جراحة المراجعة – تحدٍ خاص: مقابلة مع الخبير البروفيسور غوتشي

يُعد الأستاذ الدكتور أوليفر ب. غوتشي خبيرًا بارزًا في مجال جراحة العمود الفقري، ويتمتع بمسيرة مهنية مبهرة وخبرة واسعة في علاج أمراض العمود الفقري. بدأ مسيرته الطبية بعد تخرجه من كلية الطب بجامعة بازل، حيث حصل أيضًا على درجة الدكتوراه. وبصفته طبيباً متخصصاً في جراحة الأعصاب، تخصص في جراحة العمود الفقري في مرحلة مبكرة، وواصل توسيع معرفته المتخصصة في هذا المجال بشكل مستمر.

تشمل خبرته المتخصصة النطاق الكامل لجراحة العمود الفقري، بدءًا من التدخلات الجراحية طفيفة التوغل وصولًا إلى العمليات المعقدة لعلاج الأورام والإصابات في العمود الفقري. ويولي البروفيسور الدكتور غوتشي أهمية خاصة للأساليب التي تحافظ على حركة المريض (كلما أمكن ذلك) والتقنيات طفيفة التوغل، لضمان تعافي المريض على النحو الأمثل. تمتد خبرته أيضًا إلى استخدام أنظمة الملاحة في جراحات العمود الفقري، مما يتيح له ضمان دقة وأمان استثنائيين في العلاج.

كما يركز عمله بشكل خاص على البحث السريري في مجال جراحة العمود الفقري. بصفته عضوًا في عيادة جراحة الأعصاب والعمود الفقري في سويسرا الوسطى في عيادة هيرسلاندن سانت آنا في لوزيرن، يعمل البروفيسور الدكتور غاوتشي ضمن فريق متعدد التخصصات يضم أطباء وممرضين مؤهلين تأهيلاً عالياً، لتقديم رعاية شاملة ومخصصة لكل مريض على حدة. وتتمتع العيادة بأحدث التقنيات والمعدات من الدرجة الأولى لضمان التشخيص والعلاج الدقيقين.

ويساهم البروفيسور الدكتور غاوتشي بشكل كبير، من خلال رعايته الحانية والتزامه الشخصي، في جعل المرضى يشعرون بأنهم في أيدٍ أمينة وفي تحقيق أفضل النتائج العلاجية. ويتمثل هدفه في تمكين المرضى من التمتع بنوعية حياة أفضل من خلال الرعاية الطبية عالية الجودة، وتسهيل أنشطة الحياة اليومية، وتخفيف الألم، وتعزيز صحتهم على المدى الطويل.

تُعد جراحات المراجعة من العمليات الصعبة للغاية، والتي تتطلب عادةً خبرة فائقة. وفي هذا الصدد، أجرت هيئة تحرير «ليدينغ ميديسين جايد» حوارًا مع الأخصائي البروفيسور الدكتور أوليفر غاوتشي.

العمود الفقري هو نظام معقد ويتعرض لضغوط شديدة، حيث يواجه يومياً أعباء الجاذبية. بمرور الوقت، يمكن أن تؤدي عوامل مختلفة، مثل فشل الغرسات أو العدوى أو هشاشة العظام، إلى حدوث مضاعفات تستلزم إجراء عملية جراحية جديدة. وتشكل هذه العمليات، التي تُعرف باسم «عمليات المراجعة»، تحديًا كبيرًا وتتطلب جراحين ذوي خبرة ومرافق متخصصة. غالبًا ما تسبق الجراحة في العمود الفقري فترات طويلة من الألم الشديد. ويكون لدى المرضى توقعات عالية من العملية، وبفضل أحدث الأساليب والجراحة فائقة التخصص، تكون نتائج العلاج اليوم عادةً أفضل من المتوسط. يُعد إجراء عملية التصحيح أكثر صعوبة من العملية الأولى، حيث غالبًا ما تكون هناك أنسجة ندبية أو تغيرات ناتجة عن العملية السابقة، كما أن التشريح عادةً ما يكون قد تغير. ويمكن استخدام تقنيات مختلفة، حسب سبب المشكلة، لتخفيف الضغط على الأعصاب، أو تثبيت أجسام الفقرات بمسامير، أو تعزيز عملية التئام العظام.

بعد إجراء عملية جراحية أولية في العمود الفقري، قد تحدث مضاعفات مختلفة قد تستلزم إجراء عملية تصحيحية. 

«من حيث المبدأ، يمكن أن تظهر بعد إجراء عملية جراحية في العمود الفقري نفس الأعراض التي كانت موجودة قبل العملية. وتشمل هذه الأعراض الألم، وفقدان الوظائف الحركية والحسية. وعادةً ما يمكن علاج هذه الأعراض (خاصة الألم) في البداية بالأدوية. ولكن وفقًا لشدة الأعراض، يجب التفكير في إجراء عملية تصحيحية. أحد الأسباب الأكثر شيوعًا هو فشل عملية الاندماج، حيث لا يلتئم تثبيت فقرتين أو أكثر بشكل كامل، مما يؤدي إلى الألم وعدم الاستقرار. كما أن مشاكل الغرسات، مثل ارتخاء البراغي أو الألواح أو القضبان أو كسرها أو انزياحها، قد تستلزم إجراء عملية جراحية جديدة. علاوة على ذلك، قد يتسبب النسيج الندبي المفرط حول جذور الأعصاب في حدوث ألم أو أعراض عصبية. قد تعود أمراض مثل انزلاق الغضروف أو تضيق القناة الشوكية إلى الظهور مرة أخرى بعد نجاح الجراحة الأولى. وقد يؤدي عدم تثبيت العمود الفقري بشكل كافٍ إلى حركة وعدم استقرار في المنطقة التي خضعت للجراحة، مما قد يتسبب في مزيد من الأعراض. «لم تعد العدوى تحدث اليوم بنفس الوتيرة السابقة بفضل مسارات العلاج الراسخة، مثل تعقيم الأدوات والوقاية بالمضادات الحيوية في الفترة المحيطة بالجراحة، والتحضير المبكر للجلد والأغشية المخاطية للأنف (الكلمة المفتاحية: إزالة البكتيريا)»، كما يوضح البروفيسور الدكتور غاوتشي في بداية حوارنا.

تعد الإجراءات التشخيصية اللازمة لإجراء جراحة مراجعة بعد عملية سابقة في العمود الفقري ذات أهمية حاسمة لتحديد السبب الدقيق للأعراض المستمرة أو المضاعفات. 

وبالمقارنة مع الفحوصات التي تُجرى قبل الجراحة الأولى، يمكن أن تكون هذه الإجراءات أكثر تخصيصًا لتناسب الأعراض الحالية والمشاكل المحتملة. «غالبًا ما يُحال المريض من طبيبه العام مع توضيح وجود حالة ألم جديدة أو حالة ألم تزداد مقاومة للعلاج. وفيما يتعلق بالتصوير الطبي اللازم في هذه الحالة، عادةً ما يكون التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) هو الخيار المفضل، حيث إن الأشعة السينية العادية، على سبيل المثال، لن تظهر شيئًا في حالة انزلاق غضروفي سوى فقدان ارتفاع القرص الفقري. ولا يمكن إظهار التعويض العصبي بصريًّا. كما أن رؤية الأجزاء الفردية في التصوير المقطعي المحوسب (CT) تكون أقل وضوحًا. ومع ذلك، إذا كان المريض قد خضع بالفعل لعملية تثبيت العمود الفقري، فيمكن أيضًا إجراء تصوير SPECT-CT (التصوير المقطعي المحوسب بإصدار فوتون واحد - التصوير المقطعي المحوسب)، وهي تقنية تصوير هجينة تجمع بين تقنيتين مختلفتين: تقنية SPECT وتقنية التصوير المقطعي المحوسب (CT). في هذه التقنية، يتم حقن مواد مشعة في الجسم. تنبعث من هذه المواد أشعة جاما، والتي تلتقطها كاميرا خاصة لإنشاء صور ثلاثية الأبعاد لوظائف الأعضاء. وبذلك يتم الحصول على معلومات حول الأماكن التي يوجد فيها فرط استقلاب أو فرط نشاط، وهو ما قد يشير إلى وجود التهاب المفاصل الفقاري النشط أو التهاب العظم والغضروف – وهي عملية تنكسية مصحوبة بعملية التهابية نشطة في المفصل الفقاري أو في القرص الفقري. يتم التقاط صورتين في غضون ثلاث ساعات. «يمكن تحديد مدى النشاط بناءً على شدة الألوان في نتيجة الصورة»، هكذا قال البروفيسور الدكتور غاوتشي عن الإمكانيات الخاصة في مجال التشخيص.

ومن خلال المقارنة مع الصور التي تم التقاطها قبل الجراحة الأولى، يمكن للأطباء اكتشاف تغيرات مثل فشل الغرسة، أو ارتخاءها، أو انزلاق الفقرات، أو العدوى، أو النزيف، أو تكوّن الندبات، أو أعراض الانضغاط. كما أن الفحص العصبي له أهمية كبيرة لتقييم مدى الأعراض العصبية التي قد تكون ظهرت بعد الجراحة. وفي هذا السياق، يتم فحص ردود الفعل، والحساسية، وقوة العضلات، والتنسيق، من أجل الكشف عن أي تلف عصبي محتمل أو اضطرابات وظيفية. ويُولي هذا الفحص اهتمامًا خاصًّا بالأعراض مثل التنميل، أو الوخز، أو الضعف، أو الشلل، التي قد تشير إلى انضغاط أو تلف في الأعصاب. ويمكن أن توفر الفحوصات الوظيفية، مثل صور الأشعة السينية أثناء ثني العمود الفقري وتمديده، معلومات حول كيفية تصرف العمود الفقري تحت الضغط. تُظهر هذه الصور الديناميكية ما إذا كان هناك عدم استقرار أو تقييد للحركة في المنطقة التي خضعت للجراحة، وهو ما قد يشير إلى فشل عملية الدمج أو ارتخاء الغرسات.

تمثل جراحات المراجعة في جراحة العمود الفقري تحديًا معقدًا يرتبط بعدد كبير من المخاطر والتحديات، خاصةً بالمقارنة مع الجراحات الأولية. 

تكمن إحدى الصعوبات الرئيسية في التغيرات التي تطرأ على التشريح ونوعية الأنسجة بعد العمليات الجراحية السابقة. ولا بد من وجود خبرة عالية لإجراء عملية إعادة الجراحة بنجاح وأمان. «تشكل كل عملية جراحية تصحيحية مخاطرة أكبر بالنسبة للمريض، كما تمثل تحديًا بالغ الصعوبة للفريق بأكمله في غرفة العمليات. فقد يؤدي تكوّن الندبات والتغيرات في بنية الأنسجة إلى تعقيد الإجراء الجراحي وإعاقة تحديد الهياكل. وهناك خطر آخر يتعلق بزيادة تعقيد العملية الجراحية نفسها. فقد تتأثر الرؤية الجراحية بسبب التدخلات التي أجريت سابقًا، مما يزيد من صعوبة التنقل في مجال الجراحة. وغالبًا ما تختفي المعالم المرجعية، أي أن التشريح الطبيعي الذي تعرفناه خلال التدريب لم يعد مميزًا. لذلك، قد يكون لدى المريض مجرد ندبة ضخمة، مما يجعل من الصعب تحديد الحدود، وبالتالي يكون خطر إصابة العضلات و/أو الأعصاب بالأدوات الحادة المستخدمة كبيرًا"، يوضح البروفيسور الدكتور غاوتشي ويضيف: «عندما لا تكون التشريحية طبيعية بسبب العمليات الجراحية السابقة، ولا تكون الهياكل العظمية مرئية بشكل واضح، فإننا نحتاج في الغالب إلى تقنية ملاحة مدعومة بالحاسوب أو تقنية جراحية مدعومة بالصور ثلاثية الأبعاد، للحصول على رؤية أفضل لمنطقة الجراحة والقدرة على إجراء تصحيحات دقيقة عند الضرورة. في رأيي، ينبغي أن يكون هذا هو المعيار المتبع في جراحات المراجعة، وذلك أيضًا من أجل سلامة المريض«، كما يصرح البروفيسور الدكتور غاوتشي.

ومن التقنيات المستخدمة بشكل متكرر إزالة النسيج الندبي والالتصاقات لتحسين الرؤية على الهياكل التشريحية ذات الصلة. وهذا يتيح وضع الغرسات بدقة أكبر وعلاج حالات الضغط على الأعصاب بشكل أكثر فعالية. بالإضافة إلى ذلك، يمكن تحسين استقرار العمود الفقري من خلال تصحيح حالات الانحراف واستخدام أدوات جراحية إضافية. لتقوية النسيج العظمي وتعزيز الاندماج، يمكن استخدام مواد بديلة للعظام أو عوامل نمو أو مواد بيولوجية مثل البروتينات المورفوجينية العظمية (BMP). تساعد هذه المواد على تسريع عملية الشفاء وتحسين اندماج الغرسات. 

«تستغرق جراحة المراجعة دائمًا وقتًا أطول قليلاً، لأن الهياكل التشريحية قد تغيرت ونكون أمام نسيج ندبي. لدينا هنا في بعض الأحيان مرضى خضعوا لعمليات جراحية عدة مرات، ويعانون من التهابات، وكدمات دموية، وانزلاقات غضروفية متكررة. وكلما زاد عدد المرات التي خضع فيها المريض للجراحة، زاد عدد الندوب لديه (كقاعدة عامة)، مما يطيل مدة كل عملية جراحية. وتعتمد مدة الإقامة في المستشفى على حجم عملية التصحيح. وعادةً ما يتمكن المريض من العودة إلى المنزل بعد 1-3 ليالٍ. أما إذا تم إجراء عملية تثبيت، فيبقى المريض في المستشفى لفترة أطول قليلاً، خاصةً إذا كان المريض من كبار السن"، يوضح البروفيسور الدكتور غاوتشي.

تختلف فترة التعافي ومرحلة إعادة التأهيل بعد جراحة تصحيحية في العمود الفقري في عدة جوانب عن تلك التي تلي الجراحة الأولية. 

غالبًا ما يكون لدى المرضى الذين يحتاجون إلى جراحة تصحيحية تاريخ طبي أكثر تعقيدًا، كما يواجهون مخاطر أعلى للإصابة بمضاعفات ما بعد الجراحة، مثل العدوى أو النزيف. قد يؤدي علاج هذه المضاعفات إلى إطالة فترة إعادة التأهيل في بعض الحالات. علاوة على ذلك، قد يكون من الضروري إعادة معالجة العضلات والأنسجة الضعيفة بالفعل، مما يؤدي إلى إطالة عملية الشفاء. وقد يتطلب هذا مزيدًا من الوقت لتقوية العضلات واستعادة القدرة على الحركة.

«ما يُسمح للمريض بفعله وما يُمنع عليه خلال فترة إعادة التأهيل يعتمد أيضًا على سبب عملية إعادة الجراحة ومدى شمولها. فعلى سبيل المثال، من يرفع أحمالًا ثقيلة في وقت مبكر جدًّا بعد خضوعه لعملية جراحية متكررة في القرص الفقري، فإنه يخاطر بحدوث انتكاسة مبكرة. يجب تجنب الأنشطة الرياضية بشكل صارم في الأسابيع الأولى، ولا سيما إجهاد الظهر. تحتاج العضلات إلى فترة إعادة تأهيل أطول، وهو ما يمكن تحقيقه بشكل جيد من خلال العلاج الطبيعي. وفي جميع الأحوال، يُفضل استعادة القدرة على الحركة بسرعة، على عكس ما كان عليه الحال في السابق، بحيث يتم مساعدة المريض الأصغر سنًّا على الوقوف على قدميه في نفس يوم الجراحة، بينما قد لا يتم ذلك مع المريض الأكبر سنًّا إلا في اليوم الثاني. يتم البدء في علاج جيد للألم حتى يتمكن المريض من الحركة قدر الإمكان. أجري عددًا كبيرًا جدًّا من جراحات المراجعة، كما يتم إحالة العديد من المرضى إليّ من كانتونات أخرى ومن الخارج أيضًا. بشكل عام، يمكن القول إن 10-20% من جميع المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية في الظهر من قبل، يخضعون لعملية تصحيحية واحدة على الأقل خلال حياتهم. ولا يرتبط ذلك بالضرورة بفشل العمليات الجراحية الأولى، فعمود الفقري يتقدم في العمر هو الآخر، ويتفاقم التنكس. بل إن بعض المرضى يحتاجون أحيانًا إلى أكثر من عملية جراحية تصحيحية واحدة – فهذه هي طبيعة الأمور، وهي مرتبطة جزئيًّا بالعوامل الوراثية أيضًا. ولحسن الحظ، فإن النظام الصحي في سويسرا مصمم بحيث يحصل كل مريض على جراحة العمود الفقري في غضون فترة زمنية معقولة وعلى مسافة معقولة. ومع ذلك، غالبًا ما تكون البنية التحتية المحلية وإمكانيات المراقبة بعد الجراحة محدودة للغاية في المراكز الصغيرة أو العيادات الفردية، بحيث لا يمكن، على سبيل المثال، إجراء عمليات إعادة جراحية معقدة وطويلة المدى بشكل آمن وفعال»، كما يؤكد البروفيسور الدكتور غاوتشي.

من الناحية النفسية، قد تشكل عملية إعادة الجراحة عبئًا أكبر على المريض. فخيبة الأمل من عدم نجاح العملية الأولى، والشكوك حول نتائج عملية إعادة الجراحة، يمكن أن تؤثر على دافع المريض ومسار عملية إعادة التأهيل. ولذلك، من المهم أن يضع المرضى وأطبائهم توقعات واقعية وأن يضعوا خطة إعادة تأهيل فردية لتحقيق أفضل النتائج الممكنة. بشكل عام، غالبًا ما تتطلب جراحة إعادة التصحيح في العمود الفقري فترة نقاهة أطول وإعادة تأهيل أكثر كثافة مقارنةً بالجراحة الأولية، لأنها تنطوي على تحديات إضافية.

«لا تعتمد نسبة نجاح عمليات إعادة الجراحة على العملية الجراحية بحد ذاتها فحسب. إذا سارت العملية على ما يرام وكانت القاعدة العظمية متينة، والمسامير مثبتة بإحكام، وكانت الصورة تبدو جيدة، وكان العمود الفقري مستقيمًا، وكان المريض في حالة جيدة بعد 3-6 أشهر، فإن احتمال ثبات العمود الفقري يكون مرتفعًا جدًّا. ولكن إذا حدث، على سبيل المثال، سقوط وتدهورت حالة العمود الفقري، أو أصيب المريض بهشاشة العظام المتفاقمة أو ضمور العضلات وانكسرت إحدى الفقرات، فقد يعود كل شيء إلى نقطة البداية. أوصي مرضاي دائمًا بالحضور لإجراء فحص كل سنة إلى سنتين. وعندما يلاحظ المرضى مشاكل جديدة، يجب عليهم دائمًا الإبلاغ عنها في الوقت المناسب، وهو ما يفعلونه بالفعل عندما يشعرون بأنهم على اتصال جيد بي"، يقول البروفيسور الدكتور غاوتشي استنادًا إلى خبرته. 

يُعد الحصول على رأي ثانٍ قبل إجراء جراحة إعادة تصحيح، لا سيما في التدخلات الجراحية التي تستخدم أجهزة تثبيت، أمرًا مهمًا ومنطقيًّا من نواحٍ معينة.

ففي المقام الأول، تتيح للمرضى اتخاذ قرار مستنير بشأن خطة علاجهم من خلال أخذ الآراء والخيارات الطبية المختلفة في الاعتبار. وهذا يعزز استقلالية المريض وثقته في العملية الطبية. علاوة على ذلك، يمكن أن تساعد الرأي الثاني في تجنب التدخلات الجراحية التي قد تكون غير ضرورية. في بعض الحالات، قد توفر طريقة علاج بديلة أو نهج أكثر تحفظًا حلاً فعالاً بنفس القدر، دون التعرض لمخاطر وإجهادات إجراء عملية جراحية جديدة. كما يمكن أن تساهم الرأي الثاني في توضيح أوجه عدم اليقين التشخيصية والتأكد من أن الإجراء المخطط له هو بالفعل الخيار الأفضل للمريض. وعلى الرغم من هذه المزايا، هناك أيضًا بعض التحديات المرتبطة بالحصول على رأي ثانٍ. 

يتحدث البروفيسور الدكتور غوتشي بوضوح حول موضوع الرأي الثاني قائلاً: «يكون طلب الرأي الثاني منطقيًّا في الغالب في حالات جراحات المراجعة. لأنه عندما يؤكد زميلان مسار العلاج نفسه، فإن المريض يكون، إذا جاز التعبير، ‘مطمئنًا’. تتكشف المشكلة عندما يعاني المريض من الألم، ولا يكون السبب واضحًا تمامًا. وإذا انتقل المريض من طبيب إلى آخر، وكان كل منهم يقول شيئًا مختلفًا، فإن ذلك لا يساعد المريض، بل يؤدي إلى مزيد من عدم اليقين. من ناحية أخرى، أرى أن كل جراح يجب أن يكون منفتحًا إذا أراد المريض الحصول على رأي ثانٍ. لأنه من الطبيعي ألا يكون كل رأي صحيحًا بنسبة 100٪ أو خاطئًا بنسبة 100٪ دائمًا. ففي جراحة العمود الفقري على وجه الخصوص، هناك العديد من الخيارات التي يمكن أن تؤدي إلى نتيجة إجمالية جيدة. في النهاية، يتعلق الأمر دائمًا بإيجاد حل مناسب للمريض. ويشكل التوصل إلى الإجماع الصحيح تحديًا في هذا الصدد. وأحيانًا يكون من المفيد أيضًا استشارة الطبيب العام بصفته وسيطًا، عندما تكون هناك رأيان متعارضان تمامًا. وعندها غالبًا ما يكون طلب رأي ثالث أمرًا منطقيًا".

استشارة جيدة في مركز الأعصاب والعمود الفقري بمستشفى سانت آنا – مستشفى هيرسلاندن!

«يجب أن يكون هناك دائمًا هدف واضح: نريد أن يشعر المريض، من خلال علاجاتنا، بتخفيف ملحوظ أو كامل للألم، وأن يحقق تحسنًا في أنشطة الحياة اليومية مع تحسن في القدرة على الحركة، وأن يصل إلى جودة حياة أعلى بشكل عام. كل هذا لا يتحقق بالطبع إلا إذا توفرت الشروط السريرية والإشعاعية. وفي الوقت نفسه، ينبغي اختيار العلاج بحيث تكون المخاطر والمضاعفات أقل ما يمكن، مع أقل تدفق دم ممكن. وهذا يعني أنه ينبغي إجراء الجراحة باستخدام شقوق صغيرة قدر الإمكان، ويجب الاستفادة الكاملة من البنية التحتية التي تشمل الملاحة ثلاثية الأبعاد، والمراقبة، والتصوير أثناء الجراحة، والعلاج الملائم للألم، وألا تُجرى الجراحة إلا بعد استنفاد جميع العلاجات المحافظة. لأن العديد من المرضى، للأسف، يخضعون لعمليات جراحية غير ضرورية. «المهم هو إجراء الجراحة المناسبة للمريض المناسب في الوقت المناسب. وعندها تكون هناك فرصة كبيرة بأن يحقق المريض نتيجة جيدة»، هكذا يحفزنا البروفيسور الدكتور غاوتشي، وبهذا نختتم حوارنا المثير للاهتمام.

شكرًا جزيلاً، الأستاذ الدكتور غاوتشي، على هذه النظرة المثيرة للاهتمام في مجال جراحة العمود الفقري!