جراحة المفاصل الداخلية واستبدال مفصل الكتف في المركز الألماني المعتمد لعلاج الكتف والكوع في كارلسروه - مقابلة مع الخبير البروفيسور ليمان

يُعد البروفيسور الدكتور لارس-يوهانس ليمان خبيرًا معترفًا به في مجال جراحة العظام وجراحة الحوادث، مع تركيز خاص على جراحة الكتف والكوع واليد. وبصفته مديرًا لعيادة جراحة الحوادث وجراحة اليد والطب الرياضي في مستشفيات «في ديا» المسيحية في كارلسروه، فقد اكتسب سمعة متميزة بفضل أساليب العلاج المبتكرة وتقنيات الجراحة الدقيقة وخبرته السريرية الواسعة. وتحت قيادته، حصلت العيادة في عام 2019 على شهادة الاعتماد كأول مركز من بين أربعة مراكز ألمانية معتمدة فقط حتى الآن متخصصة في جراحة الكتف والكوع (DSEZ).

وتؤكد هذه الشهادة على الخبرة المهنية العالية للقسم، فضلاً عن الشروط الهيكلية والبشرية الممتازة لتقديم الرعاية للمرضى الذين يعانون من أمراض وإصابات في الكتف والكوع. يقوم البروفيسور الدكتور ليهمان وفريقه بإجراء أكثر من 5,000 عملية جراحية سنويًّا في الجهاز الحركي، منها ما يزيد عن 1,500 عملية خاصة بالكتف والكوع. إلى جانب العلاج الجراحي للإصابات الخطيرة أو الأمراض التنكسية، يعتمد البروفيسور الدكتور ليهمان على التشخيص الشامل والعلاج المخصص لكل مريض على حدة. وتعد الإجراءات طفيفة التوغل واستبدال المفاصل الاصطناعية في الكتف من بين مجالات تخصصه.

لا يقتصر نشاط البروفيسور الدكتور ليهمان على الطب العملي فحسب، بل يمتد ليشمل المجال العلمي أيضًا. وهو عضو في جمعيات متخصصة، وعمل لسنوات عديدة في مجلس إدارة الجمعية الألمانية لجراحة العظام وإعادة التأهيل (DVSE)، وشغل منصب الرئيس في الفترة الأخيرة، كما يشارك في وضع المبادئ التوجيهية الطبية ويعمل كمستشار في المجلات المتخصصة في جراحة العظام وجراحة إصابات الحوادث. بالإضافة إلى ذلك، ينقل خبرته إلى الجيل القادم من الأطباء. ويتجلى نهجه الشامل أيضًا في التعاون الوثيق متعدد التخصصات داخل عيادات ViDia. فمن التشخيص المعياري مرورًا بعلاج الألم في الفترة المحيطة بالجراحة وصولًا إلى الرعاية اللاحقة في مجال العلاج الطبيعي، يستفيد المرضى من علاج متكامل ومنسق على النحو الأمثل.

وقد تحدثت هيئة تحرير «دليل الطب الرائد» (Leading Medicine Guide) مع البروفيسور الدكتور ليهمان حول جراحة استبدال المفاصل الداخلية واستبدال مفصل الكتف في المركز المعتمد لمفاصل الكتف والكوع.

تُعد جراحة استبدال مفاصل الكتف والكوع مجالًا عالي التخصص في جراحة العظام، وتزداد أهميتها بشكل متزايد في ظل تزايد أمراض تآكل المفاصل. وعلى وجه الخصوص في حالات تآكل المفاصل المتقدم، أو الأمراض الالتهابية الروماتيزمية، أو بعد الكسور المعقدة، يمكن أن يؤدي استخدام مفصل اصطناعي إلى تحسين الحركة وتخفيف الألم وزيادة جودة الحياة بشكل ملحوظ. ولكن نظرًا لأن هذه التدخلات الجراحية تتطلب مهارات تقنية عالية، فمن الأهمية بمكان إجراؤها حصريًّا في مراكز زراعة المفاصل المعتمدة وعلى يد أخصائيين ذوي خبرة. فهذا هو السبيل الوحيد لضمان أعلى المعايير الطبية، ومراعاة الاحتياجات الفردية للمرضى، وتقليل مخاطر حدوث مضاعفات على المدى الطويل. وتلعب خبرة الجراح، وتخصص الفريق الطبي، بالإضافة إلى الرعاية اللاحقة المنظمة، دورًا حاسمًا في نجاح العلاج على المدى الطويل.

وقد حصلت عيادة «ViDia Christliche Klinik Karlsruhe» في عام 2019 على الاعتماد كأول مركز من بين أربعة مراكز ألمانية متخصصة في الكتف والمرفق حتى الآن. 

«يعمل في مؤسستنا ستة جراحين معتمدين في جراحة الكتف والكوع، ويجرون كل عام أكثر من 1500 عملية جراحية في الكتف والكوع. وإلى جانب هذه المتطلبات المتعلقة بالكوادر البشرية وعدد الحالات المطلوب (أكثر من 660 عملية جراحية بمستويات صعوبة متفاوتة)، هناك عوامل أخرى خاصة بالموقع، مثل توفر قسم الطوارئ على مدار 24 ساعة، وساعات الاستشارة المتخصصة، وإعادة التأهيل، وما إلى ذلك. يضاف إلى ذلك الأنشطة التعليمية، وتدريب طلاب الدكتوراه، والأنشطة العلمية التي تشمل المنشورات البحثية وإدخال البيانات العلمية في السجل الألماني لأطراف الكتف والكوع الاصطناعية. ويتيح نظام الاعتماد التابع للجمعية الألمانية للكتف والكوع (DVSE) تصوير الواقع الفعلي للرعاية الصحية في ألمانيا. وفي الوقت نفسه، يُهدف إلى تعزيز الجودة الهيكلية والإجرائية لجراحة الكتف والكوع. كما يوفر هذا النظام، على وجه الخصوص، إمكانية عرض جودة الرعاية بشكل شفاف. ويستند هذا المفهوم إلى هيكل من ثلاث مستويات ويعكس التخصصات السريرية والعلمية الموجودة في مختلف المؤسسات. وبالإضافة إلى الشروط الخاصة بالأفراد، ينقسم مفهوم المستويات إلى ثلاث فئات: رعاية المرضى، والبحث، والتدريب المستمر/التدريس. وللحصول على الاعتماد، يجب على المؤسسة استيفاء شروط مختلفة في كل فئة من الفئات المذكورة. ويوضح البروفيسور الدكتور ليهمان في بداية حديثنا أن «مراكز الكتف والكوع (SEZ) تغطي هذه الركائز الثلاث بدرجة عالية للغاية».

على الرغم من الحجم الهائل للأنشطة الجراحية التي تزيد عن 5.000 عملية سنويًّا، منها أكثر من 1.500 عملية في الكتف والكوع، ينجح البروفيسور الدكتور ليهمان في الحفاظ على نشاطه المستمر في مجال البحث، والمشاركة في الدراسات السريرية، وإصدار المنشورات العلمية. 

ويكتسي التبادل العلمي أهمية كبيرة لعمله السريري، لأنه لا يسهم فقط في التفكير المستمر وتطوير أساليب العلاج الخاصة به، بل يتيح أيضًا الوصول إلى أحدث الاكتشافات والتقنيات المبتكرة. ويُعد هذا الارتباط الوثيق بين الممارسة العملية والبحث عنصرًا أساسيًّا في توفير رعاية طبية على أعلى مستوى للمرضى في جميع الأوقات. «تلعب الأنشطة العلمية أيضًا دورًا مهمًا في مؤسسات الرعاية السريرية: فهي تؤدي إلى تطوير مستدام للكفاءات والتطور الشخصي، وتُعد جانبًا أساسيًا لسلامة المرضى. فإلى جانب جودة البنية التحتية وجودة العمليات، تُعد جودة النتائج هي المعيار الحاسم بالنسبة للمرضى. ويجب أن يخضع ذلك للتساؤل والمراجعة باستمرار. هذا المزيج بين الممارسة السريرية والبحث أمر أساسي بالنسبة لي، لأن كلا المجالين يثريان بعضهما البعض. تتيح لنا هذه الخبرة الطويلة وعدد الحالات الجراحية الكبير معالجة الأسئلة المحددة المستمدة من الممارسة السريرية ودراستها علميًا. لذا، فإننا ندمج البحث في الروتين السريري اليومي من خلال تحليل البيانات بشكل منهجي، والمشاركة في الدراسات، وتطبيق الاكتشافات الجديدة مباشرةً في رعاية المرضى"، يؤكد البروفيسور الدكتور ليهمان ويضيف:

«يلعب التبادل العلمي، بما في ذلك مع الزملاء في الجمعيات المتخصصة، دورًا محوريًّا في العمل السريري والتطوير المستمر لأساليب العلاج الحديثة. ومن خلال التكامل الوثيق بين البحث والممارسة، يمكن تحويل الاكتشافات الجديدة بسرعة إلى تطبيقات سريرية وتحسين استراتيجيات العلاج الحالية بشكل مستمر. وفي النهاية، يستفيد المرضى بشكل خاص من ذلك، حيث يحصلون على أفضل العلاجات الممكنة القائمة على الأدلة. وبذلك، يساهم الحوار العلمي بشكل كبير في ضمان الجودة والتطوير المستمر للطب الحديث".

في السنوات الأخيرة، أحرزت جراحة استبدال مفصل الكتف تقدماً كبيراً، لا سيما في مجالات تصميم الغرسات، وإجراءات الجراحة، والرعاية المخصصة للمرضى. 

«فقد تم، على سبيل المثال، تطوير غرسات ومواد محسّنة. وتعمل المواد الجديدة، مثل البولي إيثيلين المحتوي على فيتامين E أو البيروكربون، على تحسين مقاومة التآكل وزيادة عمر الأطراف الاصطناعية. كما أن المواد المحسّنة لاستبدال العظام والغرسات المطلية تعزز الاندماج العظمي وتقلل من خطر ارتخاء الغرسة. كما تم تحسين المفاصل الاصطناعية التشريحية والعكسية للكتف بشكل أكبر لتقليد الميكانيكا الحيوية للمفصل الطبيعي بشكل أفضل. وتتيح قابلية الغرسات للتجميع تكييفًا أكثر دقة مع التشريح الفردي للمريض. ويُعد التخطيط والتوجيه أثناء الجراحة تقدمًا جوهريًّا للغاية. يتيح التخطيط ثلاثي الأبعاد والأدوات المخصصة لكل مريض (PSI) زرعًا أكثر دقة استنادًا إلى بيانات التصوير المقطعي المحوسب (CT) قبل الجراحة. كما تساهم الملاحة أثناء الجراحة والروبوتات في زيادة دقة وضع الغرسات. تقلل تقنيات الجراحة الأقل توغلًا وفترات الجراحة الأقصر بشكل ملحوظ من تلف الأنسجة الرخوة وتؤدي إلى فترات إعادة تأهيل أقصر. يضيف البروفيسور الدكتور ليهمان: «بالإضافة إلى ذلك، يمكن إجراء جميع العمليات الجراحية تقريبًا تحت التخدير الموضعي دون الحاجة إلى التخدير العام، وهو ما يعود بالفائدة الكبيرة بشكل خاص على المرضى المسنين».

ويشكل استبدال مفصل الكتف تحديًا جراحيًّا صعبًا بشكل خاص، نظرًا لوجود تغيرات معقدة في الهياكل التشريحية، أو فقدان الكتلة العظمية، أو تلف الأنسجة الرخوة في كثير من الأحيان. 

يعتمد قرار إجراء جراحة المراجعة على عوامل مختلفة، من بينها سبب فشل الطرف الاصطناعي الأولي – مثل الترخي أو العدوى أو عدم الاستقرار – والحالة العامة للمريض، فضلاً عن جودة العظام والعضلات المتبقية. يعد التخطيط الدقيق قبل الجراحة، والتشخيص الشامل، واختيار الغرسات المناسبة أمورًا حاسمة لتحقيق أفضل النتائج الوظيفية الممكنة واستقرار المفصل في مثل هذه الجراحة. 

«تتمثل الأسباب الرئيسية لفشل المفاصل الاصطناعية في الوقت الحاضر في العدوى، وعدم استقرار المفصل الاصطناعي، وما يُعرف بـ«الكسر المحيط بالمفصل الاصطناعي»، أي كسر عظم العضد في منطقة المفصل الاصطناعي المزروع. ويتم التركيز في المقام الأول على السؤال: ما الذي أدى إلى فشل الغرسة وما هي الأسباب الكامنة وراء ذلك؟ لا يوجد حل موحد لهذه الحالة، وعادةً ما تكون استراتيجية استعادة وظيفة الذراع فرديةً ومعقدةً وتتطلب تعاونًا متعدد التخصصات. وتكون جراحة المراجعة ضرورية عندما يتطلب ذلك تخفيف معاناة المريض أو عندما يكون من المتوقع حدوث مزيد من تدمير المفصل في حالة الانتظار لفترة أطول. ومن حيث المبدأ، يجب أن تكون جميع المعدات اللازمة لجميع الحالات المحتملة متوفرة عند إجراء جراحات المراجعة. ويوضح البروفيسور الدكتور ليهمان قائلاً: «يتعلق ذلك بخيارات التخطيط المحددة، والأطراف الاصطناعية الخاصة، وخيارات التعزيز العظمي، وأدوات الإزالة المختلفة، وبالطبع الخبرة في مجالي التخدير والعناية المركزة».

عند اختيار الطرف الاصطناعي المناسب للكتف، يتم أخذ الشروط التشريحية الفردية للمريض، وكذلك نمط حياته ومتطلباته الوظيفية، بعين الاعتبار بعناية. 

ومن العوامل الحاسمة، من بين أمور أخرى، حالة العظام والأنسجة الرخوة، ولا سيما الكفة المدورة، بالإضافة إلى أي عمليات جراحية سابقة أو أمراض مصاحبة موجودة. كما يُؤخذ مستوى نشاط المريض وعمره والأعباء اليومية التي يتحملها في الاعتبار عند اتخاذ القرار. والهدف هو إيجاد حل تعويضي يتناسب بشكل مثالي مع الحالة الأولية للمريض ويضمن أفضل وظيفة ممكنة واستقرارًا طويل الأمد.

وفي هذا الصدد، يوضح البروفيسور الدكتور ليهمان: «يُعد إجراء سجل طبي دقيق وفحص شامل باستخدام الأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب والرنين المغناطيسي أمراً لا غنى عنه للتخطيط. والأسئلة التي يجب الإجابة عليها هي: هل الكفة المدورة سليمة أم متضررة بشكل لا يمكن إصلاحه؟ هل هناك هشاشة العظام أو عيب في الحُق الكتفي؟ ما هو سبب المرض: يؤثر التهاب المفاصل، والأمراض الروماتيزمية، والكسور، أو جراحات إعادة التصحيح، كما سبق وصفه، على اختيار الطرف الاصطناعي. ما هي المتطلبات الوظيفية: تؤثر أيضًا الأحمال الرياضية أو المهنية على اختيار نوع الطرف الاصطناعي. قد يلعب العمر دورًا في هذا الصدد، ولكنه ليس بالضرورة عاملاً حاسماً، حيث إنه غالبًا ما يرتبط بعوامل مثل كثافة العظام، وقدرة الجسم على الشفاء، ونمط الحياة. لكن العمر وحده ليس المعيار الحاسم، رغم أنه يؤثر على اختيار مفصل الكتف الاصطناعي. يحتاج المرضى الأصغر سنًا إلى حلول متينة تحافظ على العظام، بينما يستفيد المرضى الأكبر سنًا غالبًا من الطرف الاصطناعي المقلوب، خاصةً في حالات تلف الكفة المدورة. ويُعد اتخاذ قرار فردي مخصص لكل مريض على حدة، مع مراعاة الوظيفة ونمط الحياة والأمراض المصاحبة، أمرًا حاسمًا لنجاح العلاج على المدى الطويل".

شهدت إعادة التأهيل بعد الجراحة لتبديل مفصل الكتف تطورًا كبيرًا في السنوات الأخيرة. 

«ينصب التركيز اليوم على مفاهيم الوظيفة المبكرة، وخطط العلاج المخصصة لكل مريض على حدة، والرعاية التي تركز على المريض. في الماضي، كان الكتف يُثبت غالبًا لعدة أسابيع بعد الجراحة. أما اليوم، فغالبًا ما تبدأ العلاج بالحركة السلبية والإيجابية منذ اليوم الأول بعد الجراحة. كما تعتمد المفاهيم الحديثة على العلاج متعدد الوسائط للألم. لكن الأولوية هنا، خاصة في الأيام الأولى بعد الجراحة، هي التخلص من الألم عن طريق ما يُعرف بالقسطرة بين العضلتين الكتفيتين. يتم تكييف إعادة التأهيل بشكل أكبر مع المريض – اعتمادًا على نوع الطرف الاصطناعي، وحالة العضلات، وكثافة العظام، والأهداف الوظيفية. ولا يزال تثقيف المريض أمرًا مهمًا: توضيح حدود الحركة والتمارين الذاتية، بالإضافة إلى تحديد أهداف واقعية. في دراسة حديثة أجريناها، تمكنا على سبيل المثال من إثبات أنه بعد زرع مفصل كتف اصطناعي في حالة كسر عظم العضد، فإن تثبيت الذراع لا يجلب أي فوائد على الإطلاق، على عكس السماح بالحركة فورًا"، كما يؤكد البروفيسور الدكتور ليمان، وبهذا نختتم حوارنا.

شكرًا جزيلاً، أستاذ الدكتور ليمان، على هذه المعلومات التوضيحية!