جراحة الفتق طفيفة التوغل

تمكنت هيئة تحرير «ليدينغ ميديسين غايد» من التعرف على المزيد حول الجراحة الحديثة للفتق ذات التدخل الجراحي المحدود خلال حوار مع الدكتور مويرر.

يحدث الفتق عندما يحدث تمزق أو ضعف في منطقة ضعيفة من جدار البطن أو في جزء آخر من الأنسجة. وعندها تخترق الأنسجة، وغالبًا ما تكون جزءًا من الأمعاء أو نسيجًا دهنيًّا، هذه الفتحة وتشكل انتفاخًا بارزًا يمكن التعرف عليه على أنه فتق إربي أو سري أو فخذي. 

«قد يكون هذا الانتفاخ مؤلمًا في بعض الأحيان، ولكنه لا يرتبط بالضرورة بالألم. هناك أسباب مختلفة لحدوث الفتق: من ناحية، نقاط الضعف الخلقية مثل السرة أو الفخذ، حيث تكون جدار البطن أرق بطبيعته، وكذلك الفتق المكتسب، مثل الفتق الندبي، الذي يمكن أن يتطور في مواقع الجراحة.

تحدث الفتوق بشكل متكرر بشكل خاص في منطقة الفخذ، ويرجع ذلك إلى نقاط الضعف التشريحية في جدار البطن. يمكن القول بشكل واضح متى يكون العلاج الجراحي ضروريًا: الفتق لن يختفي أبدًا من تلقاء نفسه. وغالبًا ما تكون مسألة الوقت هي التي تحدد متى يكون إجراء العملية الجراحية مناسبًا. ويرجع ذلك أساسًا إلى الضغط المستمر الذي يتعرض له الضعف في البطن. ويزداد هذا الضغط بسبب المجهود البدني أو السعال أو التبرز، حيث يؤدي ذلك إلى ارتفاع الضغط داخل البطن.

وبمرور الوقت، يزداد حجم الفتق بسبب هذا الضغط المستمر، ولذلك فإن التدخل الجراحي يكون عادةً أمراً لا مفر منه إذا أردنا التخلص من الفتق. ولا يُعتبر توقيت الجراحة في الغالب حالة طارئة، بل يمكن التخطيط لها مسبقاً. ويعتمد ذلك بشكل أساسي على الأعراض التي يشعر بها المريض. يقول الدكتور مويرر في مستهل حديثنا: «يعيش الكثير من الأشخاص مع فتق دون أن يشعروا بأي أعراض، ويمكنهم بالتالي تأجيل الجراحة إلى وقت لاحق. لكن من يشعر بألم أو انزعاج بسبب البروز، يعاني بطبيعة الحال من ضغط نفسي أكبر بكثير، وسوف يفضل إجراء الجراحة في وقت أقرب وبشكل موجه».

تتمثل الأعراض النموذجية للفتق في وجود نتوء مرئي أو يمكن تحسسه، وقد يزداد حجمه عند بذل مجهود أو السعال أو الوقوف. وأحيانًا تصاحب ذلك آلام أو إحساس بالضغط أو عدم الراحة. وفي بعض الحالات، لا يسبب الفتق أي أعراض ولا يُكتشف إلا بالصدفة. وحتى في حالة انحباس الفتق، يجب معالجته جراحياً على الفور لمنع اضطرابات الدورة الدموية أو تلف الأنسجة أو انزلاق الأمعاء. أما في حالة الفتق الصغير غير المصحوب بأعراض، فيقرر الطبيب في كل حالة على حدة ما إذا كان من المفيد إجراء عملية جراحية لتجنب المضاعفات في المستقبل. 

لقد أثبتت جراحة الفتق طفيفة التوغل نفسها في العقود الأخيرة كطريقة لطيفة وفعالة في آن واحد لعلاج الفتق. وعلى عكس الجراحة المفتوحة، تتيح هذه الطريقة، من خلال شقوق جلدية صغيرة واستخدام أدوات خاصة، إصلاح الفتق وتقوية جدار البطن. يعتمد القرار بشأن إجراء جراحة الفتق بطريقة طفيفة التوغل أو مفتوحة على عدد كبير من العوامل التي يتم تقييمها بعناية.

«من ناحية، يعتمد اختيار طريقة الجراحة بشكل كبير على المريض نفسه. عادةً ما تتطلب الجراحة ذات التدخل الجراحي المحدود تخديرًا عامًا. ومع ذلك، في حالة وجود مرضى لا يستطيعون تحمل التخدير العام بسبب أمراض أخرى أو حالتهم العامة، فإن هناك أيضًا إمكانية إجراء العملية تحت التخدير الموضعي. ورغم أن هذه الحالة ليست هي الأكثر شيوعًا، إلا أنها خيار يُؤخذ في الاعتبار أحيانًا. علاوة على ذلك، فإن حجم الفتق وموقعه عاملان حاسمان: فالفتق الأكبر حجمًا أو الذي لم يعد من الممكن إعادته إلى مكانه، يكون أكثر ملاءمةً لإجراء جراحة مفتوحة.

والهدف دائمًا هو اختيار الجراحة طفيفة التوغل، إن أمكن، لأنها ترتبط عادةً بأقل معدلات للمضاعفات. ومع ذلك، هناك موانع، مثل الفتق الممتد الذي يتطلب إعادة بناء الأنسجة الرخوة أيضًا، مما يؤدي في الغالب إلى إجراء جراحة تقليدية. من المهم أن يتم اتخاذ القرار بشكل فردي وفقًا لحالة المريض، مع مراعاة الأمراض المصاحبة، والعمليات الجراحية السابقة، والحالة الصحية العامة. «ليس كل مريض خضع سابقًا لعمليات جراحية في البطن مناسبًا لإجراء جراحة الفتق طفيفة التوغل، بل يجب أن يتناسب الاختيار دائمًا مع الحالة المحددة»، كما يقول الدكتور مويرر، ويضيف:

«في الجراحة طفيفة التوغل، تُستخدم في الغالب طرق تنظيرية، حيث يتم إجراء شقوق صغيرة لا يتجاوز طولها سنتيمترًا واحدًا. وتُستخدم في ذلك أدوات جراحية خاصة بالمنظار. وعلى النقيض من ذلك، هناك الجراحة المفتوحة، التي يتم فيها إجراء شق أكبر، اعتمادًا على موقع الفتق. وفي هذه الحالة، يتم إجراء الجراحة مباشرةً على المريض باستخدام أدوات تقليدية مثل السكين والملاقط. ونظرًا لصغر حجم المدخل في الطريقة طفيفة التوغل، فإن الجروح تكون عادةً أصغر حجمًا، كما تقل احتمالية فقدان الدم.

وغالبًا ما تؤدي هذه التقنية إلى تقليل المضاعفات وتسريع فترة التعافي. وبفضل تقليل الضغط على الأنسجة، يستفيد المرضى من تعافٍ أسرع وألم أقل وإقامة أقصر في المستشفى. وبالتالي، تمثل التقنية طفيفة التوغل تطورًا مهمًا في جراحة الفتق، حيث تعمل على تحسين نتائج العلاج وزيادة جودة حياة المرضى بشكل مستدام".

يتمتع مستشفى سانت جوزيف في بوخوم بمعدات تقنية حديثة للغاية وفريق متمرس متخصص في الجراحة طفيفة التوغل. يتيح هذا المزيج إجراء عمليات الفتق الصعبة أيضًا مع تقليل العبء على المرضى.

وفي حين أن هذه التقنية تقدم مزايا في العديد من الحالات، قد يكون من المناسب اللجوء إلى الجراحة المفتوحة في ظل ظروف معينة، مثل فتحات الفتق الكبيرة، أو الالتصاقات، أو الخصائص التشريحية المميزة. وتوفر الخبرة والتكنولوجيا الحديثة في المستشفى الشروط اللازمة لتقديم أفضل علاج ممكن لكل مريض على حدة — حتى في الحالات المعقدة — بطريقة آمنة ومعتدلة. كما يتزايد استخدام الأنظمة المدعومة بالروبوتات، لا سيما في العمليات الأكثر تعقيدًا.

توفر هذه الأنظمة حرية حركة أكبر للأدوات، وعرضًا ثلاثي الأبعاد محسّنًا، ودقة أعلى، لا سيما في الظروف التشريحية الصعبة. وبالتالي، لا تقتصر فوائد هذه التقنيات على تقليل الإصابة بالأنسجة فحسب، بل تساهم أيضًا في تسريع التئام الجروح، وتقليل مخاطر الإصابة بالعدوى، وتقصير فترة التعافي.

«نستخدم الروبوت الجراحي من شركة ميدترونيك، وهو نظام «هوغو-RAS». ومنذ العام الماضي، نجري باستخدام هذا الروبوت عمليات جراحية في حالات محددة لعلاج فتق الجدار البطني الأمامي (الفتق الموجود في الجزء الأمامي من جدار البطن). ويوفر هذا الاستخدام قبل كل شيء مزيدًا من الأمان والدقة، حيث إن الرؤية ثلاثية الأبعاد مكبرة للغاية ويمكن تحضير طبقات الأنسجة بدقة بالغة. وتتمثل إحدى المزايا الأساسية في أن عملية الخياطة، ولا سيما إغلاق فتحات الفتق، تصبح أسهل وأكثر دقة بشكل ملحوظ.

وخاصة في العمليات التي تُجرى في خط الوسط، حيث تكون التقنية صعبة للغاية في العادة، تتيح الأدوات الروبوتية حركات يصعب تحقيقها تقريبًا باستخدام تقنية التنظير البطني التقليدية. توفر الأدوات نطاقًا أوسع بكثير للحركة وحساسية أعلى، مما يسهل عمل الجراح بشكل ملحوظ. أما فيما يتعلق بمنحنى التعلم، فهناك لوائح محددة لكل نظام تحدد متى يُسمح للجراح بإجراء الجراحة على المريض باستخدام الروبوت بشكل مستقل. وبعد إتمام التدريب، الذي يشمل المعرفة النظرية والتدريب على النماذج البشرية ونماذج الحيوانات وإجراء العمليات الجراحية تحت إشراف، يمكن للجراح الروبوتي المتمرس إجراء التدخلات الجراحية بشكل مستقل بعد اجتياز اختبار كفاءة محدد.

ويتم اختيار المرضى على أساس فردي ويختلف باختلاف خبرة الجراح. من المهم أن نفهم أن هذه التقنية هي في النهاية نوع من التوسع في الجراحة بالمنظار. ويوضح الدكتور مويرر بشأن استخدام الروبوتات قائلاً: «بالنسبة للجراح، تعني التقنية الروبوتية قبل كل شيء تسهيلاً كبيراً، لأنها تتيح مزيداً من حرية الحركة والدقة، مما يجعل العمليات الجراحية بشكل عام أسهل وأكثر أماناً».

تقلل التقنية طفيفة التوغل من مخاطر المضاعفات ما بعد الجراحة، مثل العدوى أو تكوّن الندبات، مقارنة بالجراحة المفتوحة من نواحٍ عديدة.

ويعلق الدكتور مويرر على ذلك قائلاً: «من المعروف بشكل عام أن التدخلات ذات التدخل الجراحي المحدود تقلل من معدل المضاعفات في عدة جوانب. فمعدلات الإصابة بالعدوى أقل بشكل ملحوظ، لا سيما عدوى الجروح، نظرًا لأن فتحات الوصول أصغر. علاوة على ذلك، غالبًا ما يذكر المرضى أنهم يعانون من آلام أقل بعد الجراحة عقب مثل هذه الإجراءات. وبالنسبة لمعدلات تكرار الإصابة، يمكن ملاحظة أيضًا أن معدل الانتكاس غالبًا ما يكون أقل في التدخلات الجراحية طفيفة التوغل المختارة بعناية، لا سيما في جراحة الفتق الإربي.

ومع ذلك، ينبغي توخي الحذر، حيث إن قابلية المقارنة ليست واضحة دائمًا. تؤدي معدلات العدوى والألم الأقل إلى عودة المرضى بسرعة أكبر إلى القدرة الكاملة على تحمل الجهد والعودة إلى العمل. ومن المزايا الأخرى الجانب التجميلي: فالشقوق الأصغر تترك ندوبًا أقل وضوحًا بشكل ملحوظ، وهو أمر مهم بالنسبة للعديد من المرضى. ورغم أن هذا الجانب لا يُنظر إليه عادةً من الناحية العلمية على أنه السبب الأهم، إلا أنه من الواضح، بغض النظر عن ذلك، أن التقنية طفيفة التوغل أكثر جاذبية من الناحية الجمالية بفضل مسارات الوصول الأصغر حجمًا".

تقدم جراحة الفتق طفيفة التوغل سلسلة من المزايا الهامة مقارنة بتقنية الجراحة المفتوحة فيما يتعلق بفترة التعافي بعد الجراحة ومسار الشفاء العام.

«عادةً ما تكون مدة الإقامة في المستشفى بعد جراحات الفتق ذات التدخل الجراحي المحدود قصيرة جدًّا، وهو ما يتوافق مع المعايير الحالية في مجالي الصحة وإدارة الرعاية الصحية. إذا سارت العملية الجراحية دون مضاعفات، فيمكن للمريض العودة إلى منزله إما في نفس يوم الجراحة أو في اليوم التالي على أقصى تقدير. أما في حالات الفتق الأكبر حجمًا أو عندما يكون التصريف ضروريًّا، فيبقى المرضى في العادة في المستشفى لمدة يومين إلى ثلاثة أيام. ويعتمد ذلك أيضًا على حساسية كل مريض للألم، حيث يتمثل هدفنا في رعاية المرضى إلى أن يصبحوا قادرين على تلقي الرعاية بشكل جيد في العيادة الخارجية.

في حوالي 90 في المائة من حالات الفتق غير المصحوبة بمضاعفات، يكون ذلك ممكنًا في غضون يوم واحد. بعد الجراحة، نستخدم عادةً شبكات بلاستيكية، حيث ثبت علميًا أنها تقلل بشكل ملحوظ من معدل تكرار الإصابة وتستعيد القدرة على تحمل الأحمال بسرعة. في حالات الفتق، مثل الفتق الإربي أو السري، يمكن للمرضى العودة إلى تحمل الأحمال الكاملة بعد حوالي أسبوعين، مع تعديل المدة بشكل فردي بالطبع في حالة العمليات الجراحية الأكبر حجمًا. بعد حوالي أسبوع، يستعيد معظم المرضى قدرتهم الكاملة على تحمل الأحمال – أي يمكنهم ممارسة الأنشطة الرياضية أيضًا، شريطة ألا يعانوا من أي ألم.

تبقى الشبكة البلاستيكية في الجسم بشكل دائم وتندمج فيه بقوة بفضل عملية نمو خلايا النسيج الضام الخاصة بالجسم، مما يزيد من ثباتها بشكل أكبر. يوضح الدكتور مويرر قائلاً: «نستخدم في عيادتنا شبكات بلاستيكية خالصة حصريًّا، لأننا لا نعتبر نهج الشبكات البيولوجية القابلة للذوبان مقنعًا. ونجري إجمالاً حوالي 400 عملية فتق سنويًّا، وتتميز هذه الإجراءات بمعايير عالية من حيث السلامة والقدرة على تحمل الأحمال».

---

تعد جراحة الفتق طفيفة التوغل مفيدة بشكل خاص للمرضى الذين يحتاجون إلى العودة السريعة إلى العمل والحياة اليومية، وكذلك لأولئك الذين لديهم متطلبات تجميلية أو معرضين لخطر متزايد من اضطرابات التئام الجروح، كما هو الحال عند مرضى السكري أو الذين يعانون من زيادة الوزن. كما يمكن أن تكون هذه التقنية بديلاً أكثر أمانًا للأشخاص المعرضين لخطر متزايد للإصابة بالفتق الندبي، وذلك بفضل الشقوق الصغيرة. ومع ذلك، لا يُنصح بها للمرضى الذين خضعوا لعمليات جراحية سابقة واسعة النطاق، أو يعانون من التصاقات، أو فتق كبير جدًّا، إلا بعد إجراء تقييم فردي، لأن هذه العوامل يمكن أن تؤثر على السلامة وإمكانية تنفيذ العملية. كما يجب تقييم هذه التقنية بعناية في حالات أمراض القلب والرئة الحادة، حيث إن حقن الغاز المطلوب لهذه الطريقة طفيفة التوغل قد يشكل عبئًا على المريض. ويعد التحليل الفردي للمخاطر والفوائد، وخبرة الجراح، والمعدات التقنية المتوفرة في المركز عوامل حاسمة لاختيار الإجراء الأمثل.

---

من المهم للغاية أن يثق المرضى في العيادات المعتمدة. فالعيادات المعتمدة، مثل مستشفى سانت جوزيف في بوخوم، تلتزم دائمًا بالمعايير العلمية الحالية والمبادئ التوجيهية للجمعيات الطبية المتخصصة.

«وهذا يعني أن الرعاية المقدمة هناك تتم على مستوى مهني عالٍ، مع استخدام طرق علاج آمنة ومثبتة الفعالية. بالإضافة إلى ذلك، تقدم المراكز المعتمدة مجموعة شاملة من الإجراءات الجراحية. فهي قادرة على إجراء العمليات الجراحية طفيفة التوغل والمفتوحة على حد سواء، وتطبيق جميع التقنيات المتاحة بكفاءة. ومن المهم أن تتعامل هذه المراكز بانتظام مع عدد كبير من حالات هذه التدخلات الجراحية، حتى تتمكن من تنفيذ الإجراءات المختلفة بأمان وخبرة.

وبذلك يمكنها دائمًا اختيار أفضل طريقة جراحية لكل مريض على حدة، دون الاكتفاء بتقنية واحدة فقط. وهناك جانب حاسم آخر يتمثل في المتابعة المستمرة لجودة العلاج. تقوم المؤسسات المعتمدة بتحليل نتائجها بانتظام، ومراقبة معدلات المضاعفات وتكرار الإصابة، ومقارنتها بمعايير مرجعية محددة. وبذلك، يمكنها اكتشاف المشاكل المحتملة في وقت مبكر واتخاذ إجراءات محددة الهدف لتحسين جودة العلاج بشكل مستمر.

ويؤكد الدكتور مويرر قائلاً: «يمنح ضمان الجودة هذا المرضى الثقة بأنهم يخضعون للجراحة في مستشفى يتحكم في أدائه بشفافية ويعمل دائمًا بمستوى عالٍ من الجودة. وبشكل عام، تزيد الشهادة بشكل كبير من الأمان والثقة في العلاج، لأنها تضمن مستوى الرعاية وتراقبه باستمرار».

التوقعات المستقبلية والتحديات الحالية في النظام الصحي الألماني: تأثير إصلاح المستشفيات، وأهمية تحديد المؤشرات الطبية على أساس علمي، وتوقعات المجتمع فيما يتعلق بالرعاية بعد الجراحة، فضلاً عن العقبات البيروقراطية وتأثيراتها على جودة رعاية المرضى.

 «بالنسبة للمستقبل، أتمنى قبل كل شيء ألا تؤثر الجوانب المالية لإصلاح المستشفيات على تحديد المؤشرات الطبية. لا جدال في أن العمليات الجراحية طفيفة التوغل والروبوتية عادةً ما تكون أكثر تكلفة من العمليات المفتوحة التقليدية. ولذلك، هناك خطر أن يتم اختيار طرق جراحية لأسباب تتعلق بالتكلفة، وهي طرق لا تمثل بالضرورة الخيار الأفضل للمريض، وهو أمر غير مرغوب فيه من الناحية الطبية. وينبغي معالجة هذه المشكلة على وجه السرعة لضمان أن يتم العلاج دائمًا وفقًا لأفضل الممارسات الطبية، بغض النظر عن الاعتبارات المالية.

كما تم تقييد حرية اتخاذ القرار فيما يتعلق بمدة الإقامة في المستشفى، لأن هناك ضغطًا متزايدًا لإجراء كل شيء في العيادة الخارجية قدر الإمكان. ويشكل هذا تحديًا كبيرًا للتدريب والتطوير المهني، لا سيما في جراحة الفتق، حيث لا يمكن للزملاء الشباب تعلم تقنيات الجراحة اللازمة إلا من خلال تدريب مكثف"، يوضح الدكتور مويرر ويضيف: 

«هناك نقطة مهمة أخرى وهي القبول المجتمعي. فقد اعتاد المرضى حتى الآن في كثير من الأحيان على قضاء عدة أيام في المستشفى بعد إجراء تدخلات جراحية بسيطة. ومن المقرر أن يتغير هذا النهج في المستقبل: فإذا كان المريض في حالة جيدة ولا يعاني من أي آلام، فينبغي أن يكون من الممكن خروجه مبكرًا في نفس اليوم أو في المساء بعد الجراحة. ومن المهم في هذا الصدد إعلام المرضى بشكل مناسب وإعدادهم للتوقعات المتغيرة. لكن الأمر يُعالج بشكل مختلف في حالات فردية، لا سيما كبار السن أو المرضى الذين يعيشون بمفردهم، والذين يشعرون بعدم الأمان أو الذين يواجهون أوضاعًا غير مستقرة في منازلهم.

وبطبيعة الحال، لا يتم إخراج هؤلاء المرضى من المستشفى بسهولة، حيث يوجد خطر ألا يدركوا أي قلق أو نزيف أو مضاعفات. ويظل هذا الأمر نقطة حساسة، لأن الإقامات الطويلة في المستشفى مكلفة وتؤدي إلى ارتفاع التكاليف. ويؤدي ذلك أحيانًا إلى رفض الإقامات الطويلة كإجراء لتوفير التكاليف – بغض النظر عن الاحتياجات الفردية للمريض. وتعد هذه الممارسة مشكلة كبيرة للغاية من منظور رعاية المرضى والإنصاف، لأنها غالبًا لا تراعي الاحتياجات الفعلية للمرضى. وأخيرًا، تتسم هذه الحالة بعدم وضوح المعايير، واحتمال فرض غرامات مالية، وعبء بيروقراطي كبير، مما يجعل الوضع صعبًا للغاية وغير مرضٍ بالنسبة للعديد من الأطباء والمستشفيات».

شكرًا جزيلاً، دكتورة مويرر، على هذه النظرة الثاقبة في جراحة الفتق!

---

 

• كيرستن مويرر هي الطبيبة الأولى المديرة التنفيذية في عيادة الجراحة العامة وجراحة الأعضاء الداخلية بمستشفى سانت جوزيف في بوخوم (جامعة الروهر).
• وهي أخصائية تتمتع بخبرة فريدة في جراحة الفتق.
• يُعد مركز الفتق المعتمد في مستشفى سانت جوزيف أحد المرافق الرائدة في ألمانيا في مجال العلاج الجراحي للفتق الحشوي.
• تحت إشرافها، يتم علاج أكثر من 500 مريض سنويًا يعانون من فتق الإربي، وفتق السرة، وفتق الندبة، وفتق جدار البطن المعقد.
• يتم تطبيق أحدث الأساليب الجراحية مع خطط علاجية مصممة خصيصًا لكل مريض على حدة.
• يضمن المركز المعتمد معايير جودة عالية في التشخيص والعلاج.
• يتم العلاج في العيادة الخارجية أو قبل الإقامة في المستشفى أو داخل المستشفى – وفقًا للمخاطر الفردية ونتائج الفحوصات.