مقابلة مع الخبيرين البروفيسور فينكمير والدكتور كنابي - التوجه المتزايد نحو الرعاية الخارجية وتقديم الخدمات في مجال أمراض الجهاز الهضمي في القطاع الخارجي

يُعد مركز بيتانيان لأمراض الجهاز الهضمي (CGB) في فرانكفورت أم ماين أحد أكبر المرافق الخارجية في ألمانيا المتخصصة في أمراض الجهاز الهضمي والكبد والبنكرياس. وبإجراء أكثر من 25,000 عملية تنظيرية سنويًّا، يُعدّ أحد أكبر مراكز أمراض الجهاز الهضمي على مستوى ألمانيا. يُعد البروفيسور الدكتور فابيان فينكلمير (حاصل على درجة «هابيلتاتيون») والدكتور ماتي كنابي (حاصل على درجة «هابيلتاتيون») اثنين من الشركاء الخمسة الذين يساهمون بشكل حاسم في توجيه وتصميم المركز. يتمتع كلاهما بخبرة سريرية وعلمية طويلة الأمد، ويُعتبران خبيرين مرموقين في تخصصاتهما.

يتخصص البروفيسور الدكتور فينكلماير في طب الجهاز الهضمي والأورام وطب الكبد. ويتمتع بخبرة واسعة في تشخيص وعلاج أمراض الكبد والأورام المعوية، كما يكرس جهوده بشكل خاص لتطوير الرعاية الطبية الخارجية في مجالي أمراض الجهاز الهضمي والأورام.

أما الأستاذ المساعد الدكتور كنابي، فيركز على التنظير التدخلي، ويُعد من أبرز الأطباء المتخصصين في هذا المجال على مستوى ألمانيا. تشمل خبرته، من بين أمور أخرى، الاستئصال بالمنظار للسرطانات في مراحلها المبكرة في الجهاز الهضمي، والتشخيص بالموجات فوق الصوتية بالمنظار، بالإضافة إلى الإجراءات العلاجية المعقدة باستخدام الموجات فوق الصوتية بالمنظار والتدخلات الجراحية في القنوات الصفراوية والبنكرياس. وبصفته أخصائيًا متمرسًا في مجال التنظير، فإنه يحظى باهتمام خاص في السياق متعدد التخصصات، لا سيما فيما يتعلق بأمراض الأورام في الجهاز الهضمي.

يولي كلا الطبيبين أهمية كبيرة للرعاية الفردية التي تركز على المريض – بدءًا من الاستشارة الأولى وحتى الرعاية اللاحقة. بالتعاون مع فريق مكون من عشرة أطباء متخصصين آخرين ذوي كفاءة عالية، من بينهم الدكتور كاي ميزل، والدكتور ستيفان هاس، والدكتور يورغ أونجيماخ، والدكتور ستيفان فيتر، والدكتورة سيبيل إرليش، الدكتورة شاكيلا تيراي-تشون، والدكتورة ساندرا بلوسر، والدكتورة نورا شفايتزر-كلوسمان، يقدم المركز مجموعة واسعة من الخدمات التشخيصية والعلاجية التي تشمل جميع مجالات التنظير التدخلي وأمراض الجهاز الهضمي. ويشمل ذلك التنظير الكلاسيكي للمعدة والأمعاء، مرورًا بتقنيات الموجات فوق الصوتية والبزل الحديثة، وصولًا إلى رعاية مرضى أمراض الأمعاء الالتهابية المزمنة، فضلاً عن التشخيص والعلاج المعقدين للأورام.

ويضمن التعاون الوثيق مع قسم الأورام في بيتانيان، وقسم الأشعة في بيتانيان، والمركز الجراحي في بيتانيان، توفير رعاية شاملة من مصدر واحد – تتسم بالكفاءة والتنسيق وتقدم رعاية طبية على أعلى مستوى. وتحتل المسافات القصيرة، والعمليات المنظمة، والرعاية الطبية الشخصية دائمًا مكانة بارزة في هذا الصدد. وبفضل هذا التوجه الواضح نحو الجودة والتكامل بين التخصصات والتركيز على المريض، رسخ مركز أمراض الجهاز الهضمي في بيثانيين مكانته كجهة موثوقة للتعامل مع الحالات المعقدة المتعلقة بالجهاز الهضمي – على الصعيدين الإقليمي وفوق الإقليمي.

وقد تعرفت هيئة تحرير «ليدنج ميديسين غايد» (Leading Medicine Guide) في حوار مع البروفيسور الدكتور فينكلمير والأستاذ المساعد الدكتور كنابي على الكيفية التي يمكن أن يعمل بها التحول إلى الرعاية الخارجية في تخصص أمراض الجهاز الهضمي، والشروط اللازمة لذلك. 

يشهد تخصص أمراض الجهاز الهضمي منذ عدة سنوات تحولًا ملحوظًا نحو الرعاية الإسعافية بشكل متزايد. فالتقدم في التشخيص، والتقنيات طفيفة التوغل، بالإضافة إلى مفاهيم العلاج المُحسَّنة، تتيح اليوم تقديم العديد من خدمات أمراض الجهاز الهضمي خارج نطاق الرعاية الاستشفائية – بطريقة آمنة وفعالة وموجهة نحو المريض. وعلى وجه الخصوص في مجال التنظير الداخلي، وعلاج أمراض الأمعاء الالتهابية المزمنة، والرعاية الأورامية، يتحول تركيز الخدمات بشكل متزايد نحو القطاع الإسعافي. ولا يقتصر هذا التطور على تقديم مزايا للمرضى فحسب، بل يضع النظام الصحي أيضًا أمام تحديات وفرص جديدة في مجال الرعاية الشاملة لجميع القطاعات. 

في طب الجهاز الهضمي المعاصر، يمكن تقديم العديد من الخدمات بأمان وفعالية في القطاع الإسعافي. 

«يُعد طب الجهاز الهضمي من التخصصات التي تتناسب بشكل خاص مع تعزيز الرعاية الخارجية – لا سيما في إطار المساعي الحالية للسياسة الصحية في ألمانيا الرامية إلى تقديم المزيد من الخدمات الطبية خارج نطاق الرعاية الداخلية. العديد من الإجراءات الشائعة في مجال التنظير، مثل الفحوصات الوقائية مثل تنظير المعدة أو القولون، هي بالفعل راسخة في القطاع الإسعافي منذ زمن طويل. علاوة على ذلك، أصبح من الممكن بشكل متزايد نقل التنظير التداخلي بشكل مجدٍ إلى القطاع الإسعافي. عادةً ما تكون مدة العلاج في هذه التدخلات قصيرة، ومعدلات المضاعفات منخفضة ويمكن تقديرها بدقة. وغالبًا ما يكفي فترة مراقبة قصيرة بعد التدخل، بحيث يمكن إخراج المرضى في اليوم نفسه — شريطة عودتهم إلى بيئة منزلية آمنة أو بيئة خاضعة للرعاية. العديد من التدخلات التي لا تزال تُجرى حاليًّا في المستشفيات لا تحقق في هذه الحالات أي فائدة طبية للمريض ولا قيمة مضافة اقتصادية لنظام الرعاية الصحية. ويمكن تجنب جزء كبير من حالات الإقامة التي تستغرق يومًا إلى يومين دون المساس بجودة العلاج أو سلامة المرضى. وقد قامت جمعيتنا المتخصصة، بناءً على طلب وزارة الصحة الاتحادية، بتحليل منهجي لتحديد الخدمات في مجال أمراض الجهاز الهضمي التي يمكن تقديمها في العيادات الخارجية. وأظهر التحليل أن جميع الإجراءات التنظيرية الشائعة تقريبًا يمكن إجراؤها في العيادات الخارجية بشكل أساسي — مع استثناءات قليلة فقط، حيث يظل إجراء العملية في المستشفى ضروريًا لأسباب طبية. وفي الوقت نفسه، يجب ملاحظة أن هيكل الأجور الحالي يجعل الخدمات الخارجية غير جذابة من الناحية الاقتصادية في كثير من الحالات. ولذلك، تُجرى العديد من التدخلات الجراحية في المستشفى، لأنها تُصنف بشكل أفضل في نظام DRG مقارنةً بكتالوج AOP. ولا تغطي طرق الفوترة الحالية عبر نظام «الجراحة الخارجية» (AOP) حتى الآن سوى جزء من الخدمات، مثل تنظير القولون على سبيل المثال. ومع إدخال ما يُعرف بـ «DRG الهجين»، وهو نموذج جديد للتعويض عن خدمات معينة في العيادات الخارجية، تم اتخاذ خطوة أولى لتمكين إجراء عمليات أكثر تعقيدًا، مثل التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار أو التصوير بالمنظار الرجعي للقنوات الصفراوية والبنكرياس (ERCP)، خارج قطاع الرعاية الداخلية. يوضح البروفيسور الدكتور فينكلمير في مستهل حوارنا: «يُعد طب الجهاز الهضمي أحد التخصصات الأولى التي يتم أخذها في الاعتبار ضمن هذا النموذج – وهو مؤشر مهم لتطوير الرعاية الطبية في العيادات الخارجية».

تلعب مسألة التعويض دورًا محوريًّا في النقاش الدائر حول تحويل الخدمات الطبية إلى خدمات خارجية. ولن يكون من المجدي إهمال هذا الجانب، لأن كل مستشفى يواجه التحدي الاقتصادي المتمثل في العمل بشكل مستدام. ولذلك، يجب أن تكون هناك شروط إطارية واضحة وشفافة وعادلة، يمكن في ظلها اتخاذ قرار بشأن الكيفية التي تقدم بها المؤسسة الطبية خدماتها — وبالتالي يمكنها أيضًا الاستمرار اقتصاديًا. 

يعلق البروفيسور الدكتور فينكلماير قائلاً: «من منظور السياسة الصحية، من المنطقي تمامًا التركيز بشكل أكبر على أشكال الرعاية الخارجية، لأن ألمانيا تقدم عددًا من الخدمات الداخلية يفوق المتوسط مقارنةً بالدول الأخرى. وهذا ينطوي على تكاليف باهظة: للمباني، والطاقة، والموظفين، والإقامة، والبنية التحتية بأكملها. يمكن تخفيض جزء كبير من هذه النفقات من خلال التوسع الموجه في الرعاية الخارجية – ولكن دون التنازل بأي حال عن طاقم التمريض أو الجودة. بالنسبة للمستشفيات، يعني هذا على المدى الطويل ضرورة تقليص سعة الأسرة، وهو ما قد ينطوي على مزايا أو عيوب للنظام الصحي، حسب وجهة النظر. ولكي ينجح مثل هذا التحول، يجب أيضًا تعديل نظام الأجور وفقًا لذلك. ففي الطب التدخلي على وجه الخصوص – سواء في أمراض الجهاز الهضمي أو أمراض القلب أو تخصصات الطب الباطني الأخرى – تنشأ تكاليف باهظة بسبب التكنولوجيا والمواد والهياكل المتخصصة. ويجب أن تنعكس هذه النفقات بشكل مناسب في القطاع الخارجي، حتى يتسنى تقديم الخدمات هناك بشكل مجدٍ اقتصاديًا. وفي حين أن نظام DRG في الرعاية المستشفى غالبًا ما يكون أكثر ملاءمةً للخدمات المعقدة والمكلفة، إلا أن القطاع الخارجي يفتقر حتى الآن في كثير من الأحيان إلى إمكانية إعادة التمويل الكافية. في العيادات التي تديرها القطاع الخاص، يجب تغطية الاستثمارات والتكاليف الجارية بشكل مستقل – دون الحيز المالي الذي يتوفر أحيانًا في الرعاية السكنية. ولكي لا يقتصر التحول إلى الرعاية الخارجية على كونه هدفاً سياسياً فحسب، بل يكون قابلاً للتنفيذ عملياً أيضاً، فإن الأمر يتطلب نظام تعويضات يلبي هذه المتطلبات. فهذه هي الطريقة الوحيدة لترسيخ رعاية خارجية عالية الجودة ومستقرة اقتصادياً وتركز على المريض على المدى الطويل»، ويضيف:

«إن أنظمة التعويض الحالية غير كافية في الوقت الحالي لتنفيذ التحول إلى الرعاية الإسعافية بالقدر المطلوب. فهناك نقص في الإطار المالي الواضح والمستدام الذي يخلق الحوافز ويعكس التكاليف الفعلية للخدمات الإسعافية بشكل واقعي. صحيح أن نظام DRG المختلط يمثل، من وجهة نظر العديد من الخبراء، حلاً انتقالياً معقولاً لتسهيل الانتقال من القطاع الداخلي إلى القطاع الإسعافي وإتاحة التحويلات المناسبة للخدمات، إلا أن الإصلاح الهيكلي لأنظمة التعويضات أمر لا غنى عنه على المدى الطويل. وفي الوقت نفسه، يطرح السؤال الأساسي نفسه حول من سيقدم هذه الخدمات الإسعافية في المستقبل: هل هي المستشفيات، التي تزيد من مشاركتها في مجال الرعاية الإسعافية، أم العيادات الخاصة؟ ففي العديد من المجالات، لا تزال الهياكل اللازمة لإجراء تدخلات معينة في إطار الرعاية الإسعافية بمستوى عالٍ غير متوفرة حتى الآن. صحيح أن التدابير المتعلقة بالسياسة الصحية قد وفرت حافزًا أوليًا، لكن الشروط الأساسية المتعلقة بالبنية التحتية – من حيث الموظفين والتقنية والتنظيم – لا تزال غير متوفرة في العديد من الأماكن. ويجب الآن بناء هذه الشروط بشكل هادف، ليس فقط لتمكين التحول إلى الرعاية الخارجية، بل أيضًا لتنفيذها بجودة عالية. من الناحية البشرية، لا تختلف المتطلبات الأساسية لإجراء تدخل في العيادة الخارجية اختلافًا جوهريًّا عن إجرائه في المستشفى: فهناك حاجة إلى أطباء متخصصين ذوي خبرة، وطاقم تمريض مدرب جيدًا، بالإضافة إلى المرافق والمعدات التقنية المناسبة. كما يجب ضمان توفير الرعاية في حالات الطوارئ. وعلى عكس الرعاية في المستشفيات، لا توجد هنا هياكل الرعاية والمراقبة والإقامة المكلفة — وهذا يقلل بشكل أساسي من تكاليف التشغيل، لكنه في الوقت نفسه يفرض متطلبات أعلى على التنظيم والتأمين في البيئة الخارجية".

ويعلق الدكتور كنابي (PD Dr. Knabe) على ذلك قائلاً: «من النقاط المهمة في هذا الصدد دمج الخدمات الإسعافية في مفهوم رعاية شامل لجميع القطاعات. ولتقديم الخدمات الإكلينيكية بمستوى طبي عالٍ، لا يكفي وجود عيادة مجهزة تقنيًا بشكل جيد فحسب — بل يتطلب الأمر الاندماج الهيكلي في شبكة طبية تتيح تطبيق المعايير السريرية. وفي مؤسسات مثل مركز بيثانيين، أصبح هذا المبدأ حقيقة واقعة بالفعل. هنا، تعمل التخصصات المختلفة في تعاون وثيق: عيادة للأورام، وعيادة للجراحة، بالإضافة إلى شركاء في طب القلب – وجميعهم يتمتعون بمستوى مهني متميز. هذا التكامل متعدد التخصصات لا يضمن الجودة الطبية فحسب، بل يوفر أيضًا الأمان، على سبيل المثال في حالة حدوث مضاعفات أثناء إجراء تدخل جراحي. في مثل هذه الحالات، يمكن الاستجابة على الفور – على سبيل المثال من خلال التشخيص بالتصوير الطبي الذي توفره عيادة الأشعة، والذي يعمل بسلاسة تامة تمامًا كما هو الحال في المستشفيات التقليدية، على الرغم من أن هذا المكان يُعتبر رسميًا منطقة رعاية خارجية. لا تستطيع العديد من العيادات الفردية توفير مثل هذه الهياكل بهذه الصورة – لا سيما عندما تعمل بمعزل عن غيرها وبدون خلفية سريرية. في مثل هذه البيئة، غالبًا ما يكون تقديم الرعاية الإسعافية للحالات الأكثر تعقيدًا غير ممكن أو غير قابل للتنفيذ بأمان. وفي الوقت نفسه، مع تزايد الاتجاه نحو الرعاية الإسعافية، يطرح السؤال حول التغيير الذي سيطرأ على الحياة اليومية في الأقسام الداخلية". 

إذا تمت معالجة جزء كبير من الحالات الأقل خطورة في المستقبل في العيادات الخارجية، فسيبقى في الأقسام بشكل أساسي المرضى الذين يعانون من أمراض خطيرة أو معقدة – وهذا يعني بالتالي حاجة أكثر كثافة إلى الرعاية والاعتناء.

«ومع ذلك، فإن هذا الجانب يؤخذ في الاعتبار تمامًا في النقاش الحالي حول السياسة الصحية. والهدف ليس إثقال كاهل طاقم التمريض، بل توزيع الموارد بطريقة أكثر عقلانية. فإذا لم يعد من الضروري إدخال المرضى إلى المستشفى بفضل الهياكل الخارجية، يمكن تقليص حجم الأقسام أو دمجها. وهذا يوفر قدرات رعاية إضافية يمكن تخصيصها بشكل مركّز للمرضى الذين يحتاجون فعليًّا إلى العلاج في المستشفى. وقد تم بالفعل تطبيق هذا المفهوم في مستشفى بيثانيين: فما يُعرف اليوم بالعيادة هنا كان في السابق جناحًا عاديًّا، تم إعادة تشييده بالكامل وتحويله إلى منشأة للرعاية الخارجية. ويعمل طاقم التمريض الذي كان يعمل هناك سابقًا الآن موزّعًا على أجنحة أخرى – حيثما تكون الحاجة أكبر. وبذلك يتحقق فائدة مزدوجة: يتم تعزيز الرعاية الخارجية دون إضعاف الرعاية الداخلية. بل على العكس – فمن خلال تخفيف العبء بشكل هادف، يمكن للمستشفيات التركيز بشكل أكبر على رعاية الحالات الشديدة. كما أن هذا الأمر منطقي من الناحية الاقتصادية بالنسبة للمستشفى، لأن الحالات الخارجية يتم توليها من قبل شركاء متخصصين، بينما تظل الرعاية الداخلية مركزة على العلاجات الضرورية حقًّا"، وفقًا لما صرح به الدكتور كنابي.

يُعد «قانون تشجيع الرعاية الخارجية» مصطلحًا شاملاً لعدد كبير من الإجراءات والإصلاحات في مجال السياسة الصحية التي تم إطلاقها في السنوات الأخيرة بهدف تعزيز الرعاية الخارجية في ألمانيا. وتشمل هذه التدابير، على سبيل المثال، قانون تحسين الرعاية في المستشفيات (KHVVG)، واللوائح الجديدة المتعلقة بهياكل الرعاية، وقانون إصلاح الخدمة الطبية للتأمين الصحي (MDK)، بالإضافة إلى اللوائح المتعلقة بما يُعرف بـ«حالات AUG» (تحديد الأسباب غير الواضحة). ومع ذلك، لم يتم تنفيذ الكثير من هذه الإجراءات بالكامل بعد – لا سيما فيما يتعلق بالخدمة الطبية (MDK) وإعادة الهيكلة المرتبطة بها.

«في الممارسة العملية، كان تأثير القانون متفاوتًا للغاية حتى الآن. وقد قطعت ولايات اتحادية مثل شمال الراين-وستفاليا شوطًا كبيرًا في التنفيذ. فقد تم هناك بالفعل إعادة هيكلة شاملة لقطاع المستشفيات، من خلال عدة إجراءات من بينها إدخال ما يُعرف بـ«مجموعات الخدمات». فقط المؤسسات التي تستوفي متطلبات نوعية وهيكلية معينة هي التي لا تزال تحصل هناك على عقود تقديم الرعاية – على سبيل المثال في مجال الجراحة. أما المستشفيات التي لا تستوفي هذه الشروط أو التي لا تعالج سوى عدد قليل من الحالات، فلم يعد يُسمح لها ببساطة بتقديم خدمات معينة. وهذا له آثار بعيدة المدى على عرض الرعاية الصحية، لكنه منطقي تمامًا من منظور نظامي. في المقابل، لا تزال ولايات اتحادية أخرى أكثر تحفظًا بشكل ملحوظ. ففي ولاية هيسن، على سبيل المثال، تجري حاليًا مناقشات مكثفة حول الشكل الذي يجب أن يتخذه توزيع «مجموعات الخدمات» في المستقبل. ولم تُتخذ القرارات المتعلقة بذلك في العديد من الأماكن بعد. ومع ذلك، فإن إعادة هيكلة المشهد المستشفيي أصبحت ملموسة بالفعل. ففي العديد من المؤسسات، تجري عمليات إعادة هيكلة لأقسام بأكملها، ويشمل ذلك قسم أمراض الجهاز الهضمي أيضًا. وغالبًا ما تكون خدمات أمراض الجهاز الهضمي في المستشفيات غير كافية لتغطية التكاليف من الناحية الاقتصادية، مما يدفع العديد من المستشفيات إلى تقليص حجم هذه الأقسام أو دمجها في هياكل أخرى. والنتيجة: يتم تحويل جزء كبير من هذه الخدمات بشكل متزايد إلى القطاع الإكلينيكي. ويُعد قسم أمراض الجهاز الهضمي مثالاً بارزاً على كيفية تحول النظام – لكن الاتجاه الدقيق لهذا التحول لا يزال غير واضح في الوقت الحالي. هناك الكثير من التغييرات الجارية، وهي تعتمد بشكل كبير على كل ولاية اتحادية على حدة. ففي حين أن بعض المناطق قد وضعت بالفعل توجيهات محددة، لا يزال الغموض يسود في مناطق أخرى. الأمر المؤكد هو: سيتضح في غضون السنتين إلى الثلاث سنوات القادمة إلى أين تتجه الأمور. ويوضح البروفيسور الدكتور فينكلماير أن «العديد من الأطراف المعنية – المستشفيات والجمعيات الطبية والولايات – تجري حاليًا مناقشات مكثفة حول من سيتولى أي مهام في المستقبل»، ويضيف الدكتور كنابي موضحًا:

«تتمثل إحدى المشكلات الرئيسية في عملية التحول هذه في الافتقار إلى المرونة في حرية اتخاذ القرار الطبي. في الممارسة العملية، يواجه العديد من الأطباء ضرورة تقديم خدمات العيادات الخارجية، حتى لو اعتبروا من الناحية المتخصصة أن الرعاية داخل المستشفى ضرورية. فإذا تم تعريف الإجراء رسمياً على أنه خارجي، فلا يوجد مجال كبير للمناورة – حتى لو أوصى الطبيب صراحةً في التقرير الطبي بالمراقبة داخل المستشفى. غالبًا ما يتم اتخاذ القرار بناءً على تصنيف الإجراءات في الدليل فحسب، دون مراعاة التقييم السريري الفردي. ويشكل هذا الافتقار إلى التمييز بين نص القانون والواقع الطبي مشكلة متزايدة في الهياكل الجديدة — ويُظهر أن التحول نحو الرعاية الخارجية لا يحتاج إلى تعديلات هيكلية فحسب، بل إلى تعديلات تنظيمية دقيقة أيضًا".

على الرغم من التوجه المتزايد نحو الرعاية الخارجية، تظل سلامة المرضى مضمونة في ألمانيا. وتضمن ذلك ما يُعرف بـ«عوامل السياق»: فإذا كان هناك نزيف أو أي مضاعفات أخرى ذات صلة، فيمكن أو يجب إجراء الإدخال إلى المستشفى. وغالبًا ما تُطبق هذه المعايير الطبية تلقائيًّا، خاصةً في حالة المرضى المسنين الذين يعانون من أمراض متعددة. وفي مثل هذه الحالات، تكون الرعاية مضمونة بشكل جيد.

يؤكد الدكتور كنابي: «لكن المشكلة تظهر عندما لا يتوفر أي من هذه العوامل السياقية في حالة إجراء عملية طبية معقدة. عندئذٍ لا يكون للأطباء حرية اتخاذ القرار – حتى لو كانت المراقبة في المستشفى مجدية من الناحية الطبية. صحيح أن الإدخال إلى المستشفى يتم في الواقع، غالبًا حرصًا على سلامة المريض. لكن في وقت لاحق، غالبًا ما لا تعترف الجهات الممولة بخدمة العلاج في المستشفى ولا تدفع مقابلها. ويتم رفض المطالبات من قبل الدائرة الطبية (MDK)، بحجة أن الإجراء كان مقررًا أن يتم في العيادة الخارجية وفقًا للكتالوج، أو أن نطاق العلاج في المستشفى غير مبرر – وهو ما يُعرف بـ«الإقامة غير المبررة». وهذا يؤدي إلى خسائر مالية للمؤسسات. وللتخفيف من حدة مثل هذه المواقف، يتم استثمار جهد كبير في التوثيق".

يوضح البروفيسور الدكتور فينكلمير العواقب المحتملة قائلاً: «إذا تم تحديد وجود حالات دخول غير مبررة عند تجاوز نسبة معينة من الحالات التي تتطلب العلاج في المستشفى – وعادةً ما يبلغ الحد حوالي 35 في المائة، مع اختلافه حسب الولاية – فإن ذلك ينطوي على خطر سداد المبالغ إلى الخدمة الطبية (MDK) ودفع غرامات. يهدف هذا النظام إلى منع الحوافز الاقتصادية الخاطئة، لكنه يؤدي في الواقع إلى عبء كبير على المؤسسات الطبية. وبذلك يتم رفع عتبة حالات الإقامة في المستشفى بشكل مصطنع».

يُعد إنشاء هياكل للرعاية الخارجية مع مراقبة قريبة من المستشفى خيارًا جيدًا. بعد العمليات الجراحية المعقدة، مثل استئصال الأورام الحميدة الكبيرة، يتم رعاية المرضى لعدة ساعات في البداية. ولا يتم إخراج المريض من المستشفى إلا بعد استقرار حالته، أو يبقى المريض في المستشفى. 

«في مؤسستنا، يحصل جميع المرضى على رقم طوارئ يمكنهم من خلاله الاتصال مباشرة بطبيب متخصص ذي خبرة على مدار الساعة. وبذلك يمكن تقييم المضاعفات بسرعة وتقديم الرعاية الفورية عند الحاجة – على الأقل في المناطق الحضرية، حيث تكون خدمات الطوارئ جاهزة للتدخل في غضون دقائق معدودة. لكن الوضع يختلف في المناطق الريفية. المسافات أطول، وغالبًا ما تكون خدمة الطوارئ الطبية أقل تجهيزًا"، كما يقول الأستاذ المساعد الدكتور كنابي، ويضيف البروفيسور الدكتور فينكلمير: «في الوقت نفسه، تتزايد الحاجة إلى الرعاية: يعيش العديد من كبار السن بمفردهم ويشعرون بعدم الأمان أو بالإرهاق بعد الخضوع لإجراء جراحي. لكن مجرد رغبة المريض في الدخول إلى المستشفى لا تكفي. يجب أن تكون هناك ضرورة طبية مبررة. ويشكل هذا مشكلة خاصة بالنسبة للمسنين الذين يعيشون بمفردهم – على سبيل المثال، عندما لا يكون هناك أقارب يمكنهم ضمان الرعاية اللاحقة في المنزل. وفي حين تظهر في المراكز الحضرية نماذج فعالة للرعاية متعددة القطاعات، يظل تنفيذها في المناطق الريفية يمثل تحديًا. فالاختلافات الهيكلية في نظام الرعاية الصحية — على سبيل المثال بين المدن والأرياف — كبيرة ولم يتم معالجتها بشكل ملائم حتى الآن. وهناك حاجة ماسة هنا إلى حلول متطورة لضمان توفير رعاية خارج المستشفى آمنة وشاملة في جميع أنحاء البلاد، حتى خارج المناطق الحضرية الكبرى".

 

---

التحول نحو الرعاية الإسعافية والرعاية الشاملة لعدة قطاعات

 

يؤدي التحول المستمر نحو الرعاية الإسعافية إلى تغيير جذري في التعاون بين عيادات الأطباء المتخصصين والمستشفيات. في النماذج المتكاملة مثل نظام الأطباء المرتبطين بالمستشفيات أو مفاهيم الرعاية الشاملة لعدة قطاعات، تتلاشى الحدود بين الرعاية الإسعافية والرعاية الداخلية بشكل متزايد. ويرافق الأطباء المتخصصون مرضاهم طوال المسار العلاجي – بدءاً من التشخيص والعلاج في العيادات الخارجية وصولاً إلى العلاج في المستشفيات والرعاية اللاحقة. وتعزز هذه الاستمرارية جودة الرعاية وتزيد من رضا المرضى. وفي الوقت نفسه، يجلب هذا التكامل الوثيق متطلبات جديدة: فمن الضروري وجود هياكل اتصال منسقة، وواجهات رقمية، وتقسيم واضح للمسؤوليات بين الشركاء في الرعاية الخارجية والداخلية. وبذلك يمكن التحكم في تدفقات المرضى بشكل أفضل، وتقليل مدة الإقامة في المستشفى، وتقديم رعاية فعالة حتى في حالات المرض المعقدة – خاصةً في الحالات المزمنة والمتخصصة مثل أمراض الجهاز الهضمي.

 

---

إن فكرة أن زيادة الخدمات الخارجية ستؤدي تلقائيًّا إلى توفير الرعاية لعدد أكبر من المرضى هي فكرة غير دقيقة – لأن العديد من الهياكل الخارجية تعمل بالفعل في أقصى طاقتها. في العديد من عيادات الأطباء المتخصصين، يمثل اختيار المرضى الذين يحتاجون فعليًّا إلى رعاية عاجلة تحديًّا يوميًّا. فالمواعيد محدودة، والطلب مرتفع، وغالبًا ما يكون توفير الرعاية الشاملة أمرًا غير قابل للتحقيق.

 

«لذلك، توجد في بعض العيادات إجراءات منظمة لتقييم مدى إلحاح الإحالات الطبية بسرعة. والهدف هو استخدام الموارد المحدودة المتاحة بأفضل طريقة ممكنة – على سبيل المثال، من خلال تأجيل المرضى الذين يطلبون فحوصات متكررة وغير مفيدة لصالح الحالات المعقدة أو الحادة. وفي الوقت نفسه، يتضح أن نظام الرعاية الخارجية والداخلية يمر بمرحلة إعادة هيكلة. فعيادات الأطباء الفردية التقليدية يتم استبدالها بشكل متزايد بمراكز رعاية أكبر (MVZs)، التي تُدار إما بشكل خاص أو من قبل المستشفيات. كما تتزايد أوجه التعاون بين الأطباء الممارسين والمرافق المستشفىية. ومن الأمثلة على ذلك تعاوننا الوثيق مع مستشفى ماركوس في فرانكفورت، وهو مستشفى متكامل يضم 800 سرير. «هناك، يجري الجراحون الممارسون عمليات جراحية، بينما يمارسون عملهم بانتظام في العيادة المتعاونة في الوقت نفسه — وهو ارتباط يشمل قطاعات متعددة ويتيح سيرًا سلسًا لعمليات العلاج»، هكذا علق الأستاذ المساعد الدكتور كنابي على التطورات المستقبلية.

وعلق البروفيسور الدكتور فينكمير في هذا السياق على وضع المرضى الذين قد يعيشون على مسافة أبعد من أقرب مستشفى: «على الرغم من أن المرضى ذوي القدرة المحدودة على التنقل قد يواجهون بعض العقبات في البداية، إلا أن المركزية والتخصص يُنظر إليهما على المدى الطويل على أنهما ميزة واضحة: جودة رعاية أعلى، ومعدلات مضاعفات أقل، وفترات إقامة أقصر. ويبدو هذا النهج منطقيًا بشكل خاص في بلد تتميز فيه المسافات بأنها قصيرة نسبيًا مثل ألمانيا – لا سيما في ضوء النقص المتزايد في الكوادر المتخصصة. من خلال تجميع الخبرات والموارد بشكل أقوى، يمكن توظيف الموظفين بكفاءة أكبر، مما يؤدي في النهاية إلى تحسين جودة العلاج بشكل عام"، ويؤيد الدكتور كنابي فكرة المركزية قائلاً: «من المنطقي في نهاية المطاف، على سبيل المثال، أن يتحمل المريض مسافة 100 كيلومتر للوصول إلى الطبيب المعالج، إذا كان هذا الطبيب يتمتع بالخبرة اللازمة».

يُعد «بيثانيين» (Bethanien) مكانًا مميزًا – فهو مركز معياني للأمعاء يتمتع بتاريخ عريق وموقف متميز. ويقنع هذا المركز بفضل فريق طبي مؤهل تأهيلاً عالياً، والتكامل الوثيق بين الرعاية المعيانية والرعاية الداخلية، فضلاً عن أحدث أساليب التشخيص والعلاج المتوفرة في الموقع مباشرةً.

«كان مركز بيثانيين أول مركز معتمد لعلاج أمراض الأمعاء في ألمانيا. وفي الحقيقة، نشأ هذا الأمر كله من حاجة ملحة. بالطبع، هناك الآن عدد لا يحصى من مراكز أمراض الأمعاء المعتمدة، لكن أن يعمل المركز بالكامل على أساس الرعاية الخارجية، كما هو الحال هنا – على الأقل لم نسمع عن وجود مثيل له في أي مكان آخر. لقد تم تأسيس هذا النموذج هنا قبل انضمامنا، أي منذ سنوات عديدة حقًا. وحتى اليوم، لا يزال هذا الأمر ميزة حقيقية. ما يجعل مستشفى بيثانيين مميزاً للغاية هو أيضاً الإدارة التي دأبت على مدى سنوات على دفع هذا المفهوم الشامل قدماً بثبات تام ودعم كامل. دائماً ما تتسم بسرعة اتخاذ القرار، وتسلسلاً إدارياً قصيراً، ودائماً لصالح المريض. هذه النزعة العملية ليست أمراً بديهياً في نظام معقد مثل نظام الرعاية الصحية. هذا ليس مجرد موقف، بل هو ثقافة. وأعتقد أن هذا ينطبق على جميع العيادات هنا. نحن نتخذ قرارات بشأن أمور كثيرة ببساطة أثناء تناول الغداء. إذا أردنا تغيير شيء ما، فإننا نقوم بذلك. وعلى الفور. ويتم تنفيذه في اليوم التالي. بينما في أماكن أخرى، يتعين أولًا المرور بخمس لجان و17 توقيعًا – وعندما يتخذ مجلس الإدارة أخيرًا قرارًا ما بعد عامين، يكون الأمر قد عفا عليه الزمن بالفعل. هذه السرعة، على مستوى عالٍ – هذا ما يميز بيتانيين»، يقول الدكتور كنابي بحماس.

إذا كان التحول إلى الرعاية الخارجية أمرًا جادًّا، فيجب تمكينه.

«عندما نتحدث الآن عن الصورة الكبيرة، أي تطوير الرعاية الإسعافية، فإن هناك من حيث المبدأ موضوعين رئيسيين: أولاً، التمويل. لا يزال السؤال عن كيفية تمويل هذا الأمر برمته على المدى الطويل مفتوحاً تماماً. وهنا يقع العبء على عاتق السياسة. وثانياً – وهو أمر لا يقل أهمية – التدريب المتخصص. وهذا الأمر يعتمد حالياً بشكل كامل على المستشفيات. والأمور لا تسير على ما يرام في هذا الصدد. فبسبب المركزية، ومجموعات الخدمات، وجميع هذه الهياكل، يتقلص التدريب المتخصص فعلياً. فالكثير من المستشفيات لم تعد قادرة على توفير التدريب بشكل صحيح. وشهادة التخصص الطبي؟ غالبًا ما أصبح من المستحيل الحصول عليها بالكامل. وهذه مشكلة هائلة. فلدينا هنا هياكل للرعاية الخارجية والداخلية معًا – وهو أمر مثالي في الواقع. لكن ماذا عن التدريب المتقدم في مجال الرعاية الخارجية؟ هذا الأمر بالكاد مدرج في النظام. وهذا أمر سخيف، لأن الغالبية العظمى من الحالات والصور السريرية اليومية – تلك التي نحتاجها للتعلم أيضًا – توجد بالضبط في العيادات"، كما ينتقد البروفيسور الدكتور فينكلماير، ويؤيد وجهة نظره الدكتور كنابي:

«في المستشفى، لا نرى سوى الحالات الشديدة للغاية. كيف يمكن لأحد أن يتعلم بشكل سليم في ظل هذه الظروف؟ هذه نقطة عمياء حقيقية. من الناحية النظرية، يُسمح بالتدريب المستمر، لكن في الواقع الأمر مكلف للغاية ومعقد ويكاد يكون مستحيلاً. ويجب أن يتغير هذا الوضع – وإلا فإن التحول نحو الرعاية الخارجية لن ينجح على المدى الطويل. العديد من المستشفيات لم تعد توظف حالياً أي موظفين دائمين. لماذا؟ لأنها لا تعرف كيف ستسير الأمور – من الناحية المالية والهيكلية. كل شيء في حالة من عدم اليقين، والقرارات تُؤجل، ولا يمكن التخطيط بشكل فعلي. وهذا يؤثر أيضاً على التدريب المستمر. الأمر أشبه بدوامة: إذا انخفضت برامج التدريب المتقدم، فسوف ينقصنا قريباً الأطباء المساعدون. عندها سينقصنا الكوادر المتخصصة، ومن ثم سيتعين إغلاق الأسرة، ومن ثم ستتدهور جودة الرعاية الصحية. ونحن نعاني أصلاً من نقص في الأطباء. لم يتم التفكير في الأمر برمته حتى النهاية بعد. لا يقع العبء على عاتق صانعي القرار السياسيين فحسب، بل على عاتق الهيئات الطبية أيضًا. حتى الآن، لم يتم فعل ما يكفي في هذا الصدد. يجب أن تسير الأمور بوتيرة أسرع. وإلا فسوف ينهار النظام في نهاية المطاف. لكن – وهذا أمر مهم أيضًا – لا ينبغي أن نكتفي بالتذمر فقط". 

وهنا، في ختام حوارنا، يعبر البروفيسور الدكتور فينكلمير عن نظرة مستقبلية إيجابية للغاية: «نحن هنا في مستشفى بيثانيين بفرانكفورت أم ماين نعيش حالة استثنائية حقًا. تركيبة تعمل بشكل جيد للغاية. وهذا يثبت أن الأمر ممكن — إذا أردنا ذلك. يمكننا تنفيذ الأمور بسرعة، وعلى مستوى عالٍ، وبكثير من الإنسانية. وهذا امتياز حقيقي».

شكرًا جزيلاً، الأستاذ الدكتور فينكلماير والأستاذ المساعد الدكتور كنابي، على هذه المحادثة الحيوية والصريحة حول التحول إلى الرعاية الخارجية!