжога, возникающая после операции по формированию желудочного рукава. Обе процедуры — формирование желудочного рукава и шунтирование — проводятся примерно с одинаковой частотой. Существуют и другие, менее распространённые методы, однако, как правило, с помощью этих двух основных методов можно обеспечить эффективное и устойчивое лечение. Для предоперационной подготовки пациентов с сильным ожирением, особенно при чрезвычайно высоких показателях индекса массы тела (ИМТ) — 70 и более, — необходимо первоначальное снижение веса.

Например, для достижения умеренного снижения веса может использоваться желудочный баллон. Кроме того, в течение нескольких недель проводится фаза диеты с высоким содержанием белка, состоящей из коктейлей без углеводов. Цель состоит в том, чтобы уменьшить размер печени и снизить внутрибрюшное давление, тем самым создав более благоприятные условия для проведения операции с минимальным риском осложнений. «Этот индивидуально адаптированный подход — так называемый „Tailored Approach“ — составляет основу безопасной и эффективной хирургии ожирения», — поясняет д-р Драммер. 

После операции по лечению ожирения, которая, например, проводится пациенту с сильным избыточным весом и исходным весом около 180 килограммов, начинается интенсивный этап снижения веса. 

«Часто сначала формируется резекционный желудок, а позже, при наличии соответствующих условий, он трансформируется в желудочный шунт. В первый год после операции, как правило, можно рассчитывать на потерю веса примерно на 25–30 килограммов, при этом индивидуальные различия могут быть значительными. После операции крайне важно обеспечить структурированное послеоперационное наблюдение. Оно включает регулярные консультации по питанию, а также медицинские осмотры. Поскольку операция изменяет усвоение питательных веществ, пациентам необходимо на протяжении всей жизни принимать добавки определенных витаминов и минералов. Необходимы регулярные анализы крови, контроль общего состояния, оценка состояния кожи, а также наблюдение за возможными симптомами дефицита, такими как выпадение волос или утомляемость. Тщательное наблюдение помогает избежать недоедания и осложнений со здоровьем.

Ещё один риск связан с психологической стабильностью пациентов. Личные кризисы — например, семейные проблемы, разрывы отношений или пережитые утраты — могут привести к тому, что пациенты вернутся к прежним привычкам. Прибегание к перееданию в качестве эмоциональной компенсации при этом не является редкостью», — говорит д-р Друммер и продолжает: 

«Ожирение — это хроническое заболевание, требующее пожизненного терапевтического сопровождения. Успешного снижения веса с помощью одних только хирургических методов недостаточно, если не произойдут устойчивые изменения в лежащих в основе пищевом поведении или образе жизни. Многие пациенты на протяжении многих лет приспосабливались к малоподвижному и нездоровому образу жизни, от которого трудно избавиться. Поэтому поведенческая терапия под руководством психологов является ключевым элементом любой терапии. Цель состоит в том, чтобы выявить укоренившиеся привычки и сформировать новые, более здоровые модели поведения. Только благодаря комплексному сочетанию хирургического вмешательства, психологической поддержки, консультирования по питанию и лечебной физкультуры можно добиться устойчивого успеха в лечении». 

Пищевая промышленность играет важную роль в контексте ожирения и заболеваний, связанных с питанием. Современное изобилие высокообработанных продуктов с высоким содержанием сахара и жира в значительной степени способствует росту числа людей с избыточным весом среди населения. Если раньше во многих семьях готовили самостоятельно, а продукты питания считались чем-то ценным, то сегодня еда во многих случаях превратилась в массовый продукт быстрого потребления — дешёвый, доступный повсеместно и агрессивно продвигаемый на рынке. Эта перемена оказывает глубокое влияние на пищевое поведение, особенно у детей и социально незащищённых групп населения. 

Д-р Драммер очень критично высказывается по этому поводу: «Особенно проблематично то, что многие продукты, целенаправленно ориентированные на детей, позиционируются как полезные для здоровья — например, благодаря упоминанию о содержании молока или витаминов — хотя на самом деле они прежде всего отличаются высоким содержанием сахара и жира. Родители, которые не могут сориентироваться в потоке противоречивых сообщений, с трудом могут определить, что на самом деле полезно для здоровья, а что нет. Особенно при низком уровне образования часто отсутствует критическое отношение к таким рекламным сообщениям, что приводит к тому, что якобы правильные решения принимаются на основе недостоверной информации.

Кроме того, во многих образовательных учреждениях отсутствует систематическое обучение по вопросам питания и практические занятия, такие как кулинарные курсы, которые с раннего возраста прививали бы детям представление о том, насколько разнообразным и приятным может быть здоровое питание. Хотя и существуют некоторые инициативы, они в основном реализуются в рамках благотворительных проектов или благодаря частной инициативе. Повсеместная и обязательная интеграция этих вопросов в школьное образование в значительной степени отсутствует. К этому добавляется влияние самой пищевой промышленности, движимой сильными экономическими интересами. Лоббизм играет в этом процессе значительную роль. Многие меры в области политики здравоохранения, например введение налога на сахар или ужесточение правил рекламы товаров для детей, тормозятся экономическим давлением или реализуются недостаточно полно. При этом рекламные кампании зачастую формально не направлены на детей, а на взрослых, например, путем сочетания детских голосов или персонажей мультфильмов с отзывами взрослых.

Таким образом обходятся законодательные требования, не теряя при этом воздействия на детскую целевую аудиторию. Необходимо общественное переосмысление, которое начинается уже в детском саду и последовательно проходит через всю систему образования. Только так можно в долгосрочной перспективе сформировать здоровые пищевые привычки. К сожалению, в пищевой промышленности аспекты здоровья часто уступают место экономическим интересам. Поэтому ответственность за здоровое питание не может лежать исключительно на потребителях. Без политических мер, общественной активности и структурных изменений многие люди, особенно дети, остаются в плену системы, которая систематически способствует избыточному весу и нездоровому образу жизни». 

---

Центр лечения ожирения Верхней Франконии

Центр лечения ожирения Верхней Франконии при клинике Форххайм — «Франконская Швейцария» имеет более чем 25-летний опыт лечения сильного избыточного веса и считается признанным центром компетенции. Действующая сертификация подтверждает высокие стандарты качества в диагностике, мультимодальных подходах к лечению и междисциплинарном сопровождении. В ближайшее время предстоит повторная сертификация — важный шаг, направленный на обеспечение постоянного соблюдения и дальнейшего развития медицинских и организационных критериев. Таким образом, центр и в будущем останется надежным партнером в области комплексного и устойчивого лечения ожирения.

---

Призыв к людям с сильным избыточным весом начать лечение может быть эффективным только в том случае, если он не просто доносится до них извне. Решающим фактором является то, чтобы стремление к изменениям росло изнутри. Ни давление, ни благонамеренные советы сами по себе не приведут к цели. Скорее, это долгий, зачастую труденный путь, который пролегает через осознанное осмысление собственной ситуации и готовность к изменениям. 

«В этом случае полезно поговорить с человеком, которому можно доверять — в идеале, с медицинским или психологическим образованием. Изменение удается только тогда, когда оно осознано, желаемо и поддерживается самим человеком. Поэтому прямые призывы — «Сделай операцию», «Ешь меньше» или «Сделай что-нибудь для своего здоровья» — как правило, не приносят результата. Тот, кто решает пройти лечение, должен идти по этому пути из убеждения. На самом деле это часто происходит только тогда, когда симптомы становятся крайне выраженными или все другие стратегии преодоления проблемы оказались безрезультатными — иногда только спустя годы. В то же время число людей, страдающих ожирением, на протяжении многих лет значительно растёт. Это касается не только взрослых, но и детей, и подростков. Причины кроются в избыточном предложении промышленных продуктов с высоким содержанием сахара и в повседневной жизни, которая становится всё менее активной.

Ещё несколько десятилетий назад было само собой разумеющимся проводить большую часть дня на улице — сегодня же многие дети проводят своё свободное время перед экранами. Цифровой мир для многих стал заменой реальных впечатлений. Качество жизни всё чаще определяется виртуально: игра на приставке, имитирующая восхождение на Эверест, заменяет реальный поход. Эти изменения заметны и в повседневной жизни: если раньше дети часами играли на улице, то сегодня родители часто стоят рядом и вмешиваются, как только в игру попадает немного грязи или песка. Чрезмерная опека и жизнь в закрытых помещениях сопровождаются снижением физической активности и изменением отношения к собственному телу. Контакт с природой, ощущение собственного тела, самостоятельная физическая активность — всё это всё больше уходит на второй план», — критикует д-р Драммер и добавляет: 

«В контексте этой социальной тенденции всё чаще возникает вопрос о долгосрочном благополучии. Хотя продолжительность жизни сегодня значительно выше, чем ещё 60 лет назад, более долгая жизнь не означает автоматически более здоровую. Ожирение негативно сказывается не только на физическом здоровье, но и на качестве жизни — даже если многие страдающие этим заболеванием едва ли ощущают эту утрату, поскольку повседневная жизнь уже давно приспособилась к ограничениям. Лечение ожирения — это не краткосрочные меры, а долгосрочные процессы, требующие стабильной обстановки и основательной просветительской работы. Часто лечат и сопутствующие заболевания, такие как рефлюкс или грыжи диафрагмы, чтобы добиться максимально устойчивого результата. Однако главное остается неизменным: любой путь из ожирения должен начинаться в голове. Медицинская поддержка может быть обширной, но без внутреннего решения изменить собственную жизнь она останется безрезультатной». 

Большое спасибо, уважаемый доктор Друммер, за исчерпывающую информацию об ожирении — распространённом заболевании!