البروفيسور مايكل ك. شتيهلينغ: «الفحص بالرنين المغناطيسي هو الطريقة التشخيصية الأكثر دقة لسرطان البروستاتا!»

«أريد أن أمارس الطب على أكمل وجه!» هكذا يقول البروفيسور الدكتور في الطب، والدكتور في الفلسفة، والدكتور في الطب (habil.) مايكل ك. شتيهلينغ، الذي يتمتع بسمعة في تخصصه تتجاوز حدود البلاد بكثير: فهو يُعتبر الطبيب المتخصص المناسب تمامًا، لا سيما عندما يتعلق الأمر بمسائل البروستاتا. هذه الخبرة العالية لم تأتِ من فراغ – فقد تلقى البروفيسور شتيهلينغ تعليمًا مكثفًا على الصعيدين الوطني والدولي. فقد شغل، من بين مناصب أخرى، منصب زميل إكلينيكي في كلية الطب بجامعة هارفارد في بوسطن، وأستاذ مشارك في الأشعة بجامعة بوسطن، وباحث زائر في جامعة بيركلي في كاليفورنيا، كما عمل كباحث مع السير بيتر مانسفيلد، أستاذ الفيزياء والحائز على جائزة نوبل في الطب لعام 2003. في عام 2010، أسس البروفيسور شتيهلينغ مركز البروستاتا في أوفنباخ، الذي يُعرف اليوم باسم عيادة «فيتوس» الخاصة. يُعتبر المركز رائدًا عالميًا في العلاج طفيف التوغل لسرطان البروستاتا، لا سيما باستخدام تقنيات IRE/NanoKnife®.

دليل «ليدينغ ميديسين»: أستاذ شتيهلينغ، منذ أكثر من عشر سنوات أسست مركز البروستاتا في أوفنباخ، الذي يُعرف اليوم باسم مركز «فيتوس» للبروستاتا. هل تغير وعي الرجال خلال السنوات العشر الماضية فيما يتعلق بموضوعي سرطان البروستاتا والفحوصات الوقائية؟

البروفيسور الدكتور مايكل شتيلينغ: الإجابة على هذا السؤال معقدة. بشكل عام، يمكن القول إن عددًا متزايدًا من الرجال – وزوجاتهم – يبحثون عن المعلومات على الإنترنت بشكل مستقل عن التوصيات الطبية. وهذا أمر جيد. لأن ما يُقدم في ألمانيا كمعيار قياسي للوقاية من سرطان البروستاتا هو أمر يعود إلى العصور الوسطى: فالفحص المستقيمي الرقمي، أي الفحص باللمس، هو الفحص الوحيد الذي تغطي تكاليفه شركات التأمين الصحي. وهذا الفحص، باختصار، عديم الفائدة. هناك دراسات تُظهر أن إصبع السبابة لدى 97 في المائة من أطباء المسالك البولية أقصر من أن يتمكن من فحص البروستاتا بالكامل – ولا توجد أي دراسة تثبت أن الفحص باللمس يوفر أي ميزة في البقاء على قيد الحياة.

Leading Medicine Guide: هذه ليست أخبارًا سارة...

البروفيسور الدكتور مايكل شتيلينغ: نعم، كما أن اختبار PSA بمفرده يسبب مشاكل أكثر مما يحل. ففي معظم الحالات، لا يكون ارتفاع مستوى PSA ناتجًا عن سرطان البروستاتا، بل عن أسباب أخرى، مثل الالتهابات. ومع ذلك، عند ارتفاع مستوى PSA، يتم أخذ عينات من الأنسجة، وفي الإجراء القياسي يتم ذلك عبر المستقيم، أي عن طريق الخزعة عبر المستقيم الموجهة بالموجات فوق الصوتية، والتي يتوفى بسببها رجل أو اثنان من كل ألف رجل، وذلك بسبب الجراثيم المقاومة للمضادات الحيوية. ولذلك، تجري حالياً مناقشة حظر الخزعة الموجهة بالموجات فوق الصوتية عبر المستقيم (TRUS) في بعض البلدان.

Leading Medicine Guide: مع ذلك، هناك إجراء تشخيصي دقيق، لكنه نادرًا ما يُستخدم في بلدنا.

البروفيسور الدكتور مايكل شتيهلينغ: نعم. التصوير بالرنين المغناطيسي للبروستاتا، والمعروف أيضًا باسم التصوير بالرنين المغناطيسي (MRT). يتيح التصوير بالرنين المغناطيسي للبروستاتا الكشف عن أو استبعاد حالات سرطان البروستاتا ذات الأهمية السريرية بنسبة دقة تزيد عن 90 في المائة. وهذا الأمر مستمر منذ حوالي 15 إلى 20 عامًا. والخبراء اليوم على يقين من أن التصوير بالرنين المغناطيسي للبروستاتا يمكن أن يساعد في تجنب العديد من عمليات الخزعة غير الضرورية. توجد في إنجلترا والولايات المتحدة الأمريكية دراسات تثبت بوضوح تفوق التصوير بالرنين المغناطيسي للبروستاتا على اختبار PSA والخزعة. كما أن التصوير بالرنين المغناطيسي للبروستاتا أكثر فعالية من حيث التكلفة مقارنة بالفحوصات الوقائية التقليدية لسرطان البروستاتا.

يتميز التصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) عن طرق التصوير الأخرى، مثل الموجات فوق الصوتية، بقدرته على التقاط صور دقيقة عالية الدقة وتباين ممتاز متعدد المعلمات للأنسجة الرخوة في البروستاتا والأعضاء المحيطة بها. لذلك، يُعد التصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) إجراءً تشخيصيًا ممتازًا للغاية للكشف المبكر عن التغيرات في البروستاتا وتصنيفها بدقة، أي التمييز بشكل خاص بين التغيرات الحميدة والسرطانية.

بالإضافة إلى ذلك، فإن الفحص خالٍ تمامًا من الألم ولا يتسبب في أي تعرض للإشعاع. ويتم إظهار الأجزاء الداخلية للجسم طبقةً تلو الأخرى بمساعدة المجالات المغناطيسية.

Leading Medicine Guide: لقد عملتَ لفترة من الوقت كباحث مع السير بيتر مانسفيلد، الذي حصل على جائزة نوبل عام 2003 لتطويره التصوير بالرنين المغناطيسي. واليوم، أنت من بين أكثر الخبراء خبرةً في العالم في مجال التصوير بالرنين المغناطيسي السريري. لكن التصوير بالرنين المغناطيسي لا يزال ينتشر ببطء في ألمانيا كطريقة فحص للكشف المبكر عن سرطان البروستاتا.

البروفيسور الدكتور مايكل شتيلينغ: يُعد فحص البروستاتا بالرنين المغناطيسي منذ سنوات عديدة الطريقة الأكثر دقة ودلالة لتشخيص سرطان البروستاتا، وكذلك في مجال الكشف المبكر عن هذا المرض. نحن نقوم بذلك منذ 15 عامًا ونؤكد أنه لا مفر من ذلك إذا أردنا تقديم رعاية طبية جيدة. وفي الوقت الحالي، دخل تشخيص البروستاتا بالرنين المغناطيسي أخيرًا في المبادئ التوجيهية الطبية، وإن كان ذلك على نطاق محدود، بحيث تظل الطرق الراسخة مثل الفحص باللمس والموجات فوق الصوتية والخزعة سارية لفترة من الوقت – فهناك من لا يرغبون في التخلي عن ذلك ببساطة.

وبالطبع، يمكن للرنين المغناطيسي أيضًا تصوير جميع الأنسجة والأعضاء الأخرى في الجسم بدقة، مثل العمود الفقري والمفاصل والدماغ، وكذلك القلب والأوعية الدموية. في مجال فحص سرطان الثدي لدى النساء، تجاوز التصوير بالرنين المغناطيسي للثدي (MR-Mammographie) التصوير بالأشعة السينية للثدي، الذي لا يزال يُستخدم في ألمانيا لفحص سرطان الثدي، بفارق كبير – وهذا هو النظير لفحص سرطان البروستاتا لدى الرجال.

في قسم الأشعة لدينا، نحن قادرون على تقديم فحوصات بالرنين المغناطيسي «مصممة خصيصًا» وفقًا لكل حالة على حدة، من أجل التوصل إلى التشخيص الصحيح. وهذا، على حد علمي، لا يتوفر إلا عندنا.

Leading Medicine Guide: أنت حائز على درجة الدكتوراه في الفيزياء ودرجتين في الطب. لكي تصبح باحثًا مساعدًا لدى السير بيتر مانسفيلد، لا بد أنك كنت تعرف بالضبط ما تريده، أليس كذلك؟

البروفيسور الدكتور مايكل شتيهلينغ: أنا شخص شديد الفضول، وبطبيعة الحال كنت شاباً طموحاً للغاية. بعد دراستي للطب والفيزياء في فرانكفورت، كانت الخطوة الأهم بالنسبة لي هي مغادرة ألمانيا. وبمجرد وصولي إلى إنجلترا، أدركت فجأة كيف ينبغي أن تعمل الجامعات حقًا، وما فاتني في ألمانيا. لا سيما الدعم الشخصي. في البداية، حظيت بدعم الأستاذ إيان إيشروود في مانشستر. ثم قدمني إلى السير بيتر مانسفيلد، الفيزيائي والحائز لاحقًا على جائزة نوبل في الطب. وقد اهتم بي بيتر مانسفيلد اهتمامًا كبيرًا فعلاً وعرض عليّ منصبًا كطالب دكتوراه. وهكذا تمكنت من المشاركة معه، بصفتي مساعدًا بحثيًا، في التطوير التقني للتصوير بالرنين المغناطيسي. ويُعد بيتر مانسفيلد، إلى جانب بول لاوتربور، أحد مخترعي التصوير بالرنين المغناطيسي. كما أنني استمتعت كثيرًا بهذا الوسط الأكاديمي الأنجلو-أمريكي المميز في الولايات المتحدة الأمريكية أيضًا، حيث عملت في كلية الطب بجامعة هارفارد، وجامعة بوسطن، وأخيرًا في جامعة كاليفورنيا في بيركلي.

Leading Medicine Guide: في مركز VITUS للبروستاتا، لا تقتصرون على استخدام أحدث أساليب التشخيص فحسب، بل تعالجون أيضًا باستخدام إجراءات خاصة، أحدها هو IRE، المعروف أيضًا باسم NanoKnife®. هل يمكنكم شرح ذلك بمزيد من التفصيل؟

البروفيسور الدكتور مايكل شتيلينغ: IRE – أو «الكهربائي غير القابل للانعكاس» (Irreversible Electroporation) – والمعروف أيضًا باسم NanoKnife® وفقًا للمصنع – هو إجراء يتيح علاج السرطان بطريقة تحافظ على الأنسجة والأعضاء بشكل كبير. وقد ابتكره البروفيسور بوريس روبينسكي قبل ما يزيد عن 15 عامًا في جامعة بيركلي بالولايات المتحدة الأمريكية. وقد أصبحنا أنا وبوريس صديقين حميمين منذ ذلك الحين. وقد ساعدتنا أبحاثنا وتطويرنا المشترك في مجال الكهروثقب – الذي نتجت عنه عدة شركات ناشئة في مجال التكنولوجيا الطبية – على فهم تقنية IRE فهمًا شاملاً وتطبيقها بنجاح في علاج سرطان البروستاتا. وبفضل علاجنا الناجح لأكثر من 1,500 مريض، أصبحنا اليوم في عيادة «فيتوس» الخاصة رواداً عالميين في هذا المجال.

ولفهم سبب الحاجة إلى طريقة جديدة لعلاج سرطان البروستاتا في المقام الأول، يجب النظر إلى الطرق المتبعة حاليًا: الجراحة والعلاج الإشعاعي. فهذه الطرق ليست غير فعالة فحسب — أي أنها نادراً ما تشفي من سرطان البروستاتا — بل إنها تنطوي أيضاً على آثار جانبية شديدة تؤثر بشكل لا رجعة فيه على جودة الحياة. في عملية استئصال البروستاتا الجذري (RPE)، يتم إزالة البروستاتا بالكامل جراحياً. لسوء الحظ، وبعبارة مبسطة، يتضرر الكثير في هذه العملية: فبعد الجراحة، يعاني ما يصل إلى 50 في المائة من الرجال من سلس البول – أي فقدان السيطرة على التبول – و70 إلى 80 في المائة يعانون من العجز الجنسي – أي فقدان القدرة على الانتصاب.

على النقيض من ذلك، فإن إجراءات الكهربائي التي نطبقها في عيادة فيتوس الخاصة – مثل IRE على سبيل المثال – لا تظهر معها أي آثار جانبية تذكر. وتقوم تقنية IRE بإزالة السرطان بفعالية مماثلة لتلك التي تحققها الجراحة. ومع ذلك، فإن طرق الكهربي تثير تأثيرات مناعية إضافية تحفز جهاز المناعة في الجسم على التعرف على الخلايا السرطانية في جميع أنحاء الجسم والقضاء عليها.

تعد تقنية IRE إجراءً تدخليًّا، أي أنها لا تتطلب إجراء عملية جراحية. يتم فقط إدخال أقطاب كهربائية رفيعة عبر قاع الحوض إلى البروستاتا، والتي تُرسل من خلالها نبضات كهربائية إلى الأنسجة. وتقوم هذه النبضات بتدمير الخلايا بشكل محدد وانتقائي. أما أجزاء الأنسجة الأخرى التي لا تتكون من خلايا، مثل الألياف، فتبقى سليمة. ومع ذلك، توجد طرق مختلفة للكهرباء: IRE هي اختصار لـ«الكهرباء غير القابلة للانعكاس» (Irreversible Electroporation)، مما يعني أن الخلايا المعالجة تُدمَّر بشكل لا رجعة فيه، أي نهائيًّا. أما «الكهرباء القابلة للانعكاس» (RE)، فهي لا تخلق سوى مسام مؤقتة في أغشية الخلايا ولا تقتل الخلايا. ومع ذلك، يمكن الاستفادة من هذه المسام لإدخال الأدوية إلى الخلايا المفتوحة. وهذا هو أساس العلاج الكيميائي الكهربائي (ECT)، الذي نستخدمه أيضًا. وهو أكثر انتقائيةً وأقل تدميرًا من IRE.

في جميع علاجات الإلكتروبوراسيون، تقل احتمالية حدوث آثار جانبية مقارنةً بالاستئصال الجراحي للبروستاتا، حيث لا تتضرر الهياكل التشريحية الأساسية مثل العضلة العاصرة وحزمة الأوعية العصبية المسؤولة عن الانتصاب. في VITUS، لم نتسبب أبدًا في حدوث سلس البول لدى أكثر من 1,500 مريض عولجوا، بما في ذلك أولئك الذين يعانون من أورام متقدمة، كما أن معدل الإصابة بالعجز الجنسي أقل من عشرة في المائة.

Leading Medicine Guide: يبدو أن هذه طريقة جيدة. ففي علاج سرطان الثدي، على سبيل المثال، لم يعد يتم اليوم استئصال الثدي بالكامل في معظم الحالات. إلى أي مرحلة يمكنكم علاج أورام البروستاتا السرطانية باستخدام تقنية IRE؟

البروفيسور الدكتور مايكل شتيهلينغ: يمكننا علاج الأورام الصغيرة بهذه الطريقة، وكذلك الأورام من النوع T4 التي لا يمكن استئصالها جراحيًا والتي انتشرت بالفعل إلى الأعضاء المجاورة. ونحن نُعتبر روادًا عالميين في هذا المجال، لا سيما بفضل هذا النطاق الواسع من العلاج، وبفضل ما يزيد الآن عن 1,500 مريض تم علاجهم بنجاح. فعلى سبيل المثال، يُرسل إلينا بانتظام البروفيسور مارك إمبرتون من لندن – أحد أبرز أطباء المسالك البولية في العالم – مرضى لم يعد بالإمكان علاجهم في لندن.

كما أن العلاج بالإشعاع الداخلي (IRE) مناسب جدًّا لعلاج حالات الانتكاس بعد استئصال البروستاتا الجذري وبعد العلاج الإشعاعي. فبعد الخضوع للعلاج الإشعاعي سابقًا، تصبح الأنسجة هشة لدرجة أن إجراء تدخلات جراحية إضافية يكاد يكون مستحيلاً. وغالبًا ما يُعد العلاج بالترددات الكهربائية (IRE) حلاً لهذه المشكلة، حيث يمكن من خلاله معالجة حالات الانتكاس في منطقة التعرض للإشعاع دون أي آثار جانبية تقريبًا. وينطبق ذلك أيضًا على حالات انتكاس سرطان البروستاتا بعد العلاج الإشعاعي الموضعي أو العلاج بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الطاقة (HiFU).

ومن المزايا العامة الأخرى للعلاج الإشعاعي الداخلي (IRE) أنه يمكن تكراره أي عدد من المرات. وهذا الأمر غير ممكن في طرق العلاج الشائعة لسرطان البروستاتا، مثل الاستئصال الجراحي للبروستاتا والعلاج الإشعاعي والعلاج بالحرمان الهرموني: فكل منها لا يمكن تطبيقه سوى مرة واحدة فقط.

دليل الطب الرائد: يتمثل جزء كبير من عملك في التثقيف الشامل، حيث تخصص ما بين ساعة وساعتين لكل مريض. فنتائج الدراسات المتعلقة بسرطان البروستاتا تُظهر – باختصار – أن العلاجات التقليدية مثل الجراحة و/أو العلاج الإشعاعي نادرًا ما تزيد من متوسط العمر المتوقع في حالات سرطان البروستاتا منخفضة العدوانية، كما أنها – وفقًا للإحصاءات المتوفرة – لا تزيد من متوسط العمر المتوقع لدى العديد من الرجال المصابين بأورام عدوانية. وفي الوقت نفسه، فإن العلاجات التقليدية لها آثار جانبية خطيرة مثل اضطرابات الانتصاب والعجز الجنسي وسلس البول.

البروفيسور الدكتور مايكل شتيلينغ: من وجهة نظري، هناك حاجة ماسة إلى التوعية في هذا المجال. سرطان البروستاتا مرض بالغ التعقيد. وللأسف، ألاحظ مرارًا وتكرارًا أن حتى الأوساط الطبية الواسعة غالبًا ما تكون على دراية محدودة به، ناهيك عن التقدم الطبي في إجراءات التشخيص والعلاج.

تؤدي هذه المشاكل إلى أن يكون معظم المرضى إما غير مطلعين بشكل كافٍ أو مطلعين بشكل خاطئ على موضوع سرطان البروستاتا. يشعر البعض بالذعر، لأنهم أُقنعوا بأنه بعد تشخيص سرطان البروستاتا، يجب استئصال البروستاتا فورًا ودون تأخير لتجنب انتشار الأورام الخبيثة والوفاة. وهذا بالطبع هراء تام. يتطور سرطان البروستاتا ببطء شديد. يعاني معظم الرجال من سرطان البروستاتا لمدة تتراوح بين خمس إلى عشر سنوات قبل اكتشافه. أهم نصيحة للرجال الذين تم تشخيصهم بسرطان البروستاتا هي: لديكم الوقت الكافي للحصول على معلومات شاملة، وغالبًا ما يكون ذلك على مدى أشهر. في الواقع، يموت معظم الرجال المصابين بسرطان البروستاتا بسبب نوبة قلبية أو سكتة دماغية أو أمراض سرطانية أخرى – ولكن ليس بسبب سرطان البروستاتا نفسه! وبالنسبة للرجال المصابين بسرطان منخفض الدرجة، لا يحتاجون في الغالب إلى أي علاج على الإطلاق. تبلغ احتمالية الوفاة بسبب سرطان البروستاتا من الدرجة 6 خلال الخمسة عشر عامًا القادمة أقل من واحد في المائة!

لذلك، هناك الكثير مما يجب على المرضى تعلمه واتخاذه من قرارات. ولا ينبغي التسرع في ذلك. وإلى جانب طرق مثل العلاج بالترددات المتداخلة (IRE)، توجد اليوم مجموعة من الأساليب العلاجية المتطورة، مثل العلاج الضوئي الديناميكي، أو العلاج بالراديوليجاند اللوتيتيوم-177، أو العلاج الإشعاعي باستخدام «سايبرنايف» (Cyberknife) (لا ينبغي الخلط بينه وبين «نانونايف» NanoKnife®)، بالإضافة إلى الأساليب العلاجية المناعية التي تتيح، حسب الحالة، علاجًا فعالًا ومعتدلًا. ومع ذلك، غالبًا ما يتعين على المرضى دفع تكاليف هذه العلاجات الحديثة بأنفسهم. فعلى سبيل المثال، لا تغطي شركات التأمين الصحي الخاصة علاج IRE إلا ببطء.

Leading Medicine Guide: إذن، مع مركز VITUS للبروستاتا وعيادة VITUS الخاصة، يمكنكم ممارسة الطب الذي يهمكم حقًّا.

البروفيسور الدكتور مايكل شتيهلينغ: بالضبط، أرغب في ممارسة الطب على أكمل وجه. ولتحقيق ذلك، يجب أن تكون محترفًا وأن تظل دائمًا على اطلاع بأحدث المستجدات العلمية. لكن عليك أيضًا أن تراعي احتياجات المريض ومستوى معرفته ومخاوفه وتردداته. ثم عليك أن تفعل الأفضل للمريض، وأن تضع له خطة العلاج المناسبة، وأن تعالجه بأفضل الأساليب الممكنة.

نتقدم بخالص الشكر على هذه الرؤى المثيرة للاهتمام في مجال طبي بالغ الأهمية – وعلى إلقاء الضوء على الحلول المبتكرة التي توفرها لنا الطب الحديث عالي الأداء اليوم. ويمكن لمن يرغب في التواصل مباشرة مع الأستاذ الدكتور مايكل ك. شتيهلينغ (Prof. Dr. med. Dr. phil. Dr. med. habil.) القيام بذلك بسهولة تامة عبر صفحة ملفه الشخصي في «ليدينغ ميديسين غايد» (Leading Medicine Guide).