جراحة إصلاح الفتق بطريقة شوديس

يُعد الدكتور يوري غوريانك (ماجستير، دكتوراه) أخصائيًا مرموقًا في جراحة الفتق وخبيرًا رائدًا في مجال جراحة جدار البطن. وقد اكتسب سمعة متميزة كجراح بفضل مسيرته المهنية الدولية المثيرة للإعجاب والعديد من الجوائز التي حصل عليها. بعد إتمامه لتدريبه في سلوفينيا، انتقل الدكتور غوريانك إلى النمسا عام 2011، حيث واصل تعميق خبرته في جراحة الفتق بصفته طبيبًا متخصصًا.

ولم يقتصر الأمر على قبوله في «الكلية الملكية للجراحين في إنجلترا» المرموقة فحسب، بل ساهم أيضًا بشكل كبير في تطوير هذا التخصص. شغل الدكتور غوريانك منصب رئيس الجمعية السلوفينية للفتق لمدة 15 عامًا، كما اكتسب شهرة على المستوى الأوروبي، من بين أمور أخرى، من خلال تعيينه «زميل المجلس الأوروبي للجراحة – جراحة جدار البطن» (FEBS AWS). ولا تُمنح هذه الجائزة إلا للأطباء المتخصصين الذين يقدمون إسهامات علمية بارزة ويتمتعون بسجل حافل من العمليات الجراحية الناجحة في جراحة جدار البطن.

بالإضافة إلى ذلك، يشارك الدكتور غوريانك بشكل تطوعي في بعثات إغاثة دولية، وقد أجرى بالفعل عمليات جراحية لمرضى يعانون من الفتق في دول مثل تنزانيا ومدغشقر وغانا وليبيريا ومنغوليا والهند. تشمل خبرته تقنيات الجراحة المفتوحة والجراحة طفيفة التوغل على حد سواء، والتي يستخدمها لعلاج مجموعة متنوعة من حالات فتق جدار البطن. ويتم في ذلك استخدام أساليب حديثة تسرع الشفاء وتقلل من المضاعفات. الدكتور غوريانك ليس مجرد جراح متمرس فحسب، بل هو أيضًا باحث متفانٍ يعمل باستمرار على تطوير إجراءات جراحية جديدة.

وتؤكد شهادة «جراحة الفتق المضمونة الجودة» الصادرة عن الجمعية الألمانية للفتق على كفاءته المهنية العالية وجودة عمله. ومن يضع نفسه بين يدي الدكتور غوريانك، يمكنه أن يطمئن إلى أنه في أيدٍ أمينة. بفضل معرفته الراسخة وخبرته الواسعة والتزامه الدولي، يضع الدكتور غوريانك معايير جديدة في جراحة الفتق ويقدم لمرضاه أفضل علاج ممكن. وقد تمكنت هيئة تحرير «ليدينغ ميديسين غايد» من معرفة المزيد حول جراحة الفتق بطريقة شولديس (Shouldice) خلال حوار مع الدكتور غوريانك.

يحدث الفتق الإربي، المعروف أيضًا باسم الفتق الأربي، عندما يبرز جزء من الأمعاء أو نسيج آخر عبر نقطة ضعف في جدار البطن في منطقة الفخذ. يمكن أن تسبب هذه الحالة أعراضًا مزعجة مثل الألم والشعور بالضغط، خاصةً عند رفع الأحمال أو ممارسة النشاط البدني. في معظم الحالات، ينبغي معالجة الفتق الإربي جراحيًا لتجنب المضاعفات مثل انحباس لولبات الأمعاء. يمكن علاج الفتق الإربي بعدة طرق، لكن طريقة «شولديس» (Shouldice) لإصلاح الفتق هي طريقة أثبتت فعاليتها بشكل خاص. هذه التقنية الجراحية، التي لا تعتمد على استخدام شبكات اصطناعية، تستخدم بدلاً من ذلك أنسجة المريض نفسه لإعادة بناء جدار البطن وتقويته. وبفضل معدل تكرار منخفض بشكل ملحوظ ونتائج طويلة الأمد جيدة جدًّا، أثبتت طريقة «شولديس» نفسها كإحدى الطرق المفضلة لعلاج فتق الإربي.

تُعتبر جراحة شولديس لإصلاح الفتق واحدة من أكثر طرق الجراحة المفتوحة ثبوتًا في علاج فتق الإربي، وتقدم العديد من المزايا البارزة مقارنةً بالطرق الأخرى. 

«جراحة شولديس لإصلاح الفتق هي طريقة جراحية مفتوحة راسخة لعلاج فتق الإربي، وتتميز بمعدل نجاح مرتفع ومعدل انتكاس منخفض (أقل من 1–2٪ في المراكز المتخصصة). تستخدم هذه الطريقة أنسجة الجسم فقط وتستغني عن الشبكة البلاستيكية، مما يقلل من مخاطر المضاعفات المرتبطة بالشبكة، مثل الالتهابات أو الآلام المزمنة، التي قد تحدث أحيانًا عند استخدام الشبكات البلاستيكية. على مدى عقود، أثبتت تقنية شولديس فعاليتها بشكل خاص لدى المرضى الأصغر سنًا الذين تقل أعمارهم عن 18 عامًا، وكذلك لدى المرضى الأكبر سنًا. كما أنها توفر مزايا محددة للمرضى الذين يعانون من حساسية تجاه الشبكات، أو الذين لديهم مخاوف بشأن المواد الغريبة، أو في حالات موانع إجراء العمليات الجراحية طفيفة التوغل، على سبيل المثال بسبب الحالة العامة للمريض أو الأمراض المزمنة الموجودة مسبقًا أو العمليات الجراحية السابقة. كما أن هذه الطريقة مناسبة في حالات التهاب الفخذ، على سبيل المثال بعد انحباس الأمعاء وانثقابها. علاوة على ذلك، تُستخدم هذه التقنية بنجاح في البلدان التي لا تتوفر فيها شبكات بلاستيكية على نطاق واسع أو من قبل الجراحين ذوي الخبرة المتخصصة، حيث يحققون عادةً نتائج جيدة بشكل استثنائي، مما يعزز الثقة في هذه التقنية بشكل أكبر"، كما أوضح الدكتور غوريانك في بداية حديثنا، مضيفًا:

«على الرغم من مزايا الإجراءات طفيفة التوغل مثل TEP أو TAPP، مثل انخفاض الألم بعد الجراحة والتعافي الأسرع، فقد احتفظت جراحة الفتق بطريقة شولديس بمكانتها الراسخة في جراحة الفتق. تعد التدخلات طفيفة التوغل صعبة من الناحية التقنية، وتتطلب فترة تعلم أطول، وتنطوي على مخاطر محددة مثل إصابة الهياكل داخل البطن. علاوة على ذلك، فهي ليست مثالية للمرضى الذين خضعوا لعمليات جراحية سابقة واسعة النطاق في منطقة البطن أو الذين يعانون من تحمل عام محدود للتخدير العام. ورغم أن التكلفة نادرًا ما تكون عاملاً حاسماً في الطب الأوروبي الحديث، إلا أن طريقة شولديس أقل تكلفة بكثير من الإجراءات بالمنظار البطني، ومع ذلك تحقق نتائج ممتازة. تظل جراحة الفتق بطريقة شولديس طريقة مهمة، لا سيما في المراكز المتخصصة وللمجموعات المحددة من المرضى. وهي تكمل الإجراءات طفيفة التوغل ولم تحل محلها بالكامل. يعتمد اختيار طريقة العلاج المثلى دائمًا على الاحتياجات والظروف الفردية للمريض. وينبغي على كل جراح متخصص في علاج الفتوق أن يتقن أيضًا طريقة خالية من الشبكة لعلاج فتوق الإربي، حيث تُعتبر تقنية «شولديس» رائدة في هذا المجال».

جراحة شولديس لعلاج الفتق هي تقنية جراحية مفتوحة تم تطويرها خصيصًا لعلاج فتق الإربية. تركز هذه الطريقة على استخدام أنسجة المريض الذاتية لتقوية جدار البطن، بدلاً من استخدام شبكة جراحية. تتميز هذه التقنية بمعدل نجاحها المرتفع ومعدل الانتكاس المنخفض.

«تعتمد جراحة شولديس لإصلاح الفتق على إعادة بناء جدار البطن بطبقة تلو الأخرى بشكل معزز، بهدف استعادة السلامة التشريحية وتقليل احتمالية تكرار الإصابة إلى أدنى حد. غالبًا ما يتم استخدام التخدير الموضعي أو الإقليمي، مثل التخدير النخاعي، في هذه العملية، نظرًا لما يوفره من مزايا مثل التعافي الأسرع وانخفاض خطر حدوث مضاعفات جهازية. تبدأ العملية بشق جلدي فوق القناة الأربية، يليه كشف تدريجي لطبقات الأنسجة للكشف عن فتحة الفتق وكيس الفتق. يتم عزل كيس الفتق، الذي يتكون من الصفاق (Peritoneum). في حالات الفتق غير المباشر، يتم ربط الكيس وإزالته، بينما في حالات الفتق المباشر، يتم إعادة وضع كيس الفتق في منطقة قاع القناة الإربية. ويتم إعادة بناء الجدار الخلفي للفخذ عن طريق خياطة متصلة في أربع طبقات. وفي هذه العملية، تُخاط اللفافة المستعرضة في الطبقة الأولى بالرباط المشترك (conjoint tendon)، أو تُثنى في الطبقة الثانية. بعد ذلك، يتم تثبيت العضلة البطنية الداخلية أيضًا على الرباط الإربي في طبقتين. وأخيرًا، يتم إغلاق غشاء العضلة المائلة الخارجية فوق الحبل المنوي، مما يؤدي إلى استعادة القناة الإربية. تتطلب هذه الطريقة مهارات جراحية دقيقة وتستغرق وقتًا أطول مقارنةً بالطرق الحديثة التي تستخدم الشبكات. تُفضل طريقة شولديس (Shouldice) في حالات المرضى النحيفين والفتق الإربي الصغير، حيث قد تكون هذه الطريقة أكثر تعقيدًا من الناحية الفنية في حالات المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة أو الفتق الكبير. ويوضح الدكتور غوريانك الخطوات المختلفة للعملية قائلاً: «نظرًا لاستخدام أنسجة من جسم المريض حصريًّا، فإن خطر رفض الشبكة أو الإصابة بالعدوى يكون معدومًا». تعد نسبة الانتكاس بعد جراحة شولديس لإصلاح الفتق منخفضة جدًّا بشكل عام ومماثلة للطرق الأخرى، مما يجعل هذه التقنية الخيار المفضل للعديد من الجراحين، خاصةً لدى المرضى الذين يبحثون عن حل دائم دون استخدام مواد غريبة. 

تختلف جراحة شولديس لإصلاح الفتق في عدة جوانب عن التقنيات طفيفة التوغل مثل إصلاح الفتق بالمنظار، خاصة فيما يتعلق بالألم وفترة الشفاء.

وعلق الدكتور غوريانك على ذلك قائلاً: «عادةً ما يكون الألم المباشر بعد الجراحة في إجراء شولديس أقوى قليلاً، نظرًا لكونه تدخلاً جراحيًا مفتوحًا يتم فيه تحضير طبقات الأنسجة مباشرةً وخياطتها تحت ضغط خفيف. في حالة إصلاح الفتق بالمنظار، يكون الألم أقل مباشرة بعد الجراحة، لأن هذه الطريقة ذات التدخل الجراحي المحدود تتطلب شقوقًا جلدية أصغر ولا تتطلب شدًا. عادةً ما تستغرق العودة إلى الأنشطة اليومية من أسبوع إلى ثلاثة أسابيع في العمليات بالمنظار، بينما تستغرق من أسبوعين إلى أربعة أسابيع تقريبًا في تقنية شولديس".

تعد طريقة «شولديس» لعلاج فتق الإربي مناسبة بشكل خاص لمجموعات معينة من المرضى وأنواع معينة من الفتق، حيث تكون العملية الجراحية بسيطة ولا توجد مشاكل صحية إضافية خطيرة. 

«تُعد تقنية شولديس مناسبة بشكل خاص للمرضى الأصغر سنًّا والذين يتمتعون بحالة صحية عامة جيدة، لأنها تتطلب أنسجة ذات جودة عالية وتعتمد حصريًّا على أنسجة الجسم نفسه. وهي مثالية للمرضى النحيفين أو ذوي الوزن الطبيعي، حيث إن الوصول إلى المنطقة التشريحية في منطقة الجراحة سهل، كما أن شد الغرز الجراحية لا يشكل عبئًا كبيرًا. في المقابل، يُعتبر المرضى البدناء أو الذين يعانون من ضغط شديد في البطن، مثلًا بسبب السعال المزمن أو الاستسقاء، مرشحين أقل ملاءمة. يُفضل استخدام هذه الطريقة بشكل أساسي في حالات الفتق الإربي المباشر أو غير المباشر الصغير إلى المتوسط الحجم، حيث يسهل إعادة بناء فتحة الفتق. أما حالات الفتق الكبيرة أو المعقدة التي تتسم بضعف كبير في الأنسجة، فقد تتطلب في بعض الأحيان استخدام شبكة، وهو ما لا يتم في تقنية شولديس. كما تُعد طريقة شولديس خيارًا جذابًا للمرضى الذين يرغبون في تجنب المواد الاصطناعية مثل الشبكات، سواء لأسباب شخصية أو طبية مثل الحساسية أو الخوف من ردود الفعل تجاه الأجسام الغريبة. وهي مناسبة بشكل خاص للمرضى المعرضين لخطر الإصابة بالعدوى، نظرًا لعدم استخدام أي مواد اصطناعية، وكذلك للمرضى الذين لديهم موانع للتخدير العام، حيث يمكن إجراء الجراحة تحت التخدير الموضعي. أما الفتوق الثنائية أو المتكررة التي عولجت بالطرق المفتوحة، فهي أكثر ملاءمةً للطرق بالمنظار مثل TEP أو TAPP. يوضح الدكتور غوريانك أن «القرار بتطبيق طريقة شولديس يجب أن يُتخذ دائمًا على أساس فردي، بناءً على حالة المريض وحجم الفتق ومدى تعقيده، بالإضافة إلى خبرة الجراح»، ويوضح أيضًا الفئات التي يُفضل عدم تطبيق هذه التقنية عليها:

«تعتبر طريقة شولديس أقل ملاءمةً للمرضى الذين يعانون من فتق كبير جدًّا أو معقد، لأن التوتر الناتج عن تقنية الخياطة قد يزيد من خطر تكرار الإصابة. كما أن المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة، أو السعال المزمن، أو الإجهاد البدني الشديد، أو ارتفاع الضغط داخل البطن، مثلاً بسبب مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) أو الإمساك المزمن، قد يستفيدون بشكل أقل من هذه الطريقة. كما أن العمليات الجراحية السابقة أو وجود نسيج ندبي في منطقة الفخذ تزيد من صعوبة هذه التقنية، حيث قد تتغير التشريحية المحلية. وفي مثل هذه الحالات، غالبًا ما يُفضل اللجوء إلى الإجراءات التي تعتمد على الشبكات. وبالمثل، تُعتبر الفتوق الثنائية أو المتكررة أكثر ملاءمةً للطرق التنظيرية مثل TEP أو TAPP. وينبغي دائمًا اتخاذ القرار بشأن استخدام طريقة شولديس على أساس كل حالة على حدة، استنادًا إلى ملف المريض وحجم الفتق ومدى تعقيده، فضلاً عن خبرة الجراح».

لا تزال جراحة شولديس لعلاج الفتق تُعتبر واحدة من أكثر الطرق فعالية وموثوقية لعلاج فتق الإربية، لا سيما فيما يتعلق بالنتائج طويلة الأمد. تشير الدراسات والبيانات السريرية إلى أن هذه الطريقة تتميز بمعدلات تكرار (انتكاس) منخفضة بشكل خاص مقارنة بعمليات الفتق الأخرى.

على الرغم من وجود طرق جراحية بالمنظار مقبولة على نطاق واسع وأكثر استخدامًا اليوم، مثل TAPP و TEP، بالإضافة إلى طريقة جراحية مفتوحة ممتازة لعلاج فتق الإربي مثل طريقة ليختنشتاين، إلا أن طريقة شولديس لم تُنسَ بعد. معدلات تكرار الإصابة باستخدام التقنيات الأخرى قابلة للمقارنة، لكن يجب أن يتمتع الجراح بالخبرة اللازمة. وفي هذا الصدد، يوضح الدكتور جوريانك: «تشير الدراسات إلى أن معدل تكرار الإصابة باستخدام تقنية شولديس في المراكز المتخصصة، حيث يقوم الجراحون بتطبيق هذه التقنية بانتظام، يقل عن 2٪، كما هو الحال على سبيل المثال في عيادة شولديس في أونتاريو، كندا. وتتحقق أفضل النتائج في حالات الفتق غير المباشر الصغيرة إلى المتوسطة الحجم. ومع ذلك، قد تكون معدلات الانتكاس أعلى في أيدي الجراحين الأقل خبرة، وغالبًا ما تتراوح بين 4 و8٪، نظرًا لأن هذه الطريقة صعبة من الناحية التقنية وتتطلب درجة عالية من الدقة. وبالمقارنة مع ذلك، تُعتبر جراحة ليختنشتاين، وهي إجراء مفتوح باستخدام شبكة، المعيار الذهبي لجراحة الفتق الإربي المفتوحة. فهي تحقق معدل تكرار يتراوح بين 1 و3٪ في معظم المراكز، كما أنها أقل تعقيدًا وقابلة للتطبيق على جميع الحالات. كما تُظهر الطريقتان التنظيريتان عبر البطن TAPP و TEP معدل تكرار يتراوح بين 1 و3٪، وهو ما يماثل نتائج تقنية شولديس عند الجراحين ذوي الخبرة"

.

تعد جراحة شولديس لإصلاح الفتق إحدى أكثر الطرق فعالية لعلاج الفتق الإربي، ولكن، كما هو الحال مع أي تقنية جراحية، هناك مخاطر ومضاعفات محتملة. من المهم أخذها في الاعتبار مسبقًا، حتى وإن كانت نادرة الحدوث في العادة.

«المخاطر العامة غير المحددة، مثل العدوى والكدمات الدموية وتكرار الإصابة، مماثلة لتلك المرتبطة بالطرق الأخرى، وتظهر في الجدول أدناه. ومن بين المخاطر المحددة لتقنية شولديس الألم بعد الجراحة، الذي قد يحدث لدى 10–15 % من المرضى. تؤثر الآلام المزمنة على المدى الطويل على ما يصل إلى 5٪ من الحالات، وتتطلب في حالات نادرة إعادة العلاج. ومع ذلك، من المهم الإشارة إلى أن هذه المخاطر تحدث في المراكز المتخصصة بمعدل أقل بكثير مقارنة بالعيادات الأخرى. المضاعفات الخصوية مثل ضمور الخصية نادرة (<1٪)، لكن يجب أخذها في الاعتبار عند استخدام تقنية شولديس، حيث يقوم الجراحون في كثير من الأحيان باستئصال العضلة الكريماستية، كما هو موصوف في التقنية الأصلية. يمكن الاطلاع على مزيد من التفاصيل في الجدول أدناه"، كما قال الدكتور غوريانك.

قد يزداد خطر تكرار الإصابة في بعض الحالات بسبب تقنيات الخياطة غير الملائمة أو الاستعادة غير الكاملة لبنية جدار البطن بعد الجراحة. وتعد الكدمات (الورم الدموي) والتراكمات المصليّة (السيروم) من المضاعفات المحتملة الأخرى، كما هو الحال في جميع العمليات الجراحية الأخرى. يحدث السيروم عندما يتراكم السائل تحت الجلد، وغالبًا ما يتطلب العلاج عن طريق البزل. هذه المضاعفات أيضًا نادرة الحدوث نسبيًا، لكنها ممكنة في حالة عدم سير عملية الشفاء بالشكل الأمثل.

بعد إجراء جراحة إصلاح الفتق بطريقة شولديس، تكتسب الرعاية الدقيقة بعد الجراحة أهمية بالغة لتعزيز عملية الشفاء وتجنب المضاعفات وتحقيق أفضل النتائج. 

يمكن لمعظم المرضى العودة إلى حياتهم اليومية بسرعة نسبية بعد الجراحة، ولكن من المهم اتباع إجراءات الرعاية اللاحقة الموصى بها بصرامة. «في المرحلة التالية مباشرة للجراحة، والتي تشمل الأيام الأولى وحتى أسبوعين بعد العملية، يبقى المرضى عادةً في المستشفى لمدة يوم إلى يومين لمراقبة مسار الشفاء. ويتم الانتباه بشكل خاص إلى علامات العدوى مثل الاحمرار أو التورم أو الحمى، والكدمات، والنزيف، وصعوبة التبول. يتم استخدام مسكنات الألم، وغالبًا ما تكون مضادات الالتهاب غير الستيرويدية مثل الإيبوبروفين أو الباراسيتامول، كما يساعد التبريد الموضعي، مثل استخدام كمادات الثلج، في تخفيف التورم. يُعد التحرك المبكر أمرًا ضروريًّا؛ يجب على المرضى النهوض والمشي في غضون 24 ساعة لتعزيز الدورة الدموية والوقاية من تجلط الدم. يجب تجنب المجهود البدني الشديد وكذلك الشد المفاجئ لعضلات البطن. يجب تنظيف الجرح يوميًا وفقًا لتعليمات الطبيب، على سبيل المثال باستخدام محاليل مطهرة. في موعد المتابعة الأول، الذي يتم عادةً بعد 7–10 أيام من الجراحة، يتحقق الطبيب من التئام الجرح. تُزال الخيوط غير القابلة للامتصاص بعد حوالي 7–14 يومًا من الجراحة. في مرحلة المتابعة على المدى المتوسط، التي تستمر حوالي أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع، يُسمح بممارسة أنشطة خفيفة مثل المشي والأنشطة اليومية. ومع ذلك، ينبغي تجنب رفع أو حمل أوزان تزيد عن 5–10 كجم، وكذلك الأنشطة الرياضية التي ترهق عضلات البطن، مثل تمارين القوة أو الركض. يمكن استئناف الأنشطة الرياضية بعد حوالي أربعة أسابيع، اعتمادًا على سير عملية التعافي وبعد الحصول على موافقة الطبيب. كما يجب ألا تتم ممارسة الأنشطة المكثفة أو رفع الأثقال إلا بعد استشارة الطبيب. ويقول الدكتور غوريانك: «بالنسبة للمرضى المعرضين للخطر، مثل أولئك الذين يعانون من ارتفاع ضغط البطن، قد يكون من المفيد إجراء فحوصات متابعة إضافية لمرافقة عملية الشفاء على النحو الأمثل»، وبهذا نختتم حوارنا.

شكرًا جزيلاً، دكتور غوريانك، على هذه المعلومات المهمة!