آفاق جديدة في علاج مرض الشرايين الطرفية (PAVK): الإجراءات التدخلية والعلاجات المبتكرة حتى أطراف أصابع القدمين - مقابلة مع الخبير أرون كوماراسامي

يتمتع أرون كوماراسامي، الحائز على ماجستير إدارة الأعمال (MBA)، وهو أخصائي مرموق في طب الأشعة التداخلية في فرانكفورت أم ماين، بسمعة متميزة في الأوساط الطبية. وقد تخصص بشكل خاص في علاج أمراض الأوعية الدموية، بما في ذلك مرض الشرايين الطرفية (PAVK = Peripheral Arterial Occlusive Disease)، مع التركيز على التدخلات الجراحية طفيفة التوغل التي تُجرى باستخدام القسطرة وتحت التوجيه بالصور. وقد ساهمت خبرته في مجال الأشعة التداخلية، وهو مجال طبي جديد نسبيًا، في ازدياد أهمية هذا التخصص بشكل متزايد.

وبصفته كبير الأطباء في مركز التميز للتشخيص والعلاج والوقاية من أمراض الأوعية الدموية في مستشفى ساكسونهاوزن بفرانكفورت، يُعتبر كوماراسامي خبيرًا متمرسًا في أمراض الجهاز الوعائي، لا سيما في مجال طب الأوعية التداخلي، حيث يُعد من الرواد في علاج مرض الشريان المحيطي. اكتسبت الأشعة التداخلية أهمية متزايدة في السنوات الأخيرة، لا سيما في العلاج اللطيف والفعال لأمراض الأوعية الدموية. يستخدم هذا التخصص تقنيات التصوير المتقدمة ليس فقط لأغراض التشخيص، بل أيضًا للإجراءات العلاجية.

بدأ السيد كوماراسامي مسيرته المهنية كطبيب مساعد في قسم الأشعة، وتخصص في إجراءات العلاج طفيفة التوغل المدعومة بالقسطرة لأمراض الأوعية الدموية. يشغل أرون كوماراسامي منذ عام 2017 منصب رئيس قسم الأشعة التداخلية في مستشفى زاكسنهاوزن. وبالإضافة إلى خبرته في مجال الأشعة، حصل على درجة الماجستير في إدارة الأعمال (MBA) في إدارة المستشفيات والرعاية الصحية الدولية من كلية فرانكفورت للتمويل. ويؤكد هذا اللقب الأكاديمي معرفته الشاملة في مجال إدارة الرعاية الصحية، وهو ما ينعكس في التنظيم المدروس للعيادة، الذي يتميز بفترات انتظار قصيرة ورعاية ممتازة للمرضى.

يتمتع القسم بسمعة دولية مرموقة، لا سيما في مجال مرض انسداد الشرايين الطرفية، المعروف باسم «مرض نافذة المتجر»، حيث تقدم العيادة علاجًا على أعلى مستوى. يتخصص أرون كوماراسامي في الإجراءات الطبية طفيفة التوغل باستخدام القسطرة، بما في ذلك استئصال التصلب الدوار، وتوسيع الأوعية بالبالون، وزرع الدعامات لتوسيع الأوعية الدموية الضيقة أو المسدودة. تتجلى دقته وخبرته بشكل خاص في حالات الانسداد الشرياني الحاد، حيث يُعد التشخيص والعلاج السريعان أمرين حاسمين. يعاني ما بين 4 إلى 20 في المائة من سكان ألمانيا من مرض انسداد الشرايين الطرفية (PAVK). وتزداد نسبة انتشار هذا المرض مع التقدم في العمر، ويُشخص بشكل أكثر تواترًا لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا. وللتعرف على المزيد حول هذا الموضوع، أجرت هيئة تحرير «Leading Medicine Guide» حوارًا مع أرون كوماراسامي.

مرض انسداد الشرايين الطرفية (PAVK)، المعروف في اللغة العامية باسم «مرض نافذة العرض»، هو مرض وعائي يصيب بشكل أساسي الشرايين في الساقين. يؤدي هذا المرض إلى تضيق أو انسداد الشرايين، مما يؤثر سلبًا على تدفق الدم إلى الساقين. ويعود الاسم الشائع «مرض واجهات المحلات» إلى أحد الأعراض الشائعة، ألا وهو: ألم في الساقين، مما يجبر المصابين على التوقف لفترات قصيرة متكررة أثناء المشي، على غرار النظر إلى واجهات المحلات، لتخفيف الألم. وعندما تتأثر الدورة الدموية بسبب تضيق الشرايين، لا تحصل العضلات على كمية كافية من الأكسجين، مما يؤدي إلى الشعور بالألم. 

تنشأ مرض انسداد الشرايين الطرفية (PAVK) نتيجة لتضيق أو انسداد الشرايين، والذي يرجع في الغالب إلى تصلب الشرايين. 

تصلب الشرايين هو تراكم للدهون والكوليسترول ومواد أخرى على جدران الشرايين، مما يؤدي إلى تصلبها وتضيقها. «الأعراض الأولى التي يلاحظها المصابون غالبًا هي آلام أو تقلصات في عضلات الساق أثناء المشي، والتي توصف بأنها حادة أو ضاغطة. تحدث هذه الآلام، المعروفة أيضًا باسم «العرج المتقطع»، بسبب انخفاض تدفق الدم، مما لا يزود العضلات بكمية كافية من الأكسجين. وعادةً ما تختفي هذه الآلام عند الراحة، ثم تظهر مرة أخرى عندما يبدأ الشخص في المشي أو الحركة. ومع ذلك، إذا ازدادت الانسدادات، فإن الألم يصبح موجودًا حتى أثناء الراحة. ويؤدي ما يُعرف بـ«عمود الماء» دورًا مهمًا في هذا الصدد. عمود الماء هو مقياس للضغط الذي يجب على الدم التغلب عليه ليتدفق عبر الشرايين. فكلما ارتفع عمود الماء، زاد الضغط وصعب على الدم مقاومة الشرايين الضيقة أو المسدودة. ويوضح أرون كوماراسامي في بداية حديثنا: «يتم الوصول إلى المرحلة التالية عندما تتوقف الجروح الصغيرة عن الشفاء أو تبدأ في التوسع».

يمكن أن تختلف أسباب الإصابة بمرض الشريان التاجي. «يكمن السبب الرئيسي في الواقع في الاستعداد الوراثي. فالإنسان يرث هذا المرض. أما النسبة المتبقية التي تتراوح بين 20 و30%، والتي تنشأ عن تصلب الشرايين والتخثر والانسداد وعوامل الخطر مثل التدخين والسكري وارتفاع ضغط الدم وارتفاع مستويات الكوليسترول، فهي العوامل التي يمكن العمل على معالجتها. وهذا يعني أن المدخن يمكنه أن يسعى إلى الإقلاع عن التدخين، ويمكن للمرء ضبط مستويات السكر في الدم والكوليسترول والدهون واتباع نمط حياة صحي بشكل عام، والذي تشكل ممارسة الرياضة جزءًا طبيعيًا منه"، يوضح أرون كوماراسامي ويضيف: «تختلف المدة التي تستغرقها الشرايين البشرية لتضيق أو تنسد اختلافًا كبيرًا. فهناك، على سبيل المثال، نقص التروية الحاد في الأطراف، الذي يحدث على المدى القصير نتيجة جلطة دموية تسد الشرايين. وهناك أيضًا نقص التروية المزمن في الأطراف، الذي يتشكل فيه التضيق على مدى فترة طويلة. وقد يستغرق ذلك بضع سنوات أو حتى عقودًا. ويعوض الجسم خلال هذه الفترة الانسداد المتشكل عن طريق الدورة الدموية الالتفافية. ولذلك لا تظهر سوى أعراض قصيرة الأمد، والتي بالكاد يلاحظها المريض".

يتم تشخيص مرض انسداد الشرايين الطرفية (PAVK) من خلال سلسلة من الإجراءات التشخيصية التي تهدف إلى تحديد اضطرابات الدورة الدموية في الساقين. 

غالبًا ما يبدأ الطبيب بإجراء استبيان شامل، يتم خلاله تسجيل التاريخ المرضي للمريض والأعراض الموجودة. «من المهم التحدث مع المريض باستفاضة لمعرفة الأعراض التي يعاني منها أو حتى ظروف حياته. وتكتسب هذه المحادثة أهمية خاصة لأن بعض المرضى لا يشكون من آلام محددة على الرغم من وصول المرض إلى مرحلة متقدمة. فهم يلاحظون فقط، على سبيل المثال، أنهم لم يعودوا قادرين على المشي لمسافات طويلة. ويلي ذلك فحص جسدي، ينتبه فيه الطبيب إلى أي علامات غير طبيعية مثل الألم عند المشي، أو تغيرات في الجلد أو عضلات الساقين"، يؤكد كوماراسامي. 

وللحصول على معلومات دقيقة عن تدفق الدم في الساقين، يمكن استخدام طرق غير جراحية مثل التصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر والدوبلكس. تتيح هذه الإجراءات بالموجات فوق الصوتية تصوير تدفق الدم في شرايين الساقين وتحديد أي تضيقات أو انسدادات. علاوة على ذلك، يمكن أن يوفر قياس ضغط الدم في مناطق مختلفة من الساقين، مقارنةً بالذراع، مؤشرات على وجود اضطرابات في الدورة الدموية. في بعض الحالات، يمكن إجراء تصوير الأوعية الدموية. وفي هذه العملية، يتم حقن مادة تباين في الشرايين، ويمكن من خلال التصوير بالأشعة السينية الكشف عن أي تضيقات أو انسدادات في الأوعية الدموية. بالإضافة إلى ذلك، يمكن إجراء اختبارات الجهد، حيث يمشي المريض أو يركض تحت إشراف طبي لمراقبة وتقييم الأعراض أثناء الجهد البدني. يتم اختيار الإجراءات التشخيصية على أساس فردي، بناءً على أعراض المريض وتوصيات الطبيب المعالج، من أجل التوصل إلى تشخيص دقيق.

في مجال الأشعة التداخلية، تُستخدم تقنيات مختلفة لعلاج مرض انسداد الشرايين الطرفية (PAVK)، ومن بينها إجراءات محددة مثل استئصال اللويحات (atherectomy) والعلاجات الموجهة في منطقة الساق والقدم.

«هناك نهجان للعلاج – الأول هو النهج داخل الأوعية الدموية، أي النهج المدعوم بالقسطرة، والثاني هو النهج الجراحي عن طريق إجراء مجازة. بشكل أساسي، نحاول معالجة التضيق من خلال الخيار المدعوم بالقسطرة. وإذا لم يكن ذلك كافياً، فيمكن اللجوء إلى الإجراءات الجراحية. وبالطبع هناك أيضًا نهج محافظ إذا كان المريض يعاني من صعوبة في المشي لمسافات طويلة. وغالبًا ما يساعد التدريب على المشي في هذه الحالة لتعزيز الدورة الدموية البديلة. ومن حيث المبدأ، يجب أن أقول: نحن لا نشفي المرض، بل نحسن جودة الحياة فقط من خلال تخفيف الأعراض. يمكننا إعادة بناء الأوعية الدموية، لكننا لا نستطيع بذلك إيقاف عملية الشيخوخة"، هكذا قال أرون كوماراسامي عن خيارات العلاج الأولية.

تلعب التدخلات طفيفة التوغل دورًا مهمًا في علاج مرض انسداد الشرايين الطرفية (PAVK) مقارنةً بالعمليات الجراحية التقليدية. فهي توفر مزايا محتملة متنوعة، لا سيما فيما يتعلق بفترة التعافي والنتائج على المدى الطويل.

بالمقارنة مع العمليات الجراحية المفتوحة التقليدية، تُعد التدخلات طفيفة التوغل أقل توغلاً وأكثر رفقاً بالجسم. فهي لا تتطلب سوى شقوق صغيرة أو ثقوب في الجلد، بدلاً من الشقوق الكبيرة، للوصول إلى الشرايين. وبالتالي، ينخفض بشكل ملحوظ خطر حدوث مضاعفات مثل مخاطر التخدير والالتهابات وفقدان الدم والألم بعد الجراحة. عادةً ما تكون فترة التعافي بعد التدخلات طفيفة التوغل أقصر مقارنةً بالإجراءات الجراحية التقليدية. غالبًا ما يتمكن المرضى من استعادة حركتهم بشكل أسرع وتكون مدة إقامتهم في المستشفى أقصر. وهذا يساعدهم على العودة إلى أنشطتهم المعتادة بشكل أسرع. 

«في الإجراءات داخل الأوعية الدموية التي تُجرى هنا، يمكننا إدخال قسطرة عبر ثقب يبلغ قطره 2 مم، ثم إعادة فتح الأوعية المسدودة وإجراء العلاج من خلال هذا الممر الصغير الذي تم إدخاله. إلى جانب جميع المزايا المذكورة أعلاه، تكون النتيجة التجميلية في النهاية أفضل بكثير أيضًا، ولا تظهر المضاعفات اللاحقة عادةً بشكل متكرر. ومن الناحية النظرية، يمكن إجراء بعض هذه التدخلات في المستقبل القريب في العيادة الخارجية، ولكن هذا يختلف من حالة إلى أخرى"، كما يوضح أرون كوماراسامي. ومن خلال تحسين تدفق الدم في الشرايين المصابة، يتم تخفيف أعراض مثل الألم عند المشي، كما يتم تقليل خطر حدوث مضاعفات أكثر خطورة مثل فقدان الأنسجة أو البتر. ومع ذلك، فإن الاختيار بين التدخلات طفيفة التوغل والعمليات الجراحية التقليدية يعتمد على عوامل مختلفة، بما في ذلك شدة المرض، وموقع تضيق الشريان، والخصائص الصحية الفردية للمريض. 

«نولي أهمية كبيرة للتعاون متعدد التخصصات. لقد ولت أيام «التفكير المنعزل». يجب التعاون مع الزملاء من التخصصات الأخرى، مما يؤدي أيضًا إلى تحسين الجودة والاستراتيجية الشاملة لصالح المريض. يجب النظر إلى الأمر ككل، مثل ترس يدور ويحتاج إلى وحدات جيدة تعمل معًا"، يعلق كوماراسامي.

تعد «أثيروتريبسي» تقنية حديثة نسبيًّا يمكن استخدامها في علاج مرض انسداد الشرايين الطرفية (PAVK). 

تستخدم هذه الطريقة الموجات الصوتية لتفتيت ترسبات اللويحات في الشرايين، بدلاً من إزالتها كما هو الحال في الطرق التقليدية. في عملية «أثيروتريبسي»، يتم إدخال قسطرة بالونية خاصة في الشريان المتضيق أو المسدود. يحتوي البالون على عناصر تفتيت حصوات مدمجة تُصدر موجات صوتية تعتمد على الموجات فوق الصوتية. تولد هذه الموجات الصوتية نبضات قصيرة المدى وخاضعة للرقابة تعمل على تفتيت الترسبات اللويحية دون الإضرار بالأنسجة السليمة المحيطة. والهدف من ذلك هو كسر التضيق. تُعتبر تقنية «أثيروتريبسي» ابتكارًا تكميليًّا، لأنها توفر طريقة غير جراحية لعلاج مرض الشريان المحيطي (PAVK)، حيث لا تزيل ترسبات اللويحات بل تقوم بتفتيتها.

«هذه التقنية موجودة منذ فترة طويلة في مجالات طبية أخرى، فقد استُخدمت الموجات فوق الصوتية عالية التردد في السابق بنجاح لتفتيت حصوات الكلى، على سبيل المثال. ويمكن تفتيت وتفجير الترسبات الكلسية في الأوعية الدموية بنفس الطريقة، مما يجعل الوعاء الدموي أكثر مرونة بشكل ملحوظ. تعد فعالية تقنية «أثيروتريبسي» في علاج مرض الشرايين الطرفية (PAVK) موضوعًا لأبحاث ودراسات سريرية جارية. وتشير النتائج الأولية إلى أن هذه الطريقة قد تكون واعدة في علاج ترسبات اللويحات واستعادة تدفق الدم في الشرايين المصابة. من المؤكد أن هذه العملية ليست مناسبة لكل منطقة، لكنها تمثل خيارًا إضافيًا لعلاج الأوعية المتكلسة التي لا يمكن معالجتها عن طريق استئصال اللويحات. 

في السنوات الماضية، أحرز علاج مرض انسداد الشرايين الطرفية (PAVK) تقدمًا كبيرًا، مما يمنح المرضى المصابين بهذا المرض أملًا جديدًا. 

«أثبتت التدخلات داخل الأوعية الدموية فعاليتها كإجراءات فعالة ذات تدخل جراحي محدود، واستمرت في التطور. تقلل هذه التقنيات من الحاجة إلى التدخلات الجراحية الكبيرة وتقصر فترة التعافي بشكل كبير. بالإضافة إلى ذلك، تم تطوير أدوية جديدة تهدف بشكل محدد إلى تحسين الدورة الدموية ويمكنها إبطاء تقدم المرض. وقد أدى التركيز على نُهج العلاج المُخصصة، المصممة لتلبية الاحتياجات الفردية، إلى تحسين فعالية العلاجات. بشكل عام، يتم السعي إلى اتباع شعار «لا تترك شيئًا وراءك» (Leave nothing behind)، وهو ما يعني محاولة العمل دون استخدام أجسام غريبة مثل الدعامات. وبالطبع، يتم دائمًا محاولة تجنب عمليات البتر. لأن عمليات البتر لا تزال تُجرى بكثرة في ألمانيا، على الرغم من أن هناك نُهجًا أخرى قد تكون ممكنة. هناك مناطق تُجرى فيها عمليات بتر أكثر، لأن العلاجات داخل الأوعية الدموية لم تترسخ بعد هناك كنظام علاجي قياسي. وهنا يجب توفير المزيد من الخبرة وتقديم توعية أفضل. «أصبحت الرأي الثاني الضروري قبل إجراء أي عملية بتر محتملة جزءًا لا يتجزأ من المبادئ التوجيهية لمؤسسات طب السكري، وهو أمر منطقي تمامًا»، يوضح الدكتور كوماراسامي.

قد نشهد المزيد من الإنجازات الهامة في المستقبل القريب. فالتحسين المستمر للتقنيات التدخلية سيزيد من دقة وكفاءة علاج مرض الشرايين الطرفية (PAVK). 

بالإضافة إلى ذلك، قد يؤدي التركيز المتزايد على التدابير الوقائية وتغيير نمط الحياة إلى تقليل الإصابة بمرض الشرايين الطرفية (PAVK) وتقليل الحاجة إلى العلاجات الجراحية. إن التطور المستمر في مجال الطب، مدعومًا بالتقنيات المبتكرة والفهم الأعمق للمرض، يفتح آفاقًا واعدة لتحسين العلاج ونوعية الحياة للأشخاص المصابين بمرض الشرايين الطرفية السفلية.

«أعتقد أن علاج شرايين الساق والقدم سيظل في الصدارة، وستعود التقنيات الجديدة مثل الدعامات القابلة للامتصاص الحيوي وعلاج الأوعية الدموية الدقيقة جدًّا، مثل شرايين القدم، إلى الواجهة وستحظى بمزيد من الاهتمام. كما سيزداد التخصص والتخصص الفرعي لدى الأطباء، ليس فقط لأن ذلك ضروري من الناحية المهنية، بل أيضًا لأن المريض يطالب أو يتوقع معرفة متخصصة أكثر تحديدًا"، وفقًا لما قاله أرون كوماراسامي.

تتطلب تعقيدات العمليات الجراحية وضرورة تحسين تدفق الدم حتى أصابع القدم تخطيطًا دقيقًا وخبرة من جانب الأطباء. وعلى الرغم من هذه التحديات، فإن العلاجات الجديدة تنطوي على إمكانات هائلة، لا سيما فيما يتعلق بنوعية حياة المرضى. إن القدرة على تحسين الدورة الدموية حتى أصابع القدمين يمكن أن تسهم بالتأكيد في منع عمليات البتر والحفاظ على قدرة المرضى على الحركة ورفاههم العام. 

في أيدٍ أمينة في مستشفى زاكسنهاوزن في فرانكفورت أم ماين

«نجري هنا في فرانكفورت أم ماين أكبر عدد من عمليات استئصال اللويحات في ألمانيا، وقد تخصصنا في إجراءات مبتكرة لفتح الأوعية الدموية، حيث نقوم أولاً بحفر الوعاء الدموي المسدود أو الضيق باستخدام مثقاب لتوسيعه، مما يؤدي إلى زيادة تدفق الدم، ثم يمكننا وضع بالون، وبفضل عملية الحفر المسبقة، يمكننا تقليل الضغط العالي الذي يسببه البالون إلى أدنى حد. وفي كل الأحوال، تساهم هذه الطريقة في كثير من الأحيان في تجنب استخدام الدعامة، أي جسم غريب. ونحن نتمتع بخبرة عالية في هذا المجال في مستشفانا، وقد تمكنا من التخصص فيه إلى حد كبير. في نوفمبر 2022، صدر لي منشور جديد حول قسطرة جديدة للساق السفلية، تضع المرضى في حالة أفضل بعد العلاج (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36363551/). ولكي يستفيد الآخرون أيضًا من خبرتنا، فإننا نُعد مركزًا تدريبيًّا ونقوم بنقل المعرفة، بما في ذلك إلى القطاع الصناعي، حيث يمكننا تقييم المنتجات الجديدة والمشاركة في تطويرها. يأتي إلينا أطباء من مختلف أنحاء العالم للمشاركة في الدورات التدريبية ومراقبة العمل، وأحيانًا أسافر أنا أيضًا إلى عيادات أخرى، كما حدث مؤخرًا في بانكوك – كل هذا يمنحني الحافز، ويكون ممتعًا للغاية، كما يتيح لي المشاركة المباشرة في أحدث التطورات"، يقول أرون كوماراسامي بسرور، وبهذه التوقعات الإيجابية نختتم حوارنا المثير للاهتمام.

السيد كوماراسامي المحترم، شكرًا جزيلاً على هذه المعلومات المهمة جدًّا حول مرض الشريان التاجي!