أحدث تقنيات زراعة المفاصل الداخلية والجراحة الدقيقة للكتف والمرفق: مقابلة مع الخبير الدكتور كريستيان شوخ

الدكتور كريستيان شوخ هو أخصائي معترف به في جراحة الكتف والكوع، وكذلك في مجال زراعة المفاصل الصناعية. وبصفته طبيبًا رئيسيًّا في عيادة سانت فينسنت في بفرونتن بمنطقة ألغاو، يتمتع بخبرة طويلة في علاج الأمراض والإصابات المعقدة التي تصيب هذه المفاصل التي تتطلب تخصصًا عاليًا. وتكمن خبرته الخاصة في مجال جراحة استبدال مفصل الكتف الحديثة، حيث يقوم بزرع كل من المفاصل الاصطناعية التشريحية والعكسية – بما في ذلك النماذج المبتكرة الخالية من الساق، والتي تتيح علاجًا أكثر لطفًا. بالإضافة إلى ذلك، فهو جراح متمرس في علاج تصلب الكوع وحالات عدم الاستقرار وتمزق الكفة المدورة.

أكمل الدكتور شوخ دراسته الطبية في جامعة ألبرت لودفيغ الشهيرة في فرايبورغ، وعمّق معرفته التخصصية في عدة مؤسسات، من بينها عيادة الرياضة في شتوتغارت، وكذلك خلال زمالة دولية مع الدكتور غراهام كينغ في كندا. وهناك، تخصص أكثر في جراحة الكوع المعقدة، وهي خبرة تلعب اليوم دورًا محوريًّا في عمله اليومي. يعمل منذ عام 2012 في عيادة سانت فينسنت، حيث أسس أساليب جراحية حديثة – بدءًا من التدخلات التنظيرية طفيفة التوغل وصولًا إلى عمليات المراجعة الصعبة في حالات فشل الأطراف الاصطناعية أو حالات التشوه المعقدة.

كما يثق الرياضيون، ولا سيما لاعبو الهوكي على الجليد، في كفاءته. وبصفته الطبيب الرسمي لفريق EV Pfronten، فهو على دراية تامة بالتحديات الخاصة التي تنطوي عليها إصابات الكتف والكوع الناتجة عن ممارسة الرياضة. وإلى جانب عمله السريري، ينشط الدكتور شوخ بشكل مكثف في مجال البحث العلمي. وقد ألف العديد من المنشورات المتخصصة، ويشارك بانتظام كمتحدث في المؤتمرات الوطنية والدولية. وبصفته رئيسًا للجنة الكوع التابعة للجمعية الألمانية لجراحة العظام (AGA) وعضوًا نشطًا في الجمعيات المتخصصة الرائدة، فإنه يساهم بشكل كبير في تطوير الرعاية في مجالي جراحة العظام وجراحة إصابات الحوادث. ويتمثل هدفه في تقديم أفضل علاج ممكن لمرضاه من خلال تقنيات مبتكرة وأعلى درجات الدقة.

تحدثت هيئة تحرير «ليدينغ ميديسين غايد» مع الدكتور شوخ حول جراحة استبدال المفاصل الحديثة ومدى الدقة التي تتمتع بها جراحة الكتف والكوع اليوم.

يمكن لأمراض وإصابات الكتف والكوع أن تحد بشكل كبير من القدرة على الحركة ونوعية الحياة. تفتح جراحة المفاصل الحديثة والتقنيات الجراحية الدقيقة اليوم آفاقاً جديدة لاستعادة الوظيفة والقوة والتخلص من الألم بشكل دائم. من خلال الغرسات المُصممة خصيصًا لكل مريض، والتدخلات الجراحية طفيفة التوغل، وأحدث التقنيات الجراحية، يمكن علاج المرضى بطريقة محددة ودقيقة. الهدف: الاستعادة المثلى لوظيفة المفصل مع تعافي أسرع واستدامة النتائج على المدى الطويل.

غالبًا ما تنشأ مشاكل الكتف والكوع التي تستلزم إجراء جراحة استبدال المفاصل في الكتف والكوع عن أمراض تآكل المفاصل المتقدمة مثل هشاشة العظام أو عن العمليات الالتهابية المصاحبة لالتهاب المفاصل الروماتويدي. 

كما أن الكسور المعقدة، خاصةً لدى المرضى المسنين، يمكن أن تلحق ضررًا بالغًا بالمفصل لدرجة تستلزم استبداله بمفصل اصطناعي. علاوةً على ذلك، غالبًا ما تؤدي الأضرار الشديدة والممتدة في الأوتار المحيطة بالكفة المدورة في الكتف، والتي لم تُعالج لفترة طويلة، بالإضافة إلى التغيرات ما بعد الصدمة الناتجة عن الإصابات، إلى تدمير المفصل بشكل لا يمكن إصلاحه. وفي حالات نادرة، تستلزم الأمراض الورمية أيضًا استبدال المفصل. «نُميّز بشكل عام بين هشاشة العظام الأولية في الفخذ وهشاشة العظام الثانوية في الفخذ. في حالة هشاشة العظام الأولية في الفخذ، لا يمكن تحديد سبب طبي واضح، لكن عوامل الخطر تشمل التقدم في العمر، والعمل البدني، والجنس الأنثوي. أما في حالة التهاب المفصل الثانوي، فنشير إلى جميع أمراض التآكل التي تنشأ نتيجة لضرر آخر: ما بعد الصدمة (التشوهات الناتجة عن الكسور)، وبعد خلع الكتف، وفي حالات تلف الأوتار المزمن في الكفة المدورة، واضطرابات الدورة الدموية، والروماتيزم، أو غيرها من الأمراض الالتهابية أو المعدية. وينطبق الأمر نفسه في النهاية على الكوع أيضًا. وبطبيعة الحال، لا يمكن اتخاذ تدابير وقائية كثيرة ضد التهاب المفاصل الأولي في الكتف نظرًا لعدم وضوح أسبابه. بشكل عام، يُعد الكتف بشكل خاص مفصلاً يعتمد بشكل كبير على العضلات، مما يعني أن أفضل حماية من التآكل السريع هي الحفاظ على وظيفته بشكل جيد من خلال ممارسة الرياضة باعتدال. قد يؤدي تدريب القوة إلى تسريع تطور التهاب المفاصل (فالجرعة/الحمل هما ما يحددان مدى الضرر). لكن الحركة والضغط المعتدل في حد ذاتهما يعززان تغذية الغضروف. أما بالنسبة لالتهاب المفاصل الثانوي، فلا يمكن التصدي له إلا في المراحل المبكرة، أي معالجة المشاكل الأساسية قبل الوصول إلى المرحلة النهائية من التهاب مفصل الكتف. وبذلك يمكن على الأقل إبطاء تطور التهاب المفاصل. وهذا يعني أنه بعد خلع الكتف، يجب استعادة استقرار المفصل، وفي حالة تلف الأوتار، يجب إعادة تثبيت الوتر بالعظم"، يوضح الدكتور شوخ.

يمكن أن يساعد العلاج المبكر للالتهابات والإصابات البسيطة في منع حدوث أضرار لاحقة مثل التهاب المفاصل. كما أن اتباع نمط حياة صحي يتضمن نظامًا غذائيًّا متوازنًا، والإقلاع عن النيكوتين، وتجنب زيادة الوزن، يساهم بشكل كبير في الحفاظ على صحة المفاصل. كما تلعب الوقاية من السقوط دورًا محوريًّا في سن الشيخوخة لتجنب الكسور الخطيرة في الكتف والكوع.

وقد شهدت جراحة استبدال مفصل الكتف تطورًا كبيرًا في السنوات الأخيرة. وتجدر الإشارة بشكل خاص إلى التحسينات التي طرأت على تصميم الغرسات، وتقنيات الجراحة، وتخصيص العلاج وفقًا لحالة كل مريض. 

«في جراحة استبدال مفصل الكتف الحديثة، أصبحت الغرسات أكثر تنوعًا وأفضل تكيّفًا مع الاحتياجات الفردية للمرضى. وفي بعض الحالات، تُصنع الغرسات حسب الطلب من التيتانيوم باستخدام تقنية الطباعة ثلاثية الأبعاد. ويتم تثبيت مكونات الغرسة اليوم في الغالب بدون استخدام الأسمنت. في عيادتي، أستخدم عادةً غرسات خالية من الساق في حالات استبدال الكتف الأولي، وهذا يعني الاستغناء عن الساق الطويلة في عظم الذراع العلوي إذا كانت المادة العظمية سليمة. وبذلك يتم الحفاظ على مادة عظمية قيّمة. يقول الدكتور شوخ: «تتمثل المزايا النظرية لهذه التقنية في قصر مدة الجراحة، وانخفاض خطر الإصابة بالعدوى، وتقليل فقدان الدم، والحفاظ على العظام بشكل أفضل، وتسهيل إجراء عمليات الاستبدال اللاحقة في حالة حدوث ارتخاء في الطرف الاصطناعي».

ويعتمد ما إذا كان المريض أكثر ملاءمةً لتركيب مفصل كتف معكوس أو مفصل كتف تشريحي بشكل أساسي على وظيفة الكفة المدورة وحالة المفصل. 

ويوضح الدكتور شوخ في هذا الصدد: «لا يُنصح باستخدام مفصل الكتف التشريحي عادةً إلا إذا كانت الكفة المدورة سليمة وقادرة على أداء وظيفتها. فهذه العضلات والأوتار مسؤولة عن تثبيت المفصل والتحكم في حركاته. ولكن إذا كانت الكفة المدورة تالفة أو لم تعد قادرة على أداء وظيفتها – بسبب الالتهابات المزمنة أو الإصابات أو التآكل على سبيل المثال – فإن الطعم التشريحي غالبًا ما لا يكون الحل الأمثل. في مثل هذه الحالات، يُفضل عادةً استخدام مفصل الكتف العكسي، لأنه يعكس طريقة عمل المفصل، وبالتالي يستخدم عضلات أخرى، ولا سيما العضلة الدالية، لتوجيه الحركة. ومن المعايير المهمة الأخرى وضعية المفصل. فلكي تكون الطعوم الكتفية التشريحية مناسبة، يجب أن يكون المفصل «متمركزًا» نسبيًّا، أي أن يكون رأس عظم الذراع مستقرًا جيدًا في تجويف المفصل وألا يكون هناك عدم استقرار ملحوظ. في حالة عدم الاستقرار أو تشوهات المفصل، غالبًا ما تكون البدلة العكسية هي الخيار الأفضل، لأنها توفر شكلاً أكثر استقرارًا لآلية عمل المفصل. كما يلعب شكل الحُق دورًا مهمًّا. تتطلب البدلة التشريحية شكل حُق طبيعيًّا ومحفوظًا نسبيًّا، دون تشوهات شديدة أو انحرافات. وإذا كانت الحُق متآكلة بشدة أو مائلة، فإن البدلة العكسية للكتف تكون عادةً أكثر ملاءمة، لأنها توفر حلاً وظيفيًّا حتى في حالة أشكال الحُق غير المنتظمة أو المتضررة". بالإضافة إلى ذلك، تلعب عوامل مثل عمر المريض، وكثافة العظام، ودرجة تلف المفصل، فضلاً عن متطلبات النشاط الفردية، دورًا في اتخاذ القرار. والهدف دائمًا هو إيجاد الحل الأفضل وظيفيًّا والأطول عمرًا لكل مريض على حدة".

---

حققت الجراحة طفيفة التوغل في الكتف والمرفق تقدماً كبيراً في السنوات الأخيرة. وبفضل التقنيات الحديثة للتنظير المفصلي، والكاميرات عالية الدقة، والأدوات المتخصصة، أصبح من الممكن اليوم معالجة الإصابات المعقدة بطريقة لطيفة. كما أن فتحات الجراحة الأصغر حجماً تقلل من تلف الأنسجة حتى في عمليات زرع المفاصل الصناعية. وهذا يعني للمرضى ألمًا أقل، ومخاطر أقل للإصابة بالعدوى، وشفاءً أسرع، وإقامة في المستشفى أقصر أو في العيادة الخارجية في معظم الأحيان.

---

يلعب التخطيط قبل الجراحة اليوم دورًا محوريًّا في نجاح عمليات زراعة المفاصل الصناعية في الكتف والمرفق. تتيح تقنيات التصوير الحديثة، مثل الأشعة السينية عالية الدقة والتصوير المقطعي المحوسب (CT) وكذلك التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) الذي يزداد استخدامه، إجراء تحليل دقيق للتشريح الفردي ودرجة خطورة تلف المفصل. 

وعلى وجه الخصوص، في حالة المفاصل المشوهة بشدة أو المتضررة، يوفر التصوير ثلاثي الأبعاد معلومات حاسمة عن شكل وموضع وحالة رأس عظم العضد والحُق. «تتأثر جودة العملية الجراحية بشكل حاسم منذ مرحلة التخطيط – على لوح الرسم، إذا جاز التعبير. في حالة المفاصل التي تعاني من تآكل طفيف فقط، تكفي في الغالب صور الأشعة السينية البسيطة للتخطيط المناسب للغرسة. ولكن كلما زاد تدمير المفصل – لا سيما جانب الحُق – زادت أهمية التخطيط التفصيلي ثلاثي الأبعاد باستخدام صور التصوير المقطعي المحوسب (CT) من أجل الإعداد الأمثل للعملية. على الرغم من أن نظام الملاحة أثناء الجراحة لم يصبح بعد معيارًا عامًّا، إلا أنه يمكن أن يساعد في حالات المفاصل شديدة التلف على وضع الغرسة بأكبر قدر ممكن من الدقة وفقًا للتخطيط قبل الجراحة، وبالتالي تحقيق أفضل نتيجة ممكنة"، يوضح الدكتور شوخ.

في حالات التمزق الشديد في الكفة المدورة، التي لم يعد فيها إعادة بناء الأوتار ممكنًا — etwa، بسبب انكماش الأوتار بشدة أو تندبها، أو لأن العضلات قد تعرضت بالفعل لتنكس كبير —، هناك عدة نُهج علاجية لاستعادة وظيفة الكتف أو على الأقل تحسينها. 

عندما تفشل عملية إعادة بناء الأوتار المباشرة أو تصبح غير مجدية، يمكن في البداية محاولة دعم الوظيفة من خلال ما يُعرف بالإجراءات «البيولوجية»، على سبيل المثال عن طريق جراحة نقل العضلات أو الأوتار. وفي هذه الحالة، يتم تحويل مسار العضلات أو الأوتار المجاورة لتعويض الوظيفة المفقودة جزئيًا. إلا أن هذه الإجراءات تتطلب مهارة فنية عالية ولا تناسب جميع المرضى.

«تتنوع استراتيجيات العلاج الممكنة وفقًا لشكل وموقع التمزق، وعمر المريض، ونوعية الأنسجة المتبقية. في حالة المرضى الأصغر سنًّا الذين يعانون من تمزق مركزي كبير في المفصل، قد يكون العلاج المحافظ خيارًا مناسبًا، ويمكن استكماله في بعض الأحيان بإغلاق جزئي للغطاء الأوتاري لمنع توسع التمزق. بالإضافة إلى ذلك، يمكن الاستفادة من الوتر الطويل للعضلة ذات الرأسين لتقوية عملية إعادة البناء بيولوجياً. وفي حالات معينة، يمكن أيضاً إجراء عملية تحويل عضلي، حيث يتم توجيه عضلات أكبر إلى المنطقة الممزقة لاستعادة وظيفة الكتف. أما الأساليب الأخرى، مثل استخدام العناصر المؤقتة (مثل البالونات القابلة للنفخ أو الغرسات تحت قبة الكتف)، فلم تحقق حتى الآن سوى نجاح محدود. وأرى أن هذه الإجراءات التي تُعرف باسم «الإنقاذ» تُعد خيارًا مناسبًا للمرضى الصغار جدًّا وليس حلاً طويل الأمد. في المقابل، أثبتت مفصل الكتف العكسي فعاليتها كأكثر الطرق موثوقيةً لدى المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 60 و65 عامًا. وهي اليوم «العمود الفقري» لجراحة الكتف لهذه الفئة العمرية. ويؤكد الدكتور شوخ قائلاً: «يُفضل استخدام النوع الخالي من الساق، خاصةً عند المرضى الأصغر سنًّا، من أجل الحفاظ على أكبر قدر ممكن من العظم الأصلي».

يعد التعاون متعدد التخصصات بين جراحة العظام والعلاج الطبيعي والطب الرياضي عاملاً حاسماً لنجاح إعادة التأهيل بعد زراعة مفصل صناعي في الكتف أو الكوع. 

«التعاون الوثيق مع أخصائيي العلاج الطبيعي أمر حاسم لنجاح العلاج. حتى لو تم تحقيق الاستقرار الميكانيكي الأمثل وبنية المفصل المثلى في غرفة العمليات، فإن ذلك وحده لا يكفي: فبدون استعادة محددة للوظيفة من خلال التمارين النشطة – سواء بشكل مستقل أو تحت إشراف أخصائي – يظل نجاح العلاج محدودًا. ومن المهم في هذا الصدد فترات قصيرة من التثبيت، والاستخدام الموجه لأجهزة الحركة (أجهزة CPM)، والرعاية المستمرة في مجال العلاج الطبيعي، مع استكمالها عند الضرورة بإعادة تأهيل داخل المستشفى. تستغرق شفاء الكتف عمومًا وقتًا طويلاً، وتعتبر فترات النقاهة التي تتراوح من ثلاثة إلى أربعة أشهر أمرًا طبيعيًا تمامًا. ولضمان نجاح العلاج، من المفيد تحديد أهداف واضحة والتنسيق بشأنها مع المعالجين. ومع ذلك، يجب على المعالج المعالج أن يتفاعل بمرونة في المقام الأول مع النتائج الحالية وأن يكيّف برنامج إعادة التأهيل وفقًا لذلك. ويوضح الدكتور شوخ قائلاً: «من المفيد، خاصةً بالنسبة للمرضى النشطين رياضيًا، إجراء اختبار «العودة إلى الرياضة» في نهاية فترة إعادة التأهيل، للتأكد من أن المفصل أصبح قادرًا على تحمل الأحمال مرة أخرى، وأن العودة إلى ممارسة الرياضة أو الأنشطة الشاقة ممكنة دون أي خطر»، وبهذا نختتم حوارنا.

شكرًا جزيلاً، دكتور شوخ، على هذه النظرة المتعمقة في عملك!