تنظيم الرعاية العيادية في مجال جراحة العظام بشكل فعال: مقابلة مع الخبير الأستاذ المساعد الدكتور فافكن

الدكتور باتريك فافكن، أستاذ مساعد في الطب، هو أحد أبرز أطباء جراحة العظام وإصابات الرضوح في عيادة ADUS في ديلسدورف، حيث يشغل منصب كبير الأطباء. وقد تلقى تدريبًا شاملاً في النمسا والولايات المتحدة وسويسرا، وتخصص في علاج مشاكل الكتف والكوع، بالإضافة إلى الطب الرياضي. تشمل خبرته الإجراءات الجراحية طفيفة التوغل وكذلك الإجراءات الحافظة للمفاصل، مع التركيز بشكل خاص على علاج عدم استقرار المفاصل وفرط الحركة، التي غالبًا ما تظهر لدى الأطفال والمراهقين.

يتمتع الدكتور فافكن بشغف خاص بالجراحة التجديدية والحفاظ على المفاصل، لا سيما في علاج تلف الغضروف. ويهدف عمله إلى الحفاظ على وظائف المفاصل وتحسين جودة حياة مرضاه على المدى الطويل.

وقد منحته خبرته الدولية وتعاونه الوثيق مع مؤسسات طبية رائدة، بما في ذلك مستشفى بوسطن للأطفال وكلية الطب بجامعة هارفارد، منظورًا فريدًا ومعرفة عميقة في مجال الطب الرياضي وعلاج إصابات النمو. وهو لا يطبق هذه المعرفة في علاج الأطفال والمراهقين فحسب، بل أيضًا في علاج المرضى البالغين الذين يستفيدون من خبرته.

تقدم عيادة ADUS، تحت قيادة الدكتور فافكينز، رعاية طبية من الدرجة الأولى تتميز بمفهوم علاجي شامل يركز على المريض. ويضمن التزامه بالتحسين المستمر لعمليات العلاج وسلامة المرضى استمرار العمل في العيادة على أعلى مستوى وتقديم الرعاية المثلى لمرضاها.

تحدثت هيئة تحرير «ليدنج ميديسين جايد» مع الدكتور فافكن حول الرعاية المثلى في مجال جراحة العظام للمرضى الخارجيين.

تؤثر الأمراض في مجال جراحة العظام على الجهاز الحركي لجسم الإنسان، الذي يشمل العظام والمفاصل والعضلات والأوتار والأربطة. تشمل المشاكل العظمية الشائعة الإصابات الناتجة عن الحوادث أو الأنشطة الرياضية، وكذلك الأمراض التنكسية مثل هشاشة العظام أو التهاب المفاصل، والتي يمكن أن تظهر مع تقدم العمر. غالبًا ما تؤدي هذه المشاكل إلى الألم، وتقييد الحركة، وتدني جودة الحياة. وبفضل التقدم الطبي الحديث، تتوفر اليوم خيارات علاجية عديدة في العيادات الخارجية، تتيح معالجة العديد من الأمراض العظمية بشكل فعال ومعتدل. وتشمل هذه الخيارات التدخلات الجراحية طفيفة التوغل، والعلاجات الفيزيائية، بالإضافة إلى الأساليب التجديدية التي تهدف إلى دعم عملية الشفاء الطبيعية للجسم وتجنب التدخلات الجراحية قدر الإمكان.

شهدت الطب تغيرات كبيرة خلال السنوات العشر إلى الخمس عشرة الماضية، مما أدى إلى إمكانية إجراء عدد متزايد من التدخلات في العيادات الخارجية. 

---

العلاج في العيادات الخارجية في سويسرا

في سويسرا، تتحمل شركات التأمين الصحي تكاليف العلاج في العيادات الخارجية بالكامل. أما تكاليف الإقامة في المستشفيات، فتتقاسمها شركات التأمين (45٪) والكانتونات (55٪). ولذلك، من الواضح أن هناك اهتمامًا كبيرًا من الجانب السياسي بتحويل العلاج إلى العيادات الخارجية.

---

«يمكن القول في كل الأحوال إن معظم المرضى يرحبون بالعلاج في العيادات الخارجية. فهم لا يرغبون في قضاء الوقت في المستشفى، خاصةً مع مخاوفهم من احتمال الإصابة بعدوى هناك. والعلاج في العيادات الخارجية هو خيار متاح بالفعل. فقد قضيت فترة طويلة في الولايات المتحدة، وهناك كان 99,99% من العلاجات تُجرى في العيادات الخارجية، وهو ما كان رائعًا لنا نحن الأطباء أيضًا، حيث كنا نعود إلى المنزل ببساطة بعد انتهاء آخر مريض في اليوم، دون الحاجة إلى التخطيط لزيارات طويلة أو أمور متعلقة بالمرضى المقيمين"، يوضح الدكتور فافكن، قبل أن ندخل في صلب الموضوع ونبحث في السبب الذي جعل العديد من العلاجات أصبحت ممكنة في العيادات الخارجية:

«بشكل عام، أصبحنا نحن الأطباء جميعًا أفضل بكثير. فبإمكاننا الآن إجراء تخدير عميق وإيقاظ المريض في الوقت المحدد بدقة، دون أن يعاني من أعراض جانبية لعدة أيام بسبب كمية التخدير. كما أصبح لدينا فهم أفضل بكثير وإمكانيات أكثر لتقديم علاج جيد للألم. فعند علاج الألم باستخدام القسطرة، يمكن أن يعمل الإيلاستومر، وهو مادة مرنة شبيهة بالمطاط، كبالون مرن داخل مضخة الألم، حيث يوزع الدواء بشكل متساوٍ عبر القسطرة ومن ثم إلى جسم المريض. ومن الناحية الجراحية البحتة، فقد تغير الكثير بالطبع. فإذا ما فكرنا، على سبيل المثال، في كيفية إجراء جراحة الرباط الصليبي قبل 15 عامًا – حيث كان يتم شق الساق بالكامل من الورك حتى الكاحل. أما اليوم، فلا يتبقى سوى فتحتين صغيرتين، ولم تعد الجراحة تستغرق أربع ساعات، بل 45 دقيقة فقط. بفضل كل هذه التحسينات، سواء فيما يتعلق بمدة الجراحة أو الألم وما إلى ذلك، لم تعد العملية الجراحية تجربة صادمة ودرامية كما كانت قبل 10 إلى 15 عامًا. ويضاف إلى ذلك أن كل شخص يفضل في النهاية البقاء في منزله بدلاً من المستشفى. ففي النهاية، يمكن للمرء أن يتعافى على أريكته الخاصة في بيئته الشخصية».

وقد أتاحت تقنيات مثل الإجراءات بالمنظار والجراحة بمساعدة الروبوت إجراء العمليات الجراحية بدقة أكبر وبطريقة أقل توغلاً. وتدعم هذه التطورات تقنيات التخدير المحسّنة، التي تتيح التعافي الآمن والسريع، وغالبًا دون الحاجة دائمًا إلى التخدير العام. علاوة على ذلك، تحسنت تقنيات العلاج. وتساهم منتجات العناية بالجروح الجديدة، مثل المواد اللاصقة المتطورة للجروح والغرز سريعة الشفاء، في تمكين المرضى من التعافي بشكل أسرع. وتتيح استراتيجيات إدارة المرضى المحسّنة مراقبة فعالة حتى بعد الإجراء، مما يجعل إجراء العمليات الجراحية في العيادات الخارجية أكثر أمانًا. 

في جراحة العظام، يمكن إجراء العديد من العمليات في العيادات الخارجية، وهو ما أصبح ممكنًا بفضل استخدام التقنيات طفيفة التوغل والتقدم في الرعاية الطبية. 

«يمكن إجراء أي عملية جراحية تقريبًا في مجال جراحة العظام في العيادة الخارجية، ولكن ليس تلقائيًّا لكل مريض. فعلى سبيل المثال، إذا احتاج رياضي شاب يتمتع بلياقة بدنية جيدة إلى استبدال مفصل الورك، فإن إجراء العملية في العيادة الخارجية في يوم واحد أمر ممكن نظريًّا. ولتوضيح ذلك بشكل ملموس: سيصل المريض إلى المستشفى يوم الأربعاء الساعة 10 صباحًا، وستُجرى العملية الساعة 3 عصرًا، ويمكنه مغادرة المستشفى يوم الخميس الساعة 3 عصرًا. وهذا يتوافق مع قاعدة الـ23 ساعة، التي بموجبها تُصنف هذه العملية على أنها عملية خارجية. أما في حالة مريض يعاني من زيادة الوزن أو من مشاكل في القلب، فلن يكون إجراء كهذا ممكنًا، حتى لو كانت العملية مجرد عملية جراحية بسيطة في الغضروف المفصلي"، يوضح الدكتور فافكن. 

وللحد من معدل المضاعفات وخطر إعادة الدخول إلى المستشفى بعد التدخلات العظمية في العيادة الخارجية، يمكن تحسين استراتيجيات الإدارة قبل الجراحة وبعدها.

قبل الإجراء، يُعد التخطيط الجراحي الدقيق أمرًا حاسمًا. ويبدأ ذلك بتقييم شامل للمريض، حيث يتم فحص التاريخ الصحي والأمراض الحالية وعوامل الخطر المحتملة بدقة. ويساعد تحليل المخاطر الفردي في تحديد المرضى الذين ينبغي النظر في اتخاذ تدابير احترازية إضافية أو خيارات علاجية بديلة بالنسبة لهم. كما أن توعية المريض بشكل مفصل بالإجراء الجراحي والرعاية بعد الجراحة والمخاطر المحتملة تساهم في أن يكون المريض أكثر استعدادًا وأن يتبع التعليمات اللاحقة للجراحة بدقة. 

«من المهم التأكد من أن المريض يعرف ما يجب عليه فعله وما يمكنه فعله عندما يعود إلى منزله بعد الجراحة الإسعافية. ويجب على الطبيب أن يثق في قدرة المريض على ذلك. وهذا يتطلب توضيحًا شاملاً قبل الإجراء. ما ينقص في العيادة الخارجية بالطبع في النهاية هو التعاطف، لذا يجب التفكير في هذا الأمر بشكل استباقي. وهنا يتعلق الأمر أيضًا بأمور تبدو صغيرة. فعلى سبيل المثال، لا ينبغي للمريض أن يرتدي بنطال جينز ضيق عند حضوره لإجراء عملية الركبة في العيادة الخارجية، لأنه لن يتمكن من ارتدائه مرة أخرى بعد العملية في البداية. يجب هنا التأكد من شرح مثل هذه الأمور للمريض مسبقًا. بالنسبة لي كجراح، إذا أردت التحدث من وجهة نظر أخرى، فلا يهمني ما إذا كنت أجري الجراحة في العيادة الخارجية أو في المستشفى أو في قسم الإقامة القصيرة. عليّ في النهاية التأكد من أنني قمت بكل شيء بشكل صحيح، واتخاذ القرار بشأن ما إذا كان بإمكاني فعلاً إرسال المريض إلى منزله. في هذه الحالة، يتعين على طبيب التخدير بالفعل التفكير في المزيد من الأمور ويكون عليه بذل جهد أكبر، لأنه مسؤول عن استقرار حالة المريض وعليه أيضًا التأكد من إيقاظه بشكل سليم والتحكم في الغثيان الذي غالبًا ما يصاحب العملية. وبطبيعة الحال، فإن المريض نفسه لديه توقعاته الخاصة – فهو في النهاية يدفع اشتراكاته في التأمين الصحي. ومن ناحية أخرى، غالبًا ما أضطر إلى إقناع المرضى حقًّا بضرورة إدخالهم إلى الجناح في حالة وجود أي شكوك"، يوضح الدكتور فافكن.

هناك عدة استراتيجيات مهمة في المرحلة ما بعد الجراحة. 

«عادةً ما يتم إجراء الفحص الأول بعد الجراحة، والذي يشمل أيضًا إزالة الغرز، بعد حوالي أسبوعين من الجراحة. ويمكن للطبيب العام المعالج أن يتولى إزالة الغرز، لأنه يكفي من الناحية الطبية تمامًا أن أرى المريض مرة أخرى بعد ستة أسابيع فقط. فبحلول ذلك الوقت، من المفترض أن يكون المريض قد تجاوز المرحلة الأولى من آلام التعافي، وربما يكون قد حضر بالفعل بضع جلسات للعلاج الطبيعي – وبذلك أتمكن من إجراء محادثة أكثر فائدة مع المريض. وفي حال حدوث نزيف طفيف من الجرح أو تهيج في هذه الفترة، يمكن بالطبع استدعاء المريض في أقرب وقت ممكن. نقوم بإعداد ما يُعرف بـ«حزم» لمرضانا، حتى يعرفوا ما يجب عليهم فعله ومتى. يحصل كل مريض في ملف PDF على المعلومات التي يحتاجها بشكل موجز. يبدأ ذلك باستمارة التسجيل للعملية الجراحية، ثم يأتي جزء إرشادي، ويتضمن الملف شهادة طبية تثبت الحالة المرضية، ووصفة طبية لتقديمها إلى شركة التأمين الصحي، ودليلًا للعلاج الطبيعي، بالإضافة إلى مدونة سلوك موصى بها للمريض. وبذلك يعرف المريض بالضبط كيف يتعامل مع الضمادات أو مسكنات الألم على سبيل المثال، ومتى يُسمح له بالاستحمام أو قيادة السيارة، وما إلى ذلك. يتم الرد على حوالي 90% من جميع الأسئلة في هذه الحزم. كما تتضمن الحزمة قائمة بأرقام الطوارئ. من المهم ألا يشعر المريض بأنه مهمل. فغالبًا ما تكون الأسئلة التي يطرحها المريض بسيطة وإنسانية للغاية»، يوضح الدكتور فافكن.

يلعب التحكم في الألم والالتهاب بعد الجراحة دورًا محوريًّا. فالتحكم الفعال في الألم، الذي يتناسب مع احتياجات المريض، يمكن أن يساعد في تسهيل التعافي وتقليل مخاطر حدوث مضاعفات. لكن قد يحدث أحيانًا أن يضطر المريض إلى الإقامة في المستشفى بعد الجراحة.

وعلق الدكتور فافكن على المضاعفات المحتملة قائلاً: «يعاني بعض المرضى من مشاكل في الدورة الدموية بعد الجراحة، خاصة كبار السن منهم. في هذه الحالة، يكون ضغط الدم مرتفعًا جدًّا أو منخفضًا جدًّا. وبطبيعة الحال، لا نرسل المرضى الذين يعانون من أزمة ضغط دم كهذه إلى منازلهم. أما المرضى الآخرون، بمن فيهم الأصغر سنًا، فيصابون أحيانًا بنوبة توقف التنفس كرد فعل على التخدير. ويجب عندئذٍ مراقبة هؤلاء المرضى لمدة 24 ساعة ويبقون في الجناح. عندما كنت أعمل سابقًا في جامعة هارفارد (بوسطن) بالولايات المتحدة الأمريكية، كنا نجري 1000 عملية جراحية سنويًّا – ومن بين هؤلاء المرضى، كان يتم إدخال اثنين إلى ثلاثة إلى المستشفى، بينما كان يتم علاج جميع الآخرين في العيادة الخارجية وإرسالهم إلى منازلهم".

تُظهر المقارنة بين العمليات الجراحية في العيادات الخارجية وتلك التي تتم في المستشفيات أن كلا النهجين لهما مزايا، لكنهما قد يكون لهما تأثيرات مختلفة على عملية الشفاء ونوعية الحياة. 

تشجع وزارة الصحة الاتحادية في ألمانيا إجراء العمليات الجراحية في العيادات الخارجية، كما تُجرى بالفعل العديد من العمليات في سويسرا في هذا الإطار. «لكن لدي انطباع بأنه لا توجد حتى الآن حلول جيدة من الجانب السياسي فيما يتعلق بالتحول إلى العلاج في العيادات الخارجية، وأن التعامل مع هذه المشكلة لا يزال يُؤجل إلى حد ما. فالأمر يتعلق أيضًا بالمرضى الذين يتلقون رعاية طارئة ويتم احتساب تكاليفهم عبر ما يُعرف بـ«DRGs القصيرة». ولا يزال من غير الواضح للمستشفيات كيفية التعامل مع المرضى الذين يتلقون الرعاية لفترات قصيرة أو متوسطة المدى. وطالما أن المستشفى يكسب من المرضى المقيمين أكثر مما يكسب من المرضى الذين يعالجون في العيادات الخارجية، فلن يتخذ المستشفى أي إجراء لتشجيع التحول إلى الرعاية الخارجية. وفي هذه الحالة، أرى أنه سيكون من المنطقي جدًا الفصل بين الإقامات الداخلية والخارجية من الناحية المعمارية أيضًا. هناك حاجة إلى بنية تحتية ملموسة للرعاية الخارجية. هنا في سويسرا، لدينا في بعض الأحيان مستشفيات ضخمة – وهذا ليس ضروريًا للعلاجات الخارجية. يجب تنظيم كل هذا بشكل أفضل، بما في ذلك ما يتعلق بنظام الفوترة. كما ينبغي تحسين توزيع المرضى، بحيث يُعالج أولئك الذين يحتاجون إلى تدخلات جراحية بسيطة في العيادات الخارجية فقط، ويُحال أولئك الذين يحتاجون إلى تدخلات جراحية معقدة إلى مستشفى جامعي مناسب، بينما يبقى أولئك الذين يحتاجون إلى تدخلات جراحية متوسطة في المستشفى كالمعتاد. وفي هذا الصدد، ستكون المراكز المتخصصة مهمة أيضًا، لأن الجمع بين علاج درجات مختلفة من خطورة الأمراض في مؤسسة واحدة يمثل تحديًا كبيرًا. ومع ذلك، تكمن إحدى المشكلات في أن الجميع يريدون القيام بكل شيء، وهو ما يرجع أيضًا إلى التمويل ويضع مصداقية الكفاءات المعنية موضع تساؤل تمامًا"، كما يوضح الدكتور فافكن، مضيفًا:

«في عيادة ADUS التي نديرها، يتم إجراء 15-20% من جميع العمليات الجراحية في العيادات الخارجية. وقد اعتمد المجلس الفيدرالي السويسري الآن (بعد 15 عامًا من النقاش) مفهومًا موحدًا لتمويل العمليات الجراحية في العيادات الخارجية. إلا أن المستشفيات تعاني من نقص في التمويل فيما يتعلق بالرعاية الداخلية، مما يؤدي إلى مشكلة في السيولة. ومن خلال مفهوم التمويل الجديد، من المقرر استثمار جزء من الأموال التي يتم توفيرها في تحسين مفاهيم الرعاية الداخلية. الرعاية الخارجية أمر منطقي تمامًا! فهي تحظى بترحيب كل من المرضى والأطباء. ويلزم هنا وضع مفهوم مستدام، لأنه لا يمكن خفض تكاليف الرعاية الصحية دفعة واحدة. يجب أن تكون هناك مراكز للرعاية الخارجية – فهذا النظام يعمل بشكل جيد جدًّا في بلدان أخرى!“. وبهذه التمنيات نختتم حوارنا.

شكرًا جزيلاً، دكتور فافكن، على هذه الجوانب المثيرة للاهتمام المتعلقة بالتحول إلى الرعاية الخارجية!