جراحة المفصل الحرقفي العجزي: تثبيت الألياف المؤلمة وتدميرها بالمنظار من أجل تخفيف الألم على المدى الطويل - مقابلة مع الخبير البروفيسور فيرنر

البروفيسور الدكتور كليمان م. ل. فيرنر هو أخصائي مرموق في جراحة العمود الفقري والحوض، ويعمل في عيادة «إتزل» - مركز الجراحة طفيفة التوغل في مدينة فافيكون بسويسرا. وبفضل خلفيته التعليمية الدولية المثيرة للإعجاب وخبرته الواسعة، تخصص بشكل خاص في المفصل الحرقفي العجزي (ISG) والعمود الفقري والحوض.

اكتسب البروفيسور الدكتور في الطب فيرنر سمعة متميزة في مجالي البحث والتدريس بفضل مساهماته العلمية العديدة. وبصفته جراحًا عظاميًا مرموقًا، يعالج البروفيسور الدكتور فيرنر أمراض وإصابات المفصل الحرقفي العجزي والعمود الفقري والحوض، والتي غالبًا ما تؤثر بشكل كبير على جودة حياة المصابين. وقد تخصص في علاج الآلام المزمنة التي تظهر غالبًا دون سبب واضح وتسيطر على الحياة اليومية للمرضى.

وتستند خبرته في هذا المجال إلى تدريب متقدم واسع النطاق على الصعيدين الوطني والدولي، بما في ذلك ثلاث زمالات دراسية في الولايات المتحدة الأمريكية، بالإضافة إلى مناصب قيادية في مستشفى بالغريست الجامعي في زيورخ، وكذلك في مستشفى زيورخ الجامعي، حيث شغل مؤخرًا منصب نائب مدير المستشفى. ونتيجةً لمنشوراته العلمية العديدة ومساهماته في الكتب، تم تعيينه أستاذًا فخريًّا في عام 2012.

البروفيسور الدكتور فيرنر ليس مجرد جراح متمرس فحسب، بل هو أيضًا باحث متفانٍ. وهو يسعى إلى تطوير وتحسين أساليب العلاج وتقنيات الجراحة المبتكرة لتحقيق أفضل النتائج الممكنة لمرضاه. ويولي اهتمامًا خاصًّا بالمفصل الحرقفي العجزي، حيث طور غرسة خاصة به لإجراء عملية الاندماج، تُستخدم بطريقة طفيفة التوغل ويمكن تحميلها بالكامل فورًا بعد الجراحة. وقد أجرى بنجاح أكثر من 700 عملية جراحية في المفصل الحرقفي العجزي منذ عام 2005، ولذلك يُعتبر متحدثاً مطلوباً في المؤتمرات العلمية. إلى جانب علاج المفصل الحرقفي العجزي، يُعد البروفيسور الدكتور فيرنر خبيرًا في كسور هشاشة العظام في الفقرات والحوض.

في عيادة إتزل، التي تُعتبر مؤسسة رائدة في مجال الطب عالي الأداء، يقدم البروفيسور الدكتور فيرنر لمرضاه أحدث أساليب العلاج ذات التدخل الجراحي المحدود. ويشمل ذلك أيضًا العلاج بالمنظار لألياف الألم، والذي غالبًا ما يخفف آلام الظهر دون الحاجة إلى جراحة تثبيت أو زراعة غرسات. ويُعد هذا خيارًا مهمًا بشكل خاص للمرضى الذين تتأثر حياتهم اليومية بآلام الظهر المزمنة. يولي البروفيسور الدكتور ويرنر أهمية كبيرة لنقل معرفته الواسعة إلى الجيل القادم من الأطباء ودعم الأطباء الشباب. ويرغب في نقل حماسه لعلاج الجهاز الحركي، لأنه مقتنع بأن من يحب تخصصه هو وحده القادر على تحقيق أعلى مستويات الأداء. ويعقد بانتظام دورات تدريبية متخصصة حول المفصل الحرقفي العجزي، سواء في سويسرا وألمانيا أو على الصعيد الدولي، وتعبّر امتنان مرضاه له على تمكينهم من عيش حياة خالية من الألم قدر الإمكان عن مدى نجاحه.

اغتنمت هيئة تحرير دليل «ليدينغ ميديسين» (Leading Medicine Guide) الفرصة للتحدث مع الأستاذ الدكتور في الطب مينيمال فيرنر، مما مكنها من معرفة المزيد عن المفصل الحرقفي العجزي.

المفصل الحرقفي العجزي (ISG) مسؤول عن نقل القوى بين العمود الفقري والأطراف السفلية، ويلعب دورًا مهمًا في استقرار الحوض والعمود الفقري. وهو يربط العظم العجزي (الساكر) بعظمي الحرقفة (الإيليوم)، ويسمح بحركات مثل ثني الجذع ودورانه وانحنائه، بالإضافة إلى المشي والوقوف والجلوس. المفصل الحرقفي العجزي هو مفصل قوي من الناحية الهيكلية، ولكنه يتمتع بمرونة محدودة، ويساهم في امتصاص وتوزيع الضغط والأحمال التي تحدث أثناء المشي أو الجري أو رفع الأثقال. كما يلعب دورًا مهمًا في نقل القوى بين الجزء العلوي من الجسم والأطراف السفلية أثناء الحركات المختلفة. علاوة على ذلك، يعمل المفصل الحرقفي العجزي كمخمد للصدمات، حيث يمتص الصدمات والاهتزازات التي قد تحدث أثناء المشي أو القفز، ويساعد في تقليل الضغط على المفاصل والهياكل المجاورة. وهي تساهم بشكل كبير في استقرار وحركة ووظيفة الحوض والعمود الفقري بأكمله، وتتيح للجسم التحرك بكفاءة ودون ألم. 

يمكن أن يكون لتلف المفصل الحرقفي العجزي (ISG) أسباب مختلفة، ويتجلى من خلال مجموعة من الأعراض. 

«أسباب تلف المفصل الحرقفي العجزي متنوعة. ففي النساء، على سبيل المثال، يمكن أن تؤدي فرط الحركة والمرونة المفرطة إلى حدوث تلف، وكذلك بالطبع ولادة أطفال كبار الحجم أو الولادات المتعددة. أما عند الرجال، فيرجع السبب في الغالب إلى حادث، وأحيانًا إلى مرض بكتيروف أو كسور في الحلقة الحوضية الخلفية. وهناك أيضًا مجموعة كبيرة من المرضى الذين خضعوا لجراحة في العمود الفقري وتم تثبيت الفقرات القطنية حتى العجز. يدرك معظم جراحي العمود الفقري المشاكل التي تنشأ في المناطق المجاورة بعد عملية التصلب. فبعد إجراء جراحة تصلب الفقرات الصارمة، تكون الحركة في الأجزاء الفقرية التي تم تصلبها مقيدة بشكل ملحوظ. وقد يؤدي ذلك إلى إجهاد المقاطع المجاورة من العمود الفقري التي لم تخضع للجراحة، وتآكلها بشكل أسرع بمرور السنين، وذلك بسبب اندماج المقطع المصاب. لكن المشكلة الكبرى هي أن الوصلة السفلية تُهمل في الغالب. من الناحية الميكانيكية الحيوية، هذا أمر منطقي تمامًا، لأن الشخص الذي يعاني من تصلب العمود الفقري يؤثر بقدرة رافعة أعلى بكثير على المفصل التالي مقارنةً بشخص يتمتع بعمود فقري مرن. وللأسف، لا يتعلم جراحو العمود الفقري خلال فترة تدريبهم أي شيء تقريبًا عن المفصل العجزي الحرقفي (ISG). «في هذا المجال، يتمتع جراحو الحوادث بخبرة أكبر ويعرفون أيضًا طرق الوصول الجراحية، لكنهم بدورهم لا يعالجون مرضى المفصل الحرقفي العجزي»، يوضح البروفيسور الدكتور في الطب فيرنر في بداية حديثنا، ثم يتطرق إلى الأعراض قائلاً:

«أعراض تلف المفصل الحرقفي العجزي متنوعة. يشكو المرضى في الغالب من آلام في أسفل الظهر ومنطقة الأرداف، أي في منطقة الحلقة الحوضية الخلفية، والتي قد تمتد أحيانًا إلى الوركين أو جوانب الفخذين أو جوانب الساقين. كما يصف المرضى في كثير من الأحيان تقلصات ليلية في الساقين. ويشعر حوالي 20-30% من المرضى بألم إضافي في منطقة الفخذ. ولذلك، غالبًا ما يُخلط بين تلف المفصل الحرقفي العجزي ومشاكل الأقراص الفقرية أو مشاكل الورك أو فتق الفخذ. وقد يكون الجلوس، خاصةً لفترات طويلة، مؤلمًا في المنطقة الخلفية للحوض. كما قد يجد المريض صعوبة في الاستلقاء على الجانب المصاب، ويصعب عليه النهوض من وضعية الجلوس أو الاستلقاء. وقد تظهر الأعراض حتى أثناء المشي أو الوقوف، وغالبًا ما تكون مصحوبة بـ«شعور بعدم الاستقرار» في منطقة الحوض والساقين».

«لا توفر صور الأشعة السينية إمكانية تشخيصية واضحة لاعتلال المفاصل الحرقفي العجزي، لكنها قد تقدم مؤشرات قيّمة. لا تتمتع الاختبارات التشخيصية الشائعة إلا بقيمة تشخيصية محدودة. وبناءً على هذه الأساليب الحالية، قمنا بتطوير اختبار شد العمود الفقري الحرقفي العلوي الخلفي (PSIS). هذا الاختبار الفرزي سهل التنفيذ، ومع ذلك يوفر تقييمًا سريريًا موثوقًا به. ويتم خلاله سؤال المرضى، سواء كانوا واقفين أو مستلقين على بطنهم، عن أحمال محددة نقطية أو مركزية أو جانبية قد تسبب الألم أو تزيده. يُعتبر الاختبار إيجابياً إذا تم إعادة إنتاج الألم النموذجي نتيجة لذلك. ويوضح البروفيسور الدكتور ويرنر قائلاً: «بالمقارنة مع اختبارات الاستفزاز التقليدية، يُظهر اختبار تحفيز PSIS دقة فائقة تبلغ 94 في المائة».  

تعد جراحة المفصل الحرقفي العجزي (ISG) مع التثبيت والتخريب بالمنظار للألياف المؤلمة إجراءً جراحيًا يمكن أخذه في الاعتبار لعلاج الألم المزمن في منطقة المفصل الحرقفي العجزي، خاصةً عندما لا تكون العلاجات المحافظة فعالةً بما فيه الكفاية. 

يوضح البروفيسور الدكتور في الطب فيرنر الخطوات التي يجب اتخاذها: «قبل أن يُنظر في إجراء تدخل جراحي، يتلقى المريض أولاً، على فترات زمنية متباعدة، حقنتين على الأقل، حيث يتم حقن مزيج من العوامل الفعالة المضادة للالتهاب والمسكنة للألم في الجهاز الرباطي وأيضًا مباشرةً في الفجوة المفصلية. وينبغي أن يشعر المريض بتحسن كبير نتيجة لذلك، حتى يتأكد أننا نعالج، إذا جاز التعبير، في المكان الصحيح. يجب على المرضى تسجيل مستويات الألم في سجل خاص باستخدام مقياس الألم من 0 إلى 10، ويجب أن تكون الحقن قد حققت تحسناً بنسبة 75% على الأقل، حتى لو كان هذا التحسن مؤقتاً. ثم نوضح للمريض أنه لا ينبغي توقع التخلص التام من الألم بعد إجراء العملية الجراحية. ولا يمكن تخفيف الألم إلا بالقدر الذي كان ممكنًا تحقيقه عن طريق الحقن. في هذه العملية، يتم تثبيت المفصل لتقليل الحركة المفرطة وتخفيف الألم. وإذا تم زرع غرسة جراحية مستقرة — وهو ما نقوم به هنا حوالي 100 مرة في السنة — يتم إجراء عملية ثانية تتمثل في إتلاف الألياف المؤلمة بالمنظار، بهدف قطع إشارات الألم وتوفير راحة طويلة الأمد. وهذا يمثل تطورًا لطريقة الاستئصال بالترددات العالية (التي يقوم بها عادةً أخصائي علاج الألم أو طبيب التخدير باستخدام إبر صغيرة يولدون بها تيارًا كهربائيًا في الجهاز الرباطي، وتؤدي الحرارة الناتجة عن ذلك إلى تهدئة الألياف المؤلمة إلى حد ما). «باستخدام الكاميرا (الطريقة التنظيرية)، لدينا طريقة أكثر كفاءة واستدامة لتبخير الألياف بدقة»، ويضيف: 

«هناك طرق مختلفة للوصول إلى موقع زرع الغرسة. ويتم تحديد نوع الغرسة بناءً على طريقة الوصول. نادراً ما يتم استخدام المدخل الخلفي بسبب ارتفاع معدل المضاعفات. نختار في الغالب الطريق الجانبي، حيث إن خطر الإصابة بالعدوى أقل هنا، كما أن الغرسات تنمو بشكل مستقر. وهنا تتاح أيضًا إمكانية إدخال ثلاث غرسات، بدلاً من اثنتين فقط، في حالة اختيار الطريق الخلفي المائل. كما لا يتطلب الأمر سوى شق طوله 2 سم (تدخل جراحي بسيط). نستخدم من ناحية غرسات IFUSE، التي توجد دراسات من المستوى الأول بشأنها. تبدو هذه الغرسات كقطع صغيرة من شوكولاتة «توبليرون»، وتتميز بسطح كبير نسبيًا، كما أنها مناسبة لمرضى هشاشة العظام. إلا أن الشكل المثلثي يتطلب استخدام مبرد مثلثي لتقشير العظم، مما قد يؤدي أحيانًا إلى نزيف أكثر غزارة. ونظرًا لأن الغرسات يتم إدخالها بالضغط فقط، يتعين على المرضى المشي باستخدام العكازات لبضعة أسابيع بعد العملية، وهو ما قد يكون صعبًا في بعض الأحيان بالنسبة للمرضى المسنين. من ناحية أخرى، هناك غرسات شاركت في تطويرها (MUST SI)، تشبه البراغي وتسمح بضغط المفصل. وبذلك لا تكون هناك حاجة لاستخدام العكازات لفترة طويلة بعد العملية، ويمكن للمريض عادةً النهوض والمشي فورًا بعد العملية. لا تتمتع هذه الغرسات بمساحة سطح كبيرة. ولذلك قمنا بتطوير طبقة طلاء إضافية على غرار غرسات الأسنان. وتتميز هذه الغرسات بأن النزيف أثناء زرعها أقل بكثير، حيث لا يتطلب الأمر سوى شق العظم باستخدام مثقاب قطره 4 مم. وفي النهاية، تعتبر كلتا الطريقتين فعالتين للغاية. تستغرق العملية نفسها، أي وقت الشق والخياطة، حوالي 20 دقيقة. ومع ذلك، نستغرق نفس القدر من الوقت لوضع المريض في الوضعية المثلى. يمكن للمريض النهوض مرة أخرى في اليوم التالي للجراحة". 

بعد إجراء جراحة المفصل الحرقفي العجزي (ISG) مع تثبيت المفصل وإتلاف الألياف العصبية المسببة للألم بالمنظار، قد يكون لدى المرضى توقعات مختلفة فيما يتعلق بتخفيف الألم واستعادة استقرار المفصل مع الحد الأدنى من الألم. 

وتتمثل التوقعات الأساسية في أن تسهم الجراحة في تخفيف الألم الناجم عن المفصل الحرقفي العجزي. يلاحظ العديد من المرضى تحسناً ملحوظاً في أعراض الألم فور إجراء العملية. وقد يستمر تخفيف الألم في التحسن مع تقدم عملية الشفاء وتثبيت المفصل. ويخشى بعض المرضى من أن يؤدي تثبيت (تصلب) المفصل الحرقفي العجزي إلى تدهور القدرة على الحركة. ومن المهم هنا أن نفهم أن هذا لا يحدث في هذه الجراحة. ففي المفصل الحرقفي العجزي الذي يعمل بشكل طبيعي، يتم تثبيته من خلال حركة بسيطة وشد في الجهاز الرباطي بمجرد الوقوف أو الجلوس. لذا فإن فقدان القدرة على الحركة موجود نظريًا فقط في المواقف التي لا تحتاج إلى ثبات. يذكر المرضى بعد إجراء عملية التثبيت أنهم يستطيعون التحرك بسهولة أكبر بفضل الاستقرار الذي استعادوه وتخفيف الألم. لذا، يمكن توقع تحسن في المرونة الإجمالية. وغالبًا ما يساهم هذا التحسن الوظيفي في تحسين جودة الحياة. «من المهم جدًّا توعية المرضى جيدًا وشرح أن الألم لن يزول بنسبة 100٪. وعندها يشعر معظمهم بالسعادة بعد العملية الأولى. فيمكنهم الجلوس بشكل جيد مرة أخرى، وقيادة السيارة، والنوم جيدًا. وهذا يمثل تحسنًا هائلاً في جودة الحياة"، يؤكد البروفيسور الدكتور فيرنر.

بعد إجراء جراحة المفصل الحرقفي العجزي (ISG)، يُعد إعادة التأهيل الشامل والرعاية بعد الجراحة أمرًا حاسمًا لتحقيق الشفاء الأمثل ونتائج طويلة الأمد. 

في المرحلة الأولى التي تستمر 6 أسابيع بعد تثبيت المفصل، يُنصح بالتحرك المبكر دون إجهاد مفرط. وهذا أمر مهم لضمان التئام الغرسات بسلاسة من جهة، دون المخاطرة بحدوث تجلط دموي أو تكوين نسيج ندبي، على سبيل المثال، من جهة أخرى. ويمكن أن يبدأ ذلك بالمشي بمساعدة، ثم يتطور تدريجيًا إلى أنشطة أكثر صعوبة. ولا تلعب العلاج الطبيعي دورًا محوريًّا إلا في المرحلة الثانية، وذلك لتقوية العضلات وتحسين المرونة وتعزيز التنسيق واستعادة التوازن. كما أن إدارة الألم بعد الجراحة لها أهمية كبيرة لتمكين إعادة التأهيل الناجحة. وقد يشمل ذلك استخدام مسكنات الألم، أو الأدوية المضادة للالتهابات، أو تقنيات أخرى مثل التبريد أو العلاج بالحرارة. يُعد الاستئناف التدريجي للأنشطة أمرًا مهمًا لدعم عملية التعافي. ومن الضروري العودة تدريجيًا إلى الأنشطة العادية للحياة اليومية أو العمل أو الرياضة.

«عند زرع غرسة مثلثة الشكل، يجب على المريض تجنب ممارسة الرياضة بشكل مكثف لمدة ثمانية أسابيع تقريبًا بعد الجراحة. لا بأس بالمشي العادي، ولكن ينبغي تجنب العلاج الطبيعي في البداية. بعد هذه الأسابيع الثمانية (المرحلة الثانية)، يستفيد معظم المرضى من تقوية عضلات الأرداف. أما أولئك الذين يتم زرع غرسة لولبية لهم، فيجوز لهم أن يكونوا أكثر نشاطًا. يمكنهم، على سبيل المثال، ركوب الدراجة أو الركض الخفيف – لكن لعب التنس، على سبيل المثال، لا يُنصح به بعد. يصف البروفيسور الدكتور فيرنر الفترة التالية للجراحة قائلاً: «نحد من نشاط المرضى قليلاً هنا حتى يلتئم الغرسة بشكل آمن»، ويضيف: «من النادر جدًّا أن تنفصل الغرسة. وقد يحدث هذا في أقصى الحالات عند التعرض لسقطة شديدة أو عند حدوث كسر. «لا يحدث شيء من تلقاء نفسه».

لدينا ثغرة في التدريب فيما يتعلق بمفصل الحرقفي العجزي.

«من المؤسف أن تشخيص وعلاج المفصل العجزي الحرقفي ليس جزءًا من تدريبنا كأطباء. هناك العديد من النقاط الصعبة المتعلقة بهذا المفصل، مثل الفحص السريري، وتقييم الخصائص الإشعاعية، وتقنية الحقن، وصولًا إلى الأساليب الجراحية. في الولايات المتحدة، ازداد الوعي بهذه المشكلة خلال العشر سنوات الماضية، لا سيما بين جراحي العمود الفقري. أما في أوروبا، فسيستغرق الأمر بعض الوقت، وربما يتطلب جيلاً كاملاً"، هكذا يؤكد البروفيسور الدكتور في الطب فيرنر، ليختتم بذلك حوارنا.

شكرًا جزيلاً، السيد البروفيسور الدكتور في الطب كليمان م. ل. فيرنر، على هذه النظرة المتعمقة في مفصل الحرقفي العجزي الذي يظل مجهولاً للكثيرين!

 

 

---

توصية بقراءة كتاب:

 

البروفيسور الدكتور فيرنر – المفصل الحرقفي العجزي المؤلم

ISBN 979-8375520353

80 صفحة

29,95 يورو

صدر في 4 فبراير 2023.

متوفر أيضًا ككتاب إلكتروني على موقع أمازون. 

كتاب عن معهد ISG.

جميع الصور ©البروفيسور الدكتور كليمنت فيرنر