مركز علاج الساركوما في هامبورغ: مقابلة مع الخبير البروفيسور تونوس

تُعد الأستاذة الدكتورة كارولين تونوس، الحاصلة على درجة «هابيلتاتيون» في الطب، أخصائية معترف بها في جراحة الأعضاء الباطنية، ولا سيما في جراحة الأمعاء وجراحة الشرج والمستقيم وجراحة الأورام. وتحظى بسمعة دولية مرموقة، وقد تخصصت في علاج أمراض الأورام في الجهاز الهضمي، وكذلك أورام الأنسجة الرخوة النادرة مثل الساركوما. وتمتد خبرتها لتشمل العمليات الجراحية المعقدة سواء في المراحل المبكرة أو المتقدمة. ومن أبرز إنجازاتها إدخال العلاج الإشعاعي أثناء الجراحة (IORT)، الذي نجحت في تطبيقه في عيادة «أسكليبيوس سانت جورج». تتيح هذه الطريقة تعريض بقايا الورم للإشعاع بدقة أثناء العملية الجراحية، وذلك لمنع تكرار الإصابة وحماية الأنسجة السليمة.

منذ عام 2016، تترأس البروفيسورة الدكتورة تونوس قسم الجراحة العامة والجراحة الباطنية، وتشغل منصب المديرة الطبية في عيادة أسكليبيوس سانت جورج في هامبورغ. ومن خلال هذا المنصب، تساهم بشكل كبير في تحسين العمليات السريرية وضمان الجودة. يتميز عملها السريري بشكل أساسي بمعالجة سرطان الأمعاء، حيث تعمل في المراحل المبكرة والمتقدمة على حد سواء. وتُظهر كفاءتها المهنية العالية بشكل خاص في العمليات المعقدة في مجال الجهاز الهضمي.

في عام 2017، أسست البروفيسورة الدكتورة تونوس «المركز المركزي لعلاج الساركوما» في عيادة سانت جورج، والذي يُعتبر أحد المراكز الرائدة في ألمانيا لعلاج أورام الأنسجة الرخوة النادرة. ويتيح هذا المركز التعاون متعدد التخصصات بين خبراء من مختلف المجالات الطبية، بما في ذلك الأشعة، وعلم الأمراض، وعلم الأورام، والعلاج الإشعاعي، بالإضافة إلى التخصصات الفرعية الجراحية، من أجل تطوير علاج مخصص لكل مريض على حدة. وقد رسخت البروفيسورة الدكتورة كارولين تونوس مكانتها كخبيرة رائدة في مجال جراحة الأعضاء الداخلية، وتضع معايير جديدة في علاج الأورام والأمراض المعقدة في تجويف البطن من خلال أساليب مبتكرة.

وقد تمكنت هيئة تحرير «ليدينغ ميديسين غايد» من معرفة المزيد عن موضوع الساركومات وخيارات العلاج المبتكرة، مثل العلاج الإشعاعي أثناء الجراحة (IORT)، خلال حوار مع الأستاذة الدكتورة تونوس.

Portrait Prof. Tonus

الساركوما هي مجموعة نادرة وصعبة للغاية من الأورام التي يمكن أن تنشأ من العظام والعضلات والدهون والغضاريف والأوعية الدموية. ونظرًا لندرة حدوثها وصعوبة تشخيصها في كثير من الأحيان، فإن علاجها يُعد من أكثر العلاجات تعقيدًا في مجال طب الأورام. يواجه العديد من المرضى السؤال حول أفضل طريقة لمقاومة هذه الأورام العدوانية. لكن بفضل خيارات العلاج المبتكرة، هناك أمل جديد اليوم. يتيح العلاج الإشعاعي أثناء الجراحة توجيه الإشعاع بشكل محدد ودقيق إلى منطقة الورم مباشرةً أثناء العملية – وهي طريقة واعدة يمكنها تقليل خطر تكرار الإصابة بشكل كبير والحفاظ على الأنسجة المحيطة. ولضمان التشخيص الدقيق والعلاج الأمثل في حالات الاشتباه في الإصابة بالساركوما، يجمع مركز أورام أسكليبيوس في هامبورغ بين خبرات أخصائيين متمرسين من جميع أنحاء هامبورغ في عيادة أسكليبيوس سانت جورج، وهو العيادة الوحيدة في شمال ألمانيا، وإلى جانب عيادتين أخريين فقط على مستوى ألمانيا، التي تقدم العلاج الإشعاعي أثناء الجراحة (IORT) باستخدام تقنية العلاج الإشعاعي الموضعي. وقد حصل البروفيسور الدكتور تونوس على درجة الأهلية الأكاديمية في هذا الإجراء عام 2002.

الساركوما هي نوع نادر من الأورام الخبيثة التي تنشأ من النسيج الضام في الجسم، بما في ذلك العظام والعضلات والدهون والغضاريف والأوعية الدموية.

«على عكس السرطانات التي تنشأ من النسيج الظهاري، تصيب الساركومات بشكل أساسي هياكل الدعم والأنسجة الرخوة في الجسم. ويُفرق في هذا الصدد بين ساركومات العظام مثل الساركوما العظمية وساركومات الأنسجة الرخوة مثل الساركوما الشحمية أو الساركوما العضلية الملساء. لا يُعرف دائمًا السبب الدقيق لظهور الساركوما، ولكن هناك بعض عوامل الخطر التي قد تزيد من احتمالية الإصابة بها. الساركوما هي أورام ميزنخيمية خبيثة، ويوجد منها أكثر من 200 نوع فرعي. ولحسن الحظ، فإنها نادرة جدًّا – حيث تصيب من 3 إلى 5 مرضى من بين كل 100,000 شخص. ومن بين عوامل الخطر المرتبطة بتطور الساركوما التعرض للإشعاع والتعرض للأسبستوس، بالإضافة إلى أسباب غير محددة. ولا توجد أعراض نموذجية للساركوما بالمعنى الدقيق للكلمة. في بعض الأحيان يُلمس تصلب في الأطراف، وفي البطن قد يحدث في المراحل المتقدمة إزاحة أو ضغط، وهو ما يظهر في شكل زيادة في محيط البطن. يقول البروفيسور الدكتور تونوس: «يصاب حوالي 80% من المرضى بالساركوما في الأطراف، بينما يصاب 20% بالساركوما في منطقة البطن، خلف الصفاق (Peritoneum)».

يمكن أن تختلف أحجام الساركوما اختلافًا كبيرًا حسب نوعها وموقعها. تصل أحجام بعض الأورام الساركومية إلى عدة سنتيمترات، في حين أن أورامًا أخرى في المراحل المتقدمة يمكن أن تنمو حتى 20 سم أو أكثر، وقد يصل وزن بعضها إلى 15 كيلوغرامًا. ويمكن للأورام الساركومية الكبيرة بشكل خاص أن تزاحم الأنسجة المحيطة بها وتسبب أعراضًا مثل الألم أو اضطرابات وظيفية.

للتشخيص، يتم إجراء فحص سريري أولي، حيث يقوم الطبيب بفحص أي تورم محتمل وتحليل الأعراض. ولتقييم الحالة بدقة أكبر، تُستخدم تقنيات التصوير مثل الموجات فوق الصوتية والأشعة السينية والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) أو التصوير المقطعي المحوسب (CT). يُعد التصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) المعيار الذهبي للتشخيص. وتُعد الخزعة المروحية، التي يتم خلالها أخذ ما لا يقل عن ست عينات من الأنسجة وفحصها تحت المجهر، حاسمة لتأكيد التشخيص وتصنيف الورم. ويمكن إجراء اختبارات جزيئية تكميلية لتحديد التغيرات الجينية المحددة التي قد تكون ذات صلة بالعلاج الموجه. ويُعد التشخيص المبكر أمرًا حاسمًا، حيث إنه يمكن أن يحسّن بشكل كبير من فرص نجاح العلاج. «يتم مناقشة العلاج اللازم للمريض في لجنة أورام متعددة التخصصات، بهدف وضع أفضل خطة علاجية ممكنة. تتألف اللجنة من أطباء متخصصين في الأشعة، وعلم الأمراض، والعلاج الإشعاعي، وطب الأورام، وطب الأوعية الدموية، بالإضافة إلى الجراحين ذوي الخبرة التخصصية اللازمة، مثل جراحي الأعضاء الباطنية، وجراحي العظام، وجراحي الأوعية الدموية، وجراحي الأعصاب، أو زملاء من قسم جراحة التجميل"، كما يوضح البروفيسور الدكتور تونوس.

مجموعة الدعم الذاتي لمرضى الساركوما

بدعم من «المؤسسة الألمانية للساركوما» و«KISS Hamburg» (مركز التوصيل بمجموعات المساعدة الذاتية)، تم تأسيس مجموعة مساعدة ذاتية لهذا النوع النادر جدًّا من الأورام. يمكن الاتصال بمجموعة الدعم الذاتي عبر أمانة قسم الجراحة العامة والجراحة الباطنية في عيادة أسكليبيوس سانت جورج، هاتف: 040 1818-852144.

يتم علاج الساركوما عادةً بطريقة متعددة الأساليب، أي أنه يجمع بين نُهج علاجية مختلفة لتحقيق أفضل النتائج الممكنة.

يعتمد الاختيار الدقيق لهذه العلاجات وتسلسلها على عوامل مثل نوع الورم وحجمه وموقعه ومرحلته. «يُعد الاستئصال الجراحي الكامل للورم، أي الاستئصال R0، الخيار المفضل دائمًا والنهج العلاجي الوحيد الشافي. يجب دائمًا السعي إلى استئصال الورم بشكل جذري قدر الإمكان!«، يؤكد البروفيسور الدكتور تونوس بوضوح ويشرح: «تُجرى الجراحة مع العلاج الإشعاعي أثناء العملية في البداية جراحيًا تمامًا كما هو الحال في أي عملية جراحية لإزالة الورم. ثم يُضاف العلاج الإشعاعي التكميلي — الذي تمت مناقشته مسبقًا في اجتماع متعدد التخصصات لفريق الأورام — كـ«إضافة» إلى الجراحة المطلوبة أصلاً. فبعد استئصال الورم، لا يتم إغلاق الجرح فورًا كما هو معتاد، بل تُجرى خطوة وسيطة، وهي العلاج الإشعاعي أثناء الجراحة، الذي يُنفذ في عيادة أسكليبيوس سانت جورج على شكل علاج إشعاعي مقرب. وفي هذه العملية، يتم وضع مصدر الإشعاع المطلوب مباشرةً في منطقة الورم الذي خضع للجراحة، أي في المنطقة المعرضة للخطر من قاع الورم. وبذلك، يؤثر الإشعاع بشكل موجه على الأنسجة المريضة، التي قد لا تزال تحتوي على خلايا متبقية مجهرية. ويتم في هذه العملية حماية الأنسجة السليمة المحيطة إلى حد كبير. هذه الطريقة ليست إجراءً قياسيًّا، بل هي إجراء مخصص للأورام الكبيرة المتقدمة محليًّا وكذلك لحالات الانتكاس، أي الأورام المتكررة. يُستخدم العلاج الإشعاعي أثناء الجراحة (IORT) بشكل أساسي في حالات سرطان المستقيم وأورام الأنسجة الرخوة (الساركوما)، ولكنه يُستخدم أيضًا في حالات الأورام المتقدمة الأخرى. ولا يكون استخدام العلاج الإشعاعي أثناء الجراحة (IORT) مبررًا إلا إذا لم يتبقَ سوى بقايا صغيرة في موقع الورم بعد استئصاله، نظرًا لأن الأشعة المشعة لا تصل إلى أعماق الأنسجة“. ونظرًا لأن الأشعة لا تقطع سوى مسافة قصيرة داخل الجسم، فإن مصطلح «العلاج الإشعاعي الموضعي» مشتق من الكلمة اليونانية «brachys» التي تعني «قصير».

وبالمقارنة مع العلاج الإشعاعي الخارجي التقليدي (EBRT)، تقدم تقنية IORT العديد من المزايا وتُستخدم بشكل محدد في علاج الأورام الساركومية.

«تتميز العملية الجراحية بأنها العنصر الأساسي في العلاج بأكمله. ولضمان سير العلاج على النحو الأمثل، يتعاون الجراحون وأخصائيو العلاج الإشعاعي وعلماء الفيزياء الطبية بشكل وثيق. والأمر الرائع هو أن نظام الحاسوب المستخدم يفهم كيف يبدو الوضع داخل جسم المريض بعد الجراحة، من أجل إعادة بناء السديلة المطلوبة بدقة، بحيث يمكن تطبيق الإشعاع، الذي تم حساب جرعته من قبل أخصائي فيزياء الإشعاع، بدقة متناهية. يجب تصور السديلة على أنها حصيرة كروية صغيرة مزودة بقثاطير مجوفة مدمجة، ومصنوعة من مواد متوافقة حيوياً. يتم إجراء العلاج الدقيق باستخدام هذا السدادة الملائمة الحجم، والتي تعمل كجهاز لتطبيق الإشعاع. تتيح هذه الطريقة تحقيق دقة عالية وكفاءة فائقة. من خلال الأنابيب الرقيقة المجوفة، يتم إدخال مصدر الإشعاع مباشرةً إلى موقع سرير الورم باستخدام ما يُعرف بـ«جهاز التحميل اللاحق» (Afterloader)، وهو جهاز يتم التحكم فيه بواسطة الكمبيوتر، حيث يظل في المكان المطلوب وفقًا للحسابات المسبقة، مما يجعل عملية الإشعاع تتم بدقة فائقة. تنقل القثاطير المجوفة الإشعاع بجرعة مخصصة لكل مريض مباشرةً إلى موقع الورم، دون إجهاد الأنسجة المحيطة أو الأعضاء الموجودة في المنطقة المجاورة بشكل غير ضروري. ويمكن إبعاد الأعضاء الحساسة للإشعاع، مثل الأمعاء الدقيقة أو الحالبين، عن مجال الإشعاع طوال مدة العلاج باستخدام أدوات التوسيع وأغطية البطن. تعتمد الجرعة أيضًا على نوع الورم الذي يتم إشعاعه، حيث تتطلب الأورام الساركومية جرعة إشعاعية عالية جدًّا. بمجرد انتهاء الإشعاع، يقوم جهاز التحميل اللاحق بسحب مصدر الإشعاع تلقائيًّا، ويمكن عندئذٍ إزالة القثاطير. وتتوقف مدة العلاج دائمًا على حجم المنطقة المراد تعريضها للإشعاع، وتتراوح في المتوسط بين 30 و60 دقيقة.

يتم مراقبة الوظائف الحيوية للمريض، الذي يكون مغطى بغطاء معقم، عن كثب طوال فترة العلاج من قبل أخصائي التخدير عبر الكاميرات والشاشات، وذلك في ما يُعرف بـ«غرفة العلاج الإشعاعي الموضعي»، وهي غرفة منفصلة يستلقي فيها المريض. يمكن للجراح وطبيب التخدير وأخصائي العلاج الإشعاعي والفيزيائيين مشاهدة جميع مراحل العلاج الإشعاعي أثناء الجراحة (IORT) عبر الشاشة في غرفة مجاورة. ويمكن، باستخدام البرمجيات المستخدمة، رؤية كيف يستقر السديلة داخل جسم المريض، وكيف يمر المادة المشعة عبر القسطرة، وكمية جرعة الإشعاع التي يتم إرسالها وأين يتم ذلك بالضبط. وبطبيعة الحال، يكون الجراح دائمًا في الجوار ليتمكن من التدخل في حالة الشك. ويجب أن تستوفي هذه الغرفة المنفصلة العديد من المعايير المتعلقة بالحماية القانونية من الإشعاع، وهي مبنية على 60 طنًا من الفولاذ ومحمية بـ60 طنًا من الرصاص. وإلا فلن يُسمح بالعمل مع المواد المشعة، كما ينص قانون الأسلحة النووية"، توضح البروفيسورة الدكتورة تونوس هذه الإجراءات. وتؤكد الجراحة الشغوفة قائلةً: "إن العلاج الإشعاعي الموضعي أثناء الجراحة (IORT) سهل التعامل معه للغاية، وآمن، وله آثار جانبية قليلة".

في الأيام التي تلي الجراحة، يخضع المرضى لمراقبة دقيقة للكشف المبكر عن أي آثار جانبية أو مضاعفات محتملة. واعتمادًا على نوع الورم والحالة الفردية، يمكن مواصلة العلاج – etwa من خلال العلاج الإشعاعي التكميلي أو العلاج الكيميائي أو إجراءات إعادة التأهيل.

«لا تحل العلاج الإشعاعي الداخلي (IORT) محل العلاج الإشعاعي الخارجي التكميلي، ولكن بالعكس، يمكن أن يكون العلاج الإشعاعي الداخلي (IORT) فعالاً قبل العلاج الإشعاعي الخارجي في الأماكن التي لا يصل إليها هذا الأخير — etwa، بسبب وجود أعضاء تعترض الطريق، والتي يمكن إبعادها بشكل مستهدف أثناء العلاج الإشعاعي الداخلي (IORT). وعندما يتم إعطاء جزء من جرعة الإشعاع المطلوبة بالفعل أثناء الجراحة، تقل مدة العلاج الإشعاعي اللاحق. وهذا بالطبع مفيد للمريض من الناحية الزمنية أيضًا، حيث يقل عدد المرات التي يتعين عليه فيها الحضور إلى الطبيب المعالج لتلقي العلاج الإشعاعي"، توضح الأستاذة الدكتورة تونوس.

شكرًا جزيلاً، الأستاذة الدكتورة تونوس، على هذه النظرة المثيرة للاهتمام حول العلاج الإشعاعي أثناء الجراحة!

مركز علاج الساركوما في هامبورغ – خبرة عالية وخيارات علاجية مبتكرة باستخدام العلاج الإشعاعي أثناء الجراحة: مقابلة مع الخبير البروفيسور تونوس

ألكسندرا بفيتزمان