جراحة الكبد بما في ذلك الإجراءات الاستئصالية: مقابلة مع الخبير البروفيسور الدكتور ميرتن هومان
ألكسندرا بفيتزمان ·
في مستشفى باد بيركا المركزي، يجمع البروفيسور الدكتور ميرتن هومان بين الخبرة الطبية المتميزة والرعاية الإنسانية العميقة. وبصفته رئيس الأطباء في قسم الجراحة العامة وجراحة الأعضاء الداخلية، فقد تخصص بشكل خاص في علاج الأورام العصبية الصماء وجراحة الكبد وجراحة البنكرياس. وتحت قيادته، تقدم العيادة رعاية طبية متطورة للغاية ومتعددة التخصصات، توفر علاجًا ممتازًا للمرضى الذين يعانون من حالات مرضية معقدة. وتُعد عيادة باد بيركا المركزية مركزًا معترفًا به على مستوى أوروبا لعلاج الأورام العصبية الصماء. ومنذ عام 2013، يحمل المركز شهادة «مركز التميز» المرموقة من الجمعية الأوروبية للأورام العصبية الصماء (ENETS)، مما يؤكد الجودة الفائقة للرعاية الطبية المقدمة.
يعتمد البروفيسور الدكتور هومان وفريقه على أساليب علاج مبتكرة تشمل تقنيات جراحية طفيفة التوغل، فضلاً عن أحدث التقنيات لتشخيص وعلاج دقيقين. ومن بين هذه الأساليب مسبار غاما عالي الطاقة، الذي يمكن من خلاله تحديد مواقع الأورام العصبية الصماء الصغيرة والانبثاثات بدقة أثناء العملية الجراحية. كما يعتمد الفريق في جراحة البنكرياس على أحدث الأساليب، ومن بينها «التثقيب الكهربائي غير القابل للانعكاس» (IRE)، وهي إجراء يستهدف تدمير الورم بشكل محدد.
يلعب التعاون متعدد التخصصات دورًا محوريًا في المستشفى المركزي. يعمل خبراء من تخصصات الجراحة والطب الباطني والأشعة والطب النووي بشكل وثيق معًا لتطوير استراتيجية علاجية مخصصة لكل مريض. ولا يتيح هذا الترابط الوثيق التشخيص والعلاج الدقيقين فحسب، بل يضمن أيضًا رعاية شاملة تضع المريض كإنسان في صميم الاهتمام.
ويُعد التزام البروفيسور الدكتور هومان تجاه مرضاه أمرًا مثيرًا للإعجاب بشكل خاص. فهو لا يكتفي بالسعي لتحقيق أعلى المعايير الطبية فحسب، بل يولي أهمية كبيرة للرعاية الشخصية والمتعاطفة. يتم إطلاع كل مريض بشكل شامل على مرضه وخيارات العلاج الفردية المتاحة، بحيث يشارك بشكل فعال في عملية اتخاذ القرار. تخلق هذه الفلسفة الثقة وتمنح المرضى الشعور بالأمان في مواقف حياتية غالبًا ما تكون صعبة.
بفضل خبرته الطويلة، وسعيه المستمر نحو الابتكار الطبي، والتزامه الدؤوب، احتل البروفيسور الدكتور هومان مكانة رائدة في علاج أمراض البنكرياس والكبد والأورام العصبية الصماء. يستفيد مرضى عيادة «زنتراككلينيك باد بيركا» من أحدث التقنيات الطبية، والمعرفة المتخصصة الراسخة، وجودة العلاج الفريدة التي تحظى بالتقدير حتى خارج حدود ألمانيا.
في حوار مفصل ومثير للاهتمام، أوضح البروفيسور الدكتور هومان الجوانب المتعلقة بجراحة الكبد، كما قدم معلومات حول الإجراءات الاستئصالية الإضافية المحتملة (مثل الاستئصال بالموجات الدقيقة).
تلعب جراحة الكبد دورًا محوريًّا في علاج أمراض الكبد الحميدة والخبيثة، وتشمل كلاً من التدخلات الجراحية لاستئصال الأورام والإجراءات الحديثة ذات التدخل الجراحي المحدود. وبشكل خاص في حالة أورام الكبد الخبيثة، يتم اللجوء بشكل متزايد إلى إجراءات الاستئصال المبتكرة، مثل الاستئصال بالموجات الدقيقة، إلى جانب عمليات الاستئصال التقليدية. تتيح هذه الطريقة الموفرة للأنسجة تدمير أنسجة الورم بشكل محدد، دون الإضرار بأنسجة الكبد السليمة دون داعٍ. من خلال الجمع بين التدخلات الجراحية وتقنيات الاستئصال المتطورة، يمكن للمرضى الحصول على استراتيجيات علاجية مخصصة لكل حالة على حدة، مما يحسن فرص الشفاء ويقلل من أعباء العلاج إلى أدنى حد.
يُفضل إجراء الاستئصال الجراحي للكبد بشكل خاص عندما يكون الورم قابلاً للإزالة من الناحية التشريحية، ولا يوجد مرض كبدي واسع النطاق مثل تليف الكبد المتقدم، ويتمتع المريض بوظيفة كبدية (متبقية) كافية لتحمل العملية. وتُعتبر هذه الجراحة الخيار العلاجي الأفضل، لا سيما في حالات النقائل الكبدية الناشئة من القولون والمستقيم.
«يُفكر في استئصال الورم في حالة الأورام الخبيثة أو النقائل، أي الأورام الثانوية. وتحدث النقائل الكبدية بشكل أكثر شيوعًا من أورام الكبد الأولية، ويحدث ذلك في أغلب الأحيان مع سرطان القولون والمستقيم. أما في حالة النتائج الحميدة، فنادرًا ما يُفكر في إجراء استئصال. وبالطبع، هناك خيار إجراء الاستئصال حتى في حالة الأورام الحميدة – وهنا تكون الأورام الغدية الكبيرة هي الموضوع. أما في حالة الأورام الخبيثة، فإن المعيار الذهبي هو الاستئصال مع تحليل الأنسجة. وهذا يسمح بتقييم حواف الاستئصال والتأكد من الإزالة الكاملة. وبطبيعة الحال، فإن الإجراءات الاستئصالية لها مبرراتها، خاصةً عندما يتبين أن الاستئصال غير ممكن. وهذا هو الحال، على سبيل المثال، عندما تكون البؤر في الكبد موزعة بحيث لا يتبقى سوى قدر ضئيل من الكبد السليم في حالة إجراء الاستئصال، أو عندما تكون أنسجة الكبد متغيرة بشكل مرضي. كما أنه في حالة وجود قيود قلبية رئوية لدى المريض، يُقرر أحيانًا عدم إجراء الاستئصال بسبب مخاطر التخدير. وتتمثل ميزة الإجراءات الاستئصالية في أنها لا تؤثر إلا على قدر ضئيل من أنسجة الكبد السليمة. فهي تتيح إجراء العلاج بدقة متناهية، مع الحفاظ على مسافة أمان ضرورية عن الأنسجة المحيطة. وبذلك يتم الحفاظ على أكبر قدر ممكن من الأنسجة السليمة. فعلى سبيل المثال، إذا كان هناك بؤرة صغيرة، مثل ورم خبيث في الكبد يقع في موقع مركزي، ويتعين استئصالها مع إزالة الكثير من الأنسجة السليمة، فإن القرار يميل أيضًا نحو الاستئصال. «أصبحت تقنيات الاستئصال أفضل وأكثر دقة بكثير، ولا نخاطر بفقدان الكثير من الأنسجة السليمة. وفي النهاية، لا يزال خيار إجراء عملية استئصال لاحقًا متاحًا»، يوضح البروفيسور الدكتور هومان في بداية حوارنا.
«يحتاج الإنسان إلى ما لا يقل عن خمسة جرامات من أنسجة الكبد السليمة والناشطة لكل كيلوغرام من وزن الجسم. وهناك طرق لقياس ذلك قبل إجراء الجراحة. يمكن إجراء قياس الحجم باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) أو التصوير المقطعي المحوسب (CT). كما يمكن، باستخدام طرق قياس مختلفة، تحديد وظائف الكبد، بما في ذلك وظائف الكبد التي من المحتمل أن تبقى. وعند إجراء القياس الحجمي، يجب دائمًا مراعاة أن نسبة الدهون في الكبد تشكل نسبة مئوية معينة، يجب خصمها من نتيجة الاحتياطي الوظيفي المتبقي. ويوضح البروفيسور الدكتور هومان قائلاً: «كلما كان الكبد أكثر صحة، كانت خيارات العلاج أكثر ملاءمة. أما إذا كانت الأنسجة قد تعرضت لتغيرات مرضية شديدة، فغالباً ما يكون الاستئصال هو الخيار العلاجي الوحيد المتاح».
يُعد حجم الورم عاملاً حاسماً في تحديد طريقة العلاج. في حين أن الأورام الصغيرة يمكن أن تكون مرشحة للاستئصال الجراحي أو الاستئصال بالترددات الراديوية، يُفضل إزالة الآفات الأكبر حجمًا (> 5 سم) جراحيًا، نظرًا لأن علاجات الاستئصال بالترددات الراديوية في حالة الأورام الكبيرة تؤدي إلى تدمير غير كامل للورم وتزيد من خطر تكرار الإصابة. كما يلعب الموقع دورًا مهمًا: فإذا كان الورم يقع بالقرب من الأوعية الدموية الكبيرة، فقد يكون الاستئصال أقل فعالية بسبب «تأثير المبدد الحراري» – حيث يقوم الدم المتدفق بتبديد الحرارة، مما يقلل من فعالية العلاج. هناك اعتبار مهم آخر وهو عدد الأورام وتوزيعها في الكبد. فغالبًا ما يكون نمط التوزيع المعقد، مثل التوزيع الثنائي الجانب، مؤشرًا على الحاجة إلى الاستئصال بالتبريد أو مزيج من الاستئصال الجراحي والاستئصال بالتبريد.
«للأسف، هناك أيضًا مرضى، مثل أولئك الذين يعانون من نقائل كبدية من سرطان القولون والمستقيم، الذين يُعتبرون في الأصل مرشحين مناسبين للاستئصال، ولكن لا يمكن الحفاظ على ما يكفي من أنسجة الكبد السليمة لديهم بسبب نمط توزيع البؤر في الكبد. في هذه الحالة، نخطط في الغالب لإجراء علاج بالاستئصال الحراري. وإذا كان نمط انتشار النقائل كبيرًا جدًّا من حيث الحجم والعدد، فيجب الامتناع عن الاستئصال والتركيز على علاج (جهازي) آخر. هناك خيارات علاجية أخرى تعتمد على حجم وعدد النقائل الكبدية، مثل الإمبولية الكيميائية عبر الشريان (TACE) أو العلاج الإشعاعي الداخلي الانتقائي (SIRT)، والتي تُعد مناسبة في حالات أنماط التوزيع المعقدة. ولإجراء عملية الاستئصال بنجاح، هناك قاعدة أساسية تنص على: خمسة بؤر كحد أقصى، على ألا يتجاوز قطر أكبرها خمسة سنتيمترات. وإذا كان عدد البؤر أكبر أو كان حجم إحدى البؤر أكبر، فإن إجراء الاستئصال ممكن من حيث المبدأ بناءً على تقييم كل حالة على حدة. ويضيف البروفيسور الدكتور هومان: «من الممكن أيضًا تطبيق علاج أولي لتقليص حجم البؤر ثم إجراء استئصال أو استئصال بالليزر».
يُعد الاستئصال بالموجات الدقيقة (MWA) إجراءً حديثًا وفعالًا للغاية لتدمير أنسجة الورم بشكل موجه، وقد أثبت فعاليته بشكل خاص في علاج أورام الكبد كبديل قيم أو مكمل للتدخلات الجراحية.
«في مجال الاستئصال، هناك طرق حرارية وطرق غير حرارية. ومن بين الطرق الحرارية تلك التي تعمل بالحرارة، مثل الاستئصال بالموجات الدقيقة والاستئصال بالموجات الراديوية، حيث يتم توليد الحرارة التي تعمل بدورها على تدمير الورم. أما الاستئصال بالتبريد فهو إجراء يدمر الورم بالبرودة. وهناك أيضًا طرق غير حرارية، حيث يتم استخدام الليزر (LIT = العلاج المستحث بالليزر) أو ما يُعرف بالكهرباء غير القابلة للانعكاس، التي تدمر غشاء الخلية بواسطة نبضات كهربائية عالية الجهد، مما يؤدي إلى تدمير النقائل أو الأورام. بشكل عام، توجد اختلافات في التطبيق والتعقيد، وبالطبع في التكاليف أيضًا. في الغالبية العظمى من الحالات، يتم الاتفاق في العيادة على إجراء عملي وجيد جدًّا وفعال يُستخدم في علاج بؤر الكبد، وقد يكون هناك إجراء ثانٍ «احتياطي». لقد ركزنا على الإجراءات الحرارية، لأنها قابلة للتطبيق في أي وقت، على سبيل المثال عندما يتبين أثناء الجراحة أن الاستئصال غير ممكن بشكل معقول ويجب تعديل استراتيجية الجراحة. إجراءات الاستئصال الحراري فعالة ودقيقة للغاية. وهي تعمل بغض النظر عن نوع الورم. قد تكون الطريقة غير الحرارية أكثر ملاءمة في بعض الأحيان، إذا كانت الأورام النقيلية أو الورم قريبة جدًا من الأوعية الدموية أو قريبة جدًا من القنوات الصفراوية، لأن ذلك يقلل من إصابة الهياكل المحيطة. ويمكن إجراء عمليات الاستئصال أيضًا عن طريق الجلد، بمساعدة الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، أو حتى بالمنظار أو الجراحة المفتوحة. وبطبيعة الحال، نحاول دائمًا توفير الطريقة الأقل إيلامًا للمريض، ونطلب من الزملاء في قسم الأشعة أو الطب الباطني إجراء عملية الاستئصال في حالة التدخل عن طريق الجلد"، يوضح البروفيسور الدكتور هومان ويضيف:
«توجد إجراءات الاستئصال منذ التسعينيات، وهي تتحسن من الناحية التقنية وتزداد فعاليةً باستمرار. هناك أدوات تطبيق وأجهزة أفضل باستمرار، والهدف بالطبع هو العمل بفعالية عالية وبأقل قدر من الآثار الجانبية، وفي أقصر وقت ممكن وبجهد أقل (باستخدام أداة تطبيق واحدة فقط). في هذا الصدد، تحسنت طريقة التطبيق والسرعة على مدار الـ25 عامًا الماضية، كما زادت الفعالية أيضًا. تعمل فعالية وسلامة إجراءات الاستئصال على تحسين التوقعات السريرية للمرضى. ولا يزال المعيار الذهبي هو الاستئصال الكامل للأورام و/أو النقائل. كما أن الجمع بين استئصال الكبد الجراحي وإجراءات الاستئصال مثل الاستئصال بالموجات الدقيقة أو الاستئصال بالترددات الراديوية يمكن أن يحسّن بشكل كبير التوقعات على المدى الطويل للمرضى المصابين بأورام الكبد. ويتيح هذا العلاج المركب توفير علاج مخصص لكل مريض على حدة، مما يسمح بالإزالة الكاملة للأورام الكبيرة أو الموجودة في موقع مركزي، وكذلك التدمير الموجه للآفات الأصغر حجمًا والتي يصعب الوصول إليها".
تعتمد درجة عدوانية ورم الكبد على نوعه ونمط نموه وقدرته على الإنتشار.
تنمو الأورام الحميدة، مثل الأورام الوعائية أو فرط التنسج العقدي البؤري، ببطء، وتظل محصورة في الكبد، ونادرًا ما تسبب أعراضًا محلية. أما الأورام الخبيثة، مثل سرطان الخلايا الكبدية (HCC) أو سرطان القنوات الصفراوية، فتنمو بسرعة، وتخترق الأنسجة المحيطة، ويمكن أن تشكل نقائل. تُعتبر النقائل الكبدية التي تنشأ من أنواع سرطانية أخرى عدوانية، وهو ما يعني أن مرض الورم قد وصل إلى مرحلة متقدمة. ويؤثر نوع الكتلة الورمية بشكل كبير على اختيار العلاج والتشخيص.
«من الطبيعي أن تختلف الأورام من حيث درجة عدوانيتها ومستوى تدفق الدم فيها. لكن في النهاية، لا يوجد فرق من الناحية الفنية في طريقة إزالة النقائل الناتجة عن سرطان القولون أو سرطان الخلايا الكبدية، على سبيل المثال. السؤال الحاسم هو ما إذا كان من الممكن تدمير النقائل أو بؤرة الورم تدميراً كاملاً. في حالة الاستئصال الجراحي، يتم التحقق من ذلك بعد العملية تحت المجهر، حيث يمكن التأكد من عدم وجود أي خلايا ورمية على حافة الجرح. أما في حالة الاستئصال بالترددات الراديوية، فلا يمكن التحقق من ذلك بهذه الطريقة؛ بل يجب أن نكون متأكدين ونثق في أننا أجرينا العملية بأكبر قدر ممكن من الفعالية. ويوضح البروفيسور الدكتور هومان قائلاً: «في هذه الحالة، لا يمكن التحقق مما إذا كان هناك بؤرة نشطة أم لا إلا من خلال الفحوصات الدورية باستخدام علامات الأورام أو التصوير المقطعي باستخدام مادة التباين وصولاً إلى التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET/CT)».
يتطلب التعامل مع أجهزة إجراءات الاستئصال الدقة القصوى والتخطيط الدقيق لضمان علاج آمن وفعال.
«يجب أن يكون الزملاء الذين يجرون عملية الاستئصال، سواء كانوا أطباء باطنيين أو جراحين أو أخصائيي أشعة، على دراية بالإجراء وأن يكونوا على علم بأدوات التطبيق والمولدات التي يستخدمونها. فبفضل اليد الماهرة والفريق الجيد والمعدات التي تعمل بشكل سليم، لا تختلف جودة عملية الاستئصال من مكان لآخر. هذه التقنية سهلة التعلم. يجب أن يكون المرء قادرًا على التفكير ثلاثي الأبعاد، وأن يعرف أثناء الجراحة باستخدام الموجات فوق الصوتية مكانه داخل العضو، كما يجب أن يعرف الهياكل التي قد تتعرض للتلف"، هكذا قال البروفيسور الدكتور هومان عن المهارات اللازمة لإجراء عملية الاستئصال الناجحة.
بالإضافة إلى ذلك، فإن الخبرة في إدارة المضاعفات المحتملة أمر ضروري. ويشمل ذلك تجنب إلحاق الضرر بالأعضاء والأوعية الدموية المجاورة، وكذلك التعامل الصحيح مع ما يُعرف بـ«تأثير المبدد الحراري» عند معالجة الأوعية القريبة. كما أن الرعاية بعد الجراحة والمتابعة الطبية أمران حاسمان لضمان نجاح عملية الاستئصال والتصرف في وقت مبكر تجاه أي انتكاسات أو آثار جانبية محتملة.
وعلق البروفيسور الدكتور هومان على المستقبل فيما يتعلق بالذكاء الاصطناعي والروبوتات قائلاً: «من المؤكد أنه في المستقبل ستكون هناك أنظمة مدعومة بالذكاء الاصطناعي أو الروبوتات لتحسين التوجيه، من أجل استهداف النقيلة أو الورم بدقة متناهية. وهذا الأمر يُستخدم بالفعل على نطاق واسع في مجال جراحة الأعصاب، ومن ثم فسيتم تطبيقه أيضًا في إجراءات الاستئصال الكبدي".
وقد تحسنت التوقعات المتعلقة بأمراض سرطان الكبد بشكل ملحوظ في السنوات الأخيرة بفضل تحسن إمكانيات التشخيص والعلاج. وتتيح التطورات في مجال التصوير الكشف المبكر عن الأورام، مما يزيد من فرص نجاح العلاج.
«لقد تحسنت التوقعات بالنسبة للمرضى، ولكن ليس لأنها ترتبط بإجراء واحد، بل لأنها تستند إلى توفر عدة إجراءات يمكن استخدامها مجتمعةً. يتم دائمًا مناقشة تسلسل العلاج والخطوة التالية في العلاج ضمن لجنة الأورام. إن خيار الجمع بين الإجراءات هو الذي يزيد في النهاية من فعالية العلاج الموجه وفقًا للمبادئ التوجيهية. وهذا يؤدي في النهاية إلى تحسن التوقعات الإجمالية للمريض بفضل تعقيد العلاج"، يوضح البروفيسور الدكتور هومان، ويقدم في ختام حديثنا بعض النصائح حول كيفية العناية بالكبد:
«الكبد يحب بالطبع التغذية الصحية – على سبيل المثال في شكل حمية البحر الأبيض المتوسط الغنية بالخضروات والمياه النقية. وما يحبه الكبد بشكل خاص هو المواد المرة. وللأسف، تم استبعاد هذه المواد من نظامنا الغذائي، لأنها على ما يبدو لا تعجب أذواق معظم الناس. إذا فكرنا في الهندباء أو الراديتشيو، فإن مذاق هذين النوعين من الخضروات كان أكثر مرارة في الماضي. لكن يمكن أيضًا تناول هذه المواد المرة على شكل شاي أو مسحوق، وهو ما يمكن أن يتخذ شكل نظام غذائي لمدة 3 أشهر. ومن بين هذه المواد المرة تلك المستخلصة من الجذر المر، واليرموت، والينزيان، والهندباء، وشوك مريم، أو الخرشوف، وهي متوفرة في متاجر المنتجات الصحية على شكل كبسولات خالية من الكحول أو مسحوق".
شكرًا جزيلاً، أستاذ الدكتور هومان، على هذه النظرة المثيرة للإعجاب في علاج أمراض الكبد!
مشاركة المقال
عن المؤلف الطبي
ألكسندرا بفيتزمان
محررة