Интервью с экспертом — проф. д-ром мед. наук Атешем Атешрангом: Сохранение и замена коленного сустава
Александра Пфицманн ·
С 1 января 2025 года профессор, доктор медицины Атеш Атешранг возглавляет в качестве главного врача отделение ортопедии и травматологии в Кантональной больнице Аарау (KSA) — крупнейшем центре медицинского обслуживания в кантоне Ааргау. Благодаря своему обширному клиническому опыту и научно обоснованной экспертизе он входит в число ведущих ортопедов и травматологов в немецкоязычном регионе. Этот специалист по ортопедии, травматологии и специальной травматологии владеет широким спектром методов лечения — от острых травм и переломов костей до сложных операций на суставах и оказания помощи пациентам с тяжелыми травмами (политравмой).
Его основные специализации — хирургия коленного, тазобедренного, плечевого и локтевого суставов, а также многолетняя специализация в области спортивной травматологии и реконструктивной хирургии суставов. Кроме того, с 2011 года он является сертифицированным хирургом стопы и голеностопного сустава. До переезда в Аарау профессор Атешранг работал старшим ординатором в Университетской клинике Тюбингена, а также руководителем травматологического центра в Евангелическом госпитале Кобленца. Там он внес значительный вклад в лечение сложных травм и был неоднократно награждён за свои выдающиеся хирургические достижения — в том числе журналами «FOCUS» и «Stern».
В KSA он применяет современный междисциплинарный подход к лечению: пациенты получают высокоспециализированную медицинскую помощь, пользуются преимуществами малоинвазивных методов и тесного сотрудничества с партнерскими центрами, такими как Центр спортивной медицины или Центр лечения инфекций опорно-двигательного аппарата. Помимо клинической деятельности профессор д-р Атешранг активно участвует в медицинском образовании и повышении квалификации, а также занимается поддержкой молодого поколения хирургов. Своей активной деятельностью он вносит решающий вклад в обеспечение высочайшего качества ортопедическо-травматологической помощи в кантоне Ааргау — научно обоснованной, ориентированной на пациента и перспективной.
Какие меры по сохранению суставов и какие варианты эндопротезирования существуют, профессор д-р Атешранг объяснил в беседе с редакцией Leading Medicine Guide.
Коленный сустав — один из самых нагруженных суставов человеческого тела: он не только выдерживает вес тела, но и обеспечивает выполнение основных движений, таких как ходьба, подъем по лестнице или занятия спортом. Боль, нестабильность или износ вследствие артроза, травм или деформаций могут значительно ухудшить качество жизни. Поэтому целью современной хирургии коленного сустава является сохранение как можно большей части его естественной функции. По возможности основное внимание уделяется операциям по сохранению сустава — например, путем коррекции оси или реконструкции хряща. Если износ сустава уже слишком запущен, частичная или полная замена сустава (эндопротез) может надолго избавить от боли и вернуть подвижность. Инновационные хирургические методы, индивидуальные решения по подбору имплантатов и тщательное междисциплинарное послеоперационное наблюдение способствуют достижению наилучших результатов — для повышения качества жизни и подвижности в повседневной жизни.
Операция по сохранению коленного сустава предпочтительнее эндопротезирования, в частности, если артротические изменения ещё не зашли слишком далеко или затрагивают только отдельные участки коленного сустава. Сохранение сустава следует отдавать предпочтение у пациентов, ведущих очень активный спортивный образ жизни или подверженных высоким профессиональным нагрузкам.
«Вопрос о сохранении или замене коленного сустава всегда начинается с того, что именно не в порядке в суставе. Ведь прежде чем думать о лечении или даже о замене сустава, необходимо понять, какие структуры поражены и почему. В Центре ортопедии и травматологии KSA мы тщательно изучаем эту проблему — причём все из одних рук. Это означает, что мы индивидуально учитываем анатомические особенности каждого пациента: ось ноги, то есть стоит ли нога ровно или имеет деформацию, такую как O-образные или X-образные ноги, а также так называемое состояние связок — то есть, достаточно ли связки стабилизируют колено. Из-за такого сочетания факторов часто возникает нагрузка на мениск или хрящ. И по опыту мы знаем, что многие пациенты обращаются к нам, например, с повреждением мениска. В таких случаях мы всегда выясняем: действительно ли это лишь изолированное повреждение или есть более общая причина — например, деформация или лёгкая нестабильность, которая поначалу даже не бросается в глаза? Мениск может хорошо компенсировать такие нагрузки в течение многих лет или даже десятилетий. Но в какой-то момент его возможности исчерпываются — тогда возникает разрыв или износ, например, в виде недостаточности корней мениска. И с этим часто начинается следующая цепь событий: возникают повреждения хряща, структура сустава изменяется, и тогда мы, работая с пациентами, которые порой ещё молоды, сталкиваемся с задачей: как сохранить сустав как можно дольше. Особенно в случае с молодыми людьми, конечно, хочется отложить замену сустава как можно дальше в будущее. Поэтому часто возникает вопрос: нужно ли вообще оперировать или пока достаточно консервативного лечения? На этот вопрос нельзя дать однозначного ответа, поскольку многое зависит от причины. Например, если у человека кривая нога, то есть выраженное отклонение оси, то чисто консервативное лечение — например, инъекции, физиотерапия или обезболивающие — иногда не только мало помогает, но и может даже нанести вред. Ведь за время, пока пытаются облегчить симптомы, повреждение сустава, возможно, продолжает прогрессировать. И если позже всё-таки придётся принять решение об операции, сустав уже будет настолько повреждён, что шансы на успех операций по сохранению сустава будут гораздо ниже», — объясняет проф. д-р Атешранг в начале нашего разговора и продолжает:
«Совсем иначе обстоит дело, если ось правильная, а связки стабильны. Тогда при повреждении мениска вполне можно применять консервативный подход. Это может означать, например, введение гиалуроновой кислоты в сустав, возможно, в сочетании с кортизоном. Или можно использовать ACP — то есть обработанную собственную кровь, которую вводят обратно в сустав. Если к тому же имеется небольшое отклонение оси, можно также применять ортез — так называемый разгрузочный ортез, который снимает нагрузку с сустава. Эффективность этого метода научно доказана. Конечно, он не может заменить хирургическую коррекцию кости, но может помочь облегчить боль и замедлить прогрессирование повреждения. Хирургическая коррекция оси — так называемая корректирующая остеотомия — является методом лечения выбора в тех случаях, когда сустав подвергается постоянной биомеханической неправильной нагрузке. При этом кость пересекается и вновь стабилизируется в новом положении, что позволяет исправить ось ноги. На первый взгляд это звучит радикально, и многие пациенты от этого отшатываются. В таких случаях мы часто предлагаем провести так называемый тест с шиной — «Brace-Test». При этом пациент носит ортез, имитирующий исправленную ось ноги. И что мы наблюдаем снова и снова: пациенты замечают, что с ней им становится заметно лучше. Часто это становится решающим шагом — ведь внезапно возникает убеждение, что операция целесообразна и эффективна. Таким образом, тест оказывает терапевтическое, диагностическое и даже психологическое воздействие. В конечном итоге речь всегда идет о том, чтобы найти лучшее решение для конкретного пациента. Мы тщательно изучаем состояние сустава, а затем совместно решаем, достаточно ли консервативного лечения или целесообразно провести хирургическое вмешательство. При этом основное внимание уделяется сохранению сустава как можно дольше — с целью обеспечения качества жизни и сохранения естественной функции колена».
Методы визуализации, такие как традиционная рентгенография в нескольких плоскостях, снимки всей ноги в стоячем положении для оценки оси ноги, магнитно-резонансная томография (МРТ) для визуализации хряща, мениска и связочного аппарата, а также, в некоторых случаях, диагностическая артроскопия дают подробную информацию о состоянии сустава. Не в последнюю очередь важную роль играют ожидания пациента: тем, кто хочет оставаться активным и сохранить собственный сустав как можно дольше, выгодна ранняя терапия, направленная на сохранение сустава — при условии, что это позволяют анатомические и функциональные возможности. Если же, напротив, несколько частей сустава уже серьезно повреждены, хрящ обширно разрушен, а боль постоянна и не зависит от нагрузки, искусственный суставный протез часто представляет собой более целесообразный вариант.
Сегодня эндопротезирование коленного сустава можно подбирать с учётом индивидуальных особенностей — гораздо более индивидуально, чем ещё несколько лет назад. Раньше протезы часто были стандартизированными, так сказать «готовыми», без особого учёта индивидуальной анатомии пациента. Сегодня, к счастью, всё по-другому.
«Знания и технические возможности продвинулись настолько, что, например, при так называемом медиальном артрозе — то есть износе внутренней стороны колена, который встречается чаще всего — можно очень целенаправленно имплантировать частичную коленную протезную конструкцию, например так называемый медиальный вкладыш. Однако условием для этого является соблюдение определённых статических требований, например, чтобы ось ноги находилась в допустимом диапазоне. Например, при выраженной O-образной деформации ног при планировании необходимо учитывать, чтобы это отклонение оси не оставалось слишком «искривленным», иначе новый частичный протез сустава будет подвергаться слишком сильной нагрузке. Именно здесь на помощь приходит цифровое, компьютеризированное планирование операции. При подготовке к таким операциям мы всегда проводим так называемые снимки всей ноги в стоячем положении — то есть делается рентгеновский снимок от тазобедренного сустава до голеностопного сустава, на котором видна вся костная структура. Это позволяет нам оценить положение таза, точно определить анатомию коленного сустава, а также расположенных выше и ниже его участков костей. С помощью этих изображений можно затем точно проанализировать индивидуальную ситуацию и в цифровом формате спланировать точное расположение и размеры компонентов протеза. Это планирование осуществляется с точностью до миллиметра и учитывает также необходимую коррекцию оси. «По сути, операция виртуально проходит ещё до самого хирургического вмешательства — с целью максимально точно воплотить в операционной именно тот запланированный результат», — говорит проф. д-р Атешранг и добавляет, комментируя использование робототехники:
«В настоящее время мы обсуждаем роботизированные методы и проводим их тщательную оценку. Пока что мы их ещё не применяем, что связано, прежде всего, с тем, что при выполнении операций опытными хирургами их доказанная польза пока не значительно превосходит результаты классической ручной хирургии. Согласно исследованиям, у опытного хирурга через три–шесть месяцев не наблюдается существенных различий в результатах. Необходимо также сравнивать затраты. В обоих случаях решающую роль играет точная цифровая подготовка. Если она проведена тщательно и последовательно реализована в операционной, можно достичь отличных результатов даже без помощи робота. Тем не менее существуют различные роботизированные системы, например, методы на основе КТ, которые, как утверждается, позволяют обеспечить особенно точную имплантацию. Однако и здесь следует отметить, что эти технологии пока не получили повсеместного распространения — по оценкам, лишь около десяти процентов клиник в Европе регулярно используют эти системы. Если бы результаты действительно были заметно лучше, эта технология, несомненно, уже быстрее и повсеместно утвердилась бы. Поэтому для нас очевидно: пока ручная имплантация в сочетании с современным цифровым планированием в руках опытных специалистов приводит к столь же хорошим результатам, мы будем делать ставку на то, что приносит наибольшую пользу нашим пациентам — индивидуально, точно и надолго».
При более обширных или сложных повреждениях хряща сегодня применяются современные методы, такие как аутологичная трансплантация хондроцитов (ACT), при которой извлекаются собственные хрящевые клетки пациента, размножаются в лаборатории и впоследствии вводятся в очаг повреждения. В качестве альтернативы могут также проводиться хрящево-костные трансплантации — либо с использованием собственной ткани, либо с применением донорского трансплантата, особенно при глубоких дефектах. Методы, основанные на использовании матрицы, такие как MACI, при которых клетки импрегнируются на биологические носители, обеспечивают равномерное заполнение дефекта и лучшую фиксацию. При деформациях, таких как O-образные или X-образные ноги, для содействия заживлению может потребоваться сопутствующая корректирующая остеотомия. Кроме того, в целях стимулирования регенерации исследуются биологические методы лечения, такие как PRP, факторы роста или стволовые клетки. Все эти методы направлены на сохранение функции сустава, облегчение боли и максимально длительное отсрочивание протезирования — при условии, что диагностика и лечение точно согласованы друг с другом.
За последнее десятилетие минимально-инвазивная хирургия коленного сустава добилась значительных успехов — как в области оперативной техники, так и в применении современных инструментов и технологий. Для пациента эти достижения, как правило, означают значительно более быстрый процесс выздоровления: меньшую боль, меньшую потребность в обезболивающих препаратах, более короткий срок пребывания в больнице и более раннюю мобилизацию.
По этому поводу проф. д-р Атешранг отмечает: «После частичного или полного эндопротезирования коленного сустава пациенты, как правило, остаются в клинике от трёх до пяти дней — в зависимости от индивидуальной реакции сустава на операцию. У некоторых людей наблюдается более сильный отек или более выраженная боль, другие же восстанавливаются быстрее. Конечно, при планировании выписки эти различия учитываются. В зависимости от состояния пациента он либо сразу отправляется домой с амбулаторной физиотерапией, либо направляется на стационарную реабилитацию, которая начинается сразу после пребывания в клинике, чтобы поддержать дальнейший процесс восстановления. Возвращение к обычной повседневной жизни также зависит от вида операции и индивидуальных особенностей пациента. После операций на костной ткани, таких как коррекция оси, заживление обычно проходит быстрее, чем при реконструкции мягких тканей, например, после разрыва крестообразной связки. Причина в том, что трансплантат из мягких тканей требует значительно больше времени для биологического заживления — этот так называемый процесс ремоделирования может длиться от шести до двенадцати месяцев. Однако это не означает, что спортивные занятия необходимо полностью приостанавливать на весь этот период. Как правило, уже через два-три месяца можно начинать первые спортивные нагрузки, интенсивность которых затем постепенно увеличивается».
Именно у людей, ведущих активный спортивный образ жизни или ориентированных на высокие результаты, проверяются координация движений, мышечная сила и динамическая выносливость — например, посредством оценки прыжковых способностей — путем сравнения результатов с предыдущими показателями.
«Иногда для этого используются современные технологии, такие как камеры высокого разрешения или компьютерный анализ данных. В сотрудничестве с опытными физиотерапевтами на месте такие тесты можно проводить непосредственно в центре KSA. И даже после операции сопровождение не заканчивается с выпиской. Все пациенты, как правило, проходят послеоперационное наблюдение в рамках контрольных приёмов. График этих приёмов подбирается индивидуально — то с большими промежутками, то с более частыми визитами, в зависимости от хода восстановления и личных потребностей. Некоторые люди предпочитают более тесный контакт и сопровождение, другие же прекрасно обходятся и с редкими визитами. В любом случае мы совместно находим подходящий подход, чтобы обеспечить безопасное возвращение к повседневной жизни, работе и занятиям спортом», — поясняет проф. д-р Атешранг.
Обычно проходит от шести до двенадцати недель, прежде чем пациенты снова смогут уверенно передвигаться в повседневной жизни. Легкие спортивные занятия, такие как езда на велосипеде или бег трусцой, часто становятся возможными уже через три–четыре месяца, однако от контактных видов спорта следует воздерживаться дольше.
Междисциплинарное сотрудничество играет ключевую роль в обеспечении долгосрочного успеха лечения проблем с коленным суставом. Заболевания и травмы коленного сустава носят комплексный характер и затрагивают не только сам сустав, но и окружающие мышцы, связки, нервную систему, а зачастую и весь опорно-двигательный аппарат. Поэтому для достижения оптимальных результатов крайне важно обеспечить комплексный подход к лечению.
«Наша клиника оснащена по последнему слову техники — мы используем самые современные методы, такие как 3D-анализ, цифровое планирование операций, а также превосходное оборудование как в операционной, так и во всех подразделениях диагностики и терапии. Таким образом, мы предлагаем медицину на самом высоком уровне — и не только хирургическую, но и, что особенно важно, нехирургическую. Ведь наш принцип гласит: операция проводится только в том случае, если она действительно необходима и целесообразна. Поэтому для нас всегда на первом месте стоит индивидуальная оценка. Каждый пациент проходит тщательный индивидуальный анализ — как с точки зрения текущих жалоб, так и с точки зрения долгосрочного прогноза. Особенно в сложных случаях, таких как пателлофеморальная нестабильность, решающее значение имеет тщательная трехмерная диагностика. Только так можно определить, в чём заключается фактическая проблема, как она может развиваться без лечения и принесёт ли операция долгосрочные преимущества — или же консервативные меры являются лучшим выбором. Мы видим свою задачу в том, чтобы предоставить обоснованную с медицинской точки зрения информацию, доступно объяснить все возможные варианты и прозрачно сопоставить как шансы, так и риски. В конечном итоге, конечно же, решение принимает сам пациент. При этом мы указываем так называемый «золотой путь», то есть оптимальное с медицинской точки зрения решение, которое всегда дополняется реалистичными альтернативами. «Наша цель — предоставить каждому человеку индивидуальную консультацию, комплексно оценивая не только то, что возможно с медицинской точки зрения, но и то, что действительно подходит для жизни конкретного человека», — подчеркивает проф. д-р Атешранг, и на этом мы завершаем нашу беседу.
Большое спасибо, профессор д-р Атешранг, за эту познавательную беседу!
Поделиться статьёй
Об авторе
Александра Пфицманн
редактор