Интервью с экспертом, профессором Томасом Карусом — Лапароскопическая операция на кишечнике

Проф. д-р мед. наук, д-р хабилит. Томас Карус (FACS) — признанный специалист в области общей, висцеральной и сосудистой хирургии, уделяющий особое внимание малоинвазивной хирургии, хирургии ожирения и заболеваниям брюшной полости. С момента своего назначения на должность заведующего отделением общей и висцеральной хирургии в клинике Бассум в Нижней Саксонии в январе 2023 года он вносит свой обширный профессиональный опыт в развитие медицинского обслуживания региона. Его профессиональная квалификация, дополненная многочисленными курсами повышения квалификации и образованием в области экономики здравоохранения, делает его ведущим представителем современной, ориентированной на пациента высокотехнологичной медицины. Его медицинский профиль сочетает в себе глубокие знания в области специализированных хирургических методов с глубоким пониманием эффективных клинических процессов.

Он обладает многолетним опытом лечения сложных патологий желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы и сосудов. Ранее он уже работал главным врачом в известных клиниках, где внедрил инновационные стандарты в хирургии ожирения, а также в лечении хронических ран. Проф. д-р Карус пользуется отличной репутацией как на межрегиональном уровне, так и в профессиональных кругах — не только как опытный хирург, но и как автор многочисленных научных работ.

Особого внимания заслуживает его учебник «Атлас лапароскопической хирургии», переизданный несколько раз и получивший международное признание. С его переходом в клинику Бассум сеть клиник округа Дипхольц пополняется специалистом, чьи высокие стандарты качества медицинской помощи, междисциплинарного сотрудничества и современных методов лечения известны далеко за пределами региона. В составе высокопрофессиональной команды и с использованием новейшего медицинского оборудования проф. д-р Карус устанавливает новые стандарты в хирургической помощи — всегда ставя перед собой цель обеспечить пациентам наилучшее, щадящее и комплексное лечение.

Редакция «Leading Medicine Guide» смогла узнать больше о лапароскопических операциях на кишечнике в беседе с профессором доктором Карусом.

Лапароскопические операции на кишечнике представляют собой значительный прогресс в современной висцеральной хирургии. При этом малоинвазивном методе операция проводится не через большой разрез в брюшной полости, а через несколько небольших разрезов на коже, через которые в брюшную полость вводятся специальные инструменты и камера. Эта техника обеспечивает точное визуализирование операционного поля и одновременно щадит окружающие ткани. Особенно при таких заболеваниях, как дивертикулит, рак кишечника или хронические воспалительные заболевания кишечника, лапароскопический метод зарекомендовал себя как щадящая и в то же время эффективная альтернатива открытой операции. Пациенты часто отмечают меньшие послеоперационные боли, более короткий срок пребывания в больнице и более быстрое возвращение к повседневной жизни. Несмотря на эти преимущества, лапароскопический доступ требует высокого уровня хирургического опыта и технического оснащения — факторов, имеющих решающее значение для успеха лечения.

Возможность проведения операции на кишечнике лапароскопическим методом — то есть с использованием «ключевой дырки» — зависит от множества медицинских, анатомических и технических факторов. В принципе, цель минимально инвазивного метода — обеспечить пациенту максимально щадящую операцию с более коротким периодом восстановления, меньшими болями и меньшим риском инфицирования раны. Однако не каждый диагноз автоматически подходит для этого метода.

«При принятии решения о том, можно ли провести операцию на кишечнике лапароскопическим способом, важную роль играют различные факторы. В современных клиниках лапароскопический доступ в настоящее время считается стандартной процедурой — развитие последних лет привело к тому, что сегодня практически не обсуждается вопрос о том, следует ли проводить операцию открытым или лапароскопическим способом. Скорее, дискуссия теперь сводится к тому, проводить ли операцию исключительно лапароскопически или с использованием роботизированной лапароскопии. Технический прогресс в этой области дал о себе явно знать и уже укоренился во многих медицинских учреждениях. Тем не менее существуют четкие рекомендации, особенно в отношении операций при раке кишечника. Например, при колоректальном раке лапароскопическая операция рекомендуется не безоговорочно, а при соблюдении определенных условий. Так, например, хирургическое лечение доброкачественных заболеваний кишечника, таких как дивертикулит, как правило, возможно с помощью лапароскопии, за исключением тяжелых или острых неотложных состояний. В отличие от этого, лапароскопическая хирургия при раке толстой кишки требует особой квалификации — только опытные хирурги должны проводить это вмешательство, поскольку только в этом случае можно достичь онкологических результатов, сопоставимых с результатами открытой операции», — объясняет проф. д-р Карус и продолжает:

«Несмотря на то что в некоторых странах, таких как Великобритания, лапароскопический метод при раке толстой кишки уже много лет рекомендуется повсеместно, в Германии этот показатель в настоящее время по-прежнему не превышает пятидесяти процентов. Действующие в настоящее время немецкие клинические рекомендации подтверждают, что при соответствующей квалификации хирурга и правильном отборе пациентов лапароскопическая хирургия может обеспечить такие же онкологические результаты, как и открытая операция. В то же время для более новых методов, таких как роботизированная хирургия, пока нет достаточного объема данных. Поэтому их применение в настоящее время рекомендуется только в рамках исследований. В этом смысле и сегодня отнюдь не является ошибкой проводить определенные операции на кишечнике открытым способом — решающими факторами всегда являются индивидуальные особенности и опыт лечащего хирурга».

Проф. д-р Карус добавляет: «При доброкачественных заболеваниях кишечника сегодня, как правило, проводятся лапароскопические операции — это также закреплено в клинических рекомендациях. Причина этого заключается, прежде всего, в меньшей сложности таких вмешательств. В отличие от онкологических операций, при которых необходимо радикально удалить не только поражённый участок кишечника, но и все связанные с ним лимфатические узлы, при доброкачественных изменениях вмешательство часто ограничивается удалением участка кишечника без дополнительных тканевых структур. Онкологические операции требуют гораздо более точного и обширного подхода, при котором необходимо обнажить и тщательно удалить более глубоко расположенные анатомические структуры. Это технически сложнее, особенно при лапароскопических методах, поскольку в этом случае хирург не может работать руками непосредственно в операционном поле».

Минимально инвазивная техника — особенно при операциях на кишечнике — оказывает доказанное положительное влияние на снижение частоты послеоперационных осложнений. По сравнению с открытой хирургией лапароскопический метод предлагает ряд преимуществ, касающихся как краткосрочного восстановления, так и долгосрочного риска последующих проблем.

«Минимально инвазивные методы приносят пациентам после операции целый ряд положительных эффектов, которые особенно значимы при обширных вмешательствах. При небольших операциях, таких как удаление аппендикса, разница между небольшим открытым разрезом и лапароскопическим подходом клинически практически незаметна. Иначе обстоит дело с более крупными операциями, например, при вмешательствах на кишечнике. В таких случаях в качестве альтернативы обычно потребовался бы большой разрез живота вдоль средней линии — зачастую длиной от 15 до 20 сантиметров. Хорошо известно, что потребление обезболивающих увеличивается с увеличением длины разреза, что, собственно, вполне логично. Более крупный разрез означает сильнее боли, что приводит к тому, что пациентам сложнее вставать с постели. Известно, что это также ограничивает функцию легких — исключительно из-за боли — а это, в свою очередь, повышает риск развития пневмонии. Снижение подвижности также увеличивает риск тромбозов и легочной эмболии. При открытых операциях также увеличивается продолжительность пребывания в больнице, период нетрудоспособности длится дольше, а возвращение к нормальной физической активности занимает значительно больше времени. В долгосрочной перспективе открытые операции могут привести к образованию большего количества внутренних спаек, которые в некоторых случаях вызывают недомогания на всю жизнь и нередко требуют повторных операций. Более крупные разрезы также чаще связаны с последующими рубцовыми грыжами, которые, в свою очередь, требуют оперативного лечения — при лапароскопическом методе все это происходит значительно реже. К этому добавляется еще и косметический аспект, который в наши дни также играет важную роль для многих пациентов. И что очень важно: речь идет также о том, когда можно снова полностью нагружать организм и заниматься спортом. После большого разреза в области живота это, естественно, сначала возможно лишь в очень ограниченном объеме. При лапароскопии пациент, в принципе, уже в день операции может встать, свободно передвигаться и самостоятельно ходить в туалет. Конечно, удалённую ткань нужно как-то извлечь из организма — для этого и существует так называемый «разрез для извлечения». Его размер составляет около четырёх-пяти сантиметров, и он является самым большим из небольших разрезов. Он вызывает лишь очень незначительные неудобства, в том числе и в плане боли», — говорит проф. д-р Карус.

Несмотря на все преимущества, самым серьёзным осложнением — как при открытой, так и при лапароскопической операции — по-прежнему остаётся недостаточность кишечного анастомоза, то есть разрыв шва в месте анастомоза.

«Эти разрывы шва, как правило, возникают на четвёртый или пятый день после операции. Поэтому, даже если поначалу всё выглядит хорошо, через два дня ещё нельзя с уверенностью сказать, что процесс заживления пройдёт без осложнений. Несмотря на весь хирургический опыт, частота таких несостоятельностей составляет около пяти–десяти процентов — то есть это осложнение возникает у каждого десятого–двадцатого пациента. Поэтому пациенты, как правило, остаются в стационаре клиники на пять дней, в течение этого времени их полностью мобилизуют, и после этого их можно выписывать с переходом на обычное питание», — поясняет проф. д-р Карус.

В Германии тенденция к переходу на амбулаторное лечение набирает обороты медленно, но неуклонно, хотя и с заметным отставанием по сравнению с США. Там многие операции уже можно проводить амбулаторно, в то время как в нашей стране от этого до сих пор часто воздерживаются из соображений осторожности.

Проф. д-р Карус поясняет: «Одним из примеров, где эта тенденция уже ощутима, является хирургия грыж паха — она теперь во многих случаях проводится амбулаторно, так же как и многочисленные эндоскопические вмешательства. С введением так называемых гибридных DRG была установлена единая система оплаты, которая действует независимо от того, выписывается ли пациент в тот же день или только на следующее утро. В 2026 году это правило будет распространено и на хирургию желчного пузыря. Если раньше пациенты после открытой операции на желчном пузыре оставались в больнице ещё две недели, то сегодня многие уже в первый день спрашивают о выписке — и это становится всё более возможным, а в некоторых случаях даже в тот же вечер. Однако до сих пор препятствием служила немецкая система расчетов: для определённых операций, таких как хирургия толстой кишки, был установлен обязательный минимальный срок пребывания в стационаре. Тот, кто выписывал пациента раньше, рисковал быть вынужденным вернуть деньги медицинской страховой компании. Но это изменится.

Вполне можно представить, что в будущем даже пациенты после операции на толстой кишке — например, через два или три дня — будут уходить домой, при условии, что не требуется установка дренажей и клиническое состояние стабильно. Условием для этого станет тщательное послеоперационное наблюдение с анализами крови и клиническими осмотрами в амбулатории. Если, например, на пятый день всё-таки возникнет осложнение, всегда можно будет отреагировать и повторно госпитализировать пациента. На самом деле многие пациенты находятся в больнице в течение первых пяти дней после операции, при этом с медицинской точки зрения ничего особенного не происходит — исключительно в профилактических целях. Разумеется, безопасность пациентов играет здесь большую роль. Многие люди поначалу воспринимают раннюю выписку после серьезного вмешательства как нечто необычное. Понятно, что возникает вопрос: как это совместимо с собственным чувством безопасности? Но на это можно посмотреть и с положительной стороны: у 90–95 процентов пациентов всё проходит без проблем. Если донести это до пациентов и пояснить, что при появлении жалоб в любой момент можно снова вмешаться, то многим будет легче принять идею безопасного амбулаторного наблюдения».

Опыт хирурга играет ключевую роль в выборе и успешном проведении малоинвазивных процедур, таких как лапароскопическая хирургия кишечника, — возможно, даже более важную, чем при открытых операциях. В то время как открытая хирургия основана на устоявшихся техниках, которым многие хирурги обучались на протяжении десятилетий, минимально-инвазивный метод требует специальной подготовки, высокой технической точности и очень хорошего пространственного воображения.

«В современной хирургии лапароскопическая техника уже давно стала неотъемлемой частью обучения. Молодые ординаторы начинают с простых операций, таких как лапароскопическое удаление аппендикса или желчного пузыря — вмешательств, при которых просто удаляют что-то, что с технической точки зрения довольно несложно. В дальнейшем процессе обучения требования повышаются, например, при лапароскопической хирургии грыж. Здесь уже требуются очень хорошее понимание анатомии и мелкая моторика, поскольку приходится проводить обширные препарирования. Этот этап считается более сложным и, как правило, выполняется ординаторами в середине их обучения. Следующим важным шагом на пути к становлению опытным лапароскопическим хирургом является наложение швов и соединение органов в брюшной полости, то есть создание так называемых анастомозов. Эти техники применяются, например, при резекции кишечника. При этом необходимо не только удалить поражённые участки, но и тщательно восстановить анатомические структуры. Речь идет о чрезвычайно сложных операциях, в ходе которых приходится проводить препарирование, разрезание, наложение швов и укладку тканей — и всё это с помощью специальных инструментов, частично дистанционно управляемых. Проходит много лет, прежде чем это можно будет делать действительно уверенно. Как правило, обучение начинается не раньше пятого или шестого года обучения под руководством наставника, пока, наконец, врач не начнёт самостоятельно проводить операции в качестве специалиста или старшего ординатора. Однако настоящая уверенность в выполнении этих процедур приходит, как правило, только после примерно десяти лет опыта», — подчеркивает проф. д-р Карус.

Именно при злокачественных заболеваниях, таких как рак толстой кишки, хирургическое вмешательство является особенно сложным.

«Недостаточно просто удалить опухоль — необходимо удалить целый блок, включающий кровеносные и лимфатические сосуды, а также прилегающие лимфатические узлы. Образно говоря, речь идет о большом куске пирога, который необходимо аккуратно удалить. Такая радикальная онкологическая резекция требует высокой точности. В открытой хирургии это часто легче осуществить, так как можно работать руками непосредственно в брюшной полости и прощупывать ткани. При лапароскопии, напротив, необходимо приподнимать, удерживать и натягивать ткани с помощью инструментов, сохраняя при этом обзор и точность — настоящий вызов. На практике это также объясняет, почему один и тот же пациент получает разные рекомендации в двух разных клиниках: в то время как в одной клинике операция проводится открытым способом, в другой — лапароскопически. Часто это зависит от индивидуального опыта хирургов. Именно хирурги старшего поколения, обладающие большим опытом в открытой хирургии, часто остаются верны этому методу — не из удобства, а потому, что они обучены именно ему и достигают с его помощью отличных результатов. Хотя отдельные исследования и показывают преимущества лапароскопии, например, меньшую кровопотерю или меньшее ущемление иммунной системы, решающим фактором остаётся полное удаление опухоли. И это возможно как при открытой, так и при лапароскопической хирургии — решающим фактором является опыт», — говорит проф. д-р Карус.

Поэтому в клиниках, где преобладают открытые операции, часто проводят разграничение между доброкачественными и злокачественными заболеваниями: доброкачественные образования удаляют с помощью малоинвазивных методов, а злокачественные — классическим открытым способом. При этом каждого пациента информируют об обоих вариантах, в том числе о том, что в случае осложнений лапароскопическое вмешательство в любой момент может быть преобразовано в открытую операцию.

Проф. д-р Карус говорит по этому поводу: «Лично для меня лапароскопический доступ является стандартом, если нет явных противопоказаний — например, обширных спаек после предыдущих операций. Даже в таких случаях я, как правило, начинаю с лапароскопии, чтобы хотя бы отдельные этапы провести с минимально возможной инвазивностью и свести открытое вмешательство к минимуму. Чего не хватает лапароскопии, так это тактильного чувства пальцев — чувства, которое у хирургов особенно развито и тонко отточено. Мельчайшие структуры, такие как лимфатические узлы, часто надежнее прощупать пальцами, чем с помощью камеры и инструментов. При открытой хирургии я могу, как будто под скатертью, сразу почувствовать даже самые незначительные неровности. При лапароскопии это невозможно. Зато у меня есть другие преимущества: я работаю с самыми современными 3D-камерными системами, могу приближаться к тканям очень близко и благодаря этому получаю огромное увеличение и четкость деталей — лучше, чем невооруженным глазом при открытой хирургии. Расстояние до операционного поля при открытой хирургии составляет около 50 сантиметров, тогда как при лапароскопии камера находится всего в нескольких миллиметрах от тканей. Это обеспечивает почти микроскопическую точность обзора. Современные разработки, такие как флуоресцентная визуализация, дополнительно помогают, например, сделать видимыми лимфатические узлы, которые в противном случае пришлось бы нащупывать. Благодаря этому единственный реальный недостаток лапароскопии — отсутствие пальпации — все в большей степени компенсируется».

Роботизированные системы — в первую очередь система «Да Винчи» — произвели революцию в минимально инвазивной хирургии во многих областях. Эти системы позволяют хирургу чрезвычайно точно управлять инструментами с помощью консоли. Роботизированные манипуляторы обладают высокой подвижностью и способны выполнять более точные движения, чем это возможно с помощью одной только человеческой руки.

«Правда, на данный момент нет научно подтверждённых данных о том, что роботизированные операции дают лучшие результаты в онкологическом плане, чем классическая лапароскопия — например, в отношении пятилетней выживаемости или частоты рецидивов опухолей. Тем не менее робототехника обладает явными техническими преимуществами, которые особенно проявляются при выполнении сложных операций. В нашей клинике также планируется в ближайшем будущем внедрить роботизированную систему, такую как робот «Да Винчи», как только будет обеспечено финансирование. Этот робот обеспечивает улучшенное 3D-видение и передает движения хирурга с пульта управления непосредственно на инструменты, находящиеся в теле пациента. Работая с этим пультом, хирург использует рукоятки и педали, что обеспечивает ему значительно большую свободу движений, чем при традиционных лапароскопических операциях. В то время как при лапароскопии используются жесткие инструменты в форме стержней, которые могут поворачиваться и двигаться лишь в ограниченном диапазоне, роботизированные инструменты полностью подвижны на своем конце — подобно человеческой руке. Если хирург поворачивает руку влево или вправо, кончик инструмента с миллиметровой точностью повторяет это движение внутри тела. Еще одним преимуществом является масштабирование движений. Робот может уменьшать движения хирурга в 5 раз: внешнее движение руки на пять сантиметров в операционном поле сокращается до всего одного сантиметра. Это позволяет работать с чрезвычайной точностью, особенно в узких анатомических областях или в труднодоступных местах. Именно в этом заключается особая ценность робототехники, например, при глубоко расположенных карциномах прямой кишки в малом тазу, где пространство, особенно у мужчин, очень ограничено. Робот также может принести пользу в верхней части брюшной полости, например, в области пищевода или входа в желудок — везде, где требуется выполнение сложных швов или препарирование».

В клинике Бассум ежегодно проводится более 100 резекций кишечника, из которых около 80 процентов выполняются лапароскопически. Минимально инвазивная техника играет важную роль, особенно при доброкачественных заболеваниях.

«Классическим примером является дивертикулит, который при легких обострениях сначала лечат консервативно с помощью антибиотиков. Однако при рецидивирующих или тяжелых обострениях пораженный участок кишечника удаляют хирургическим путем. Еще одним распространенным доброкачественным показанием являются крупные полипы толстой кишки, которые невозможно удалить эндоскопически — и в этом случае также требуется хирургическое вмешательство. Особенно положительный пример в области кишечной хирургии касается пациентов с временно установленным искусственным кишечным выходом, так называемым anus praeter. Даже если первоначально он был создан посредством разреза в области живота, во многих случаях восстановление естественного прохода может быть выполнено лапароскопическим способом. Это означает, что репозиция стомы, как правило, возможна примерно через три–шесть месяцев без повторного обширного разреза в области живота. Для пациентов это важная перспектива, поскольку временный стома ни в коем случае не означает постоянного ограничения. За последние десятилетия значительно улучшились и методы ухода за искусственными кишечными выходами. Сегодня технологии ухода значительно усовершенствованы, что существенно облегчает повседневную жизнь пациентов. Кроме того, в настоящее время стомы создаются значительно реже, чем раньше. Раньше было принято устанавливать так называемые защитные стомы, чтобы разгрузить свежий шовный шов в кишечнике — анастомоз — и обеспечить его лучшее заживление. Сегодня же техники наложения швов настолько совершенны, что эти соединения надежно заживают даже при прохождении кала, так что в большинстве случаев можно обойтись без дополнительного стомы», — поясняет проф. д-р Карус.

Если у пациента поставлен диагноз «рак кишечника», для обеспечения наилучшего лечения крайне важно, чтобы он обратился в специализированный центр, такой как клиника Бассум, где функционирует так называемый онкологический консилиум.

«В рамках онкологического консилиума терапия согласовывается на междисциплинарной основе — то есть с участием терапевтов, радиологов, патологов и хирургов — и уже до операции тщательно продумывается, какой подход к лечению является правильным в конкретном случае. Ведь не каждая опухоль лечится одинаково: глубоко расположенный рак прямой кишки, как правило, требует предварительной радиохимиотерапии, тогда как, например, опухоль, расположенная выше в сигмовидной кишке, чаще всего поддается непосредственному хирургическому вмешательству. Такие решения основываются на медицинских рекомендациях и принимаются совместно в рамках онкологического консилиума. Также имеет смысл получить второе мнение — в конце концов, речь идет о серьезном вмешательстве, имеющем далеко идущие последствия. Однако в большинстве случаев семейные врачи хорошо знают, какие клиники специализируются на сложной онкохирургии, и могут соответствующим образом направить пациента. В целом в Германии можно исходить из того, что средние и крупные больницы обладают достаточным опытом в хирургии рака толстой кишки. Кроме того, на сайтах клиник часто можно узнать, проводятся ли там регулярно онкологические операции — это явный признак профессиональной практики. Тем, кто, кроме того, рассматривает для себя возможность применения определённых технических методов, таких как роботизированная хирургия, следует открыто обсудить этот вопрос во время консультации с врачом. Ни один хирург не может однозначно утверждать, что использование робота в принципе лучше.

Однако в определённых ситуациях — например, при неблагоприятном расположении опухоли глубоко в узком малом тазе — роботизированный доступ может дать преимущества, особенно если клиника имеет опыт работы с этой технологией. Поэтому вполне возможно, что один хирург отдаст предпочтение открытой операции, поскольку чувствует себя уверенно в этой технике, в то время как соседняя больница располагает робототехническим оборудованием и имеет большой опыт проведения таких операций. В конечном счёте решающим фактором является возможность положиться на опытного хирурга, дающего чёткие и прозрачные рекомендации — человека, который учитывает индивидуальные особенности пациента и даёт обоснованную, честную рекомендацию относительно наилучшего подхода к лечению», — таков настойчивый совет профессора доктора Каруса, и на этом мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, профессор д-р Карус, за эту столь информативную беседу!