النطاق الواسع لجراحة الفتق - مقابلة مع الخبير الدكتور يواكيم كونز، الحاصل على درجة الدكتوراه في الطب

«بشكل عام، هناك «صراع» قائم منذ فترة طويلة بين جراحي الفتق الذين يجرون العمليات الجراحية المفتوحة وأولئك الذين يجرونها بالمنظار. ومن المؤكد أنه يُقال عمومًا إن على الجميع أن يكونوا قادرين على كل شيء. أما أنا شخصيًا فأقول: من يستطيع الحياكة لا يجب أن يجيد الحياكة بالكروشيه، والعكس صحيح. فحتى عند اختيار طريقة الجراحة، لكل شخص تفضيلاته الشخصية الصغيرة. فنحن الجراحون، في النهاية، مجرد حرفيين يتأثرون بما يفعلونه. لذلك، فإن من الأهمية بمكان مواصلة التعليم المستمر، والتساؤل حول التقنيات المستخدمة، والحرص على ضمان الجودة، وكذلك لتقييم أنفسنا»، يؤكد الدكتور كونزي في بداية حديثنا، ثم يتطرق بالتفصيل إلى خيارات الجراحة بالمنظار والجراحة المفتوحة لعلاج الفتق:

«هناك مواقف مختلفة بشكل أساسي في هذا الصدد. أنا أيضًا كنت أجري الكثير من العمليات بالمنظار في الماضي — أما اليوم فأنا أجري العمليات بالجراحة المفتوحة فقط، لأنني أرى أن هناك من يجيدون الجراحة بالمنظار أكثر مني. لكنني اخترت التقنية المفتوحة في المقام الأول لأنني أعتقد أن هذه هي الطريقة الأفضل للعديد من المرضى. يُقال اليوم إن الجراحة بالمنظار تسبب عناءً أقل عندما يكون المريض بدينًا بشكل خاص. ولكن إذا كان المريض يعاني من جدار بطن أكثر صلابة، فقد يكون من الصعب في نهاية العملية، بعد إزالة التروكار، أي أدوات الجراحة، إغلاق العيب الذي حدث حديثًا في اللفافة، مما يؤدي إلى حدوث فتق ندبي ناتج عن التروكار. وبذلك يكون قد تم علاج فتق الإربي بشكل جيد، لكن تم إحداث فتق جديد. تنص المبادئ التوجيهية على أنه في حالة المريض الذي خضع لعملية جراحية سابقة من الخارج ويعاني من فتق متكرر، يكون إجراء تدخل ثانٍ بالمنظار أكثر منطقية، لأنه لا يتعين عندئذٍ إجراء تشريح عبر المنطقة المتندبة. أنا شخصياً ما زلت متشككاً في هذا الأمر، لأنه في الغالب لا يمكن تحديد مصدر ألم المريض بدقة. هل الألم ناتج عن تكرار الفتق أم عن تهيج موضعي مثل إصابات الأعصاب؟ وإذا كان العصب هو المشكلة، فغالباً ما لا أتمكن من معالجتها باستخدام تقنية التنظير البطني. لذلك، نادرًا ما أرى شخصيًّا أن هناك ما يبرر إجراء تدخل جراحي طفيف التوغل. وإذا طلب المريض ذلك صراحةً، فيجب أن يذهب إلى طبيب يتمتع بخبرة حقيقية في هذا المجال، لأن هناك الكثير من الأمور التي قد تسير على نحو خاطئ أكثر مما نود أن نعترف به".

---

سجل Herniamed هو قاعدة بيانات شاملة تم تطويرها خصيصًا لتوثيق عمليات جراحة الفتق. وهو يتيح تسجيل وتقييم بيانات المرضى وإجراءات العلاج والنتائج، بهدف تحسين جودة الرعاية والحصول على معارف علمية. ويستخدمه الجراحون لمقارنة نتائج العلاج وتطوير أفضل الممارسات. يدعم السجل التحسين المستمر لجراحة الفتق ويوفر أساسًا قائمًا على الأدلة لاتخاذ القرارات السريرية.

«منذ أكثر من عشر سنوات، يتم جمع البيانات المتعلقة بمرضى الفتق بشكل منهجي في هذا السجل. ونلاحظ أن حوالي 12% من المرضى لا يزالون يشعرون بالألم حتى بعد مرور عام على إجراء جراحة بالمنظار، وأن واحدًا من كل عشرة مرضى يحتاج إلى عملية جراحية ثانية. وهذا يدفعنا إلى التساؤل عن جودة الخدمة التي نقدمها"، كما ينتقد الدكتور كونز.

---

هناك ثلاث طرق في جراحة الفتق: الطرق المفتوحة والطرق بالمنظار، حيث يُفرق في الطرق المفتوحة بين طريقة الخياطة وطريقة الشبكة. في العمليات المفتوحة، يُسعى إلى إعادة البناء التشريحي للجدار الخلفي، إما من خلال تقنية الخياطة المتداخلة (طريقة شولديس) أو باستخدام طريقة الشبكة (شبكة ليختنشتاين)، حيث يتم تعديل الجدار الخلفي ووضع شبكة لتقويته. أما العمليات بالمنظار فهي جميعها تعتمد على الشبكة، حيث لا يتم إغلاق العيب مباشرةً، بل يتم تغطيته بشبكة أكبر.

«لقد فقدت الجراحة المفتوحة، ولا سيما طرق الخياطة، مصداقيتها، لأن معظم البيانات المتعلقة بها تعود إلى الفترة من السبعينيات إلى التسعينيات، حيث كان يتم علاج جميع حالات الفتق باستخدام طريقة الخياطة. ونعلم اليوم أن ليس كل فتق إربي مناسبًا لإجراء الخياطة. فهذه الإجراءات موصى بها بشكل خاص للحالات الجانبية، التي تكون في الغالب خلقية. نحن نميز في حالة الفتق بين موقع العيب، سواء كان الفتق يقع في منطقة الحلقة الإربية الداخلية، حيث يدخل الحبل المنوي إلى القناة، أم أن الفتق قد تطور عبر الجدار الخلفي الوسطي. تُعد الفتوق الجانبية، التي تكون في الغالب خلقية، مناسبة تمامًا لإجراء الخياطة، خاصةً لدى المرضى الصغار. أما إذا كان الجدار الخلفي الداخلي ضعيفًا بشدة، فإن استخدام الشبكة يكون خيارًا أكثر منطقية. ولا يمكن دائمًا التمييز بين الحالتين قبل الجراحة، حتى باستخدام الموجات فوق الصوتية. تتمثل إحدى مزايا التقنية المفتوحة في المرونة أثناء الجراحة، حيث يمكن للجراح الاختيار بين الخياطة والشبكة أثناء العملية بناءً على النتائج الموضعية التي يلاحظها أثناء الجراحة. وهذا الأمر غير ممكن في الجراحة بالمنظار، حيث يتم استخدام الشبكة دائمًا، وبالتالي يتم اتخاذ قرار استخدام الشبكة قبل الجراحة. كما أن التخدير العام ضروري دائمًا في العمليات بالمنظار التي تستخدم الشبكات. في جميع العمليات، يجب أيضًا أن نضع في اعتبارنا دائمًا أنه قد تحدث مضاعفات من حين لآخر يصعب علاجها، وخاصةً في حالات الفتق التي تُجرى بالمنظار، حيث تكون مضاعفاتها أصعب في العلاج"، كما يؤكد الدكتور كونز، ويضيف بنظرة نقدية:

«بالمناسبة، لا أفهم لماذا يتم استخدام شبكة بنفس الحجم لجميع المرضى في إجراءات الشبكات، بغض النظر عما إذا كان المريض شابًا أو مسنًّا، طويل القامة أو قصير القامة، ذكرًا أو أنثى. فهي دائمًا شبكات بنفس الحجم، 15×10 سم. وأنا شخصيًّا لا أستطيع فهم هذا المعيار. من الجيد أن الشبكات لا تقع داخل التجويف البطني، بل يتم وضعها بين الصفاق وجدار البطن – ولكن إذا تسببت هذه الشبكات في مشاكل، فقد يكون من الصعب للغاية إزالتها جزئيًا أو كليًا في حالة الشك«.

كما تلعب عوامل الخطر الفردية لكل مريض، مثل العمر، أو الأمراض السابقة، أو الحالة الصحية العامة، دورًا كبيرًا في اختيار مدخل الجراحة والبت بين تقنية الشبكة وتقنية الخياطة. 

تؤثر هذه العوامل على استقرار جدار البطن وكذلك على خطر حدوث مضاعفات، وهو ما يحدد اختيار التقنية الجراحية المثلى. «يميل المرضى الأكبر سنًا أو أولئك الذين يعانون من ضعف في النسيج الضام إلى الإصابة بفتق أكبر وأكثر تعقيدًا. في هذه الحالات، غالبًا ما يُفضل استخدام تقنية الشبكة، لأن الأنسجة الذاتية غالبًا ما تكون غير قوية بما يكفي لإصلاح العيب بالخياطة وحدها. توفر الشبكة ثباتًا إضافيًا وتقلل من الضغط على الأنسجة، مما يقلل من خطر تكرار الفتق (الانتكاس). ونلاحظ ذلك بالمقارنة مع الرضع، حيث نستخدم خيطًا صغيرًا فقط، نظرًا لقدرتهم الهائلة على الشفاء. ومع تقدم العمر، تتدهور الدورة الدموية وشفاء اللفافة، ولهذا السبب يتم اللجوء إلى تقنية الشبكة بشكل أوسع لدى المرضى المسنين. لكنني شخصياً أميل إلى اتباع النهج المتبع مع الصغار، وأقرر أثناء الجراحة ما إذا كنت سأستخدم «الشبكة أم الغرز»، اعتماداً على النتائج. «عندما أرى أن الفتق جانبي وخلقي وأن الجدار الخلفي الوسطي مستقر، لا أرى داعياً ملزماً لاستخدام الشبكة حتى في المرضى الأكبر سناً. يجب الاسترشاد بملف المخاطر الفردي»، يوضح الدكتور كونزي.

وللوقاية من المضاعفات المحتملة مثل العدوى أو الألم المزمن بعد جراحة الفتق، توجد تدابير وقائية وإدارة شاملة بعد الجراحة.

«فيما يتعلق بالتقنيات بالمنظار، يساورني القلق من أن الكثير من الحالات تُعامل بنفس الطريقة، وفقًا لمبدأ: «نهج واحد يناسب الجميع». وهذا، في رأيي، لا يراعي دائمًا خصوصيات كل حالة فتق. فلدينا نتائج فحوصات وأعراض متنوعة جدًّا، ولهذا السبب يجب توخي الحذر الشديد في هذا الصدد. كما يجب النظر إلى حالات الفتق لدى النساء بشكل مختلف عن الرجال (والعكس صحيح). كما يجب التعامل مع الشباب الذين يعانون من آلام حادة بحذر أكبر مقارنة بالرجال الأكبر سنًا الذين يعيشون، على سبيل المثال، منذ سنوات مع انتفاخ ظاهر. ويكمن الخطر الأكبر في حالات آلام الفخذ غير الواضحة، في النهاية، في الإفراط في التدخل الجراحي قبل الأوان. يجب اتخاذ القرار الصحيح لصالح المريض قبل الجراحة، أي بشكل وقائي"، ينصح الدكتور كونز ويضيف المزيد من التفاصيل: 

«يكون التعافي أسهل قليلاً للمريض الذي خضع لعملية جراحية بالمنظار في الأيام الأولى بعد الجراحة، بينما يحتاج المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية مفتوحة إلى وقت أطول قليلاً للشفاء. لكن اعتبارًا من اليوم الثالث بعد الجراحة، يكون مسار التعافي متماثلاً في الغالب. كما يجب أخذ إجراءات التخدير اللازمة في الاعتبار. تُجرى جميع الإجراءات طفيفة التوغل تحت التخدير العام، في حين يمكن إجراء جميع العمليات المفتوحة تحت التخدير الموضعي، مع إمكانية استخدام التخدير النصفي عند الرغبة. أنا لا أؤيد التخدير النخاعي على الإطلاق، لأنني أعتبره إجراءً جراحيًّا للغاية، وقد يؤدي في كثير من الأحيان إلى تأخر في الحركة واحتباس البول. يذهب مرضاي سيراً على الأقدام إلى طاولة العمليات، ويخضعون للجراحة، ويمكن اصطحابهم بعد ساعة من انتهاء العملية. في المنزل، يمكنهم تبريد منطقة الجراحة ويحصلون على علاج وقائي للألم. من المهم ألا ينتظروا حتى يشعروا بالألم، بل أن يتناولوا الأدوية بشكل وقائي. أنا شخصياً أحب أن أقدم نفسي للمرضى بصفتي «رفيقاً في الرحلة» خلال مسار علاج الفتق، وأشرح لهم التشريح الجسدي وكذلك العملية المخطط لها. وأركز بشكل خاص على مسار ما بعد الجراحة. لأن المريض الذي يتم إطلاعه على كل شيء يتعامل في النهاية مع كل الأمور بشكل أفضل».

---

يقوم الأستاذ المساعد الدكتور كونزي منذ 13 عامًا بإجراء ما يقارب 450-500 عملية فتق سنويًّا (فتق الإربي، وفتق الندبة، وفتق جدار البطن) في مركز الفتق بميونيخ. في مركز الفتق في ميونيخ، يحظى كل مريض برعاية فردية، بحيث يلتقي الدكتور كونزي بمرضاه دائمًا قبل الجراحة وأثناءها وبعدها.

---

وفيما يتعلق بالرعاية بعد الجراحة، يضيف الدكتور كونزي: «أعاود رؤية مرضاي الذين خضعوا للجراحة في اليوم الخامس أو السادس بعد العملية لإجراء فحص متابعة، وأجري لهم جميعًا فحصًا بالموجات فوق الصوتية بانتظام، ليس فقط لفحص حالة الجرح السطحية، بل أيضًا لاستبعاد احتمال وجود تراكمات سائلة في عمق الجرح، ما يُعرف باسم السيروم»، هكذا يقول الدكتور كونزي.

الدقة وإدارة الألم في جراحات الفتق: مزايا التقنية المفتوحة.

«كما ذكرت سابقًا، تبدأ إدارة المضاعفات قبل الجراحة مباشرةً بتحديد مؤشرات الجراحة بدقة. وبعد ذلك، فإن التقنية الجراحية الدقيقة والموحدة هي التي تضمن نجاح إصلاح الفتق. وهنا أود أن أسلط الضوء مرة أخرى على التقنية المفتوحة، التي تتيح تقييم مسار المسارات العصبية الحساسة أثناء الجراحة، والتي يتم بعد ذلك حمايتها أو معالجتها بطريقة أخرى – وكل ذلك تحت التخدير الموضعي! لا يجوز وصف هذه التقنية بأنها «طفيفة التوغل»، لكنني أعتبر تقنيتنا «أقل إيلامًا». ذلك أنني، بفضل التخدير الموضعي مع نوم خفيف (التخدير المهدئ)، أواجه مخاطر تخدير أقل، وأقوم بشق صغير غير ملحوظ تجميليًّا يبلغ طوله حوالي 5 سم في طية جلد أسفل البطن دون خطر الإصابة بفتق التروكار، وغالبًا ما أستغني عن استخدام شبكات بلاستيكية. أما التوجيهات التي تنص على أن المريض يجب أن يتجنب الإجهاد بعد الجراحة، وألا يرفع مثلاً أي شيء يزيد وزنه عن خمسة كيلوغرامات، فلم تعد مقبولة اليوم. فحتى العطس يضع ضغطًا على منطقة الإصلاح أكبر من أي شكل من أشكال المجهود البدني. العامل المقيّد الوحيد هو الألم، والذي قد يحدث بشكل أساسي في الأيام 2-3 الأولى. وينبغي أن يكون الأمر برمته قد انتهى تقريبًا بعد الأسبوع الأول"، هكذا يصف الدكتور كونز الوضع بشكل إيجابي ويضيف:

«ما أجده ملفتاً للنظر هو العدد الكبير من مرضى الألم المزمن الذين يأتون إليّ في مركز علاج الفتق. فمن يعاني من ألم مزمن في الفخذ، سواء بعد جراحة مفتوحة أو بالمنظار، غالبًا ما يُترك في نهاية المطاف وحيدًا مع مشكلته. ذلك لأن الجراح يخبر المريض أنه لا توجد مشكلة ظاهرة، ونادرًا ما يرغب جراح آخر في إعادة النظر في الحالة. أستقبل هنا مرضى من جميع أنحاء ألمانيا، وأحيانًا رجالًا شبابًا أقوياء يجلسون أمامي منهكين ويعانون من آلام شديدة، وقد مروا في الغالب برحلة طويلة من العيادات الطبية. ما يقرب من 20% من عملي الآن هو ما يُسمى بـ«أعمال التنظيف». وإذا كانت هناك حاجة إلى عملية جراحية أخرى، فمن الأفضل بالطبع إجراء الجراحة تحت التخدير الموضعي. فإذا افترضت أن عصبًا حساسًا هو المسؤول عن الألم لدى المريض، يمكنني استفزاز استجابة للألم أثناء العملية. وعندما أصل أثناء العملية إلى المنطقة المتندبة وإلى منطقة العصب المصاب، يمكنني إيقاظ المريض قليلاً، ثم أستخدم الملقط وأقوم بمعالجة الهياكل، وبذلك أجد العصب داخل الندبة وأتمكن من معالجته بشكل انتقائي. وهذا لا يمكن تحقيقه إلا في ظل التخدير الموضعي، وهو ما لا يحظى، للأسف، بتفضيل حقيقي في نظامنا الصحي، لأن العائد المالي للتخدير الموضعي أقل بكثير من التخدير العام. لكن الموضوع المحزن المتعلق بالجوانب المالية وجراحة الفتق لا مكان له هنا". وبهذا نختتم حوارنا.

شكرًا جزيلاً، عزيزي الدكتور كونز، على هذه المعلومات المفيدة والهامة للغاية في مجال جراحة الفتق!