مقابلة مع الخبير الأستاذ الدكتور كارل-ديتر هيلر - جراحة المفاصل
ألكسندرا بفيتزمان ·
البروفيسور الدكتور كارل-ديتر هيلر هو كبير الأطباء في عيادة جراحة العظام بمستشفى الدوقة إليزابيث في براونشفايغ، ويُعد من أبرز المتخصصين في مجال جراحة الركبة والورك. وتكمن خبرته الخاصة في زراعة واستبدال المفاصل الاصطناعية، وكذلك في علاج أمراض المفاصل المعقدة. ويحظى بتقدير المرضى ليس فقط لكفاءته المهنية، بل أيضًا لرعايته المتعاطفة والشخصية.
ينصب تركيزه على جراحة المفاصل الصناعية للورك والركبة، واستبدال المفاصل الصناعية المزروعة مسبقًا في مفاصل الورك والركبة، بالإضافة إلى الجراحة بالمنظار، وعلاج الغضروف، وجراحة الغضروف الهلالي. وبفضل خبرته الواسعة ودقته العالية، يجري البروفيسور الدكتور هيلر عمليات جراحية طفيفة التوغل وأخرى معقدة على حد سواء، ويستخدم أحدث الأنظمة الروبوتية لضمان زراعة مفصل الركبة الاصطناعي على النحو الأمثل. تُعد عيادة براونشفايغ لجراحة العظام، التي يديرها، واحدة من أكبر العيادات المتخصصة في جراحة العظام في ألمانيا، وهي العيادة المتخصصة الوحيدة في هذا المجال في المنطقة.
ويتم تغطية جميع مجالات جراحة العظام هنا بفضل فريق مؤهل تأهيلاً عالياً من الأطباء الأقدم والأطباء المساعدين. وتجدر الإشارة بشكل خاص، إلى جانب جراحة المفاصل، إلى تخصص العيادة في جراحة العمود الفقري وجراحة العظام للأطفال، والتي يدير كل منها رئيس قسم ذو خبرة. يتمتع البروفيسور الدكتور هيلر بتدريب شامل في جراحة العظام وجراحة الحوادث، وطب الروماتيزم، والطب الرياضي، بالإضافة إلى جراحة العظام التخصصية. وخلال العديد من العيادات الاستشارية المتخصصة، يتم وضع خطة علاج فردية بالتعاون مع المرضى، تستند إلى أحدث المعايير الطبية.
ويضمن العدد الكبير من عمليات زرع المفاصل الصناعية وعمليات الاستبدال التي يتم إجراؤها، بالإضافة إلى التجهيزات التقنية الممتازة، والتعاون الوثيق متعدد التخصصات داخل مستشفى الدوقة إليزابيث، توفير أفضل رعاية ممكنة للمرضى. ويُستكمل هذا العرض الطبي بفريق رعاية مكرس وبرنامج شامل للعلاج الطبيعي، يبدأ مباشرة بعد الجراحة ويدعم عملية الشفاء بشكل مستدام. وقد تمكنت
هيئة تحرير دليل «ليدينغ ميديسين» (Leading Medicine Guide) من معرفة المزيد حول موضوع زراعة المفاصل الاصطناعية خلال حوار مع البروفيسور الدكتور هيلر.
تعد جراحة المفاصل الاصطناعية جزءًا أساسيًا من طب العظام الحديث، وهي تتيح استبدال المفاصل التالفة بغرسات اصطناعية. ويهدف هذا النوع من الجراحات إلى تخفيف الألم واستعادة القدرة على الحركة وتحسين جودة حياة المرضى على المدى الطويل. وغالبًا ما يتم استبدال مفاصل الورك والركبة والكتف عندما تؤثر أمراض التآكل مثل هشاشة العظام أو الأضرار الناتجة عن الحوادث بشكل كبير على الوظيفة الطبيعية للمفاصل. وبفضل التطورات المستمرة في تكنولوجيا الغرسات وإجراءات الجراحة، أصبح من الممكن اليوم تقديم مجموعة واسعة من الحلول الفردية التي تتناسب بشكل مثالي مع احتياجات المرضى. وبذلك تُعد جراحة استبدال المفاصل من أكثر الإجراءات نجاحًا وأمانًا في العلاج الجراحي لأمراض المفاصل المزمنة.
ويعتمد تحديد ما إذا كان استبدال المفصل ضروريًّا أم أنه ينبغي متابعة العلاجات المحافظة أولاً على تقييم فردي دقيق يأخذ في الاعتبار العوامل السريرية والإشعاعية والمتعلقة بالمريض.
«لا يمكن الإجابة بشكل عام على السؤال المتعلق بالوقت الذي تكون فيه العلاجات المحافظة لأمراض المفاصل قد استُنفدت وتصبح عملية استبدال المفصل ضرورية. بشكل عام، نرغب في أن يكون المرضى قد خضعوا بالفعل لمختلف العلاجات المحافظة قبل وصولهم إلينا. ويشمل ذلك استخدام الأدوية والعلاج الطبيعي، وكذلك الحقن في المفصل المصاب عند الضرورة – على سبيل المثال في مفصل الورك أو الركبة – لتخفيف الأعراض الأولية لالتهاب المفاصل. ولتحديده مؤشرات الجراحة بشكل موثوق، من الضروري وجود نتائج أشعة سينية واضحة. وبدون نتائج أشعة سينية مؤكدة، لن أقوم أبدًا بإجراء جراحة في الورك – باستثناء حالات نخر رأس الفخذ، التي قد لا تظهر أحيانًا بشكل واضح في الأشعة.
وبالتوازي مع ذلك، نحتاج إلى نتائج سريرية واضحة: تقييد حركة المفصل مصحوبًا بألم شديد. في حالة توافر هذين المعيارين ووجود معاناة كبيرة، فإن القرار يعود إلى المريض. وفي هذا السياق، يعتبر مبدأ «اتخاذ القرار المشترك» أمرًا حاسمًا. لا يتعلق الأمر بأن يقرر الطبيب وحده أو أن يحل محل المريض في اتخاذ القرار، بل يتعلق بتقديم المشورة الشاملة للمريض وتمكينه من تقييم ما إذا كانت جودة حياته مقيدة بشدة بسبب الأعراض لدرجة تجعله يرغب في إجراء الجراحة. أحيانًا نرى مرضى يُحالون إلينا من أطباء جراحة العظام بسبب إصابتهم بتهاب المفاصل الحاد، لكنهم يذكرون بأنفسهم أنهم لا يعانون من أي أعراض تذكر. وفي هذه الحالة أيضًا، لا يوجد سبب لإجراء الجراحة، لأن عظم الورك لا يصبح غير مستقر أو ينهار في حالة التهاب المفاصل – بل يصبح أكثر كثافة.
لذا يظل التواصل الصريح والنزيه عاملاً حاسماً: «في حالة وجود نتائج فحوصات واضحة، يتم تقييم الأمر مع المريض لتحديد ما إذا كان التدخل الجراحي مناسباً أم لا»، يوضح البروفيسور الدكتور هيلر في بداية حديثنا، ويعلق أيضاً على الخيارات العلاجية المحافظة قائلاً:
«عندما يتعلق الأمر بالعلاج بالحقن، فإننا نتبع الإجراء التالي: يتم أولاً إعطاء حقنة كورتيزون في الورك تحت مراقبة جهاز التصوير، إذا لم نكن متأكدين تمامًا من مرحلة المرض أو إذا أردنا تأجيل ظهور الأعراض في البداية باستخدام العلاج المحافظ. أما حمض الهيالورونيك فيُستخدم في وقت لاحق، وغالبًا عن طريق الزملاء في العيادات الخاصة. هناك مرضى يظلون خاليين من الأعراض لمدة عام كامل بعد الحقنة الواحدة. بينما يذكر آخرون أن الأعراض تعود بكاملها بعد ستة أسابيع فقط.
وتُعد هذه الفترات الزمنية مؤشراً مهماً في عملية اتخاذ القرار: فكلما قصرت الفترة الزمنية حتى عودة الأعراض، زادت الحاجة إلى إجراء عملية جراحية. وفي الوقت نفسه، تُستخدم الحقن أيضًا في التشخيص، خاصةً عندما يكون هناك شك في ما إذا كان المصدر الرئيسي للأعراض يقع حقًّا في مفصل الورك أم ربما في العمود الفقري. وإذا اختفت الأعراض تمامًا بعد حقنة موجهة، فإن ذلك يمنح ثقة أكبر في أن عملية زرع المفصل الاصطناعي في وقت لاحق هي بالفعل العلاج الصحيح".
تختلف المفاصل الصناعية الحديثة اليوم بشكل واضح عن الأجيال السابقة في جوانب أساسية مثل المواد المستخدمة ومتانتها وتوافقها الحيوي.
«في مجال جراحة استبدال مفصل الورك، لم تحدث تغييرات جوهرية في المواد المستخدمة خلال السنوات الأخيرة. وتكمن الابتكارات الكبرى بالأحرى في المجال الجراحي، لا سيما فيما يتعلق بطرق الوصول الجراحية. في السابق، كان من المعتاد استخدام أعمدة طويلة للبدائل الصناعية، ولكن نظرًا لأن طرق الوصول الجراحية الحالية أصبحت أصغر حجمًا وأكثر مراعاةً للأنسجة بشكل ملحوظ، غالبًا ما تكون الأعمدة التقليدية طويلة جدًّا ببساطة. ونتيجة لهذه الحاجة، تطور الاتجاه نحو استخدام المفاصل الصناعية ذات الأعمدة القصيرة. ومع ذلك، فإن هذه الأعمدة القصيرة ليست ابتكاراً جديداً تماماً؛ فعلى سبيل المثال، يعود ما يُعرف بـ«عمود ميثا» إلى عام 2005، بينما يعود عمود «أوبتيميس» إلى عام 2010 تقريباً.
وتكمن الميزة الكبرى لهذه الساقين في سهولة زرعها وكذلك في طريقة تثبيتها: فهي تتيح تثبيتًا قريبًا من الجسم، أي تثبيتًا قريبًا من الجذع، مما يعني أن تحمل الحمل يتم بالقرب من الورك الطبيعي. وبذلك يظل العظم في الجزء العلوي من الورك متحملًا للحمل وقويًا. وعلى النقيض من ذلك، كان استخدام الأطراف الاصطناعية المثبتة في الجزء البعيد في الماضي يؤدي إلى إزالة الحمل عن العظم في الجزء العلوي، مما يجعله يضعف بشكل متزايد – وهو ما كان من الممكن أن يسبب مشاكل كبيرة عند استبدال الطرف الاصطناعي لاحقًا. «بفضل الأعمدة القصيرة الحالية، يتوفر عادةً عظم قادر على تحمل الوزن حتى في حالة إعادة الجراحة، مما يحسّن بشكل كبير من الخيارات المتاحة في حالة استبدال المفصل الصناعي»، كما يقول البروفيسور الدكتور هيلر، ويضيف:
«كما حدثت تطورات مهمة في المواد البلاستيكية المستخدمة. في الماضي، كان يُستخدم البولي إيثيلين العادي، أما اليوم فنستخدم البولي إيثيلين عالي الوزن الجزيئي للغاية، الذي يتم تثبيته بالإضافة إلى ذلك بفيتامين E، مما يضمن عمرًا افتراضيًا أطول. ما زلت أعتبر أن التركيبة المثالية للمواد هي التزامن الانزلاقي بين السيراميك والسيراميك. يتمتع السيراميك بميزة كبيرة تتمثل في مقاومته الشديدة للتآكل، مما يطيل عمر الغرسة بشكل ملحوظ.
ينتقد بعض المنتقدين أحيانًا أن السيراميك قد ينكسر، لكن حالات الكسر نادرة للغاية ولا تحدث في الغالب إلا في حالة وجود أخطاء فنية أثناء عملية الزرع. ومن المشاكل المحتملة الأخرى في أزواج الاحتكاك «سيراميك-سيراميك» حدوث صرير. لكن هذا نادر جدًّا: فخلال الـ25 عامًا الماضية، ربما واجهت ثلاث حالات من هذا النوع. وغالبًا ما تكمن المشكلة في أن الحوض لم يُزرع بالشكل الأمثل، مما أدى إلى ميلانه قليلاً. في الحالة المثالية، يتم زرع الحوض بزاوية 45 درجة؛ وإذا انحرفت الزاوية بشكل كبير، فقد ينشأ ضغط على الزوايا، مما يؤدي إلى صدور صوت صرير. لا تتسامح السيراميك مع أخطاء الزرع الجسيمة – سواء عند تركيب رأس السيراميك أو عند وضع الحوض. أما بالنسبة لمفصل الركبة، فالوضع مشابه. هنا أيضًا، لم تتغير المواد نفسها كثيرًا حتى في السنوات الأخيرة.
هناك اتجاه طفيف نحو الزرع بدون أسمنت، سواء في الأطراف الاصطناعية الجزئية (الأطراف الاصطناعية المنزلقة) أو في الأطراف الاصطناعية الكاملة ثنائية اللقمتين. لكن الجودة الفعلية لغرسات الركبة الحالية عالية بالفعل لدرجة أنه لم تعد هناك حاجة إلى ابتكارات جذرية في المواد. وينصب التركيز الآن على زرع الغرسات بشكل صحيح، لأن العديد من المشكلات التي تحدث، مثل الترخي أو الفشل المبكر، لا ترجع إلى ضعف المواد، بل إلى أخطاء في عملية التركيب. وبذلك تصبح خبرة الجراح عاملاً حاسماً في النجاح".
هناك نقطة مهمة تتعلق بالتكاليف والرعاية
«يعتقد الكثيرون أنهم سيحصلون تلقائيًا على غرسات عالية الجودة من خلال التأمين الصحي الخاص. لكن هذا غير صحيح. فالمبلغ الإجمالي الذي يتقاضاه المستشفى عن كل عملية جراحية هو نفسه بالنسبة للمرضى المؤمن عليهم في التأمين الصحي العام والخاص. لا يدفع المرضى الخاصون سوى مقابل الخدمات الاختيارية مثل الإقامة الأفضل أو العلاج على يد رئيس الأطباء أو طبيب من اختيارهم، لكن الغرسة المستخدمة تبقى هي نفسها. وأنا أرى أن هذا هو الصواب: لا يجوز أن تعتمد جودة الغرسة على حالة التأمين. بل يجب أن تكون عالية الجودة بشكل عام"، كما يوضح البروفيسور الدكتور هيلر.
تؤثر العوامل الخاصة بكل مريض بشكل كبير على التخطيط قبل الجراحة والتكييف أثناء الجراحة في إجراءات استبدال المفاصل الحديثة.
«في مرحلة التخطيط قبل الجراحة، يتم أولاً إجراء التصوير المعتاد، مصحوباً بالتوعية اللازمة للمريض. وفيما يتعلق بالتخطيط الفعلي، نستخدم أنظمة مختلفة لتخطيط المفاصل الاصطناعية، وهي اليوم ليست مجدية طبياً فحسب، بل مطلوبة قانونياً أيضاً. تتيح هذه الأنظمة تقدير حجم المفصل الاصطناعي المطلوب بدقة كبيرة قبل الجراحة.
لكن بالنسبة لي شخصياً، لا تكمن القيمة الرئيسية للتخطيط في تحديد حجم الطرف الاصطناعي فحسب، لأنني أعمل مرة أخرى تحت إشراف الأشعة السينية في غرفة العمليات وأقوم بفحص الحالة بنفسي. والأمر الأكثر أهمية هو الدراسة المكثفة لكل حالة على حدة. في مستشفانا، تتوفر لدينا خمسة أنواع مختلفة من الأطراف الاصطناعية للورك. صحيح أن النموذج القياسي يغطي حوالي 80 في المائة من الحالات، لكن هناك أيضًا حالات تشريحية خاصة: مفاصل الورك شديدة الانحدار أو شديدة الانبساط، وعنق عظم الفخذ قصير للغاية – ولا يمكن معالجة هذه الحالات ببساطة باستخدام غرسة قياسية. لذلك، من الضروري توفير نماذج مختلفة والتخطيط بعناية لكل حالة على حدة، لتحديد كيفية تعديل الإزاحة وطول الساق، من أجل استعادة التشريح الأصلي بأكبر قدر ممكن من الدقة.
وخاصة في الحالات الخاصة، مثل زاوية عنق عظم الفخذ المسطحة جدًّا المقترنة بعنق عظم الفخذ الطويل، يمكن أن تنشأ مشاكل بسهولة في حالة عدم وجود غرسات مناسبة. وإذا لم يتم اختيار طرف اصطناعي ذي إزاحة عالية، فغالبًا ما يبقى الخيار الوحيد هو تكوين التوتر عن طريق إطالة الساق. لكن هذا يؤدي إلى إطالة الساقين بشكل ملحوظ – وعادةً ما لن يكون المريض راضياً إذا أصبح لديه فجأة ساق أطول بمقدار سنتيمترين. من خلال التخطيط الذكي، يمكن اللجوء إلى نماذج خاصة من الأطراف الاصطناعية ذات إزاحة أعلى وضبط الشد بشكل صحيح، دون تغيير طول الساق بشكل غير طبيعي. لذلك، فإن هذا التخطيط قبل الجراحة ليس مهمًا فحسب، بل يتيح أيضًا إمكانية التنبؤ بدرجة عالية جدًّا بالنتيجة النهائية"، يوضح البروفيسور الدكتور هيلر.
في الماضي، كان يُتبع مبدأ «مقاس واحد يناسب الجميع»، أما اليوم، فقد أصبح توفير الأطراف الاصطناعية أكثر تخصيصًا بشكل كبير.
ويعلق البروفيسور الدكتور هيلر على ذلك قائلاً: «وقد اتضح ذلك، على سبيل المثال، عندما كانت هناك مرحلة تم فيها الترويج لما يُسمى بـ«ركبة النساء». كان هناك الكثير من النقاش في ذلك الوقت، لكن اتضح في النهاية أن الاختلافات لا تكمن بين الرجال والنساء بقدر ما تكمن بين أنواع البنية الجسدية المختلفة. فبعض الأشخاص لديهم ركبة أعرض، والبعض الآخر لديهم ركبة أضيق – بغض النظر عن الجنس.
وتراعي أنظمة الركبة الحديثة هذا الأمر: فنظامنا، على سبيل المثال، يضم اثني عشر مقاسًا، يُتاح كل منها في نسختين ضيقة وعريضة، مما يتيح ملاءمة دقيقة للغاية. كما تم تطبيق فكرة الأطراف الاصطناعية المخصصة في غرسات الورك، على سبيل المثال في حالات العمليات الجراحية السابقة للأطفال أو حالات خلل التنسج الشديد، حيث تصل الغرسات القياسية إلى حدودها القصوى. ومع ذلك، فإن مثل هذه الحالات نادرة للغاية. «إذا كان المستشفى يمتلك مجموعة جيدة من الأطراف الاصطناعية ويخطط بعناية، فإن النماذج الشائعة تكفي بشكل ممتاز في الغالبية العظمى من الحالات. ولا أرى مزايا حقيقية للأطراف الاصطناعية المصممة خصيصًا إلا في حالات استثنائية للغاية».
تقدم التقنيات طفيفة التوغل في زراعة مفصل الورك أو الركبة سلسلة من المزايا المهمة مقارنةً بأساليب الجراحة التقليدية، والتي يمكن أن تؤثر إيجابيًا على مسار الشفاء على المدى القصير والطويل على حد سواء. ويكمن جوهر هذه التقنيات في الحفاظ على أنسجة الأنسجة الرخوة مثل العضلات والأوتار والأغشية.
«تُجرى الجراحات اليوم في الغالب بطريقة طفيفة التوغل – حيث لا يُعد الشق الجلدي في حد ذاته العامل الحاسم. وبطبيعة الحال، فإن الشق الأصغر يبدو أجمل من الناحية التجميلية، لكنه لا يلعب دوراً يذكر في مسار الشفاء لدى المريض. الأمر الأكثر أهمية هو كيفية العمل في العمق – أي مع الحفاظ على العضلات والأنسجة قدر الإمكان. وهناك بشكل أساسي ثلاث طرق للوصول طفيفة التوغل: الطريقة الأمامية (من الأمام)، والطريقة الأمامية الجانبية (من الجانب الأمامي)، والطريقة الخلفية (من الخلف)، وكل منها في صيغة طفيفة التوغل. تتيح جميع هذه الطرق المرور بين مجموعتين من العضلات دون قطعهما.
في عيادتنا، نفضل المنهج الأمامي الجانبي، لأنه يتيح وضع المريض على ظهره ويسمح بإجراء تصوير بالأشعة السينية أثناء الجراحة. لكن بشكل عام، لا توجد فروق جوهرية في جودة النتائج بين الطرق المختلفة. والأمر المعياري اليوم هو بالتأكيد اتباع نهج طفيف التوغل – وذلك فيما يتعلق بالتعامل مع العضلات، وليس بطول الشق الجلدي.
في الماضي، عند استخدام الطرق الجانبية التقليدية، كان لا بد من شق العضلة طوليًا، وطيها جانبًا، ثم خياطتها مرة أخرى بعد الجراحة. في حوالي عشرة بالمائة من الحالات، لم تصمد الخياطة، مما أدى في كثير من الأحيان إلى عرج دائم. وبفضل التقنيات الحديثة ذات التدخل الجراحي المحدود، التي تبقى فيها العضلات سليمة، لم يعد هذا المشكل يظهر اليوم تقريبًا. لكن الشرط الأساسي هو أن يكون من الممكن زرع الطرف الاصطناعي بأمان. ولهذا الغرض، تم تعديل الأطراف الاصطناعية: فهي اليوم أقصر، ومصممة بشكل يتيح إدخالها بسهولة «في شكل قوس». في حين يجب إدخال السيقان التقليدية المستقيمة بشكل موازٍ داخل تجويف النخاع العظمي، مما يضع ضغطًا أكبر على العضلات، فإن السيقان القصيرة الأكثر حداثة يمكن زرعها بطريقة أكثر رفقًا – فهي تتبع انحناءً يشبه الموزة"، كما يوضح البروفيسور الدكتور هيلر، ويضيف:
«في جراحة المفاصل الاصطناعية الأولية، أي عند الزرع الأول لمفصل اصطناعي، نادرًا ما يكون هذا هو الحال. ولا تحدث الاستثناءات إلا في حالات مثل وجود عمليات سابقة تم إجراؤها بطرق غير معتادة. وغالبًا ما يُطرح هذا السؤال في عمليات استبدال المفاصل: عندما يتعين إزالة مفصل اصطناعي قديم وزرع مفصل جديد، غالبًا ما لا يكفي المنفذ الجراحي طفيف التوغل. خاصةً في حالات استبدال المفاصل الاصطناعية، التي يتعين في الغالب تثبيتها مرة أخرى بشكل مستقيم وعميق في العظم، هناك حاجة إلى مساحة أكبر للعمل بأمان. وفي هذه الحالة، يتم توسيع مدخل الجراحة وفقًا لذلك. أما في جراحة استبدال المفاصل الأولية، فإن التقنية طفيفة التوغل أصبحت اليوم المعيار المطلق – ولم تعد استثناءً".
تشكل جراحة استبدال المفاصل، أي استبدال مفصل اصطناعي مزروع مسبقًا، تحديًا أكبر بكثير من الناحيتين الجراحية والتنظيمية مقارنة بزراعة المفاصل الأولية.
يوضح البروفيسور الدكتور هيلر خصوصية عمليات الاستبدال قائلاً: «تشكل جراحة استبدال المفاصل الاصطناعية تحدياً أكثر تعقيداً بكثير من جراحة زرع المفاصل الاصطناعية الأولية. ولذلك، يجب أن تُجرى حصراً على يد أطباء ذوي خبرة كبيرة. ونرى حالياً في النظام الصحي الألماني مخاطر معينة ناجمة عن وجود عدد كبير جداً من الممارسين الأقل خبرة.
قد يكون إدخال الحد الأدنى لعدد العمليات أداة تنظيمية مهمة في هذا الصدد: يجب على المستشفى أو القسم إثبات إجراء عدد معين من العمليات سنويًا حتى يُسمح له بتقديم هذه التدخلات الجراحية أصلاً. وهذا الشرط موجود بالفعل فيما يتعلق بمفصل الركبة: يجب على القسم إجراء ما لا يقل عن 50 عملية زرع مفصل ركبة ثنائي اللقمة سنويًا، وإلا فسوف يفقد ترخيصه. ومع ذلك، فإن هذا الشرط ينطبق على القسم ككل، وليس على الجراح الفردي. لا توجد حتى الآن حدود دنيا ملزمة بالنسبة لمفاصل الركبة المنزلقة، ولا سيما عمليات استبدال المفاصل – وهو قصور يجب معالجته على وجه السرعة.
يهدف قانون إصلاح المستشفيات الذي يجري مناقشته حالياً إلى فرض نوع من التقييد، وذلك من خلال استبعاد العيادات الصغيرة التي تجري عدداً قليلاً من عمليات زراعة المفاصل الاصطناعية من مجال جراحة المفاصل. ومن المقرر ألا تعمل العيادات التي تجري أقل من 100 عملية زراعة مفاصل اصطناعية سنوياً، وتضم عدة جراحين، في هذا المجال مستقبلاً. قد تؤدي هذه الإجراء إلى تحسين الجودة، وفي الوقت نفسه تمنع إجراء عمليات جراحية غير ضرورية بشكل متكرر – وهي مشكلة موجودة بالفعل في ألمانيا. ففي كثير من الأحيان تُجرى عمليات جراحية حتى للمرضى الذين لا توجد لديهم مؤشرات جراحية ملزمة بعد. وسيكون تحديد حد أدنى لعدد العمليات مفيدًا بشكل خاص في مجال استبدال المفاصل. يتضح من تحليلات شركات التأمين الصحي الكبرى أن الجراحين أو الأقسام التي تجري ما لا يقل عن 25 عملية استبدال سنويًّا تحقق نتائج أفضل بكثير فيما يتعلق بالمضاعفات ومعدل الوفيات مقارنةً بتلك التي تعالج عددًا أقل من الحالات. باختصار: «يجب إجراء بعض العمليات الجراحية بانتظام لضمان جودة عالية».
إلى جانب العدد الإجمالي للحالات، تلعب جودة البنية التحتية والعمليات في المستشفى دورًا مهمًا أيضًا. تضمن الشهادات، مثل شهادة مركز استبدال المفاصل (EndoCert)، الالتزام بالمعايير – وهو ما يمثل حماية إضافية للمرضى.
«في حالة العيوب الشديدة، قد يكون من الضروري استخدام غرسات مصنوعة خصيصًا لكل مريض، مثل الحُقّات الخاصة الموجهة بالأشعة المقطعية (CT)، والتي يتم تكييفها بدقة مع حالة العظم المتبقية. أما على جانب الساق، فيتم استخدام أنظمة معيارية: حيث يتم أولاً تثبيت ساق أساسية، ثم يتم تركيب المكونات الأخرى عليها تدريجيًا، مثل أطوال العنق والأغلفة المعيارية. وينعكس مستوى صعوبة عملية الاستبدال أيضًا في مدة الجراحة: فبينما يمكن إجراء عملية الزرع الأولي لمفصل الورك الاصطناعي – على يد جراح متمرس – في حوالي 40 إلى 50 دقيقة، تستغرق عملية الاستبدال في المتوسط حوالي ساعتين إلى ساعتين ونصف. وقد تستغرق الحالات المعقدة وقتًا أطول بكثير»، كما يوضح البروفيسور الدكتور هيلر.
تلعب برامج إعادة التأهيل المنظمة دورًا محوريًّا في النجاح على المدى الطويل بعد زرع مفصل اصطناعي. تبدأ إعادة التأهيل الموجهة فورًا بعد الجراحة، وتهدف إلى استعادة وظيفة المفصل الذي خضع للجراحة وحركته وقدرته على تحمل الأحمال في أسرع وقت ممكن.
«في الوقت الحاضر، لم يعد المرضى يبقون لفترة طويلة في المستشفى بعد جراحة الورك. هنا أيضًا، يتزايد اتباع ما يُعرف بـ«نهج المسار السريع»، حيث يتم إخراج المرضى من المستشفى في المتوسط بعد أربعة إلى خمسة أيام. ورغم أنه من الممكن تقصير مدة الإقامة أكثر من ذلك، إلا أن هذا الأمر لا يُطبق بشكل نشط في الوقت الحالي. أهم معايير الخروج من المستشفى هي أن تكون الجرح جافًا، وأن يكون هناك قدر كافٍ من الحركة، وبالطبع رضا المريض. بعد الخروج من المستشفى، لا يتم عادةً متابعة الحالة مباشرةً من قبل الجراح.
يتم إحالة المرضى إلى أطباء جراحة العظام في عياداتهم الخاصة. وفي حالة حدوث مضاعفات، مثل اضطرابات التئام الجروح أو حالات الخلع، يُطلب صراحةً العودة مباشرةً إلى المستشفى. أما الفحوصات الروتينية، فلا تُجرى بعد الآن، وذلك لتوفير أوقات الاستشارة المحدودة للمرضى الجدد. وقد أثبت هذا النهج فعاليته ويساهم في الاستخدام الفعال للموارد. يلجأ العديد من المرضى بعد ذلك إلى خدمات إعادة التأهيل. وفي مركز إعادة التأهيل الخارجي التابع للعيادة، يتلقى المرضى الرعاية اللاحقة بانتظام مرة أو مرتين أسبوعيًا على يد فريق الأطباء. وإذا تم إحالتهم إلى عيادات إعادة تأهيل خارجية أو مراكز خارجية، يتولى أطباء آخرون هناك متابعة رعايتهم. ولا تتلقى العيادة أي تقارير من مراكز إعادة التأهيل إلا في حالة حدوث مشاكل"، وفقًا لما صرح به البروفيسور الدكتور هيلر.
ونظرًا لنقص الموظفين في عيادات إعادة التأهيل والعقبات التنظيمية التي تواجه عمليات القبول في وقت قصير، تتزايد حالات الازدحام بشكل متزايد. ومع ذلك، فإن الحق في إعادة التأهيل حق قانوني، ولا يزال رغبة العديد من المرضى في إعادة التأهيل مرتفعة – حتى وإن كانت دولًا أخرى غالبًا ما تستغني تمامًا عن مثل هذه البرامج. «من المنطقي بلا شك الحصول على رعاية لاحقة منظمة بعد إجراء جراحة استبدال المفاصل. تساعد إعادة التأهيل في معالجة قصور الحركة وتعزيز القدرة على الحركة. ومع ذلك، غالبًا ما تكون توقعات المرضى أعلى من الواقع: ففي حين يتلقون عدة علاجات مكثفة يوميًا في المستشفى، غالبًا ما يقتصر العلاج في مركز إعادة التأهيل على جلسة أو جلستين في اليوم. ويعود السبب في ذلك إلى الميزانية المخصصة لمرافق إعادة التأهيل – فمع ميزانية تبلغ حوالي 110 يورو في اليوم، شاملة الإقامة والطعام والعلاج، فإن الموارد محدودة. ويعتمد تحديد ما إذا كانت إعادة التأهيل داخل المستشفى أو خارجها أكثر ملاءمةً على الظروف الحياتية الفردية: يستفيد المرضى المسنون الذين يعيشون بمفردهم في الغالب من إعادة التأهيل الداخلي، بينما يمكن للمرضى الأكثر قدرة على الحركة الحصول على إعادة تأهيل خارجي جيد في المنزل بمساعدة من الآخرين. وفي كثير من الحالات، يكفي حتى الرعاية العلاجية الفيزيائية الموجهة لتحقيق نتيجة علاجية جيدة"، كما يوصي البروفيسور الدكتور هيلر.
تعد خبرة الجراح والفريق بأكمله من السمات المهمة التي تحدد جودة العيادة عند اختيارها لإجراء جراحة زراعة المفاصل. في مستشفى الدوقة إليزابيث في براونشفايغ، يتم زرع حوالي 2,400 مفصل اصطناعي سنويًّا، ويُجرى جزء كبير من هذه العمليات الجراحية شخصيًّا من قبل أحد الأطباء الرئيسيين – حيث يُجري البروفيسور الدكتور هيلر بنفسه حوالي 700 عملية جراحية سنويًّا.
«ما يميز بيئة المستشفى هو الجمع بين الحجم والرعاية الفردية: على الرغم من ضخامة قسم جراحة العظام، تسود أجواء شخصية تسمح بمرافقة المرضى وعلاجهم بشكل فردي. ومن بين أولويات المستشفى أيضًا تطبيق مفهوم «المسار السريع» (Fast-Track) بشكل متسق. والهدف من ذلك ليس إخراج المرضى من المستشفى في أسرع وقت ممكن، بل إعادة قدرتهم على الحركة في أسرع وقت ممكن. ففي غضون ساعتين فقط بعد العملية، يمكن للمرضى النهوض مرة أخرى تحت إشراف الأطباء. تؤدي التقنيات الحديثة لتقليل فقدان الدم إلى عدم الحاجة عادةً إلى عمليات نقل الدم في جراحات تركيب المفاصل الاصطناعية الأولية. بشكل عام، تحسنت إدارة المرحلة المحيطة بالجراحة بشكل كبير في السنوات الأخيرة – وهو ما يؤكده المرضى أيضًا، الذين يروون تجارب جديدة تمامًا بعد خضوعهم لعملية جراحية ثانية.
يجب أن يتخذ المرضى قرار الخضوع للجراحة عن وعي. فلا ينبغي أن تكون صورة الأشعة السينية وحدها هي العامل الحاسم، بل يجب أن يكون الألم الفعلي هو المعيار. وقبل أي عملية جراحية، يجب استنفاد جميع خيارات العلاج المحافظ – مثل مسكنات الألم أو العلاج الطبيعي. بالإضافة إلى ذلك، يجب على كل مريض الحصول على معلومات دقيقة عن الجراح. يجب على المرضى ألا يترددوا في السؤال عن عدد العمليات التي يجريها طبيبهم سنويًّا. فالخبرة عامل حاسم في نجاح العملية الجراحية، وينبغي أن تكون هذه المعلومة جزءًا من عملية اتخاذ القرار – دون أي تحفظ غير مبرر"، هكذا جاءت النصيحة الختامية للبروفيسور الدكتور هيلر.
شكرًا جزيلاً، الأستاذ الدكتور هيلر، على هذه المحادثة التوضيحية!
مشاركة المقال
عن المؤلف الطبي
ألكسندرا بفيتزمان
محررة