جراحة الغدة الدرقية: متى يتم إجراء الجراحة، وما مقدار ما يتم استئصاله – وما هي المخاطر المحتملة
ألكسندرا بفيتزمان ·
يُلجأ إلى جراحة الغدة الدرقية عندما يصبح من غير الممكن علاج العقيدات أو الاضطرابات الوظيفية بالطرق المحافظة، أو في حالة وجود أورام خبيثة. ويُعد السؤال الحاسم في هذا الصدد هو ما إذا كان يجب استئصال جزء فقط من الغدة الدرقية، أم أن الاستئصال الكامل هو الخيار الأكثر منطقية وأمانًا. يعتمد اختيار نطاق الجراحة على نتائج الفحوصات وتقييم المخاطر والعوامل الفردية – وكذلك على تقييم المضاعفات المحتملة، التي يجب مناقشتها بوضوح قبل إجراء أي تدخل جراحي.
لا تُجرى جراحة الغدة الدرقية «ببساطة»، بل هي في الغالب نتيجة لموازنة واضحة بين المخاطر والفوائد: يُتخذ قرار إجراء الجراحة عندما يكون الغدث الدرقية متغيرًا لدرجة أنه إما يشكل مخاطر صحية، أو يسبب أعراضًا، أو ينطوي على خطر الإصابة بالسرطان – أو عندما لا تعود الأدوية كافية.
«يُستخدم جراحة الغدة الدرقية بشكل أساسي في ثلاث حالات مرضية. وغالبًا ما تكون العقيدات هي السبب الرئيسي – سواء كانت منفردة أو متعددة، في أحد الفصين أو كليهما. يتم إجراء الجراحة عند الاشتباه في وجود ورم خبيث، أو عندما تنمو العقيدات بسرعة، أو عندما يتسبب حجمها أو موقعها في أعراض، مثل الشعور بالضغط، أو الحاجة المتكررة إلى تنظيف الحلق، أو مشاكل في التنفس في حالة وجود عقيدات كبيرة جدًا. أما ثاني أكثر الحالات شيوعًا فهي فرط نشاط الغدة الدرقية.
ويمكن أن يستلزم مرض بازدو، وهو مرض مناعي ذاتي، إجراء عملية جراحية بشكل خاص – لا سيما عندما لا تكون الأدوية فعالة بما يكفي أو لا ينبغي تناولها بشكل دائم. كما أن ما يُعرف بالأورام الغدية المستقلة، أي العقيدات التي تنتج كميات زائدة من الهرمونات من تلقاء نفسها، قد تستلزم العلاج الجراحي. أما المجال الثالث فيشمل الأمراض الخبيثة. وتوضح الدكتورة كيرن قائلةً: «يُعد سرطان الغدة الدرقية بشكل أساسي مؤشرًا واضحًا لإجراء الجراحة»، وتضيف:
تظهر عقيدات الغدة الدرقية في جميع الأعمار. السبب غير واضح، وقد تلعب بعض العوامل الوراثية دوراً في ذلك. غالباً ما تمر العقيدات الصغيرة دون أن يلاحظها أحد أو يتم اكتشافها صدفةً خلال فحص بالموجات فوق الصوتية. أما العقد الأكبر حجمًا، فيمكن أن تسبب أعراضًا مثل الشعور بالضغط أو الحاجة المتكررة إلى تنظيف الحلق. بالإضافة إلى ذلك، قد تكون مرئية وتسبب مشاكل تجميلية. «مرض بازدو هو مرض مناعي ذاتي، ولا يزال سبب ظهوره مجهولًا حتى اليوم.
ويصيب هذا المرض الشباب بشكل خاص. بشكل عام، تُبذل المحاولات أولاً لعلاج المرض بطريقة تحفظية، أي باستخدام الأدوية. وعادةً ما تكون الجراحة ضرورية في حالة فشل العلاج، أو الرغبة في الإنجاب، أو في حالات الإصابة الشديدة التي تؤثر على العينين".
مرض بازداو هو مرض مناعي ذاتي، حيث يقوم الجهاز المناعي بتحفيز الغدة الدرقية عن طريق الخطأ. ونتيجة لذلك، تفرز الغدة كمية زائدة من الهرمونات، مما يؤدي إلى فرط نشاط الغدة الدرقية. وتشمل الأعراض النموذجية تسارع ضربات القلب، وفقدان الوزن، والعصبية، واضطرابات النوم، وأحيانًا تغيرات في العين. السبب غير معروف. وقد تلعب الاستعدادات الوراثية والعوامل البيئية والتدخين دورًا في الإصابة به.
يُوصى بإجراء عملية جراحية إذا كانت طبيعة العقدة غير واضحة ولا يمكن استبعاد خطر الإصابة بالسرطان بشكل مؤكد. كما يجب إجراء جراحة للعقيدات الحميدة الكبيرة أو الغدة الدرقية المتضخمة (التي تُعرف باسم «الدرق»)، إذا كانت تضغط على القصبة الهوائية، أو تعيق البلع، أو تنمو داخل الصدر. كما أن الاضطرابات الوظيفية، مثل العقيدات اللاإرادية («الساخنة») أو مرض بايزدو، قد تستلزم إجراء عملية جراحية أيضًا — خاصةً عندما لا تكون الأدوية أو اليود المشع فعالة بشكل موثوق. كما أن الأمراض الالتهابية النادرة أو الأشكال المختلطة من تضخم الغدة الدرقية والعقيدات والاضطرابات الوظيفية قد تؤدي أيضًا إلى أن تكون الجراحة هي الحل الأكثر استقرارًا على المدى الطويل.
يعتمد تحديد ما إذا كانت جراحة الغدة الدرقية ضرورية أم أن العلاج المحافظ كافٍ دائمًا على مدى التغير في بنية الغدة الدرقية ووظيفتها ونموها، والمخاطر التي تنجم عن ذلك.
رسم توضيحي للغدة الدرقية
«يمكن للعلاجات المحافظة أن تنظم الاضطرابات الوظيفية في الغدة الدرقية، لكن العقيدات نفسها لا يمكن إزالتها بالأدوية. وعادةً ما يتم مراقبة العقيدات غير الملحوظة أو غير المشبوهة على مدى سنوات باستخدام الموجات فوق الصوتية — غالبًا على فترات تتراوح بين سنة وسنتين. ويشمل الفحص التشخيصي دائمًا فحصًا للدم لتقييم حالة التمثيل الغذائي، بالإضافة إلى فحص بالموجات فوق الصوتية يحدد حجم العقد وبنيتها وأي تشوهات محتملة فيها. وبناءً على نتائج الفحص بالموجات فوق الصوتية، قد يكون من الضروري إجراء خزعة بالإبرة الدقيقة، حيث يتم أخذ عينات من الخلايا الفردية وتقييمها وفقًا لنظام بيثيسدا الدولي.
يُظهر هذا الإجراء مدى شكوك الكتلة، حتى وإن كانت هناك منطقة رمادية معينة بين الكتلة غير المشبوهة والكتلة الخبيثة بشكل واضح. ولا يؤثر عدد الكتل على الإجراءات اللاحقة. ما يهم حقًّا هو الحجم والشكل: يُوصى بإجراء البزل بالإبرة الدقيقة عندما يبلغ حجم العقدة حوالي سنتيمترين – أو حتى في حالة العقد الأصغر حجمًا إذا كانت النتائج تشير إلى وجود شذوذ. ويوضح الدكتور كيرن قائلاً: «عمليات جراحة الغدة الدرقية الطارئة نادرة للغاية؛ فمعظم العمليات يمكن التخطيط لها وتُجرى بناءً على المعايير التشخيصية وتقييم المخاطر الفردي».
نظام بيثيسدا هو نظام تصنيف معترف به دوليًا يستخدمه أخصائيو علم الأمراض لتصنيف نتائج البزل بالإبرة الدقيقة (FNP) للغدة الدرقية. ويتألف من ست فئات، تشير كل منها إلى درجة مختلفة من خطر الإصابة بسرطان الغدة الدرقية، مما يساعد في تخطيط العلاج المناسب.
- بيثيسدا I: غير قابل للتقييم
- بيثيسدا II: حميد
- بيثيسدا III: حالات غير نمطية غير واضحة
- بيثيسدا IV: اشتباه في ورم جريبي
- بيثيسدا V: اشتباه في وجود سرطان
- بيثيسدا السادس: خبيث (تأكيد الإصابة بالسرطان)
كلما ارتفعت الفئة، زادت احتمالية وجود ورم خبيث – وزادت الحاجة إلى إجراء عملية جراحية.
يُعد الفحص بالموجات فوق الصوتية أهم فحص لتقييم شكل عقدة الغدة الدرقية. وهناك بعض السمات — مثل الأنسجة الداكنة جدًّا، والحواف غير المنتظمة، التكلسات الدقيقة، أو تدفق الدم الغزير، أو الشكل غير الملائم – تزيد من الاشتباه في وجود ورم خبيث وتؤثر على ما إذا كانت هناك حاجة إلى مزيد من الفحوصات (مثل البزل بالإبرة الدقيقة) أو يُوصى بإجراء جراحة مباشرة. بالإضافة إلى ذلك، يُظهر الفحص بالموجات فوق الصوتية ما إذا كانت الغدة الدرقية متأثرة في جانب واحد أم في كلا الجانبين، وما إذا كانت العقيدات الكبيرة تضيق القصبة الهوائية.
يُظهر التصوير الإشعاعي مدى نشاط العقدة. فالعقد «الساخنة» تنتج هرمونات بشكل غير منضبط وتكون حميدة في الغالب. أما العقد «الباردة» فهي غير نشطة وتنطوي على خطر أعلى قليلاً للإصابة بالسرطان — وفي هذه الحالة، يحدد الفحص بالموجات فوق الصوتية ونتائج الفحص الخلوي ما إذا كانت الجراحة ضرورية أم لا. كما يوضح التصوير الإشعاعي ما إذا كان فرط نشاط الغدة ناتجًا عن ورم غدي مستقل واحد أم عن عدة عقيدات.
يوفر البزل بالإبرة الدقيقة عينات خلوية من العقدة ويحدد ما إذا كانت حميدة أم غير واضحة أم مشبوهة. يمكن مراقبة العقيدات الحميدة عن كثب أو إجراء جراحة لها، اعتمادًا على حجمها والأعراض المصاحبة لها. إذا كانت النتائج غير واضحة وكانت العقيدات مقتصرة على فص واحد فقط، فيكفي استئصال هذا الفص للحصول على نتائج واضحة من خلال الفحص النهائي للأنسجة. في حالة وجود نتائج في كلا الفصين أو نتائج خبيثة، يُوصى عادةً بالاستئصال الكامل للغدة الدرقية لضمان السلامة، ولتمكين إجراء العلاج باليود المشع لاحقًا إذا لزم الأمر.
ويتم اتخاذ القرار بين الاستئصال الكامل للغدة الدرقية (استئصال الغدة الدرقية) والاستئصال الجزئي (استئصال نصف الغدة الدرقية أو استئصال العقدة) يعتمد دائمًا على النتائج الأساسية والهدف المتمثل في علاج المرض وفقًا للإرشادات الحالية والنهج الأفضل للمريض.
صورة بالموجات فوق الصوتية
«في جراحة الغدة الدرقية الحديثة، يتم إما استئصال الغدة الدرقية بالكامل (استئصال الغدة الدرقية الكلي) أو استئصال فص واحد فقط (استئصال نصف الغدة الدرقية). أما الإجراء السابق المتمثل في استئصال العقيدات الفردية، فيُعتبر اليوم أسلوبًا عفا عليه الزمن. ويعتمد الخيار الأنسب على المشكلة الأساسية: فإذا كانت هناك عقيدات كبيرة أو ملحوظة على كلا الجانبين، يُوصى عادةً بالاستئصال الكامل. أما إذا كانت النتائج تشير إلى وجود مشكلة في فص واحد فقط، فيمكن الحفاظ على الجانب الآخر.
أما في حالة مرض بازدو، فإن هذا المرض المناعي الذاتي يصيب العضو بأكمله، ولذلك يكون الاستئصال الكامل ضروريًا لعلاج فرط نشاط الغدة بشكل دائم. وعلى الرغم من أن هذه العمليات الجراحية آمنة جدًّا اليوم، إلا أن هناك مخاطرين مرتبطين بالتشريح يتطلبان عناية خاصة. أهمهما يتعلق بالعصب الحنجري، الذي يمتد مباشرة خلف الغدة الدرقية ولا يتجاوز عرضه حوالي ملليمتر واحد. ولا تتعرض الحبال الصوتية للإصابة، كما يُعتقد في كثير من الأحيان، بل قد يتضرر العصب، مما قد يؤثر على الصوت.
ولتقليل هذا الخطر إلى أدنى حد، يلزم وجود خبرة جراحية واسعة، وتقنية تحافظ على الأنسجة، ونظارات مكبرة لتوسيع مجال الجراحة، واستخدام التحفيز العصبي أثناء الجراحة للتحقق من وظيفة العصب. وبفضل ذلك، أصبح خطر الإصابة اليوم أقل من واحد في المائة. أما الخطر الثاني فيتعلق بالغدد الجار درقية، التي تنتج هرمونًا يتحكم في توازن الكالسيوم. وتحتاج الغدد الجار درقية أيضًا إلى تقنية جراحية دقيقة.
بالإضافة إلى ذلك، يُستخدم في الوقت الحاضر جهاز يستفيد من الإشعاع الذاتي للغدد الجار درقية. وبذلك، فإن خطر الإصابة بقصور دائم في وظيفة الغدد الجار درقية يبلغ أيضًا حوالي واحد في المائة. ويوضح الدكتور كيرن قائلاً: «هذه التكنولوجيا متوفرة بالكامل في المستشفيات التي أمارس فيها الجراحة»، ويضيف بشأن النتيجة التجميلية:
«يتم الوصول الجراحي عبر شق صغير فوق تجويف الترقوة على طول خطوط الشقوق الطبيعية في الجلد. ونتيجة لذلك، تظهر عادةً ندوب غير ملحوظة للغاية، تتلاشى أكثر في غضون ستة إلى اثني عشر شهراً. وتساعد العناية الجيدة بالندبة – مثل وضع الكريمات والتدليك اللطيف والحماية من أشعة الشمس – في دعم هذه العملية. يعتمد طول الشق على حجم الغدة الدرقية، لكنه يظل في الغالب بضعة سنتيمترات. في منطقتنا، لا تشكل الندبة مشكلة جمالية لمعظم المرضى".
صورة للندبة
يعتمد الاختيار بين الاستئصال الجزئي والاستئصال الكامل للغدة الدرقية بشكل أساسي على ثلاثة أركان تشخيصية: الموجات فوق الصوتية، والتصوير الإشعاعي، والبزل بالإبرة الدقيقة – بالإضافة إلى نتائج الفحوصات المخبرية والأعراض السريرية. يقدم كل من هذه الفحوصات معلومات مختلفة، والتي تحدد مجتمعةً مقدار أنسجة الغدة الدرقية التي يجب استئصالها بأمان.
تختلف الآثار طويلة المدى لجراحة الغدة الدرقية اختلافًا واضحًا، اعتمادًا على ما إذا تم الحفاظ على جزء من الغدة الدرقية أم أنه كان لا بد من استئصال العضو بالكامل.
وفي هذا الصدد، توضح الدكتورة بياتريس كيرن: «بعد جراحة الغدة الدرقية، غالبًا ما يظل الرقبة متورمًا في الأيام الأولى، ويشعر العديد من المرضى بضغط أو بإحساس بوجود جسم غريب. كما أن التخدير العام قد يسبب إجهادًا مؤقتًا. تتراوح مدة فترة التعافي بين أسبوعين وأربعة أسابيع، اعتمادًا على العمر وحجم العملية.
ومع ذلك، يمكن العودة سريعًا إلى الحياة اليومية: ففي يوم الجراحة نفسه، يمكن المريض النهوض والتحرك بشكل طبيعي، وكذلك تناول الطعام والشراب كالمعتاد – ولا حاجة إلى نظام غذائي خاص. غالبًا ما تحدث صعوبات في البلع، لكنها تختفي بعد ثلاثة إلى أربعة أيام، ويظل ألم الجرح خفيفًا في الغالب. يجب التوقف عن ممارسة الأنشطة البدنية والرياضة لمدة أسبوعين تقريبًا. في حالة استئصال الغدة الدرقية بالكامل، يفقد الجسم بعد ذلك هرمون الغدة الدرقية الضروري للحياة. ويجب تعويضه بشكل دائم بمستحضر اصطناعي مطابق للهرمون الطبيعي، يتم تناوله يوميًا.
بعد الاستئصال الجزئي، يستمر الجزء المتبقي من الغدة الدرقية لدى معظم الأشخاص في إنتاج هرمونات كافية، بحيث لا تكون هناك حاجة إلى العلاج البديل. يتم فحص مستوى الهرمونات بعد حوالي ستة إلى ثمانية أسابيع من العملية الجراحية لتحديد ما إذا كان هناك حاجة إلى مكمل هرموني. في حالة الاستئصال الكامل، يُوصى بإجراء فحوصات سنوية، أما في حالة الاستئصال الجزئي، فيتوقف الأمر على المسار الفردي للحالة".
لا تلعب الاختلافات بين الجنسين أي دور في العلاج الجراحي. تعتمد الجرعة الهرمونية المطلوبة بعد الجراحة على عوامل مثل العمر والبنية الجسدية ومستوى النشاط – فعادةً ما يحتاج عامل البناء الشاب القوي إلى جرعة أكبر من المريضة المسنة الأقل نشاطًا. يمكن تحقيق الرغبة في الإنجاب دون مشاكل في ظل العلاج بالهرمونات البديلة. ومع ذلك، يجب عادةً زيادة الجرعة أثناء الحمل، لأن كلًا من الأم والطفل يعتمدان على إمداد كافٍ من هرمونات الغدة الدرقية.
المخاطر ذات الصلة بجراحة الغدة الدرقية معروفة جيدًا ويمكن تحديدها بوضوح، كما أنها أصبحت اليوم أقل شيوعًا بكثير مقارنةً بالماضي بفضل التقنيات الحديثة. والأمر الحاسم هو أن المضاعفات المحتملة تنجم عن التشريح التشريحي للرقبة: تقع الغدة الدرقية بالقرب من أعصاب الحبال الصوتية والغدد الجار درقية والأوعية الدموية والقصبة الهوائية. ولذلك، تهدف الجراحة الحديثة إلى حماية هذه الهياكل إلى أقصى حد وتقليل المخاطر بشكل فعال.
أهم مخاطر جراحة الغدة الدرقية تتعلق بالعصب الحنجري. فإذا تعرض لتهيج، فقد يحدث بحة مؤقتة أو تغيرات في الصوت. أصبحت الأضرار الدائمة نادرة جدًّا اليوم، لأن العصب يظهر بوضوح أثناء الجراحة ويتم مراقبته باستخدام نظام مراقبة الأعصاب. كما أصبح قصور الغدد الجار درقية، الذي يستلزم تناول الكالسيوم بشكل دائم، نادرًا أيضًا.
من الممكن حدوث نزيف لاحق، لكنه نادر جدًّا بفضل استخدام الأدوات الحديثة والمراقبة الدقيقة. كما أن حالات العدوى نادرة جدًّا بسبب الدورة الدموية الجيدة في منطقة العنق. وبفضل الإجراءات طفيفة التوغل، والأجهزة البصرية عالية الدقة، والتقنيات التي تحافظ على الأنسجة، أصبحت جراحات الغدة الدرقية اليوم من بين أكثر العمليات الروتينية أمانًا في جراحة الغدد الصماء.
«في مركز «Chirurgie-im-Zentrum Basel»، أقوم سنويًّا بإجراء ما بين 50 إلى 60 عملية جراحية في الغدة الدرقية بصفتي طبيبة متعاقدة. وبفضل خبرتي الطويلة في العمل كطبيبة مستشفى، بما في ذلك منصب مديرة قسم جراحة الغدد الصماء، فإنني أمتلك خبرة واسعة في هذا المجال.
ويُعتبر عدد الحالات المعالجة كبيرًا مقارنةً بعدد سكان المنطقة. بالإضافة إلى ذلك، يغطي مركز «Chirurgie-im-Zentrum Basel» النطاق الكامل للعمليات الجراحية العامة والجراحات الحشوية – بدءًا من جراحة المعدة والأمعاء، مرورًا بجراحة الكبد والغدد الصماء، وصولًا إلى جراحات قاع الحوض وجراحة المستقيم"، تؤكد الدكتورة بياتريس كيرن، وبهذا نختتم حوارنا.
- أخصائية في الجراحة معتمدة من الجمعية الطبية السويسرية (FMH) مع تخصص في جراحة الأعضاء الداخلية؛ شغلت مناصب قيادية لسنوات عديدة في مستشفى كلارا في بازل
- أخصائية في جراحة الغدد الصماء تتمتع بخبرة واسعة في الغدة الدرقية والغدد الدرقية الجانبية والأعضاء المنتجة للهرمونات
- تتمتع بخبرة واسعة في جراحة الأمعاء الدقيقة والغليظة، وكذلك في جراحات المعدة
- بارعة في الإجراءات طفيفة التوغل لإجراء تدخلات جراحية دقيقة وموفرة للأنسجة
- تتمتع بالكفاءة في علاج الأمراض الالتهابية في الجهاز الهضمي بأكمله
- خبرة في جراحة الأعضاء الداخلية الأورامية الخاصة بأورام التجويف البطني
- جراحة الفتق على أعلى مستوى، بما في ذلك عيوب جدار البطن المعقدة
- التدخلات الجراحية الصغيرة مثل الخراجات، والأورام الشحمية، والأورام الدهنية، ومشاكل الأظافر، أو معالجة الجروح
- تخطيط علاجي منظم ومستند إلى المبادئ التوجيهية
- استشارة طبية ثانية
مشاركة المقال
عن المؤلف الطبي
ألكسندرا بفيتزمان
محررة