سرطان الأمعاء: الدقة الجراحية هي العامل الحاسم!

يُطلق مصطلح المستقيم – أو الأمعاء الغليظة – على الجزء الأخير من الأمعاء الغليظة. يبلغ طول المستقيم في المتوسط حوالي اثني عشر سنتيمترًا، ويحده القناة الشرجية. ويشير جراح الأعضاء الباطنية المتمرس البروفيسور الدكتور كريستوف أ. ماورر إلى أن المستقيم، على وجه التحديد، هو أكثر الأعضاء في تجويف البطن تعرضًا للأورام الخبيثة. لكن هذه ليست، بأي حال من الأحوال، الخبر المثير الوحيد الذي يقدمه هذا المتخصص.

Leading Medicine Guide: أستاذ ماورر، تقول إن حالات سرطان المستقيم تشكل حوالي أربعين بالمائة من جميع أورام الأمعاء الغليظة. وهذا رقم ضخم. من هم الأكثر عرضة للإصابة بأورام المستقيم؟

البروفيسور الدكتور كريستوف أ. ماورر: أولًا وقبل كل شيء، يجب الإشارة إلى أنه لا يمكن إثبات وجود تاريخ عائلي من الطفرات الجينية الموروثة إلا في أقل من عشرة بالمائة من جميع المرضى. لذلك، فإن حوالي تسعين في المائة من الحالات لا ترتبط بعوامل وراثية – وفي هذه الحالات، نادرًا ما يظهر سرطان المستقيم قبل بلوغ سن الخمسين. علاوة على ذلك، يتطور الورم ببطء على مدى عدة سنوات، ويتبع في حوالي 97% من الحالات ما يُعرف بـ«تسلسل الورم الحميد إلى السرطاني».

Leading Medicine Guide: تسلسل الورم الحميدي إلى السرطاني؟

البروفيسور الدكتور كريستوف أ. ماورر: في تسلسل الورم الحميد إلى السرطاني، ينشأ في البداية ورم حميد صغير مسطح، ينمو ببطء ليصبح ورمًا حميدًا متفرّعًا أو ورمًا حميدًا على شكل فطر. ثم يتحول هذا الورم الحميد المعوي في النهاية إلى ورم غزوي، أي سرطان. وقد تستغرق هذه العملية من سبع إلى عشر سنوات.

Leading Medicine Guide: هل هناك عوامل خطر يمكن تجنبها؟

البروفيسور الدكتور كريستوف أ. ماورر: من عوامل الخطر القابلة للتأثير التي تزيد من خطر الإصابة بسرطان المستقيم: زيادة الوزن، والتدخين، والاستهلاك المفرط للحوم الحمراء، خاصةً تلك المشوية حتى تصبح سوداء اللون.

Leading Medicine Guide: وكيف أعرف أنني مصاب بسرطان المستقيم؟ من خلال آلام شديدة؟

البروفيسور الدكتور كريستوف أ. ماورر: من العبارات الشائعة التي يرددها المرضى: «لا أشعر بأي شيء، لذا فأنا لست مصابًا بسرطان القولون!» لكن هذا اعتقاد خاطئ. فالأعراض الأكثر شيوعًا على الإطلاق في سرطان المستقيم هي تغير عادات التبرز أو خروج دم أحمر فاتح من الشرج. وغالبًا ما يُنسب هذا الأخير خطأً إلى البواسير – وهو ما قد يكون قاتلاً. أما الألم أو انسداد الأمعاء فهما من الأعراض المتأخرة، وبالتالي فهما مؤشران على أن الورم قد وصل بالفعل إلى مرحلة متقدمة جدًا.

Leading Medicine Guide: إذا تم تشخيص الإصابة بسرطان القولون، فكيف يتم التخطيط للعلاج؟

البروفيسور الدكتور كريستوف أ. ماورر: أولاً، يتم التشخيص عن طريق تنظير القولون وأخذ عينة من الأنسجة، وهو ما يُعرف باسم الخزعة. ثم يتم تحديد مدى انتشار الورم، وعادةً ما يتم ذلك من خلال التصوير المقطعي المحوسب للبطن والصدر والتصوير بالرنين المغناطيسي للحوض. وبناءً على هذه المعلومات، يتم وضع اقتراح علاجي للمرضى خلال اجتماعنا متعدد التخصصات المعني بالأورام، مع الأخذ في الاعتبار المرحلة الفردية للورم. وغالبًا ما يتطلب الأمر استخدام طرق العلاج الثلاث بالتتابع، وهي العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي والجراحة.

Leading Medicine Guide: هل عمليات سرطان المستقيم خطيرة؟

البروفيسور الدكتور كريستوف أ. ماورر: هذا يعتمد أيضًا على مرحلة المرض. ولكن في كل الأحوال، تنتمي جراحات سرطان المستقيم إلى مجال جراحة البطن عالية التخصص. وفي سويسرا، لا يُسمح بإجرائها إلا في عدد قليل من المراكز. وللقيام بذلك، يجب أن يستوفي المركز العديد من الشروط — على سبيل المثال، الحد الأدنى السنوي لعدد الحالات لكل عيادة ولكل جراح.

Leading Medicine Guide: لكن مراكزكم الطبية وأنتم شخصيًا تستوفون هذه الشروط، أليس كذلك؟

البروفيسور الدكتور كريستوف أ. ماورر: نعم، تُعتبر كل من شركة مستشفيات سولوتورن المحدودة (Solothurner Spitäler AG) وعيادة هيرسلاندن في برن مراكز خبرة رائدة في أمراض البطن، وذلك أيضًا لأنها تتألف من شبكة من أخصائيي أمراض الجهاز الهضمي وجراحي الأعضاء الداخلية وأخصائيي علاج الأورام بالإشعاع وأخصائيي الأورام وأخصائيي علم الأمراض. إن «مؤتمر الأورام متعدد التخصصات» على وجه الخصوص، أي التعاون الوثيق في كل حالة على حدة، يضمن لمرضانا قيمة مضافة واضحة من حيث الخبرة الطبية.

«ليدينغ ميديسين غايد»: ولا شك أن ذلك يرجع أيضًا إلى أن مثل هذه العمليات الجراحية ليست سهلة على الإطلاق...

البروفيسور الدكتور كريستوف أ. ماورر: بالضبط. إن منطقة الجراحة الواقعة في أعماق الحوض الصغير، وضيقة الحوض في كثير من الأحيان، والسمنة التي غالبًا ما يعاني منها المرضى، وتضخم البروستاتا لدى الرجال في بعض الأحيان، كل ذلك يجعل جراحات المستقيم هذه صعبة. ومع ذلك، فإن هذه التدخلات الجراحية تنجح، عند توفر الخبرة والكفاءة المناسبتين، بشكل دقيق تقريبًا ودون نزيف يذكر ودون مضاعفات، دون استثناء تقريبًا.

Leading Medicine Guide: عند الإصابة بأورام في المستقيم، من المؤكد أن هناك خوفًا من فقدان فتحة الشرج والاضطرار إلى العيش بفتحة شرجية اصطناعية.

البروفيسور الدكتور كريستوف أ. ماورر: بفضل الخبرة الفنية المناسبة، أصبح التشخيص قبل الجراحة والتقنية الجراحية اليوم متطورين لدرجة أن استئصال المستقيم أصبح نادرًا ما يكون ضروريًا. ففي مجموعة مرضانا، لا تتجاوز نسبة الحالات التي تؤدي فيها المرض إلى فقدان فتحة الشرج وبالتالي فقدان القدرة الطبيعية على التحكم في التبرز، خمسة إلى ستة في المائة فقط.

Leading Medicine Guide: هل ينطبق هذا على سويسرا بأكملها؟

البروفيسور الدكتور كريستوف أ. ماورر: للأسف لا، فهذه الأرقام المشجعة تعزى إلى خبرتنا. على مستوى سويسرا ككل، يتم إجراء استئصال المستقيم لـ 25 في المائة في المتوسط من جميع مرضى سرطان المستقيم.

Leading Medicine Guide: هل يمكنني الشفاء تمامًا من سرطان المستقيم الذي أعاني منه؟

البروفيسور الدكتور كريستوف أ. ماورر: يعتمد التشخيص على المدى الطويل من جهة على مرحلة الورم عند التشخيص، ومن جهة أخرى على جودة الجراحة. وهنا بالذات، أي في جودة الجراحة، يكون الإجراء الدقيق لما يُسمى بالاستئصال الميزوركتالي الكلي أمراً حاسماً. في هذه التقنية، يتم استئصال النسيج الدهني الذي يحمل الأوعية الليمفاوية والعقد الليمفاوية ويحيط بالمستقيم، بدقة شديدة من الحوض الصغير على طول طبقة رقيقة من النسيج الضام. فهذا النسيج الدهني الميزوركتالي هو المكان الذي يمكن للورم أن يتسلل إليه مباشرةً أو ينتشر فيه، أي أن ينشئ فروعًا. وللوقاية من عودة الورم في الحوض الصغير، يجب إزالة هذا النسيج الدهني – الميزوركتوم – بالكامل. تبلغ نسبة الانتكاس الموضعي لدينا أقل من ثلاثة في المائة بعد فترة مراقبة مدتها خمس سنوات، وحتى في حالات المراقبة طويلة الأمد، تظل النسبة أقل من خمسة في المائة. وبالمناسبة، فقد قمنا بنشر طريقتنا في كتاب موجه للجراحين الناطقين بالألمانية منذ عام 1998. ويحمل الكتاب عنوان «مفهوم الاستئصال الميزوركتالي الكامل»، وقد صدر عن دار نشر كارغر.

دليل الطب الرائد: هل هناك حاجة إذن إلى العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي بالإضافة إلى ذلك؟

البروفيسور الدكتور كريستوف أ. ماورر: إن تحسين وتطوير التقنية الجراحية في الحوض الصغير يسمح لنا اليوم بالاستغناء عن العلاج الإشعاعي في حوالي ستين في المائة من المرضى – وبالتحديد أولئك المرضى الذين يُوصى، وفقًا للمبادئ التوجيهية، بتلقي مثل هذا العلاج بسبب الجراحة التقليدية. وبالتالي، فإن نسبة كبيرة من المرضى تتجنب الآثار الجانبية المحتملة للعلاج الإشعاعي، دون المساس بمعدل الانتكاس الموضعي أو البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل. في المقابل، يُوصى بالعلاج الكيميائي في المراحل المتوسطة والمتقدمة من الورم بهدف الوقاية من النقائل البعيدة في الكبد أو الرئة أو علاجها. وفي الآونة الأخيرة، يُفضل إجراء العلاج الكيميائي قبل الجراحة.

دليل الطب الرائد: ما مدى انخفاض جودة الحياة التي يتعرض لها المرضى في المتوسط بعد جراحة ورم المستقيم؟

البروفيسور الدكتور كريستوف أ. ماورر: لقد طورنا في فريقي البحثي إجراءً لاستبدال المستقيم. وفي هذا الإجراء، يتم إعادة تشكيل الأمعاء الغليظة، التي تُخاط بالقناة الشرجية، بحيث يتشكل خزان للبراز مشابه للمستقيم الأصلي. بالإضافة إلى ذلك، ينشأ «مكبح للتموج» – أي أن حركة الأمعاء الدافعة للأمام تتباطأ قبل الوصول إلى القناة الشرجية. وبذلك، نادرًا ما يعاني المرضى بعد التدخل الجراحي من مشاكل مثل التبرز المتكرر، أو البراز الرقيق، أو حتى سلس البراز. وبعد عام واحد فقط، لم يعد مرضانا يشكون من أي مشاكل في هذا الصدد تقريبًا. وبفضل تحسين تقنيتنا الجراحية وتعميق معرفتنا بالتشريح في منطقة الحوض الصغير، أصبحنا اليوم قادرين أيضًا على الحفاظ على الأعصاب المتجهة إلى المثانة والأعضاء التناسلية إلى حد كبير. وبالتالي، تقل حالات الاضطرابات الوظيفية البولية التناسلية بعد جراحات المستقيم بشكل كبير، شريطة أن يتمتع الجراح بالخبرة اللازمة وأن يجري العملية بدقة عالية. وقد نشرنا هذه النتائج العلمية بالفعل في عام 2001 في مجلة جراحية مرموقة (Br J Surg).

Leading Medicine Guide: يشعر العديد من المرضى بالحيرة بشأن ما يجب عليهم فعله بعد التشخيص. ماذا تنصحون؟

البروفيسور الدكتور كريستوف أ. ماورر: أنصح جميع المصابين بالاستفسار حتى عند أدنى شك. لا ينبغي لأحد أن يتردد في طلب رأي ثانٍ – حتى بعد إتمام العلاج في حالة عدم الرضا عن النتيجة.

Leading Medicine Guide: أستاذ ماورر، نشكرك على هذه النظرة المثيرة للاهتمام في فن جراحة المستقيم الرفيع! نأمل أن يستمد العديد من المصابين بعض الشجاعة من هذه المحادثة – وأن يدركوا أن أفضل ما يمكنهم فعله هو التوجه إلى طبيب متخصص ذي خبرة واسعة. ونحن نرى أن أرقام النجاح المذكورة تتحدث عن نفسها!

تُظهر هذه الصورة عينة من المستقيم مقطوعة طوليًا – ويظهر في الوسط الورم الكبير باللون الأحمر الداكن، ويمكن ملاحظة ورم ثانوي أصغر حجمًا بالقرب من الطرف السفلي للعينة. أما اللون الأصفر فيشير إلى النسيج الدهني المحيط بالمستقيم (mesorectal fat).