Интервью с профессором Карусом на тему ожирения — специалистом по кишечной хирургии, хирургии ожирения и малоинвазивной хирургии

Профессор, доктор медицины, доктор хабилитаций Томас Карус (FACS) — выдающаяся личность в мире хирургии и медицины, в частности в области абдоминальной хирургии и малоинвазивных методов. Его вступление в должность главного врача отделения общей и висцеральной хирургии в клинике Бассум стало важной вехой, которая привлекла большое внимание не только в Нижней Саксонии, но и за её пределами. Обладая впечатляющим набором дополнительных званий и обширным опытом, проф. д-р Карус является идеальным специалистом по лечению разнообразных заболеваний желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, сосудистых заболеваний и, в частности, ожирения. Его компетенция охватывает весь спектр абдоминальной хирургии, а его достижения в области малоинвазивной хирургии являются выдающимися.

Решение возглавить отделение в Бассуме было основано не только на его собственном энтузиазме, но и на высокой компетентности существующей команды и современном оснащении клиники. Проф. д-р Карус известен своими точными, соответствующими клиническим рекомендациям концепциями лечения, которые становятся возможными благодаря инновационным методам, таким как лапароскопическая хирургия. Жители региона между Бременом и Оснабрюком традиционно доверяют превосходному качеству лечения в Бассуме, что стало для проф. д-ра д-ра Каруса дополнительным стимулом для работы там. Его многочисленная команда позволяет ему в полной мере реализовать свой обширный опыт. Дополнительные курсы повышения квалификации в различных областях, таких как спортивная медицина, проктология и паллиативная медицина, дополняют его профиль как чрезвычайно универсального хирурга.

Помимо клинической деятельности профессор д-р Карус также известен как автор множества научных публикаций, причём его учебник «Атлас лапароскопической хирургии» получил широкое международное признание. Его приверженность междисциплинарным подходам и навыки в области управления и экономики здравоохранения делают его неотъемлемой частью системы высококачественного медицинского обслуживания в Бассуме и прилегающих клиниках объединения клиник Дипхольца. Его опыт работы в качестве главного врача в других авторитетных клиниках, а также постоянное внимание к инновационным методам лечения, например, ожирения, обещают продолжение его новаторской деятельности в Бассуме.

Редакция Leading Medicine Guide имела возможность поговорить с профессором доктором Карусом об этом заболевании.

Ожирение — это сложная и широко распространенная проблема здравоохранения, которая приобретает все большее значение во всем мире. Это заболевание, характеризующееся избыточным содержанием жира в организме, выходит за рамки эстетического аспекта и оказывает существенное влияние на здоровье и самочувствие пациентов. От основных причин до возможностей лечения и влияния на различные аспекты жизни — ожирение стало темой, приобретающей всё большее медицинское, социальное и научное значение. Основные причины ожирения многообразны и часто обусловлены сочетанием различных факторов.

«Ожирение — это, по сути, поведенческое расстройство и динамический процесс. Часто оно начинается уже в юности, и количество потребляемой пищи постепенно и непрерывно увеличивается на протяжении всей жизни — потребляется больше калорий, чем расходуется. Причины этого разнообразны. Конечно, существуют заболевания и лекарственные препараты, влияющие на вес, а также свою роль играет генетическая предрасположенность. Часто причины носят психологический характер и подталкивают людей к повышенному потреблению калорий, например, проблемы в школе или издевательства. Также имеет значение то, как человека воспитывали (как питаются дома). Невозможно назвать только одну причину ожирения, это многофакторный процесс», — так описывает причины ожирения проф. д-р Карус.

Причины роста числа случаев ожирения многогранны и обусловлены сочетанием различных факторов. 

Безусловно, свою роль играет благосостояние, поскольку более легкий доступ к калорийной пище и более комфортный образ жизни могут способствовать этому. Однако причины гораздо сложнее и включают в себя и другие факторы. Пищевая промышленность, несомненно, играет важную роль. «Увеличилась доступность обработанных продуктов, богатых калориями, сахаром, насыщенными жирными кислотами и добавками, которые зачастую стоят недорого и всегда в наличии. Эти продукты часто калорийны, но бедны питательными веществами, и их калорийность за последние 30 лет возросла. Так, гамбургер из известных сетей быстрого питания сегодня содержит больше калорий, чем раньше. А если посмотреть на содержание сахара, то оно тоже резко возросло. Например, популярный азиатский сладко-острый соус «Свит Чили» на 50 % состоит из сахара! По этой причине, делая покупки в супермаркете, я всегда переворачиваю все продукты, чтобы прочитать информацию о содержании сахара. Поэтому, если в одном виде продукта содержание сахара составляет 6 %, а в другом — 12 %, я, конечно, выбираю тот, где 6 %. Высокое потребление сахара также связано с ростом числа пациентов с диабетом 2 типа. Полезной является введенная система «Nutri-Score», шкала которой варьируется от A до E. «Здесь пациентам с избыточным весом, но, по сути, всем людям рекомендуется оставаться в диапазоне от A до B, максимум C», — поясняет проф. д-р Карус. Изменение пищевых привычек и недостаток физической активности приводят к дисбалансу между потребляемыми калориями и расходом энергии. Растущая тенденция к сидячему образу жизни и снижению физической активности в современном обществе также способствует увеличению веса. «Для похудения необходимо достичь дефицита калорий в 800–1000 ккал в день в сочетании с 5 тренировками по 30 минут в неделю».

Что касается хирургических вмешательств для лечения ожирения, существуют различные варианты, которые применяются в зависимости от индивидуальных потребностей и состояния здоровья пациентов.

В последние годы использование желудочных бандажей при лечении ожирения сократилось в связи с рядом факторов. Исследования показали, что желудочные бандажи менее эффективны по сравнению с другими бариатрическими процедурами, такими как желудочный шунтирование или резекция желудка с формированием рукава, и зачастую не приводят к достаточной потере веса. Кроме того, они могут вызывать различные осложнения. Долгосрочные исследования показали, что многие пациенты с желудочными бандажами через несколько лет снова набирают вес, что может быть связано с растяжением желудка или снижением эффективности бандажа с течением времени.

«Желудочный бандаж полностью «вышел из моды». Это всего лишь механическое сужение, подобное воронке, а сам желудок при этом остается нетронутым. Если пациент, например, пьет высококалорийные напитки, такие как кола, он может набирать вес сколько угодно, несмотря на наличие желудочного бандажа. Ему необходимо придерживаться правил питания, состоящих в небольших, регулярных и здоровых приёмах пищи. Кроме того, желудочное кольцо может вызывать механические проблемы и приводить к серьёзным осложнениям, таким как перфорация желудка. Если же желудочный бандаж приходится удалять, эффект «йо-йо» становится особенно сильным, и исходный вес быстро восстанавливается», — так прокомментировал проф. д-р Карус вопрос о вышедшем из «моды» желудочном бандаже и перешел к методам, широко применяемым сегодня:

«Резекция желудка с формированием трубчатого желудка и желудочный шунтирование — это методы, широко применяемые сегодня, и их доля во всем мире соотносится примерно 50:50. Решение в данном случае принимается индивидуально. С одной стороны, учитывается мнение пациента, его жизненные обстоятельства, его готовность соблюдать рекомендации, а с другой — всегда зависит от возможностей клиники. Здесь, в нашей клинике в Бассуме, мы реализуем мультимодальную терапевтическую концепцию, включающую шестимесячную подготовительную фазу с как минимум 3–4 посещениями специалиста по ожирению в рамках врачебного приёма и регулярными консультациями по питанию. В течение этих шести месяцев необходимо достичь различных целей, и шаг за шагом выясняется, имеет ли операция смысл вообще, а если да, то какой метод будет оптимальным. Эти шесть месяцев также предписываются медицинскими страховыми компаниями, которые должны дать согласие на операцию. За эти шесть месяцев пациент, как правило, теряет около 10–15 килограммов, и его показатели здоровья улучшаются. Если наступает резкое улучшение и пациент самостоятельно теряет вес в гораздо больших объемах, можно продолжать консервативное лечение. Лично я считаю этот период абсолютно оправданным. Ведь, в конце концов, мы имеем дело с пациентом, у которого нарушены поведенческие паттерны. Это невозможно просто компенсировать с помощью операции. Мы, как правило, наблюдаем наших пациентов в течение пяти лет после вмешательства — при необходимости и дольше — в зависимости от того, что проводится в рамках междисциплинарного подхода. И именно так я объясняю своим пациентам, что нас ждёт совместный путь длиной в пять лет: как правило, ко мне обращаются люди с множественными сопутствующими заболеваниями, такими как гипертония, диабет, износ суставов и другими заболеваниями, вызванными избыточным весом. Как правило, проходит около 10 лет, прежде чем человек с сильным избыточным весом обращается ко мне. Иногда это происходит по рекомендации ортопеда, к которому пациент обратился из-за болей в коленях: ортопед мог бы порекомендовать установку искусственного сустава, но советует сначала похудеть».

---

Желудочный шунтирование: при этой малоинвазивной операции желудок значительно уменьшают в размерах и обходят, соединяя новую, небольшую часть желудка напрямую с тонким кишечником. Из тонкого кишечника исключается участок длиной примерно 120–150 см, через который проходит пища. Это уменьшает количество пищи, которое может быть принято, и приводит к снижению всасывания питательных веществ. Желудочный шунтирование доказало свою эффективность как метод долгосрочного снижения веса и может быть рассмотрено у пациентов с тяжёлой степенью ожирения или определёнными сопутствующими заболеваниями (инсулинозависимый сахарный диабет, рефлюкс).

Операция по формированию трубчатого желудка: при этом методе с помощью малоинвазивного вмешательства удаляется около ¾ желудка, в результате чего образуется желудок трубчатой формы. Это снижает чувство голода и уменьшает объем пищи, который может быть принят. Помимо более быстрого наступающего чувства сытости, также снижается уровень грелина — гормона аппетита. Эта методика подходит для всех пациентов с патологическим ожирением.

---

Выбор метода зависит от различных факторов, в том числе от степени тяжести ожирения, истории болезни пациента и его индивидуальных предпочтений. Тщательная оценка, проводимая многопрофильной командой, состоящей из врачей, хирургов, диетологов и психологов, имеет решающее значение для определения наиболее подходящего варианта лечения. Каждая операция имеет свои преимущества и недостатки, а также возможные риски, которые необходимо учитывать индивидуально.

Подготовка и поддержка до и после операций по снижению веса при ожирении играют решающую роль для долгосрочного успеха. 

Перед операцией необходимо провести всестороннюю оценку состояния здоровья и образа жизни пациента. Консультации диетолога помогают подготовить пациента к операции и сформировать здоровые привычки. Кроме того, важна психологическая поддержка, позволяющая справиться со страхами и сформировать реалистичные ожидания. После операции большое значение имеет постоянное медицинское наблюдение. Регулярные осмотры позволяют контролировать процесс заживления и своевременно выявлять возможные проблемы. Устойчивая корректировка рациона питания после операции имеет решающее значение для предотвращения симптомов дефицита витаминов и минералов и обеспечения организма необходимыми питательными веществами. Не менее важную роль играет физическая активность: индивидуально разработанная программа упражнений способствует снижению веса и улучшению здоровья.

Семаглутид — многообещающее активное вещество, которое в последнее время всё чаще становится предметом внимания в лечении ожирения. Как миметик инкретина, семаглутид относится к классу агонистов рецепторов GLP-1 и уже успешно применяется для лечения сахарного диабета 2-го типа. Теперь он также продемонстрировал способность значительно способствовать снижению веса у пациентов с избыточным весом и ожирением. «Семаглутид — это лекарственный препарат для диабетиков, и да, он также применяется в качестве активного вещества у пациентов с ожирением. В этом случае препарат необходимо принимать один раз в месяц с постепенным увеличением дозы, и в долгосрочной перспективе он обходится пациенту примерно в 300 евро в месяц. Проблема в том, что лечение фактически приходится продолжать всю жизнь, ведь если его прекратить, эффект исчезает, и очень быстро снова наступает эффект «йо-йо». Кроме того, прием препарата всегда должен сопровождаться изменением образа жизни и соблюдением строгой диеты — именно поэтому я не в восторге от применения семаглутида. Ведь если человек кардинально изменит свой образ жизни и будет придерживаться разумной диеты, ему, по сути, больше не понадобится эта инъекция. Кроме того, семаглутид вызывает побочные эффекты, такие как тошнота, диарея, может способствовать образованию желчных камней или панкреатиту, а также вызывать головные боли или головокружение. Я не могу привести ни одного пациента, которому это было бы абсолютно необходимо. И нельзя забывать: жизнь заключается не в том, чтобы много есть и пить, а в совершенно других вещах, таких как спорт, физическая активность, досуг и общественная жизнь. Последнее, конечно, часто связано с едой и напитками, но это вполне может происходить в умеренных количествах и быть здоровым», — критически замечает проф. д-р Карус и приводит ещё один положительный пример: 

«У меня недавно был пациент с начальным весом 200 килограммов, который сейчас, благодаря физической активности и более здоровому питанию, весит 150 килограммов и позвонил мне, чтобы рассказать, что в январе он прошел в общей сложности 300 000 шагов. То есть он делал более 10 000 шагов в день и полностью мотивирован. И именно по этому пути и нужно идти — речь идет об изменении собственного поведения. И именно здесь я вступаю в дело и сопровождаю своих пациентов. Поскольку моя зона обслуживания очень обширна — от Гамбурга, Бремена и Нижней Саксонии до Эмсланда, — я ввела онлайн-прием. Решающее значение имеет междисциплинарный подход. В этом процессе всегда задействованы кардиолог, диабетолог, терапевт и диетолог, чтобы контролировать такие показатели, как высокое кровяное давление, уровень инсулина и соблюдение здоровой диеты».

Питание играет ключевую роль. Специалисты по питанию помогают составить предоперационные планы питания, чтобы подготовить пациента к операции. Они предоставляют информацию об изменениях в пищевых привычках после операции и помогают адаптироваться к новому образу жизни для достижения успешного снижения веса. Физическая терапия является ещё одним неотъемлемым компонентом. Оба этих подхода не только способствуют снижению веса, но и укрепляют общее здоровье и благополучие.

Снижение избыточного веса (EWL)

EWL означает потерю избыточного веса у пациентов с ожирением. «Если взять обычного мужчину, у которого нормальный вес должен составлять 100 килограммов, но который весит 180 килограммов, то после хирургического вмешательства — резекции желудка или желудочного шунтирования — он, безусловно, сможет сбросить примерно 30–50 килограммов в течение первых трёх–шести месяцев. Таким образом, половина лишнего веса уйдет. Затем процесс пойдет немного медленнее, и примерно через год он будет весить около 110–120 килограммов. И в течение всего этого времени я постоянно наблюдаю за пациентом. Часто в этот период возникают вопросы типа «почему сейчас снижение веса приостановилось?». Даже если целевой вес не будет достигнут полностью, положительное влияние на здоровье будет огромным. Преимущества очевидны: артериальное давление, как правило, снижается до здорового нормального уровня, диабетикам после похудения зачастую больше не требуется инсулин, и нельзя забывать об одном важном моменте: при индексе массы тела (ИМТ) свыше 40 следует рассчитывать на сокращение ожидаемой продолжительности жизни на 10–15 лет. «Если ИМТ удается снизить до 30 или ниже, пациент как раз и возвращает себе эти 10–15 лет жизни», — поясняет проф. д-р Карус и объясняет высокий показатель успешности в своей клинике: 

«Мы здесь действительно добиваемся больших успехов. Это связано, в частности, с тем, что на протяжении всего периода пациентов всегда ведёт один и тот же врач — с самого первого дня. Это важно, поскольку в ходе лечения пациент открывает своё сердце, вынужден делиться личными вещами и нуждается в человеке, которому можно доверять. В моей клинике в Бассуме работают три хирурга-специалиста по лечению ожирения, и каждый из них самостоятельно ведёт «своих» пациентов».

Ограничение или отсутствие адекватного покрытия расходов на лечение ожирения со стороны медицинских страховых компаний может привести к целому ряду проблем.

Важно, чтобы система здравоохранения и медицинские страховые компании уделяли больше внимания профилактике и лечению ожирения. Необходимо улучшить покрытие затрат на научно обоснованные методы лечения и профилактические меры, чтобы обеспечить пациентам более широкий доступ к эффективным методам терапии. Кроме того, всеобъемлющее покрытие методов лечения, направленных на снижение веса, и мер по изменению образа жизни могло бы снизить долгосрочные расходы на здравоохранение, способствуя уменьшению осложнений, связанных с ожирением, таких как диабет, сердечно-сосудистые заболевания или проблемы с суставами. 

«Медицинские страховые компании точно знают, где находятся специалисты по лечению пациентов с ожирением — это около 40 клиник в Германии. И когда из этих учреждений в медицинскую страховую компанию поступает заявка на одобрение операции по формированию желудочного рукава или желудочного шунтирования, то они уже знают, что это обосновано. Поэтому я практически не сталкиваюсь с отказами в удовлетворении заявок и всегда на 100 % готовлю все документы для страховых компаний. Только после получения всех необходимых экспертных заключений я собираю все документы и отправляю заявку в страховую компанию на покрытие расходов», — говорит проф. д-р Карус о взаимодействии со страховой компанией, и на этом мы заканчиваем беседу.

Большое спасибо, уважаемый профессор д-р Карус, за то, что поделились с нами информацией об ожирении!