Метастазы в печени: проблемы и надежда в борьбе с запущенными формами рака

Проф. д-р мед. наук Томас Фогль, директор клиники радиологии и ядерной медицины Университетской клиники Франкфурта при Университете имени Иоганна Вольфганга Гете во Франкфурте-на-Майне, играет ключевую роль в современных разработках в области борьбы с опухолями печени. Являясь признанным экспертом в области диагностической и интервенционной радиологии, проф. д-р Фогль добился прорывных успехов, разработав и успешно внедрив новые методы.

Проф. д-р Вогль особенно известен своими новаторскими работами в области интервенционной онкологии и сосудистых процедур. Результаты его исследований привели к оптимизации методов и оперативных подходов во всем мире. Вместе со своей опытной командой он разработал ангиографический робот, который предоставляет изображения высокого разрешения изнутри тела и помогает выявлять ранее не обнаруженные опухоли. Этот инновационный прибор позволяет точно лечить мелкие метастазы, целенаправленно воздействуя на них с помощью лекарственного препарата и одновременно сводя к минимуму риск дополнительных повреждений.

В качестве директора отделения радиологии и ядерной медицины проф. д-р Фогль придает большое значение соблюдению высочайших научных стандартов и всех актуальных критериев радиационной безопасности. При этом в центре его внимания находится как благополучие пациентов, так и забота о своей высококвалифицированной команде. Проф. д-р Фогль поддерживает интенсивный профессиональный обмен как внутри своей команды, так и с представителями других специальностей и учреждений, стремясь к постоянному улучшению качества медицинской помощи.

Его выдающаяся экспертиза и преданность делу сделали профессора доктора Вогля уважаемым специалистом в международном медицинском сообществе. Он является автором ряда стандартных справочников и перспективных публикаций, членом различных международных ассоциаций и комитетов, а также востребованным рецензентом научных изданий. Проф. д-р мед. наук Томас Фогль — признанный специалист по заболеваниям печени, который использует свои обширные знания и опыт для обеспечения радиологической помощи на самом высоком уровне и, таким образом, улучшения качества жизни многих пациентов.

Редакция Leading Medicine Guide имела возможность пообщаться с проф. д-ром Фоглем и сосредоточила внимание на вариантах лечения метастазов в печени и на том, какие новые методы приводят к значительно более высокой выживаемости.

Печень играет центральную роль в организме человека, поскольку выполняет множество жизненно важных функций, в том числе детоксикацию, обмен веществ и выработку пищеварительных ферментов. Несмотря на свою способность к регенерации, печень уязвима для метастазов, которые могут распространяться из других первичных очагов рака.

«Метастазы в печени представляют серьёзную угрозу для здоровья, поскольку часто протекают бессимптомно и выявляются только на поздних стадиях. Благодаря высокому уровню метаболизма печень чрезвычайно хорошо кровоснабжена, и в конечном итоге всё рано или поздно проходит через печень — будь то по артериям или по венам. Благодаря этому опухолевые клетки проявляют особую аффинность к печени, находя в ней благоприятную среду и все необходимое, поэтому они очень легко там закрепляются», — поясняет проф. д-р Фогль в начале нашего разговора. Проф. д-р Фогль объясняет, какие опухоли представляют особую опасность для печени: «В первую очередь это опухоли, происходящие из брюшной полости, которые дают метастазы в печень, поскольку печень является здесь первой станцией фильтрации. На первом месте здесь стоит колоректальный рак (рак толстой кишки), за ним следуют рак поджелудочной железы, яичников и матки. Вторую группу составляют опухоли, которые выделяют в кровь очень много клеток, как, например, при раке лёгких».

Метастазы в печени также могут повышать риск опасных для жизни кровотечений, особенно если они расположены вблизи жизненно важных кровеносных сосудов. Кровоснабжение печени чрезвычайно обильное, и метастазы могут проникать в эти сосуды и повреждать их, что и приводит к кровотечениям. Ещё одна причина, по которой метастазы в печени так опасны, заключается в том, что их часто трудно удалить хирургическим путём. Из-за своего расположения, размера или количества они могут оказаться неподходящими для хирургического удаления. Это приводит к необходимости применения альтернативных методов лечения, таких как химиотерапия, лучевая терапия или минимально инвазивные процедуры, например термическая абляция, которые, однако, не всегда дают желаемые результаты.

Метастазы в печени часто могут развиваться незаметно в течение длительного времени, поскольку они, как правило, не вызывают специфических симптомов.

«В принципе, с пациентом проводится так называемое «определение стадии заболевания». Это происходит в рамках визуализации, как правило, с помощью ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или ПЭТ (позитронно-эмиссионной томографии), после чего ставится диагноз. Если пациент заранее по симптомам замечает, что у него метастазы в печени, то для успешного лечения, по сути, уже слишком поздно — не всегда, но в таком случае лечение становится очень сложным. В таком случае пациент, например, может ощущать давление из-за увеличенного размера печени. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы онкологические пациенты регулярно, в идеале каждые три месяца, проходили обследование на наличие возможных метастазов в печени (а также в лёгких). Если в ходе этих обследований обнаруживаются метастазы, на заседании онкологической комиссии обсуждается, как лучше всего поступить в данной ситуации», — рассказывает проф. д-р Фогль о профилактических мерах.

Ощутимыми симптомами метастазов в печени могут быть:

Боли в животе: могут возникать боли в правой верхней части живота, особенно если метастазы растягивают или сдавливают капсулу печени.

Желтуха (иктер): пожелтение кожи и белков глаз из-за нарушения функции печени, вызванного накоплением билирубина.

Тошнота и рвота: нарушение функции печени может привести к расстройствам пищеварения, которые, в свою очередь, могут вызывать тошноту и рвоту.

Потеря веса и отсутствие аппетита: метастазы в печени могут нарушать обмен веществ и приводить к нежелательной потере веса и снижению потребления пищи.

Увеличение печени (гепатомегалия): печень может увеличиваться в размерах из-за роста метастазов и быть ощутимой при физикальном осмотре.

Увеличение селезенки (спленомегалия): в некоторых случаях может наблюдаться также увеличение селезенки, особенно если метастазы в печени влияют на кровоток в брюшной полости.

Лабораторные анализы, такие как тесты функции печени и онкомаркеры, могут выявить аномалии в крови, указывающие на наличие метастазов в печени, а также можно взять образец ткани с помощью биопсии, чтобы идентифицировать опухоль и определить, является ли она метастазом. Это можно сделать с помощью тонкоигольной биопсии под контролем визуализации, например УЗИ или КТ.

Для лечения метастазов в печени доступны различные хирургические методы, которые могут применяться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и опухоли.

«Независимо от того, где у пациента находится первичная опухоль, при обнаружении метастазов в печени необходимо выяснить, имеются ли где-либо ещё в организме другие опухоли. Ведь если опухоль поражает несколько других областей тела — будь то голова, лёгкие, лимфатические узлы или кости, — то чисто хирургическое удаление метастазов в печени, как правило, отпадает в качестве варианта лечения. В качестве примера возьмём пациента с одной опухолью, у которого обнаружены метастазы в печени. Этот результат затем обсуждается на совещании онкологической комиссии с участием онколога, ответственного за химиотерапию, хирурга, планирующего операцию, и интервенционного онколога, намеревающегося провести локальное вмешательство. Чтобы определить, какое лечение будет наиболее эффективным для пациента, обсуждается его общее состояние. Имеются ли сопутствующие заболевания? Сколько лет пациенту? Каково его общее состояние здоровья? Если размер обнаруженного метастаза не превышает 3 см, все говорит в пользу исключительно минимально-инвазивной операции. Если же имеется крупный метастаз в печени, например, в правом доле размером 5 см, то сначала всё говорит в пользу хирургического удаления, но лучше в сочетании с химиотерапией, чтобы уменьшить размер метастаза перед операцией. «Сложность метастазов в печени заключается в том, что, продолжая расти, они достигают огромных размеров и в конечном итоге сдавливают желчные протоки, что может привести к печеночной недостаточности», — поясняет проф. д-р Фогль, описывая варианты лечения, и добавляет: «В некоторых случаях метастаз в печени удаётся удалить хирургическим путём настолько успешно, что пациент остаётся без опухоли по крайней мере в течение следующих пяти лет, особенно если речь идёт только об одном метастазе. У пациентов, у которых, например, пять метастазов размером менее четырех сантиметров, можно успешно применять локальные методы интервенционной онкологии. Прогноз продолжительности жизни пациента всегда зависит от первичной опухоли. Для пациента важно при любом лечении знать, в чём заключаются риски».

Интервенционная онкология включает такие методы, как радиочастотная абляция, при которой с помощью катетера целенаправленно воздействуют на опухоль высокочастотным переменным током, или криоабляция, при которой с помощью холода разрушают опухолевую ткань.

Резекция печени и трансплантация печени — два варианта хирургического лечения, которые могут применяться для борьбы с метастазами в печени. Эти методы используются, если метастазы ограничены определёнными участками печени и после операции сохраняется достаточная функция печени. Резекция печени заключается в удалении поражённых участков печени посредством хирургического вмешательства. При этом удаляются метастазы, а также определённый запас здоровой печеночной ткани вокруг них. Эта процедура может быть особенно эффективной, если метастазы ограничены определенной областью печени и не затрагивают другие органы или структуры. Успешная резекция может помочь контролировать рост опухоли и улучшить качество жизни пациента.

Трансплантация печени — ещё один вариант лечения для определённых пациентов с метастазами в печени. Это вмешательство предполагает удаление всей поражённой печени и её замену печенью донора. Трансплантация, как правило, рассматривается для пациентов с запущенными заболеваниями печени, когда другие варианты лечения оказались безуспешными или невозможными. Трансплантация дает возможность лечить не только метастазы, но и основное заболевание печени, давая пациенту новый шанс на здоровую жизнь.

Помимо хирургических методов, существуют также различные терапевтические методы: лазерная термотерапия (LITT), трансартериальная химиоэмболизация (c-TACE) и микроволновая абляция. Каждая из этих методик имеет свои преимущества и недостатки, которые необходимо учитывать при выборе оптимального лечения.

«Важно различать региональную химиотерапию, химиоперфузию и химиоэмболизацию, хотя все они относятся к одной и той же группе. При всех трех методах катетер вводят в сосуды печени, с помощью которого в них поступают лекарственные препараты в высокой концентрации, что дает хорошие шансы на уменьшение метастазов и, соответственно, уничтожение большей части опухолевых клеток. Это применяется, например, у пациентов, у которых имеется большое количество опухолей или крупные опухоли, которые не реагируют на химиотерапию или не переносят её. Кроме того, существует вариант радиоэмболизации. Это целенаправленное облучение опухолей печени и метастазов, которые активно разрушаются за счёт введения радиоактивно-меченых шариков. Таким образом, у нас есть сосудистые методы (через сосуд) и деструктивные методы (радиочастотная абляция или микроволновая абляция). «Криоабляцию (уничтожение с помощью холода) мы не очень охотно применяем при лечении печени, так как после этого часто возникают кровотечения», — объясняет проф. Фогль и добавляет по поводу выбора терапии:

«Здесь, во Франкфурте-на-Майне, мы можем предложить все виды лечения. Выбор метода всегда зависит от состояния пациента и оценки рисков. Во всём мире чаще всего применяется микроволновая абляция. Для этого пациент (постившийся в течение трёх часов) приходит к нам в клинику. 95 % таких вмешательств мы проводим амбулаторно. Процедура длится около 45 минут, после чего пациенту следует отдохнуть примерно четыре часа, и, если всё в порядке, он может вернуться домой. В противном случае пациент может остаться в больнице на одну ночь».

Радиоэмболизация (SIRT) — это метод целевого облучения опухолей печени и метастазов. Она заключается во введении мелких радиоактивных шариков (микросфер) через печеночную артерию в мелкие кровеносные сосуды опухолей печени и метастазов.

Лазерно-индуцированная термотерапия (LITT) — это малоинвазивный метод лечения, направленный на локальное разрушение опухолевой ткани в печени. При использовании этой техники лазерный аппликатор вводится через кожу непосредственно в опухоль. Аппликатор соединен с лазерным световодом, излучающим лазерные лучи определенной длины волны (обычно 1064 нм). Эти лазерные лучи нагревают окружающие ткани, что приводит к коагуляции и, в конечном итоге, к гибели опухолевых клеток. Преимуществом LITT является её точность, поскольку лазер можно целенаправленно направить на опухоль, что позволяет сохранить окружающие здоровые ткани. Эта процедура особенно подходит для небольших метастазов в печени и может применяться также у пациентов, которым противопоказано хирургическое вмешательство.

Трансартериальная химиоэмболизация (c-TACE) — это метод, при котором химиопрепараты вводятся непосредственно в кровеносные сосуды, снабжающие опухоль. При этом сначала в печеночную артерию вводится катетер, через который вводятся химиопрепараты. Одновременно кровеносные сосуды закрываются посредством эмболизации, что блокирует кровоснабжение опухоли. В результате опухоль получает меньше питательных веществ, и рост раковых клеток тормозится. Метод c-TACE часто применяется при лечении крупных или труднодоступных опухолей и может проводиться повторно для повышения эффективности.

Микроволновой аблация — это малоинвазивная процедура, при которой в опухоль вводится зонд, генерирующий микроволновую энергию. Микроволны вызывают нагрев опухолевой ткани, что приводит к быстрому нагреванию и, в конечном итоге, к гибели раковых клеток. Эта процедура особенно эффективна при небольших опухолях и может проводиться в амбулаторных условиях. По сравнению с LITT микроволновая абляция обеспечивает более быстрый и глубокий нагрев тканей, что может привести к более эффективному разрушению опухоли.

Долгосрочное исследование профессора доктора Фогля из Франкфурта-на-Майне, охватившее период с 1996 по 2020 год, имело решающее значение для понимания эффективности трансартериальной химиоэмболизации (c-TACE) при лечении метастазов в печени.

Институт диагностической и интервенционной радиологии при клиническом центре Университета имени Иоганна Вольфганга Гете во Франкфурте-на-Майне разработал два инновационных метода лечения для помощи пациентам с метастазами в печени и карциномой печени. Под руководством проф. д-ра Томаса Дж. Фогля в рамках междисциплинарного центра по заболеваниям печени университета были исследованы и применены два новых варианта терапии, которые не только продлевают продолжительность жизни пациентов, но и позволяют проводить лечение с меньшими побочными эффектами. Всего за этот период с помощью данного метода было пролечено 130 пациентов, причем у 41 из них для лечения опухолей дополнительно применялась термоабляционная процедура. Исследование дало глубокое представление о долгосрочном эффекте этих вариантов терапии и их влиянии на выживаемость и качество жизни пациентов.

«Полученные нами данные занимают очень высокие позиции в международных рейтингах. Было отмечено увеличение продолжительности жизни пациентов после терапии, а у некоторых — даже значительно более высокая продолжительность жизни. И теперь необходимо выявить именно этих пациентов. Ведь главная цель всех наших действий — продлить жизнь при сохранении хорошего качества жизни. Судя по нашему опыту, тенденция такова, что пациентам с метастазами в печени лучше всего помогает сочетание локальной химиотерапии с последующим аблативным лечением, и у них появляются лучшие шансы на выздоровление. Ведь таким образом опухолевые клетки уничтожаются даже в прилегающих областях, то есть те, что скрываются в соседних тканях. Дополнительным методом может стать иммунотерапия. Дело в том, что когда я удаляю опухоль из печени, печень затем разрастается. Однако этот рост стимулирует оставшиеся опухолевые клетки, которые в результате также начинают расти. С помощью применяемой иммунотерапии пациент, без значительных побочных эффектов, «обучается» активно уничтожать опухолевые клетки. Это метод аутоиммунизации, при котором дендритные клетки пациента стимулируются к распознаванию опухолевых клеток как таковых и их уничтожению. Именно этот путь в будущем и будет в конечном итоге избран: химиотерапия + операция + иммунотерапия. Конечно, при применении такой многообещающей комбинации методов лечения необходимо учитывать состояние здоровья конкретного пациента. Ежедневно мы лечим таким образом 10–12 пациентов. И именно в случае с молодыми пациентами этот метод всегда стоит попробовать», — сообщает проф. д-р Фогль.

В частности, сочетание c-TACE и термоаблационной процедуры показало многообещающие результаты. У этих пациентов наблюдалась более высокая частота регрессии опухоли, что свидетельствует о более эффективном разрушении опухоли. Исследование даёт важные указания на то, как можно эффективно сочетать различные методы лечения для улучшения результатов терапии и повышения выживаемости пациентов. Сочетание различных методов лечения может в всё большей степени способствовать значительному улучшению качества жизни и повышению шансов на выживание пациентов с метастазами в печени.

«Диагноз „метастазы в печени“ не обязательно должен быть обречивающим. Всегда есть проблеск надежды, и мы здесь упорно работаем над оптимальным применением терапий, продлевающих жизнь. В конце концов, дело обстоит так: кто не пытается, тот не имеет шансов!», — подчеркивает проф. д-р Фогль, и на этой позитивной ноте мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, профессор доктор Фогль, за этот оптимистичный обзор различных методов лечения в борьбе с метастазами в печени. Большое спасибо за Вашу работу!

Метастазы в печени: проблемы и надежда в борьбе с запущенными формами рака — интервью с экспертом, профессором Фоглем

Александра Пфицманн