Психосоматика и психотерапия — специализация «Психоонкология»: интервью с экспертом д-ром Клаудией Пленге

Доктор медицины Клаудия Пленге — опытный специалист в области психосоматической медицины и психотерапии, обладающая особым опытом в сфере психоонкологии. В качестве медицинского директора клиники CuraMed-Akutklinik Allgäu она привносит в процесс лечения не только глубокие профессиональные знания, но и глубокое понимание потребностей своих пациентов. Клиника, открывшаяся в 2022 году в идиллической местности Альгау в Вюртемберге, предлагает современную и в то же время уютную обстановку, специально созданную для содействия процессу выздоровления.

Под руководством д-ра Пленге клиника CuraMed Akutklinik Allgäu разработала широкий спектр лечебных услуг, охватывающий психические и психосоматические заболевания, такие как депрессия, синдром выгорания, посттравматическое стрессовое расстройство, хронические боли и многие другие. Особое внимание доктор Пленге уделяет психоонкологии — новому приоритетному направлению клиники с апреля 2024 года. Здесь пациенты, сталкивающиеся с психологическими трудностями, связанными с онкологическим заболеванием, получают комплексную помощь. Доктор Пленге делает ставку на индивидуально подобранные терапевтические подходы, которые могут включать как индивидуальные и групповые психотерапевтические сессии, так и инновационные методы, такие как терапии, основанные на осознанности, терапевтическая стрельба из лука, терапевтический бокс и интервенции с участием животных.

Целостный подход д-ра Пленге и её команды основан на биопсихосоциальной модели. При этом учитывается не только физическое, но и психическое, а также социальное здоровье пациентов. Доктор Клаудия Пленге отличается не только профессиональной компетентностью, но и эмпатичным, ориентированным на пациента подходом к работе. Своей приверженностью инновационным терапевтическим концепциям и неустанными усилиями, направленными на выздоровление пациентов, она оказывает решающее влияние на работу клиники CuraMed Akutklinik Allgäu и устанавливает новые стандарты в области психосоматической и психоонкологической помощи.

Редакция Leading Medicine Guide смогла пообщаться с доктором Клаудией Пленге и узнать больше о психоонкологических услугах, предоставляемых в клинике CuraMed Akutklinik в Альгау, а также о том, насколько они важны для пациентов.

Психосоматические связи играют центральную роль во взаимодействии между психическим и физическим здоровьем онкологических пациентов. Онкологическое заболевание представляет собой не только физическую, но и огромную эмоциональную нагрузку. Стресс, страх, горе и другие сильные эмоции, вызванные диагнозом рака, могут ослабить иммунную систему и негативно повлиять на процесс выздоровления. В то же время физические симптомы, такие как боль, усталость или побочные эффекты онкологической терапии, могут серьезно ухудшить психическое здоровье и повысить риск развития депрессии или тревожных расстройств. В этом сложном взаимодействии психотерапия оказывает ценную поддержку. 

«В принципе, при всех заболеваниях существуют психосоматические связи, которые мы здесь, в клинике CuraMed Akutklinik, естественно, рассматриваем конкретно в области психосоматики, чего не наблюдается во всех областях соматических заболеваний. Именно по этой причине специальность «врач-психосоматист» существует относительно недавно. Психика и соматика слишком долго рассматривались отдельно друг от друга. В случае онкологических пациентов это приобретает всё большее значение. Ведь раньше диагнозы рака, например, были диагнозами, как правило, со смертельным исходом, но сегодня многие онкологические заболевания являются хроническими. Благодаря усовершенствованной диагностике сегодня можно выявлять даже очень маленькие опухоли и маркеры. Кроме того, появились более эффективные методы лечения, увеличилась продолжительность жизни и улучшились прогнозы. «Пациенты, которым, например, в 65 лет ставят диагноз «рак простаты», проходят операцию, а затем получают гормональную терапию, благодаря которой они могут дожить до 80 лет и старше», — объясняет доктор Пленге в начале нашего разговора и добавляет:

«Сегодня онкологическим пациентам требуется совершенно иной уход. Ведь при постановке диагноза речь в первую очередь идёт о выживании, но душевный стан, несмотря на все виды лечения, всегда отстаёт. Ведь как диагноз рака, так и лечение оказывают глубокое психологическое воздействие на самочувствие. Почти все пациенты испытывают сильный страх перед рецидивом, который сохраняется с самого начала, а зачастую и спустя годы после первоначального диагноза. С чисто соматической точки зрения пациенты вылечены, но психологически они по-прежнему перегружены всем, что связано с болезнью и лечением. Хотя всё больше онкологических центров предлагают услуги психоонкологов, на этапе интенсивной терапии, включающей операцию, лучевую терапию и химиотерапию, пациенты ещё не готовы к этому, поскольку в первую очередь им приходится бороться за выживание, переносить необходимые хирургические вмешательства и анестезию, а также справляться с возможными побочными эффектами лекарств. В последние годы всё чаще признаётся, что психоонкологическая помощь необходима далеко за пределами периода острой диагностики и лечения. Особенно в таких специальностях, как гинекология, онкология и общая медицина, базовые знания в области психосоматики имеют огромное значение, поэтому, к счастью, курс «Базовая психосоматическая помощь» был включен в программу подготовки специалистов по этим направлениям.

Рекомендации по конкретной терапии после постановки диагноза рака должны обсуждаться с каждым пациентом индивидуально. 

«В рамках диагностики у семейного врача это, как правило, происходит легче, поскольку врач и пациент зачастую хорошо знакомы друг с другом. В конечном итоге важно, чтобы именно пациент принимал решение о том, как следует действовать дальше в ходе терапии. Это делает его экспертом по своему заболеванию и не дает ему испытать чувство беспомощности и беззащитности. Ведь речь идет не только о теле, но и о душе пациента. Кроме того, возникают социальные вопросы, касающиеся трудоспособности, профессиональной пригодности, финансовой обеспеченности и т. д., которым, к сожалению, слишком часто уделяется недостаточно внимания, в результате чего пациенты получают недостаточную поддержку в этих вопросах. Суть психоонкологии заключается не в том, чтобы предотвратить рак или вылечить его, а в том, чтобы сохранить или восстановить качество жизни. Здесь также необходимо учитывать имеющиеся ресурсы: что можно развить? Кого можно привлечь для восстановления качества жизни? Все это способствует преодолению болезни. Сюда входит, в частности, предоставление пациенту достаточной информации в форме психообразования и формирование у него принятия ситуации, не зацикливаясь на страхе. Ведь пациент с раком всегда останется пациентом с раком, даже если он вылечился, поскольку из-за диагноза и пройденных курсов лечения у него в биографии формируется иной профиль риска, чем у человека, не страдающего раком», — поясняет д-р Пленге.

Психоонкологи сталкиваются с разнообразными и сложными вызовами, которые различаются в зависимости от стадии онкологического заболевания. Каждая стадия сопровождается специфическими эмоциональными, когнитивными и социальными нагрузками, которые необходимо рассматривать индивидуально.

Многие пациенты сталкиваются с сильными страхами, экзистенциальными вопросами и внезапным осознанием собственной смертности. Задача терапевта состоит в том, чтобы создать пространство для этих чувств, признать их обоснованность и помочь пациенту справиться с диагнозом, не допуская при этом перегрузки эмоциональными переживаниями. «Каждый пациент реагирует на это по-своему. Кто-то испытывает гнев, кто-то — слёзы и страх. Это совершенно нормально, поскольку каждый человек бессознательно выбирает свою личную стратегию преодоления, сформированную на основе предыдущего опыта, и пациенту нужно дать возможность действовать именно так. Задача психоонколога — не сдаваться. Пациент сам определяет ход, продолжительность, частоту встреч и темы, а наша задача — постоянно предлагать помощь и демонстрировать готовность к общению, даже если пациент снова и снова отказывается от этого. В таком случае хорошо вовлечь в процесс близких, конечно, так, как этого хочет пациент. Важно никогда не преуменьшать страхи и не преувеличивать их до «катастрофических» масштабов, а всегда проводить реалистичную оценку, доступно объяснять медицинскую часть и давать пациенту ощущение, что он держит ситуацию под контролем. «Даже если пациент решает отказаться от, возможно, многообещающей терапии, а семья против этого — решать, что делать, а что нет, должен сам пациент», — комментирует в этой связи д-р Пленге. 

В ходе лечения основное внимание может быть уделено помощи в преодолении физических нагрузок, таких как боль или побочные эффекты терапии, а также в преодолении чувства потери контроля, которое испытывают многие пациенты. В то же время часто приходится решать конфликты между личными жизненными целями и ограничениями, налагаемыми болезнью. На этапе последующего наблюдения, когда активное лечение завершено, часто возникают чувства пустоты, неуверенности в будущем и страха перед рецидивом. Пациенты часто ожидают возвращения к нормальной жизни, что может затрудняться из-за физических или эмоциональных поздних последствий. Здесь терапевты должны сопровождать переход к «новой норме» и помогать пациентам принять постоянное присутствие болезни в их жизни. «На таком этапе у пациента часто внезапно возникает потребность поговорить о скорби и смерти. Здесь нужно быть рядом с пациентом и быть открытым к возможным духовным аспектам», — подчеркивает доктор Пленге и описывает общий ход терапии в клинике неотложной помощи CuraMed:

«Я, как правило, наблюдаю пациентов в клинике неотложной помощи CuraMed в течение шести–восьми недель. К сожалению, в настоящее время система устроена так, что для пациентов всегда стремятся обеспечить как можно более краткосрочное пребывание в больницах. В результате, из-за катастрофического состояния амбулаторного обслуживания, большая часть необходимой психоонкологической помощи остается не оказанной. Однако для пациентов, независимо от того, застрахованы ли они по частной или государственной страховке, в большинстве случаев необходимо наличие так называемого «F-диагноза» (психического диагноза), чтобы получить гарантию покрытия расходов на амбулаторное и/или стационарное психотерапевтическое лечение, причём рак молочной железы является здесь единственным исключением. Здесь, в клинике CuraMed Akutklinik Allgäu, мы не проводим онкологической реабилитации, которую обычно предлагают после лечения рака. Моя цель не в том, чтобы вернуть людям трудоспособность, что является целью реабилитационных мер, а в том, чтобы пациенты вновь обрели мужество, радость и волю к жизни. Пребывание в моей клинике проходит в условиях стационарного лечения в психосоматико-психоонкологическом отделении. В принципе, хорошо, когда пациентов из острой ситуации не отправляют просто домой — в том числе потому, что у них, как правило, наблюдается значительный дефицит соматических и физических способностей. Поэтому целесообразно предоставить им переходный период в качестве поддержки. Однако в рамках «обычной» реабилитации пациентов, как правило, пропускают через программу за три-четыре недели. За это время пациент, общаясь с другими пациентами, сталкивается со всеми стадиями онкологических заболеваний, слышит о рецидивах, видит пациентов с выпадением волос из-за химиотерапии и т. д., что является очень сильным психологическим бременем. Поэтому вполне понятно, что пациенты не хотят подвергать себя этому и предпочитают вернуться домой, в свою «безопасную зону», чтобы избежать таких столкновений», — поясняет д-р Пленге.

Проблемы психоонкологической помощи и реабилитации онкологических пациентов.

«В психоонкологической терапии, которую мы предлагаем в нашем центре, могут участвовать максимум восемь из 37 пациентов. Дело в том, что мы не «отделяем» этих пациентов как онкологических, а полностью интегрируем их в процесс лечения всех остальных пациентов. Они участвуют во всех сеансах терапии вместе с другими пациентами. Кроме того, они проходят индивидуальную психоонкологическую терапию, а также групповую терапию вместе с другими онкологическими пациентами, поскольку обмен опытом между людьми, переживающими схожие проблемы, имеет огромное значение. В течение этих шести–восьми недель я работаю с пациентами не только как психотерапевт, но и как врач. Дело в том, что многие пациенты в большинстве случаев не понимают выданных им медицинских заключений и порой даже не знают своего точного состояния здоровья. Важной частью психоонкологической терапии всегда является работа со страхами, что, в частности, осваивается с помощью поведенческой терапии. Здесь также затрагиваются вопросы, касающиеся возможных физических ограничений, потенциальной потери сексуальной функции, а также социальные контакты и проблема самооценки. «Если у пациента уже имеется сопутствующее заболевание, из-за чего он находится в уязвимом психологическом состоянии, возможно, уже страдает депрессией или тревожным расстройством, то спектр лечения, естественно, расширяется. Такому пациенту, возможно, также потребуется медикаментозная поддержка или терапия, направленная на преодоление травмы», — поясняет доктор Пленге.

---

Буква «F» в диагнозе с кодом F происходит из МКБ-10, Международной классификации болезней. Она обозначает психические и поведенческие расстройства. Каждому заболеванию в этой области присваивается специфический номер, например, F32 — для депрессии. В медицине для классификации групп заболеваний используются различные буквы — при этом буква «F» обозначает психические заболевания.

---

В психоонкологии связь между эмоциональным благополучием и течением заболевания интенсивно исследуется и используется в терапевтических целях. Многочисленные исследования показывают, что эмоциональные состояния, такие как хронический стресс, тревога или депрессия, могут негативно влиять на течение онкологического заболевания. 

«Когда речь идет о возможном развитии депрессии, мне сначала необходимо ознакомиться с историей болезни пациента, чтобы проверить, является ли это реактивной депрессией, вызванной диагнозом рака, или же депрессия существовала уже до постановки диагноза. Затем проводится классический сбор анамнеза пациента: соматический, психический и анамнез приема лекарственных средств. На основании полученной информации я могу составить себе представление о ситуации. Иногда раковое заболевание может вызвать то, что пациент уже переживал когда-то, и тогда я, как психолог с образованием в области глубинной психологии, приступаю к работе именно с этим. Даже необходимые с медицинской точки зрения обследования могут вновь пробудить непереработанные негативные переживания и привести к поначалу непонятным, но бурным реакциям. Однако с помощью глубинно-психологического подхода можно выявить такие непереработанные травмы, которые затем можно подвергнуть терапии», — поясняет д-р Пленге.

Часто члены семьи играют важную роль в качестве основных опорах для пациента, однако и они сами сталкиваются с эмоциональными трудностями, связанными с раком. В таких случаях терапия оказывает поддержку не только пациенту, но и его близким, помогая им научиться лучше справляться со своими собственными страхами и переживаниями и оказывать пациенту поддержку здоровым образом.

«Конечно, часто бывает так, что близкие или супруг/супруга сильно страдают вместе с пациентом. Очень важно в таких случаях вообще предложить свою помощь. В принципе, члены семьи и социальные контакты пациента играют важную роль. Это может проявляться в двух противоположных направлениях. С одной стороны, они могут оказывать стабилизирующее влияние, поскольку относятся к пациенту с большим пониманием и предлагают помощь, но с другой — могут восприниматься пациентом как бремя, если, например, окружающие обвиняют его или оказывают давление в вопросах лечения. В обоих случаях имеет смысл, с согласия пациента, вовлечь близких в терапию. Здесь часто бывает полезно организовывать группы для родственников, чтобы научить их, как лучше всего общаться с больным раком. Ведь нельзя забывать, что в данной ситуации может быть затронута вся семейная структура. Например, если дома есть маленькие дети, а мать больна, то отец остается один со всем этим, возможно, перегружен и нуждается в помощи. Иногда речь идет «просто» об организации социальных услуг или помощи по дому. Также возникают вопросы со стороны детей, на которые я отвечаю с большой открытостью и честностью, но с учётом их возраста, либо привлекаю детского психолога. Супругу также необходимо объяснить, что в случае такого заболевания нужно думать и о среднесрочной, и о долгосрочной перспективе, в том числе в чисто финансовом плане. «Это не то, что проходит через пару недель», — так прокомментировал д-р Пленге ситуацию в семье.

Внимательность и развитие резильентности являются ключевыми элементами психоонкологии, поскольку они помогают онкологическим пациентам справляться с психологическими и эмоциональными нагрузками, связанными с болезнью, и лучше преодолевать трудности на протяжении всего течения заболевания. 

Оба подхода играют важную роль в поддержании психического здоровья и способствуют стабилизации эмоционального благополучия пациентов, что может положительно повлиять на весь процесс выздоровления. Осознанность, понимаемая как способность переживать момент без оценок и с полным вниманием, используется в психоонкологии, чтобы помочь пациентам регулировать свои мысли и эмоции. Эта практика помогает распознавать и принимать негативные мыслительные шаблоны и страхи, которые часто связаны с онкологическим заболеванием, вместо того чтобы подавлять их или позволять им одолевать себя. 

«Существуют различные составляющие терапии. Во-первых, это беседовательная терапия — как индивидуальная, так и в группе — по темам, которые касаются всех. Затем есть специфические психоонкологические темы, которые рассматриваются индивидуально. Всё это входит в психообразование, поскольку многие пациенты не знают многих вещей с чисто медицинской точки зрения и зачастую не решаются спросить. Здесь также важен обмен опытом с другими людьми, переживающими подобное, потому что они понимают, что другим приходится не лучше и что они не одиноки со своими мыслями и проблемами. Часто пациенты учатся друг у друга — это и есть обучение на примере — и смотрят, подходит ли им то, что предпринял другой пациент. Здесь, в клинике CuraMed-Akutklinik, у меня открытые группы, а не группы, ориентированные на конкретные расстройства. Таким образом, пациенты также видят, что другие пациенты через шесть недель выходят из терапии значительно окрепшими. Одним из важных факторов, способствующих выздоровлению здесь, в клинике, является удаленность от дома, позволяющая обрести иную точку зрения. Помимо базовых методов разговорной терапии мы предлагаем танцевально-телесную терапию, которая помогает, прежде всего, тем пациентам, кто утратил доверие к своему телу или доступ к нему и к своим чувствам, таким как радость. Наша творческая/художественная терапия стимулирует интуицию и креативность пациентов в отношении того, что невозможно выразить словами, но что требует своего пространства. Эмоционально-ориентированные и опытно-ориентированные терапии направлены на доступ к собственным ресурсам. Например, терапевтическое скалолазание на нашей собственной скалолазной стене также направлено на то, чтобы вновь обрести доверие к себе, к собственному телу и к другим людям. У пациентов появляется возможность понять, как, даже имея ограниченные физические силы, все же можно успешно преодолеть скалолазную стенку. Речь идет о том, чтобы научиться дозировать силы и разумно их использовать», — поясняет д-р Пленге и продолжает:

«Важна чёткая суточная структура. Поэтому ещё до завтрака предлагается программа мероприятий, чтобы мотивировать пациентов на предстоящий день. Конечно, речь идёт и о физической форме, и о опорно-двигательном аппарате, но также и о том, чтобы установить контакт с самим собой и тренировать телесную осознанность. Это важно, потому что есть пациенты, которые, кроме боли, больше ничего не чувствуют. Здесь также помогают наши занятия по медитации, йоге или цигун. Кроме того, мы проводим тренировки по получению удовольствия от еды и поэтому предлагаем блюда высочайшего качества, чтобы показать, что еда снова может доставлять удовольствие, а не служить лишь средством питания. Всё это также способствует укреплению резильентности, которую можно вновь обрести и укрепить. Для пациентов важно выйти из пассивного состояния и, возможно, из роли жертвы. Здесь вопрос должен звучать не «Почему я?», а «Что теперь?». Эту самоэффективность необходимо тренировать, чтобы вернуть позитивный взгляд на жизнь, который, хотя и не поможет предотвратить рецидив, но позволит улучшить качество жизни. Поэтому очень важно, чтобы психоонкология была ещё более тесно интегрирована в работу онкологических консилиумов клиник, а её значение в онкологии было повышено. В свою очередь, в программу подготовки психоонкологов следует включить больше медицинских дисциплин, а также важно обеспечить более тесный обмен опытом между онкологами и психологами. Но прежде всего я хотел бы, чтобы спектр психоонкологических услуг в амбулаторном лечении был расширен, а медицинские страховые компании проявили большую готовность их оплачивать. Ведь в конечном итоге благодаря качественному предложению можно предотвратить глубокий психологический спад у пациентов. Многим пациентам можно помочь гораздо раньше». Этим призывом мы завершаем нашу беседу.

Большое спасибо, доктор Пленге, за столь чуткий взгляд на важную и необходимую работу в области психоонкологии!