مقابلة مع الدكتور وينر حول جراحة السكري

الدكتورة سيلفيا واينر هي خبيرة في مجال جراحة السمنة والتمثيل الغذائي. وبفضل خبرتها التي تمتد لما يقرب من عقدين من الزمن، أثبتت نفسها كأحد أبرز المتخصصين في علاج السمنة ومضاعفاتها، وتشغل منذ أكتوبر 2022 منصب مديرة عيادة جراحة السمنة وجراحة التمثيل الغذائي في مستشفى «سانا» في أوفنباخ. كما تُعد الدكتورة وينر القوة الدافعة وراء «أكاديمية السمنة» (Obesity Academy)، وهي مؤسسة مبتكرة في منطقة فرانكفورت-راين-ماين الحضرية، مكرسة بالكامل لعلاج السمنة والتصدي لها. وبالتعاون مع الدكتورة آن فرويند، تقدم هناك برنامجًا فريدًا ومتعدد التخصصات يوفر للمصابين بالسمنة دعمًا شاملاً لفقدان الوزن وتحسين جودة حياتهم.

أكملت الدكتورة وينر دراستها في الطب بجامعة فورتسبورغ، وتلقت تدريبها التخصصي في مؤسسات مرموقة مثل مستشفى ماونت سيناي في مدينة نيويورك وجامعة جوستوس ليبيغ في جيسن. وقد أكسبتها دراستها المتعمقة وخبرتها التي تمتد لسنوات عديدة كمديرة قسم في مستشفى زاكسنهاوزن والمركز الألماني لعلاج السمنة، بالإضافة إلى عملها كمديرة قسم جراحة السمنة والتمثيل الغذائي في مستشفى نوردويست بفرانكفورت أم ماين، خبرة واسعة فحسب، بل وأدوارًا رائدة في الأوساط المتخصصة أيضًا.

ومن خلال أكثر من 100 منشور علمي، تساهم بنشاط في تطوير جراحة السمنة والأيض. يشمل نطاق علاجها الواسع كلاً من الأساليب العلاجية المحافظة والجراحية. تولي الدكتورة وينر أهمية خاصة للرعاية الفردية لكل مريض، وتعتمد في ذلك على مزيج من الاستشارات الغذائية والعلاج بالحركة والعلاج الدوائي والعلاج السلوكي، من أجل تحقيق خسارة مستدامة في الوزن.

تتبع الدكتورة وينر نهجًا متعدد التخصصات وتعمل عن كثب مع الأطباء وأخصائيي التغذية وأخصائيي العلاج الطبيعي والأخصائيين النفسيين لوضع خطة علاجية مخصصة لكل مريض. كما تقدم «أكاديمية السمنة» التابعة لها دورات تدريبية وورش عمل شاملة للمتخصصين، بهدف تحسين علاج السمنة على نطاق المجتمع الطبي بأسره. وتجدر الإشارة بشكل خاص إلى التزام الدكتور وينر بالبحث والتطوير في مجال طرق العلاج الجديدة.

بشأن جراحة السكري، تمكنت هيئة تحرير «ليدينغ ميديسين جايد» من التحدث مع الدكتورة وينر لمعرفة المزيد عن هذا الخيار الذي لا يزال، للأسف، غير معروف بشكل كافٍ لمرضى السكري

Dr. Sylvia Weiner

جراحة السكري هي تخصص طبي ناشئ يركز على التدخلات الجراحية لعلاج داء السكري، لا سيما لدى مرضى السكري من النوع الثاني الذين لا يستطيعون التحكم بشكل كافٍ في مستويات السكر في الدم لديهم على الرغم من العلاج الدوائي المكثف. وقد أثبتت الإجراءات الجراحية، التي تشمل بشكل أساسي جراحات السمنة مثل جراحة تحويل مسار المعدة وجراحة تضييق المعدة، أنها خيارات علاجية واعدة لتحسين الاضطرابات الأيضية المرتبطة بمرض السكري على المدى الطويل، أو حتى التخلص من المرض في بعض الحالات. يهدف هذا المجال الطبي ليس فقط إلى خفض وزن الجسم، بل أيضًا إلى زيادة حساسية الجسم للأنسولين، وتطبيع إنتاج الأنسولين، وتقليل مخاطر الإصابة بالمضاعفات مثل أمراض القلب والأوعية الدموية، والفشل الكلوي، أو فقدان البصر. ونظراً لتزايد أعداد المصابين بمرض السكري في جميع أنحاء العالم، تزداد أهمية جراحة السكري بشكل متزايد كخيار رئيسي في علاج هذه الحالة المرضية المعقدة.

يوجد في ألمانيا حاليًا حوالي 11 مليون شخص مصاب بالسكري، منهم حوالي 8,7 مليون شخص تم تشخيص إصابتهم بالسكري من النوع الثاني، والذي يمثل 95 في المائة من جميع الحالات، و372.000 شخص مصاب بالسكري من النوع الأول. (المصدر: منظمة المساعدة الألمانية لمرضى السكري، https://www.diabetesde.org/ueber_diabetes/was_ist_diabetes_/diabetes_in_zahlen)

بالإضافة إلى ذلك، يُقدَّر أن هناك مليوني شخص مصابين بالمرض دون أن يتم تشخيصهم. يحدث أكثر من نصف مليون حالة إصابة جديدة سنويًّا، وهو ما يعادل حوالي 1,600 حالة يوميًّا. يبلغ متوسط العمر عند تشخيص داء السكري من النوع الثاني 61 عامًا للرجال و63 عامًا للنساء، وغالبًا ما يكون المصابون قد عاشوا مع المرض لمدة ثماني سنوات دون أن يُلاحظ. يعاني حوالي 340,000 بالغ و32,000 طفل ومراهق دون سن 18 عامًا من داء السكري من النوع الأول. ويُسجَّل سنويًّا حوالي 3,100 حالة إصابة جديدة بين الأطفال والمراهقين وحوالي 4,150 حالة بين البالغين. يرتفع عدد حالات داء السكري من النوع الأول سنويًّا بنسبة تتراوح بين ثلاثة وخمسة في المائة. ووفقًا للتوقعات، من المتوقع أن يرتفع العدد الإجمالي لحالات داء السكري في ألمانيا إلى حوالي 12.3 مليون حالة بحلول عام 2040.

«يُعد مرض السكري جزءًا من مرض السمنة. وبطبيعة الحال، يساهم محتوى السكر في الأطعمة المختلفة في الارتفاع الكبير في حالات الإصابة بمرض السكري، وكذلك المضافات الموجودة في الأطعمة المصنعة صناعيًا أو المنتجات الخفيفة. لهذه المواد تأثير كبير على ميكروبيوم الأمعاء وعملية التمثيل الغذائي لدينا، حيث تؤدي إلى تغيير جذري في تأثير سلاسل الإشارات. يدخل الجسم في حالة إنذار لأنه يدرك وصول مواد يصعب استقلابها. فيحاول توفير الطاقة، ويقوم بإبطاء عملية التمثيل الغذائي. ويؤدي ذلك إلى تخزين المزيد من السكر في الأنسجة الدهنية وإنتاج الكبد لمزيد من السكر – في محاولة للدفاع عن نفسه ضد هذا الهجوم غير المحدد. يستمر هذا التطور على مدى سنوات عديدة ولا ينشأ فقط عن الاستهلاك العرضي للمنتجات الخفيفة أو السكر. فالجسم يستجيب على المدى الطويل لما يتم تزويده به بانتظام – وللأسف، غالبًا ما لا يكون ذلك شيئًا جيدًا. ولا يقتصر الأمر على استهلاك السكر فحسب، بل يشمل كل ما يُحدث تغييرًا دائمًا في عملية التمثيل الغذائي. «في النهاية، تسعى عملية التمثيل الغذائي دائمًا إلى حمايتنا من الموت جوعًا»، كما يوضح الدكتور وينر، ويضيف ملاحظة خاصة بشأن مقاومة الإصابة بمرض السكري:

«يمكن للولادة الطبيعية والرضاعة الطبيعية، على سبيل المثال، أن تقللا من خطر الإصابة بمرض السكري لدى كل من الأم والطفل منذ بداية الحياة. فخلال الولادة الطبيعية، يتلامس الطفل مع البكتيريا المهبلية للأم، مما يعزز نمو ميكروبيوم صحي. ويلعب هذا دورًا مهمًا في عملية التمثيل الغذائي ويحمي على المدى الطويل من مرض السكري من النوع الثاني. كما أن الرضاعة الطبيعية تدعم البكتيريا المعوية للطفل، وتوفر له العناصر الغذائية والهرمونات المهمة، وتقلل من خطر الإصابة بالسمنة ومرض السكري. أما بالنسبة للأم، فتساعدها الرضاعة الطبيعية على استقرار مستوى السكر في الدم، وفقدان الوزن، وتحسين حساسية الجسم للأنسولين، مما يقلل أيضًا من خطر الإصابة بمرض السكري".

أثبت العلاج الجراحي لمرض السكري من النوع الثاني في السنوات الأخيرة أنه خيار علاجي واعد، لا سيما لدى المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة، والذين لا تحقق معهم العلاجات التقليدية، مثل الحميات الغذائية والأدوية، النجاح الكافي.

ومن بين الإجراءات الأكثر استخدامًا جراحة تحويل مسار المعدة وجراحة تضييق المعدة، اللتان يمكن أن تؤديا إلى تحسن ملحوظ في التحكم في مستوى السكر في الدم. «يُعتبر تحويل مسار المعدة إجراءً فعالاً ومثبت الفعالية، كما يُوصى به في المبادئ التوجيهية الدولية كعلاج جراحي، حيث يتم خلال العملية تجاوز الجزء الأول من الأمعاء الدقيقة. ونعلم أن هذه المنطقة تنتج مواد ناقلة معينة تؤثر بشكل إيجابي على البنكرياس. من حيث المبدأ، يجب تقييم جميع الإجراءات التي تؤدي إلى فقدان الوزن تقييماً إيجابياً. ذلك لأن هناك تأثيراً إيجابياً غير مباشر ناجم عن فقدان الوزن، وخفض نسبة الدهون في الجسم، وبالتالي تحسن ثانوي في مقاومة الأنسولين"، يوضح الدكتور وينر.

في عملية المجازة، يُقسَّم المعدة إلى جزأين: جيب معدي صغير يعمل كمعدة جديدة مصغَّرة بشكل كبير، والجزء المتبقي الأكبر من المعدة الذي يُستبعد إلى حد كبير من عملية الهضم. ويتم تحويل مسار الأمعاء الدقيقة بحيث يتم تخطي الجزء الأول من الأمعاء الدقيقة (الاثني عشر) وجزء من الأمعاء الدقيقة الوسطى في مسار مرور الطعام. وهذا يؤدي إلى تقليل المساحة التي يمكن من خلالها امتصاص العناصر الغذائية والسعرات الحرارية (ضعف الامتصاص). ويؤدي تأثير «التحويل» هذا إلى عدة آثار إيجابية: أولًا، يؤدي تصغير حجم المعدة إلى انخفاض كبير في كمية الطعام التي يمكن تناولها. ثانيًا، يؤدي تجاوز الجزء الأول من الأمعاء الدقيقة إلى آثار هرمونية محددة. تشير الدراسات إلى أن ذلك يؤدي إلى زيادة إفراز هرمونات مثل GLP-1 (الببتيد الشبيه بالجلوكاجون-1). تعمل هذه الهرمونات على تنظيم الشعور بالجوع وتأثير الأنسولين، وبذلك لا تساهم فقط في إنقاص الوزن، بل يمكنها أيضًا تحسين حالة مرض السكري من النوع 2 بشكل مستدام أو حتى الوصول به إلى مرحلة الهدوء. لذا، فإن استئصال الجزء الأول من الأمعاء الدقيقة يلعب دورًا محوريًّا، حيث إن هذا الجزء عادةً ما يكون حاسمًا في امتصاص السعرات الحرارية والمغذيات، لا سيما الدهون والكربوهيدرات.

وكبديل للتدخل الجراحي، هناك العلاج بمشتقات GP1.

ويعتمد هذا العلاج على أدوية تحاكي هرمون GLP-1 (الببتيد الشبيه بالجلوكاجون-1). يُفرز هذا الهرمون في الأمعاء بعد تناول الطعام، ويقوم بتنظيم مستوى السكر في الدم والشعور بالجوع. تُستخدم نظائر GLP-1 بشكل أساسي لعلاج داء السكري من النوع الثاني، وفي بعض الحالات لإنقاص الوزن. وتعمل هذه الأدوية عن طريق تعزيز إفراز الأنسولين عندما يرتفع مستوى السكر في الدم، مع تقليل إفراز الجلوكاجون في الوقت نفسه — وهو هرمون يرفع مستوى السكر في الدم. وبذلك يظل مستوى السكر في الدم مستقرًا. بالإضافة إلى ذلك، فإنها تؤخر إفراغ المعدة، مما يضمن شعورًا بالشبع لفترة أطول، وتؤثر مباشرةً على الدماغ لتقليل الشهية. تُعطى هذه الأدوية عادةً عن طريق الحقن، غالبًا مرةً واحدةً يوميًا أو أسبوعيًا، وقد أثبتت فعاليتها وأمانها كعلاجٍ فعال وآمن، سواءً للتحكم في مستوى السكر في الدم أو لإنقاص الوزن. تظهر الآثار الجانبية مثل الغثيان بشكلٍ أكثر تكرارًا في بداية العلاج، لكنها غالبًا ما تتلاشى مع مرور الوقت.

ويؤكد الدكتور وينر قائلاً: «إلا أن العلاج بمشتقات GP1 لا يكون فعالاً إلا طالما استمر استخدامه!».

تعد عملية تضييق المعدة (المعدة الأنبوبية) طريقة أقل تعقيدًا بعض الشيء، حيث يتم استئصال جزء كبير من المعدة، بحيث لا يتبقى سوى جزء أنبوبي الشكل. تقلل هذه الجراحة من كمية الطعام المتناولة بشكل كبير، وتقلل في الوقت نفسه من إنتاج هرمون الغريلين، المعروف باسم «هرمون الجوع». انخفاض مستوى هرمون الغريلين يعني أن المريض يشعر بجوع أقل، مما يؤدي إلى انخفاض تلقائي في الوزن. إلى جانب هذا التأثير الميكانيكي، فإن هذه العملية لها أيضًا آثار إيجابية على حساسية الجسم للأنسولين ومستوى السكر في الدم.

«فيما يتعلق باختيار طريقة العلاج، هناك دائمًا توصية طبية أولية. لكن في النهاية، يقرر المريض بنفسه ما إذا كان يرغب في إجراء الجراحة أم لا، لأننا ما زلنا نتعامل هنا مع مجال جراحي اختياري. للأسف، غالبًا ما نفشل في كسب تأييد المريض و/أو طبيبه العام لإجراء العملية الجراحية، على الرغم من أن مرض السكري يصبح غير قابل للكشف بعد هذا التدخل الجراحي، ويمكن تعليق العلاج بالأنسولين لفترة تتراوح بين 5 و15 عامًا تقريبًا. ويوضح الدكتور وينر قائلاً: «يستفيد المرضى أيضًا من البقاء على قيد الحياة لفترة طويلة، حيث يمكن بشكل كبير منع ظهور الأضرار طويلة الأمد لاحقًا بفضل تأخير تطور مرض السكري».

وفيما يتعلق بتناول الأنسولين، غالبًا ما يشهد المرضى بعد إجراء عملية جراحية ناجحة لعلاج السكري انخفاضًا ملحوظًا في جرعة الأنسولين أو حتى توقفًا فوريًا وكاملًا عن العلاج بالأنسولين.

«كلما كانت مدة إصابة المريض بمرض السكري أقصر، كان تأثير الجراحة أقوى. لذا، فإن من يتناول حقن الأنسولين منذ 20 عامًا أو أكثر، لا ينبغي أن يتوقع تأثيرات قوية إلى هذا الحد. ومع ذلك، هناك مرضى كانوا يحتاجون إلى 200–300 وحدة من الأنسولين قبل الجراحة، ولم يعودوا بحاجة إليه مباشرة بعدها – وهي حالة تستمر غالبًا لسنوات عديدة. ويحدث فقدان الوزن تدريجيًا، حيث يفقد المريض حوالي 80% من وزنه الزائد خلال النصف الأول من السنة»، يصف الدكتور وينر ويشرح سبب عدم لجوء المزيد من المرضى إلى جراحة السكري:

«هذه الطريقة العلاجية ليست جديدة تمامًا. فهي مدرجة منذ ما يقرب من عشر سنوات في البيانات الدولية الصادرة عن الجمعيات المتخصصة في مرض السكري. إلا أن هذه المعرفة لا تنتشر بشكل كافٍ بين الأطباء العاملين في العيادات الخاصة. وللأسف، لا تصل مزايا الجراحة إلا إلى عدد قليل من المرضى، ولهذا السبب لم نشهد حتى الآن إقبالًا كبيرًا من المرضى. هناك حاجة ماسة إلى التوعية في هذا الصدد، لأن الجراحة في هذه الحالات أقل خطورة بكثير من تناول الأنسولين بشكل مستمر – خاصة فيما يتعلق بالأمراض القلبية الوعائية الثانوية مثل النوبة القلبية أو السكتة الدماغية. وعادةً ما تظهر هذه «المضاعفات» بعد 20 عامًا من تناول الأنسولين. وغالبًا ما لا يدرك المرضى أنهم، في حالة الشك، يفقدون سنوات من عمرهم».

تلعب تغييرات نمط الحياة والرعاية اللاحقة للجراحة دورًا حاسمًا في النجاح طويل الأمد للتدخلات الجراحية لعلاج داء السكري من النوع الثاني.

«من العوامل المهمة للنجاح على المدى الطويل استبعاد الاثني عشر عن طريق جراحة المجازة التقليدية، مما يساعد على التخلص من الحاجة إلى الأنسولين لمدة 15 عامًا تقريبًا. ومع ذلك، يجب أيضًا توقع احتمال عودة مرض السكري في حالات الشك. بعد الجراحة، يمر المريض بمرحلة انتقالية تستغرق من شهر إلى ثلاثة أشهر تقريبًا، يتم خلالها إعادة تنظيم النظام الغذائي، حيث يتعين على المريض التعود على العادات الغذائية ونمط الحياة الجديدين. ويوضح الدكتور وينر قائلاً: «بشكل عام، ينبغي على المرضى تناول مكملات الفيتامينات المتعددة مدى الحياة، لأن المعدة المصغرة لم تعد قادرة على امتصاص كمية كافية من الفيتامينات. كما يُنصح بمراقبة مستويات السكر في الدم على المدى الطويل».

ويساهم فقدان الوزن المستمر، خاصة في الأشهر الأولى بعد الجراحة، بشكل كبير في تحسين حساسية الجسم للأنسولين وتنظيم مستوى السكر في الدم. لذلك، يجب على المرضى تغيير عاداتهم الغذائية على المدى الطويل، من خلال تناول الطعام مع الوعي بالسعرات الحرارية، واتباع نظام غذائي متوازن، والاستعانة بأخصائيي التغذية أو أخصائيي الحمية عند الضرورة. وتعد ممارسة النشاط البدني عنصرًا مهمًا آخر في نمط الحياة، حيث يؤثر بشكل إيجابي على التحكم في مستوى السكر في الدم. تزيد النشاطات البدنية المنتظمة من حساسية الجسم للأنسولين، وتحسن عملية التمثيل الغذائي، وتساعد في فقدان الوزن الزائد أو الحفاظ عليه مستقرًا.

جراحة السكري متاحة للمرضى من جميع شركات التأمين الصحي، شريطة أن يتم الاعتراف بالمرض بحد ذاته، وهي تندرج ضمن ما يُعرف بالخدمات القياسية التي تغطيها شركات التأمين الصحي.

التخلص من الحاجة إلى الأنسولين بفضل «أكاديمية السمنة»

توفر التدخلات الجراحية لعلاج داء السكري من النوع الثاني مزايا اقتصادية كبيرة على المدى الطويل. فمن خلال تحسين التحكم في مستوى السكر في الدم وإمكانية الوصول إلى حالة الهدوء المرضي، ينخفض الحاجة إلى أدوية السكري باهظة الثمن والأنسولين. بالإضافة إلى ذلك، تقل المضاعفات مثل أمراض القلب والأوعية الدموية أو الفشل الكلوي، مما يقلل من تكاليف الرعاية الصحية وحالات التغيب عن العمل. غالبًا ما تتجاوز الوفورات في تكاليف الأدوية والعلاج الاستثمارات الأولية في العملية الجراحية، مما يجعلها علاجًا فعالاً من حيث التكلفة.

«حوالي 30% من مرضانا هم من يخضعون لعملية جراحية لعلاج السكري، وغالبًا ما يكونون في الفئة العمرية حوالي 40 عامًا، مع عدم وجود حد عمري محدد. فقد استقبلنا مؤخرًا مريضًا يبلغ من العمر 76 عامًا استفاد هو الآخر من هذه الجراحة، وذلك فقط من خلال تحسن جودة حياته اليومية، حيث لم يعد مضطرًا إلى التعامل مع الأنسولين باستمرار ومراقبة مستويات السكر. وهذا الأمر لا يصبح أسهل مع التقدم في العمر. كما يستفيد المريض المسن من حيث العمر المتوقع، لأن تناول الأنسولين بشكل دائم يزيد من خطر الحاجة إلى غسيل الكلى"، يوضح الدكتور واينر في ختام الحوار.

الدكتورة سيلفيا واينر في مقابلة مع الخبراء حول جراحة السكري

ألكسندرا بفيتزمان