المضاعفات بعد جراحة استبدال مفصل الورك: التركيز على حالات العدوى - مقابلة مع الخبير الزائر (بوينس آيرس/سانتياغو دي تشيلي) الدكتور ثورستن غيركه

الدكتور ثورستن غيركه هو طبيب متخصص مرموق ومؤلف كتب، وقد اكتسب شهرة واسعة خارج حدود هامبورغ باعتباره خبيرًا في مجال جراحة المفاصل. وهو يشغل منذ عام 2005 منصب المدير الطبي ورئيس قسم جراحة العظام في عيادة «إندو» (ENDO-Klinik) في هامبورغ. ويتمثل تخصصه الرئيسي في زراعة واستبدال المفاصل الصناعية للورك والركبة، سواء في الحالات غير الإنتانية أو الإنتانية. بالإضافة إلى ذلك، تُقدَّم في عيادة ENDO في هامبورغ أيضًا عمليات قطع العظام التصحيحي، وتنظير المفاصل، وإعادة بناء الأربطة. كما يمتد نطاق العمليات الجراحية في مجال جراحة العظام في عيادة ENDO ليشمل مفصلات الكتف والكوع الاصطناعية، بالإضافة إلى التدخلات المعقدة في القدم والعمود الفقري، بما في ذلك عمليات إزالة الضغط، وعمليات التثبيت، وجراحات الأقراص الفقرية. 

وقد قدم الدكتور غيركه، بصفته أستاذاً في بوينس آيرس وسانتياغو دي تشيلي، مساهمةً مهمةً في مجال التدريس الدولي، مما يدل على التزامه بتطوير جراحة المفاصل على الصعيد العالمي. شارك الدكتور ثورستن غيركه في أكثر من 300 منشور دولي وحوالي 30 مساهمة في كتب. وقد أجرى عمليات جراحية صعبة في 35 دولة وألقى أكثر من 2000 محاضرة في جميع أنحاء العالم.

تتمتع عيادة ENDO في هامبورغ بسمعة متميزة باعتبارها عيادة متخصصة في جراحة العظام والمفاصل والجراحة الرياضية وجراحة العمود الفقري. منذ تأسيسها في عام 1976، قامت العيادة بزرع أكثر من 165,000 طعم مفصلي، ويستقبلها سنويًّا أكثر من 9,000 مريض من داخل البلاد وخارجها. وبإجراء حوالي 8,000 عملية زراعة مفاصل اصطناعية سنويًّا، تُعد عيادة ENDO واحدة من العيادات المتخصصة الرائدة عالميًّا في هذا المجال. 

يتألف فريق عيادة ENDO من أطباء متخصصين وممرضات وأخصائيي علاج طبيعي ذوي كفاءة عالية، يعملون معًا على إعادة حرية الحركة والاستقلالية للمرضى. يولي الدكتور غيركه أهمية كبيرة لوضع رفاهية المرضى في صميم جهوده، ويسعى باستمرار إلى التحسين والتطوير في مجال جراحة المفاصل. ورغم أن جراحة استبدال مفصل الورك تُعد من أنجح العمليات الجراحية حاليًا، إلا أنه قد تحدث مضاعفات في بعض الأحيان. وفي هذا الصدد، أجرى محررو «ليدينغ ميديسين جايد» حوارًا مع الدكتور غيركه، وركزوا بشكل خاص على خطر الإصابة بالعدوى.

لقد تطورت جراحة استبدال مفصل الورك لتصبح إجراءً جراحيًّا حاسمًا، مكّن العديد من الأشخاص في جميع أنحاء العالم من التمتع بحياة خالية من الألم ونشطة. في ألمانيا وحدها، خضع أكثر من مليون شخص لعملية استبدال مفصل الورك الاصطناعي، وهذا العدد في تزايد مستمر. شهدت جراحة استبدال مفصل الورك تطورًا إيجابيًا للغاية خلال العقود الماضية، وأدت إلى تحسن ملحوظ في جودة الحياة والقدرة على الحركة لدى المرضى الذين يعانون من أمراض مفصل الورك. 

بعد إجراء جراحة الورك، كما هو الحال مع أي تدخل جراحي، هناك خطر حدوث مضاعفات قد تظهر على المدى القصير أو الطويل.

«يتم زرع مفصل ورك اصطناعي في حالة الإصابة بالتهاب المفاصل في الورك، أي عندما يتآكل الغضروف الذي يعمل كطبقة واقية لمفصل الورك. وقد يكون هذا وراثياً، وهو ما يحدث في كثير من الأحيان، أو بسبب الإجهاد المفرط أو نتيجة لحادث ما. يُعد زرع مفصل الورك الاصطناعي في حد ذاته عملية جراحية ناجحة للغاية، ويشعر حوالي 98% من المرضى بالرضا بعدها. تستغرق العمليات الجراحية عادةً أقل من ساعة، ويتم تحريك المرضى مبكرًا، ويشعرون بألم قليل، ويستعيدون حركتهم الكاملة بعد بضعة أسابيع فقط ويتمكنون من ممارسة أنشطتهم اليومية. وقد صنفت منظمة الصحة العالمية (WHO) في أوائل العقد الأول من القرن الحادي والعشرين عملية الورك على أنها «عملية القرن»، وذلك لأن النتائج ممتازة، حيث يستعيد المرضى جودة حياتهم السابقة، كما أن الأطراف الاصطناعية تدوم الآن لمدة تصل إلى 25 عامًا. ومع ذلك، قد تحدث مضاعفات في 2-5% من الحالات. فقد يحدث خلع أو كسر أو اختلاف في طول الساقين، أو في حالات نادرة تلف في الأعصاب. لكن المضاعفة الأكثر خطورة هي العدوى. ما يُعرف بالعدوى المحيطة بالطعم الصناعي، أي العدوى المحيطة بالطعم الصناعي نفسه، يمكن أن تؤدي في حوالي 1٪ من الحالات خلال السنة أو السنتين الأوليين بعد الجراحة إلى إعاقات وظيفية كبيرة، وربما حتى إلى فقدان الساق أو الوفاة. لكن في الغالبية العظمى من الحالات، يمكن السيطرة على العدوى، وهو ما يعتمد دائمًا إلى حد ما على معايير النظافة في المستشفى المعني وخبرته«، كما أوضح الدكتور غيركه في بداية حديثنا.

لا يمكن أن تؤدي العدوى في منطقة مفصل الورك الصناعي إلى الألم واضطرابات الوظيفة فحسب، بل يمكن أن تشكل خطرًا على الحياة أيضًا، خاصةً إذا انتشرت إلى الأنسجة أو الأعضاء المجاورة. 

«هناك بكتيريا أو فطريات تصل إلى داخل أو على سطح المفصل الصناعي بطرق متنوعة. قد يحدث ذلك أثناء الجراحة، وهو ما ينطبق على معظم حالات العدوى المبكرة. وهناك أيضًا احتمال الإصابة بعدوى متأخرة، والتي قد تظهر بعد أشهر أو سنوات، وأحيانًا بعد عشر أو عشرين عامًا. ويحدث ذلك عن طريق الدم، على سبيل المثال عندما يخضع المريض لعلاج أسنان بسبب سن متقيحة، فتجد البكتيريا الموجودة على السن طريقها إلى الطرف الاصطناعي وتسبب عدوى فيه. يمكن أن يحدث هذا نظريًّا في جميع حالات العدوى البكتيرية في الجسم، بما في ذلك عدوى المثانة أو الرئة، أو حتى إذا كان لدى الشخص جرح مفتوح في الساق، أي في أي مكان توجد فيه منافذ لدخول البكتيريا. أما فيما يتعلق بعدوى الأطراف الاصطناعية، فهي تختلف عن جميع أنواع العدوى الأخرى في أنها تُعرف بـ«عدوى الجسم الغريب». وذلك لأن الطرف الاصطناعي يُعد جسمًا غريبًا، والبكتيريا تحب أن تستقر على الأجسام الغريبة، حيث لا تنبع منها أي مقاومة من الجسم نفسه. ويمكن أن يحدث الأمر نفسه أيضًا في صمامات القلب أو في قثاطير البول. حيث يمكن للبكتيريا أن تستقر بهدوء على هذه الأجسام الغريبة، وتتمسك بها بقوة، وتستدعي بكتيريا أخرى، وتشكل مستعمرات. ثم تشكل على الفور مادة لزجة رطبة، أو ما يُعرف بالغشاء الحيوي، الذي يحيط بها ويشكل حاجزًا أمام جهاز المناعة في الجسم، بحيث تتمكن البكتيريا من التكاثر دون عائق. والأمر الحاسم هو أن هذا ينطبق أيضًا على المضادات الحيوية، لأنها ببساطة لا تستطيع اختراق الطبقة الحيوية المتكونة. وفي النهاية، تؤدي العدوى البكتيرية إلى الألم وتآكل العظام. في مرحلة ما، قد تنفجر البكتيريا من الغشاء الحيوي، وتنتشر في مجرى الدم، وتنتج سمومًا قد تؤدي، في أسوأ الأحوال، إلى تعفن الدم القاتل"، هكذا يصف الدكتور غيركه مسار عدوى بكتيرية نادرة لحسن الحظ، لكنها ممكنة، وتؤثر في الغالب على المرضى المسنين والضعفاء بشكل يهدد حياتهم.

«ما يُحاول تحقيقه منذ 30-35 عامًا هو تغليف الطرف الاصطناعي نفسه بطبقة من المضادات الحيوية لصد البكتيريا، وهو ما فشل مرارًا وتكرارًا حتى الآن لأسباب مختلفة. وهناك خيار آخر يتمثل في طلاء الأطراف الاصطناعية بالفضة، لأن الفضة سامة للبكتيريا، لكنها للأسف سامة أيضًا للأنسجة المحيطة. والأطراف الاصطناعية المصنوعة من الذهب هي الخيار المثالي، حيث من المثير للاهتمام أن البكتيريا لا تستقر عليها، لكنها للأسف ثقيلة جدًّا ومكلفة للغاية. «للأسف، لم تنجح أي طريقة في فرض نفسها، لأن جميع الطرق لها عيوبها. وهناك محاولات جديدة تتكرر باستمرار في هذا الصدد، بما في ذلك ضمن مجموعات عمل دولية مختلفة»، هكذا يشرح الدكتور غيركه المحاولة الرامية إلى إبعاد البكتيريا عن الطرف الاصطناعي، ويضيف: 

«إذا تم اكتشاف عدوى في الطرف الاصطناعي، فلا يمكن للأسف علاجها بالمضادات الحيوية، بل يتعين اللجوء إلى الجراحة. الإجراء الجراحي هو السبيل الوحيد للسيطرة على العدوى. ولهذا الغرض، يتعين عادةً إزالة الطرف الاصطناعي بالكامل. يجب إزالة كل المواد الغريبة، لأنها عادةً ما تكون مستعمرة بالبكتيريا. كما يجب إزالة الأنسجة المحيطة بالطرف الاصطناعي جراحياً، مثل الأوتار والأربطة والأنسجة الدهنية المصابة بالبكتيريا، وكذلك العظام والعضلات المصابة بالعدوى. كما أن العدوى في الأنسجة هي السبب وراء آلام المريض، حيث يمكن أن تتشكل تجاويف معدية في الأنسجة، قد تحتوي في بعض الأحيان على صديد. ويوضح الدكتور غيركه أنه «يجب إزالة هذه التجاويف بشكل جذري، بنفس الدرجة من الجذرية التي يتم اتباعها في جراحة الأورام، وإلا فسيبقى جزء من البكتيريا، وستبدأ العدوى من جديد»، ويذكر استثناءً آخر: «يُشكل العدوى المبكرة أو الفورية استثناءً هنا، حيث يمكن أن تحدث في أول أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع بعد زرع الطرف الاصطناعي. في هذه الفترة، لم يتشكل الغشاء الحيوي للبكتيريا بعد، ويمكن بالفعل مكافحة العدوى بالمضادات الحيوية».

تعتبر عيادة «إندو» في هامبورغ رائدة عالمياً في علاج التهابات مفصل الورك الاصطناعي.

«إذا كان لا بد من اللجوء إلى الجراحة، فيجب في رأيي أن تُجرى هذه العملية بالضرورة على يد متخصصين، أي جراحين يقومون بهذه العملية بشكل متكرر. وأي شيء آخر لا معنى له. نحن هنا في عيادة ENDO مشهورون عالمياً بالفعل في علاج هذه العدوى، لأننا نقوم بذلك منذ ما يقرب من 60 عاماً، ونحن رواد في هذا العلاج ونُعتبر نموذجاً يُحتذى به حتى في الولايات المتحدة الأمريكية. معدلات نجاحنا هائلة، وذلك أيضًا لأننا نجري عددًا كبيرًا من العمليات، حيث يصل عددها إلى حوالي 500 عملية في السنة. للتوضيح، يجب أن نتخيل أن مستشفى جامعي كبير قد يعالج حوالي 50 مريضًا يعانون من عدوى حول المفصل الصناعي – في المتوسط قد يصل العدد إلى 10 مرضى فقط"، هكذا يوضح الدكتور غيركه ضرورة التخصص. 

---

في المرحلة ما بعد الجراحة، تلعب الحركة دورًا حاسمًا في الوقاية من العدوى. فالتحرك المبكر بعد الجراحة يحسّن تدفق الدم ويقلل من خطر تجلط الدم، مما قد يؤدي بدوره إلى خفض خطر الإصابة بالعدوى. يتم تشجيع المرضى على الحركة في وقت مبكر وزيادة أنشطتهم تدريجيًا لتعزيز التعافي وتقليل مخاطر حدوث مضاعفات. علاوة على ذلك، فإن العناية المنظمة بالجرح ذات أهمية حاسمة في الوقاية من العدوى. 

---

التحدي الخاص في عمليات استبدال المفاصل الناتجة عن العدوى.

تشكل عمليات استبدال مفصل الورك تحديًا خاصًا، لأنها أكثر تعقيدًا وتنطوي على مخاطر أكبر مقارنة بعمليات الزرع الأولية. تتطلب هذه التدخلات تقنيات جراحية دقيقة وتخطيطًا شاملًا قبل الجراحة لإزالة الغرسات الموجودة بأمان واستبدالها بأخرى جديدة. يتمثل أحد أكبر التحديات في معالجة هشاشة العظام والعيوب العظمية، التي تظهر غالبًا لدى المرضى الذين استخدموا المفاصل الاصطناعية لسنوات طويلة. ولذلك، فإن التعاون الوثيق بين التخصصات أمر ضروري لتحسين عملية الشفاء واستعادة قدرة المرضى على الحركة على أفضل وجه ممكن.

«تعمل معظم العيادات في العالم، حوالي 80٪ منها، بما يُعرف بـ«عملية الاستبدال على مرحلتين». وهذا يعني أن المريض يخضع لعملية جراحية مرتين. في المرة الأولى، تُزال المفصل الصناعي المصاب بالعدوى جراحيًا ويتم تنظيف الأنسجة. يتم إغلاق الجرح، ويبقى المريض لمدة 2-3 أشهر بدون مفصل وبدون غرسة. وعندما يتأكد من زوال العدوى من الجسم، تُزرع الغرسة الجديدة في عملية جراحية ثانية. وما تشتهر به عيادة ENDO هو عملية الاستبدال أحادية المرحلة. حيث يتم في عملية جراحية واحدة إزالة الطرف الاصطناعي المصاب بالعدوى، ثم زرع الطرف الاصطناعي الجديد مباشرة بعد ذلك. لدينا جراحون ذوو خبرة فائقة، قادرون على إزالة الطرف الاصطناعي المصاب بالعدوى بشكل ممتاز وزرع طرف اصطناعي جديد فورًا بعد ذلك. ويتم ذلك في عيادة ENDO باستخدام حيلة إضافية بسيطة. حيث يتم زرع الطرف الاصطناعي الجديد باستخدام مسحوق أسمنت عظمي ممزوج بالمضادات الحيوية. ولذلك، يجب أن نعرف مسبقًا نوع البكتيريا الموجودة بالجسم بالضبط، حتى نتمكن من تحديد مستويات مقاومة وحساسية تلك البكتيريا. وبذلك يمكن إضافة المضاد الحيوي المناسب إلى مسحوق الإسمنت، حيث يتصلب الإسمنت حول الطرف الاصطناعي، ثم يشكل مع إفراز المضاد الحيوي الحاجز الوقائي اللازم ضد البكتيريا لدرء أي عدوى أخرى. ويؤكد الدكتور غيركه قائلاً: «على الرغم من أننا ننشر هذه الطريقة في جميع أنحاء العالم، إلا أنها لا تنتشر إلا ببطء، لأنها تتطلب لوجستيات عالية التخصص وجراحين ذوي خبرة عالية»، ويضيف:

«يجب التمييز بين ما يُعرف بالعدوى «منخفضة الدرجة» و«عالية الدرجة». أود أن أقول إن حوالي 95% من العدوى تتطور ببطء وتستمر على مدى أشهر، وأحيانًا على مدى سنوات. هذه هي العدوى منخفضة الدرجة. إذا كان هناك اشتباه في إصابة مريض بمثل هذه العدوى، فلا داعي للاندفاع. يتم إجراء البزل للمريض – حيث يتم إدخال إبرة في المفصل المعني وسحب السائل منه. ثم يتم زرع هذا السائل في المختبر لمعرفة ما إذا كانت تحتوي على بكتيريا وما نوعها. وهذا يعني أن الفترة الزمنية التي تفصل بين التشخيص والجراحة لدينا تتراوح بين 4 و6 أسابيع تقريبًا. وهذه المدة لا تشكل أي مشكلة على الإطلاق في حالة العدوى منخفضة الدرجة. أما 5% من حالات العدوى فهي عدوى عالية الدرجة. وفي هذه الحالة، تكون البكتيريا شديدة العدوى هي المسؤولة، والتي تتسبب في تكوين صديد على الفور. وفي هذه الحالة، لا يمكن إجراء عملية جراحية في مرحلة واحدة، لأنه لا يتوفر الوقت الكافي لتحديد نوع البكتيريا، ويجب التصرف على الفور وبشكل عاجل"، هكذا أوضح الدكتور غيركه بشأن خصائص مرحلة العدوى.

أُجريت دراسة في الولايات المتحدة على مجموعة من المرضى تم اختيارهم عشوائياً.

«في هذه الدراسة العشوائية التي أُجريت في الولايات المتحدة، والتي نُشرت مؤخرًا، تمت مقارنة 250 مريضًا خضعوا لعملية جراحية أحادية المرحلة مع 250 مريضًا خضعوا لعملية جراحية ثنائية المرحلة. في جميع الجوانب، كانت نتائج الاستبدال أحادي المرحلة أفضل بشكل واضح، حيث بلغت نسبة النجاح 98% مع مضاعفات أقل بكثير، في حين سجلت عملية الاستبدال ثنائية المرحلة نسبة نجاح بلغت 92%. أجرى البريطانيون دراسة مشابهة تمامًا وتوصلوا إلى النتيجة نفسها بالضبط، كما أنهم يفضلون بشكل متزايد إجراء عملية الاستبدال أحادية المرحلة. لقد بدأ الاتجاه يتغير تدريجيًّا"، يوضح الدكتور غيركه ويؤكد على دور عيادة ENDO في هامبورغ:

«لا توجد عيادة في العالم بأسره تجري عددًا من عمليات استبدال مفصل الورك يضاهي ما نقوم به. نجري ما يزيد بكثير عن 1000 عملية استبدال سنويًّا، وهو ما لا تستطيع حتى أكبر العيادات في الولايات المتحدة تحقيقه. بالإضافة إلى ذلك، لدينا هنا في هامبورغ فريق من الجراحين ذوي الخبرة الفائقة، المتخصصين بشكل عالٍ في استبدال المفاصل الاصطناعية المصابة بالعدوى. يتطلب هذا الأمر ببساطة مهارات إضافية، وهو ما يتوفر لدينا في فريق مكون من 4 إلى 5 زملاء، يقوم كل منهم بإجراء أكثر من 100 عملية استبدال إنتانية سنويًّا. ويكمن التحدي الخاص في حالات المفاصل الصناعية المصابة بالعدوى في أنها، على الرغم من إصابتها بالعدوى، لا تزال متأصلة بقوة في العظم، مما يجعل إزالتها أصعب بكثير من المفاصل الصناعية التي بدأت بالانفكاك بالفعل".

من المستحسن إنشاء مراكز متخصصة في هذا المجال في ألمانيا.

«نتلقى العديد من الحالات المحالة من زملائنا الأطباء في المستشفيات الأخرى. لكن للأسف، يتم إجراء جراحات العديد من الأطراف الاصطناعية المصابة بالعدوى من قبل زملاء يتمتعون بخبرة أقل بكثير، مما يؤدي في كثير من الأحيان إلى فشل الجراحة في المحاولة الأولى أو عدم نجاحها على الإطلاق. تعد عيادة ENDO عيادة مرجعية لهذا النوع من المضاعفات، ويتم إحالة جميع المرضى الذين نجري لهم عمليات جراحية هنا إلينا تقريبًا. للأسف، لا يزال هناك عدد كبير جدًا من الجراحين الذين لا يتمتعون بخبرة كافية في هذا المجال، ومع ذلك يحاولون إجراء هذه العمليات ويفشلون في كثير من الأحيان. ولذلك، فإنني أدعو بقوة إلى إنشاء مراكز متخصصة. وقد نفذت فرنسا وإسبانيا وإنجلترا ذلك بالفعل. «ألمانيا لم تنفذ ذلك بالكامل بعد، لكنها بصدد تنظيم هذا الأمر»، كما يؤكد الدكتور غيركه. وبسبب حرية اختيار المستشفى، يمكن بالطبع لأي مريض في ألمانيا أن يتوجه مباشرةً إلى عيادة ENDO في هامبورغ من أجل استبدال طرف اصطناعي مصاب بالعدوى. 

«نُجري كل يوم جلسة استشارية خاصة بحالات التهابات الأعضاء، حيث تتم مناقشة كل حالة على حدة. وعادةً ما يتم إجراء بزل للمرضى لدينا مرة أخرى، لأننا رائدون في مجال التشخيص أيضًا"، يؤكد الدكتور غيركه، وينصح المرضى المعنيين قائلاً: «هناك معيار أساسي واحد فقط يجب على المرضى الانتباه إليه، سواء كانت عملية أولية أو عملية استبدال – يجب أن يسترشد المريض دائمًا عند اختيار المستشفى بعدد العمليات التي تُجرى فيها، لأن المبدأ الكامن وراء ذلك هو: «كلما زاد عدد العمليات، كانت النتيجة أفضل». ولهذا السبب، أتمنى أن يكون هناك توجيه سياسي لتوزيع المرضى من خلال إنشاء مراكز محددة لمعالجة المضاعفات مثل تلك المتعلقة بالأطراف الاصطناعية المصابة بالعدوى، وربما تكون هذه المراكز معترفًا بها رسميًا من قبل الدولة كمراكز متخصصة في حالات التهابات المفاصل، وذلك لرفع جودة العلاج من خلال زيادة وتيرة العمليات الجراحية، التي يتم تعويضها بشكل مناسب"، وبذلك نختتم حوارنا.

شكرًا جزيلاً، دكتور جيركه، على هذه النظرة المثيرة للاهتمام حول علاج عمليات استبدال المفاصل المعقدة في حالات الأطراف الصناعية المصابة بالعدوى!