Дивертикулит: качество жизни как основной критерий для хирургического лечения — интервью с экспертом, доцентом, доктором медицины Сильвио Дэстером

Доктор медицины Сильвио Дэстер (PD Dr. med. Silvio Däster) является сертифицированным хирургом FMH со специализацией в области висцеральной хирургии и входит в состав опытной команды клиники «Praxis Chirurgie im Zentrum» в Базеле. Благодаря своему обширному клиническому опыту, научной квалификации, а также личному, ориентированному на пациента подходу он является гарантом современного и высококачественного хирургического лечения.

Особое внимание в своей практике он уделяет лечению заболеваний толстой и прямой кишки. Являясь колопроктологом с европейской сертификацией (EBSQ/FEBS), он обладает глубокими профессиональными знаниями в этой области и применяет малоинвазивные методы, которые обеспечивают более быстрое выздоровление и меньший дискомфорт для пациентов. Доцент д-р Дэстер лечит широкий спектр заболеваний, относящихся к общей и висцеральной хирургии — от хирургии желчного пузыря и воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта до онкологических заболеваний.

Хирургическое лечение проводится в соответствии с современными научными стандартами, при этом основное внимание всегда уделяется индивидуальному планированию лечения с соблюдением рекомендаций. Также в области хирургии грыж и при проведении небольших хирургических вмешательств он обеспечивает профессиональное и ориентированное на пациента обслуживание. После многолетней клинической работы в академических больницах в Германии и за рубежом доцент д-р Дэстер сознательно сделал выбор в пользу частной практики, чтобы иметь возможность оказывать пациентам индивидуальную помощь в личной обстановке. Помимо клинической работы он активно занимается научной деятельностью и в 2018 году защитил хабилитационную диссертацию в Базельском университете по специальности «Общая и висцеральная хирургия».

В хирургической практике «Chirurgie im Zentrum», которую он ведет совместно с проф. д-ром Савасом Сойсалом и д-ром Беатрис Керн, доцент д-р Дэстер выступает за современное, точное и чуткое хирургическое лечение. Сочетание высокого профессионализма, щадящих методов хирургического вмешательства и тщательного медицинского сопровождения гарантирует, что пациенты получают наилучший уход на каждом этапе лечения.

Редакция Leading Medicine Guide смогла узнать больше о новейших достижениях в хирургическом лечении дивертикулита в беседе с доцентом д-ром Дэстером. 

Дивертикулярная болезнь — особенно в форме рецидивирующего дивертикулита — для многих пациентов представляет собой значительное ограничение в повседневной жизни. Помимо болей, повторяющихся приступов воспаления и связанного с ними дискомфорта, часто возникают и сомнения относительно долгосрочного лечения. Если раньше хирургическое лечение в первую очередь рекомендовалось для предотвращения осложнений, то современные исследования показывают, что, особенно при рецидивирующем течении заболевания, резекция сигмовидной кишки может привести к значительному улучшению качества жизни. Поэтому всё большее внимание уделяется принятию индивидуально согласованных решений, при которых центральную роль играют не только медицинские факторы, но и, в частности, субъективное самочувствие и качество жизни пациентов. 

 

Дивертикулит возникает на фоне дивертикулеза, то есть образования небольших выпячиваний (дивертикулов) в стенке кишечника, чаще всего в области сигмы (нижнего левого отдела толстой кишки). 

Причиной воспаления этих дивертикулов является сложное взаимодействие механического раздражения, вызванного застрявшим в дивертикуле калом, изменением кишечной флоры и иммунологической реакцией. Возникновению дивертикулов способствуют такие факторы, как питание с низким содержанием клетчатки, недостаток физической активности, избыточный вес и возраст. 

«Дивертикулез — это доброкачественное и очень распространённое заболевание толстой кишки, при котором в течение жизни образуются так называемые дивертикулы. Они возникают в местах ослабления кишечной стенки, как правило, там, где в неё входят кровеносные сосуды. Пока эти дивертикулы не вызывают никаких жалоб, речь идет о дивертикулезе — у многих людей наблюдаются эти изменения, но они не замечают никаких симптомов. Только когда эти дивертикулы воспаляются, речь идет о дивертикулите, который тогда действительно становится клинически значимым заболеванием.

Воспаление чаще всего возникает в области сигмовидной кишки, то есть в левой нижней части живота. Там оно вызывает боли, которые часто воспринимаются как классический симптом. Эти боли возникают в результате локального воспаления стенки кишечника и могут распространяться вплоть до воспаления прилегающей брюшины (локальный перитонит). Кроме того, могут появляться общие симптомы заболевания, такие как лихорадка или общее недомогание. Дивертикулит может протекать с различной степенью тяжести. В принципе, различают неосложнённое воспаление и осложнённую форму, которая может иметь более серьёзные последствия. Воспаление часто возникает в результате закупорки дивертикула калом, что приводит к повышению давления и локальному воспалению, которое затем распространяется на стенку кишечника.

Важно знать, что лишь у небольшой части людей с дивертикулезом действительно развивается дивертикулит — исследования показывают, что примерно у 5 % пациентов в течение десяти лет возникает воспаление. Однако если дивертикулит перенесен однажды, риск последующих воспалений, которые тогда называются рецидивирующим дивертикулитом, возрастает. При этом течение заболевания может быть очень разным — от единичного случая до повторяющихся обострений», — объясняет доцент д-р Дэстер в начале нашего разговора. 

Дивертикулит считается «рецидивирующим», если после первого воспалительного приступа у пациента вновь возникает как минимум один дополнительный приступ того же заболевания в области дивертикулов толстой кишки. 

Важно, чтобы диагнозы этих приступов были подтверждены, например, с помощью методов визуализации, таких как УЗИ или КТ. Рецидивы могут протекать с различной степенью тяжести — от легких, неосложненных форм до тяжелых, осложненных воспалений с абсцессами, фистулами или даже перфорацией кишечника. 

«После острого приступа дивертикулита риск рецидива воспаления максимален, особенно в первые шесть месяцев. Однако прежде чем рассматривать хирургические меры, следует сначала рассмотреть различные возможности консервативного лечения. Острый дивертикулит, как правило, лечат консервативно, за исключением случаев возникновения серьезных осложнений, таких как перфорация кишечника. Она может привести к опасному для жизни перитониту и в таком случае требует неотложной операции. При неосложнённом дивертикулите лечение обычно сводится к временному ограничению питания лёгкой пищей, при этом полное голодание не требуется.

Часто назначаются антибиотики, однако недавние исследования показывают, что в неосложнённых случаях достаточно лечения без антибиотиков. Хирургическое вмешательство показано только в случае серьезных осложнений, таких как перфорация кишечника, или при длительном течении заболевания с рецидивирующими проблемами, например, при образовании фистул, то есть аномальных соединений между кишечником и другими органами, такими как мочевой пузырь или влагалище. 

При рецидивирующем дивертикулите консервативное лечение направлено прежде всего на контроль острого воспаления и купирование симптомов, например с помощью лекарств, диеты с высоким содержанием клетчатки и контроля факторов риска. Однако оно не может устранить саму причину — дивертикулы. При частых или тяжелых обострениях повышается риск осложнений и ухудшается качество жизни. В таких случаях часто рекомендуется операция, в ходе которой удаляется пораженный участок кишечника. Решение зависит от степени тяжести заболевания и индивидуальной ситуации. 

С хирургической точки зрения для принятия решения о целесообразности и показаниях к резекции сигмовидной кишки у пациента с дивертикулитом учитывается ряд факторов. Одним из основных критериев является частота и тяжесть воспалительных обострений. 

Необходимость операции при рецидивирующем дивертикулите в значительной степени зависит от индивидуального течения заболевания и качества жизни пациента. Пациентам с частыми, изнурительными приступами воспаления, которым постоянно требуется стационарное лечение, операция, как правило, приносит больше пользы. Раньше, как правило, рекомендовалось проводить операцию после двух приступов воспаления, поскольку считалось, что дивертикулит — прогрессирующее заболевание.

Однако сегодня известно, что в большинстве случаев это не соответствует действительности: зачастую первый приступ является самым тяжелым, а последующие протекают в более легкой форме. Поэтому сегодня решение о хирургическом вмешательстве принимается индивидуально с целью улучшения качества жизни, а не только для предотвращения осложнений. «Здесь речь идет о «совместном принятии решений» (Shared Decision Making) — то есть о совместном взвешивании всех факторов врачом и пациентом с учётом симптомов, течения заболевания, сопутствующих заболеваний и образа жизни», — объясняет доктор Дэстер. 

Наряду с объективными медицинскими критериями большое значение имеет субъективно воспринимаемое пациентом качество жизни. Хронические боли, постоянная тревога перед новым обострением, ограничения в питании и образе жизни или повторные госпитализации могут существенно ухудшить качество жизни. Исследования показывают, что сигмоидэктомия у пациентов с рецидивирующими обострениями дивертикулита может значительно улучшить качество жизни за счёт снижения частоты и тяжести обострений, что, в свою очередь, уменьшает страхи и ограничения. 

В последние годы ряд технических достижений и малоинвазивных методов позволил значительно усовершенствовать сигмоидэктомию, сделав её менее травматичной и более эффективной для пациентов. 

«Если показана операция, она, как правило, проводится малоинвазивным способом, то есть через небольшие разрезы с помощью лапароскопии или роботизированной техники. При этом удаляется поражённый участок кишечника, чаще всего сигмовидная кишка. Как правило, это участок толстой кишки длиной от 20 до 30 сантиметров. Затем оставшаяся часть соединяется с прямой кишкой (анастомоз). Эта операция считается относительно низкорисковой с коротким сроком пребывания в больнице — примерно от трёх до пяти дней, — но, тем не менее, это вмешательство, сопряжённое с возможными осложнениями, которые необходимо тщательно взвесить заранее», — говорит д-р Дэстер и добавляет: 

«Раньше дивертикулит, как правило, оперировали открытым способом, то есть через большой разрез в брюшной полости. Этот традиционный метод был значительно более обременительным для пациентов: раны были больше, боли после операции сильнее, а период восстановления — соответственно дольше. Кроме того, пребывание в больнице затягивалось на несколько дней или даже недель, поскольку пациентам приходилось долго воздерживаться от приема пищи и щадить себя физически. Сегодня стандарты кардинально изменились. Благодаря малоинвазивным методам с небольшими разрезами на коже операция стала гораздо менее травматичной. Пациенты быстрее восстанавливаются, могут раньше возобновить прием пищи и начать передвигаться». 

Современные исследования показывают, что плановая резекция сигмовидной кишки у пациентов с рецидивирующим или хроническим дивертикулитом может значительно улучшить качество жизни. Особо подчеркивается, что операция не только устраняет острые симптомы, но и в долгосрочной перспективе уменьшает такие проявления, как боль, рецидивирующие воспаления и ограничения в повседневной жизни. Это приводит к ощутимому улучшению общего самочувствия и повышению удовлетворённости пациентов своим состоянием здоровья. 

Положительное влияние на качество жизни особенно выражено у групп пациентов, страдающих частыми рецидивирующими приступами и чья повседневная жизнь сильно ухудшается из-за повторяющихся воспалений. Пациенты, у которых, несмотря на консервативное лечение, сохраняются боли или другие доставляющие дискомфорт симптомы, также получают пользу от оперативного удаления поражённого участка кишечника.

Кроме того, результаты исследований указывают на то, что молодые пациенты и пациенты с хорошим общим состоянием здоровья после плановой резекции сигмовидной кишки быстрее восстанавливаются и испытывают более устойчивое улучшение качества жизни. Однако подчеркивается, что решение об операции всегда должно приниматься индивидуально с учётом симптомов, течения заболевания, сопутствующих заболеваний и личных предпочтений, чтобы обеспечить максимальную пользу. 

«После выписки из больницы восстановление, как правило, протекает без осложнений, хотя его ход может варьироваться в зависимости от конкретного пациента. В первые дни дома пациент часто уже может вести привычный образ жизни, однако ему следует по-прежнему беречь себя физически, так как места доступа, даже при минимально инвазивных вмешательствах, поначалу могут быть болезненными. При нормальном течении заболевания примерно через две недели большинство пациентов вновь способны работать и практически не испытывают ограничений в повседневной жизни. Хотя удаление подверженного воспалению участка кишечника позволяет добиться значительного улучшения, стопроцентной гарантии того, что дивертикулит больше не возникнет, нет. Примерно в десяти процентах случаев даже после операции могут возникать новые воспаления в других отделах кишечника. Тем не менее риск значительно снижается, поскольку большинство обострений возникает в одном и том же месте — а этот участок удаляется хирургическим путем. 

Существуют, безусловно, пограничные хирургические случаи, в которых, несмотря на повторяющиеся обострения дивертикулита, хирургическое лечение не является обязательным. Решение о целесообразности или нецелесообразности резекции сигмовидной кишки в таких случаях зависит от различных факторов, которые необходимо тщательно взвесить. 

Как правило, операция рекомендуется в тех случаях, когда обострения носят частый характер, протекают в тяжёлой форме или сопровождаются такими осложнениями, как абсцессы, фистулы, перфорации или выраженное ухудшение качества жизни. Однако если обострения носят скорее лёгкий характер, протекают без осложнений и хорошо поддаются консервативному лечению, целесообразно принять выжидательную тактику. 

«В отдельных случаях операция не может быть проведена, несмотря на наличие медицинских показаний — например, если риск, связанный с сопутствующими заболеваниями, такими как тяжелые сердечные заболевания или иммуносупрессия, слишком высок. В таких случаях всегда необходимо индивидуально оценивать, перевешивает ли польза от операции возможный риск. В принципе, однако, практически не существует абсолютных критериев исключения — все зависит от общего состояния пациента и его качества жизни. Операция, как правило, не исключается даже у пациентов с сопутствующими заболеваниями, если это оправдано повторяющимися воспалительными приступами и связанным с ними ухудшением качества жизни.

Тем не менее, время от времени встречаются пациенты, которые по собственному убеждению отказываются от хирургического вмешательства. Это, разумеется, следует уважать, поскольку дивертикулит является доброкачественным заболеванием. В таких случаях крайне важно всесторонне проинформировать пациентов — как о консервативных методах лечения, так и о течении заболевания, рисках и пользе операции. Часто существуют неверные представления об операции, поэтому в любом случае целесообразно проконсультироваться с опытным хирургом, чтобы развеять сомнения и реалистично оценить индивидуальную ситуацию», — поясняет д-р Дэстер и продолжает: 

«Исследования показали, что у пациентов с рецидивирующим дивертикулитом после операции — особенно на ранних стадиях — качество жизни значительно выше, чем у пациентов, не подвергшихся хирургическому вмешательству. В исследованиях, в которых пациенты случайным образом получали либо хирургическое, либо консервативное лечение, в течение пяти лет было показано, что многие из тех, кто изначально получал консервативное лечение, впоследствии всё же были прооперированы — часто из-за сохраняющихся симптомов. Эти данные полезны при консультировании, поскольку они показывают, что во многих случаях операция приводит к улучшению качества жизни даже в долгосрочной перспективе. Однако по-прежнему крайне важно, чтобы решение принималось совместно с пациентом — с учетом индивидуального течения заболевания, личных потребностей и ожидаемого улучшения качества повседневной жизни».

Совместное принятие решения врачом и пациентом особенно важно, когда речь идет о выборе оптимального индивидуального решения между консервативной терапией и хирургическим вмешательством при дивертикулите. На практике это достигается благодаря открытому и прозрачному диалогу, в котором в равной степени учитываются как медицинские факты, так и личные ценности, пожелания и жизненные обстоятельства пациента.

«Самое важное при принятии решения в пользу или против операции — это личная, индивидуальная консультация и постоянная поддержка пациентов. Именно при таком заболевании, как дивертикулит, когда речь часто идет об индивидуальных различиях в течении болезни и оценке качества жизни, доверительные отношения между пациентом и хирургом имеют особое значение. Однако ситуация часто осложняется тем, что при каждом визите к врачу пациенты сталкиваются с разными специалистами.

Поэтому мы придаем большое значение комплексному сопровождению — от первой консультации до самого вмешательства и послеоперационного наблюдения. Такая непрерывность позволяет дать обоснованную оценку и укрепляет доверие, что имеет решающее значение, особенно при принятии таких сложных и индивидуальных решений о лечении. Если нет острого воспалительного приступа, операцию, как правило, можно хорошо спланировать. В идеале она проводится в период безвоспалительной фазы, чтобы избежать осложнений. Конечно, бывают случаи, когда наблюдается хроническое воспаление и безвоспалительное состояние практически не наступает — в таких случаях операция иногда необходима даже при этих условиях. «Однако в большинстве случаев речь идет о плановой, электротивной операции в период, когда симптомы отсутствуют», — поясняет д-р Дэстер, и на этом мы заканчиваем нашу беседу. 

Большое спасибо, господин доцент д-р Дэстер, за эту важную информацию!