مقابلة مع الخبير الأستاذ المساعد الدكتور رالف هيمبلمان حول تضيق القناة الشوكية

يشغل الدكتور رالف هيمبلمان، الأستاذ المساعد في الطب، منذ عام 2010 منصب الطبيب المسؤول عن جراحة الأعصاب وجراحة العمود الفقري في عيادة هيليوس إندو في هامبورغ، ويتمتع بخبرة واسعة في علاج أمراض العمود الفقري. ويترأس هذا القسم، بالاشتراك مع الدكتور ألكسندر ريختر، أخصائي جراحة العظام وجراحة الحوادث، وهو قسم متخصص في إجراء العمليات الجراحية للعمود الفقري.

يحمل الدكتور هيمبلمان شهادات في جراحة الأعصاب الشوكية من الجمعية الألمانية لجراحة الأعصاب وشهادة الماجستير من الجمعية الألمانية للعمود الفقري، مما يدل على مؤهلاته العالية في طب العمود الفقري. وقد أجرى خلال مسيرته المهنية ما يزيد عن 5,000 عملية جراحية. تشمل أعماله، من بين أمور أخرى، جراحات الأقراص الفقرية، وعمليات إزالة الضغط الجراحية لتخفيف الضغط عن القناة الشوكية، وتثبيت وتصحيح تشوهات العمود الفقري وحالات عدم الاستقرار القطعي، واستئصال الأورام في القناة الشوكية، وعمليات إزالة الضغط عن الأعصاب الطرفية.

ركزت هيئة تحرير «ليدينغ ميديسين غايد» في حوارها مع الدكتور هيمبلمان على تضيق القناة الشوكية.

تضيق القناة الشوكية – مصطلح يبدو غريبًا للكثيرين في البداية، لكنه يرتبط بالنسبة للمصابين به بقيود جسيمة في الحياة اليومية. يمكن أن يؤدي هذا التضيق في القناة الشوكية إلى آلام شديدة، وإحساس بالخدر، وحتى قيود في الحركة، مما يؤثر سلبًا على الحياة بشكل دائم. كيف يحدث هذا التضيق؟ ولماذا يتأثر بعض الأشخاص بشكل خاص؟ والأهم من ذلك: ما هي خيارات العلاج المتاحة لتحسين جودة الحياة واستعادة القدرة على الحركة؟ 

على عكس أمراض الظهر الأخرى، التي غالبًا ما تصيب جذور أعصاب معينة فقط، فإن تضيق القناة الشوكية هو تضيق هيكلي في القناة الشوكية بأكملها. وغالبًا ما يشمل هذا التضيق عدة فقرات من العمود الفقري، وهو ما يفسر تعدد الأعراض وتباينها.

«سنتحدث فيما يلي عن تضيق القناة الشوكية في العمود الفقري القطني: من الأعراض النموذجية جدًّا لتضيق القناة الشوكية، أي تضييق القناة الشوكية في العمود الفقري القطني، هي الأعراض التي تظهر أثناء المشي. غالبًا ما تبدأ الآلام في منطقة العمود الفقري القطني وتنتشر من هناك إلى إحدى الساقين أو كلتيهما. قد تصاحب هذه الأعراض اضطرابات حسية في الساقين، وفي حالات نادرة جدًّا عند وجود تضيق شديد، قد تصاحبها أيضًا ضعف مؤقت واضطراب في التنسيق الحركي للساقين. قد تكون الأعراض من جانب واحد فقط. وعادةً ما تقل الأعراض عند التوقف أو الجلوس أو الانحناء قليلاً إلى الأمام، لأن ذلك يؤدي إلى توسع القناة الشوكية قليلاً. ويُطلق على هذا التوقف المؤقت اسم «العرج». ولذلك، يمكن للعديد من المرضى ركوب الدراجة لمسافات طويلة دون مشكلة، في حين أنهم غالبًا ما لا يستطيعون المشي سوى بضع عشرات من الأمتار. تتداخل هذه الأعراض مع أعراض أمراض العمود الفقري الأخرى، ولكن في العديد من الأمراض الأخرى قد يحدث أيضًا ألم شديد أثناء الراحة، كما هو الحال مثلاً في بعض حالات انزلاق الغضروف الفقري أو في حالات عدم استقرار العمود الفقري أو الالتهاب. ومن غير المعتاد حدوث مثل هذا الألم أثناء الراحة في حالة تضيق القناة الشوكية في الفقرات القطنية. «العرج» الناتج عن تضيق العمود الفقري، أي «العرج الشوكي» (Claudicatio spinalis)، يختلف عن العرج المتقطع، الذي ينتج عن اضطرابات الدورة الدموية الشريانية، من بين أمور أخرى، في أن مسافة المشي في حالة العرج الشوكي يمكن أن تختلف في طولها، بينما تكون في حالة العرج المتقطع محدودة في الغالب بانتظام بمسافة مشي ثابتة دائمًا. بالإضافة إلى ذلك، يعاني المرضى الذين يعانون من اضطرابات الدورة الدموية من أعراض حتى عند بذل مجهود بدني مثل ركوب الدراجة"، هكذا يصف الأستاذ المساعد الدكتور هيمبلمان الأعراض المختلفة.

يتطلب التشخيص الأكثر موثوقية لتضيق القناة الشوكية مزيجًا من الفحص السريري الدقيق، وتقنيات التصوير الطبي، وسجلًا تفصيليًّا للتاريخ المرضي. والهدف هو إثبات وجود تضيق في القناة الشوكية، وتحديد درجة خطورة المرض، واستبعاد الأسباب المحتملة الأخرى للأعراض.

ويوضح الدكتور هيمبلمان بشأن التشخيص: «أهم ما في الأمر هو أعراض المرضى، أي جمع المعلومات عن التاريخ المرضي. فعدم الشعور بألم أو الشعور بألم خفيف أثناء الراحة، والشعور بأعراض في الظهر والساقين عند الوقوف لفترات طويلة أو المشي، في حين لا يشعر المريض بألم أو يشعر بألم خفيف فقط عند ركوب الدراجة، كل ذلك يشير إلى الإصابة بالمرض. ومن ثم، فإن إجراء فحص سريري وعصبي شامل يصبح ضروريًّا بالطبع. غالبًا ما تكون النتائج السريرية غير ملحوظة، حيث لا يعاني المرضى من أي أعراض تقريبًا في حالة الراحة. ويفتقر العديد من المرضى إلى ردود الفعل العضلية الذاتية. يُعد هذا الفحص مهمًا للتشخيص التفريقي (التمييز بين الأمراض العظمية أو العصبية أو حتى الأمراض الباطنية الأخرى). الإجراء التشخيصي التقني المفضل هو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI). وإذا تعذر إجراء هذا الفحص، فيجب اللجوء إلى التصوير المقطعي المحوسب (CT). ولا تكون الإجراءات الإضافية لتضييق نطاق التشخيص، مثل الحقن الموضعية، ضرورية في الغالب في حالة وجود تاريخ مرضي واضح وتشخيص بالرنين المغناطيسي".

---

في فحص التصوير بالرنين المغناطيسي، يستلقي المريض في وضع مريح داخل أنبوب، بينما تعمل المجالات المغناطيسية على إنتاج صور تفصيلية. يستغرق الفحص حوالي 20–40 دقيقة ولا يتطلب أي تحضير خاص.

أما في التصوير المقطعي المحوسب (CT)، فيستلقي المريض على سرير ينقل عبر جهاز المسح. وفي حال كانت هناك حاجة إلى تصوير النخاع الشوكي، يتم حقن مادة تباين في القناة الشوكية مسبقًا، ويتم ذلك عادةً تحت تأثير التخدير الموضعي.

---

يُعد العلاج المحافظ الخيار الأول في حالات تضيق القناة الشوكية الخفيفة إلى المتوسطة، ويهدف إلى تخفيف الأعراض وتحسين القدرة على الحركة ورفع جودة الحياة. 

يعتمد قرار تحديد الإجراءات الأنسب على الأعراض الفردية ودرجة شدة المرض. وينبغي التفكير في إجراء عملية جراحية عندما يتم استنفاد الطرق المحافظة وتظل الأعراض شديدة أو تتفاقم. وفي هذا الصدد، يقول الدكتور هيمبلمان: «العلاج الطبيعي فعال ضد آلام الظهر وكذلك ضد الآلام المشعة، ولا سيما وهذا ينطبق على العديد من أمراض العمود الفقري، تقوية عضلات الجذع بأكملها، وأنا أؤمن كثيرًا بالتمارين الإيزومترية، لأنها لا تؤدي إلى أي ضغط على هياكل العمود الفقري. وبطبيعة الحال، لا يؤدي العلاج الطبيعي إلى توسيع القناة الشوكية، لكن العضلات المدربة تخفف الألم لأسباب مختلفة. والألم العضلي هو عمليًا دائمًا جزء مهم من آلام الظهر. وإذا اضطر المريض في نهاية المطاف إلى الخضوع لعملية جراحية، لأن العلاج المحافظ قد لا يؤدي إلى تحسن دائم، فإن العضلات المدربة تُعد أيضًا عاملاً مهمًا لضمان مسار جيد بعد الجراحة. وبالتالي، فإن الجهد المبذول لن يكون قد ذهب سدى. بشكل عام، ينطبق ما يلي على آلام الظهر في سن الشيخوخة، وهذا ينطبق أيضًا على الآلام الناتجة عن التضيق: يجب أن تتكون العلاج الطبيعي في المقام الأول من تمارين نشطة، ويأتي تدريب العضلات في مقدمة الأولويات. أما الإجراءات السلبية مثل التدليك والتدفئة وغيرها، فهي مفيدة ومريحة فقط طالما يتم تطبيقها في ذلك الوقت. أما التمارين النشطة فهي ذات تأثير مستدام وتؤدي إلى النتائج المرجوة. - يمكن أن يصاحب العلاج الدوائي العلاج المحافظ لفترة من الوقت، وعندها تُعطى مسكنات الألم الشائعة مثل مضادات الالتهاب، ومن بينها الإيبوبروفين أو الديكلوفيناك. في حالة وجود موانع لاستخدام مضادات الالتهاب، على سبيل المثال لدى مرضى القلب والأوعية الدموية، يُستخدم «الميتاميزول» كبديل. 

تلعب تقنيات التصوير مثل التصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) والتصوير المقطعي المحوسب (CT) دورًا محوريًا في تشخيص تضيق القناة الشوكية وتخطيط علاجها. 

---

يوفر التصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) رؤية تفصيلية للأنسجة الرخوة والهياكل العصبية، بينما يُظهر التصوير المقطعي المحوسب (CT) التغيرات العظمية بشكل ممتاز.

---

«تساعد صور التصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) بدقة كبيرة في تحديد موقع التضيق ومداه. وفي حالات معينة، مثل تحديد كيفية إجراء الجراحة في حالة وجود عدم استقرار إضافي في الفقرات، قد يكون من الضروري إجراء صور إضافية بالتصوير المقطعي المحوسب (CT). كما لا تزال هناك مؤشرات لإجراء التصوير بالأشعة السينية العادية في وضعية الوقوف. وعند اتخاذ القرار الجراحي، يكون للتاريخ المرضي والفحص السريري أهمية كبيرة. ففي كثير من الأحيان، عندما تكون هناك عدة فقرات متضررة بشكل واضح بسبب التغيرات التنكسية، تكون هناك فقرة واحدة فقط تمثل السبب الرئيسي للألم. ويمكن في الغالب اكتشاف ذلك من خلال الاستجواب الجيد للمرضى وفحصهم. وعندها ينبغي إجراء الجراحة على هذا الجزء فقط، لتقليل التدخل الجراحي إلى أدنى حد ممكن. ولا ينبغي أبدًا إجراء جراحة أكثر من اللازم. «فلا توجد أي مؤشرات تقريبًا لإجراء جراحة وقائية في حالات أمراض العمود الفقري التنكسية»، كما يقول الأستاذ المساعد الدكتور هيمبلمان.

تُعد الجراحة المفتوحة المجهرية المعيار الذهبي في علاج تضيق القناة الشوكية.

يشرح الدكتور هيمبلمان الفروق بين أنواع الجراحة قائلاً: «التدخل الجراحي الشائع في حالات تضيق القناة الشوكية هو جراحة إزالة الضغط بمساعدة المجهر، أي الجراحة المجهرية. وللقيام بذلك، يتم استخدام أدوات إغلاق صغيرة، ويبلغ طول الشق الجلدي في الجراحة أحادية المقطع حوالي 3-4 سم. ويُعد هذا اليوم المعيار الذهبي الذي يجب أن تُقاس عليه الإجراءات الجراحية الأخرى. يمكن أيضًا إجراء الجراحة عن طريق الجلد، أي باستخدام أنابيب صغيرة (توبولي) تؤدي فقط إلى توسيع العضلات وبالتالي إلى تقليل الضرر العضلي، وينطبق هذا أيضًا على العمليات بالمنظار، التي يمكن إجراؤها أيضًا في حالات التضيق. تتميز هذه الإجراءات طفيفة التوغل، خاصة في المرحلة المبكرة بعد الجراحة، بأنها تتطلب تناول كمية أقل من المسكنات، وتقصير مدة الإقامة في المستشفى قليلاً. وعلى المدى الطويل، لم يثبت حتى الآن، على حد علمي، أن هذه العمليات تقدم ميزة كبيرة مقارنة بالعمليات المفتوحة بالجراحة المجهرية. كما أن لها عيوبًا، تتمثل في طول فترة تدريب الجراحين. وبشكل عام، فإن التدخلات الجراحية المجهرية والتدخلات طفيفة التوغل معترف بها على حد سواء، وتتمتع بفعالية جيدة متماثلة من الناحية العملية، ولهذا السبب تتوافق كلتا الطريقتين مع قواعد المهنة الطبية".

تضيق القناة الشوكية هو مرض تنكسي يتأثر بشكل أساسي بالاستعداد الوراثي وعملية الشيخوخة الطبيعية. وعلى الرغم من أن هذه العوامل لا يمكن تغييرها، فإن تقبل المرض يلعب دورًا حاسمًا في التعامل معه. 

«لا يمكننا حتى الآن فعل أي شيء ضد جيناتنا والتقدم في العمر، ومن وجهة نظري الشخصية، هذا أمر جيد. لذا فإن هذا المرض هو في جوهره قدر محتوم، وبالتالي يمكن لمعظم المرضى قبوله على هذا النحو والتعايش معه. فإلقاء اللوم، ليس على الآخرين فحسب، بل على الذات أيضًا، على سبيل المثال بسبب نمط الحياة، يؤدي إلى تدهور مسار الشفاء. أما المهنة ونمط الحياة، فيلعبان دورًا ثانويًّا، إن كان لهما دور على الإطلاق. فلدينا مرضى يعانون من تضيق القناة الشوكية من جميع الفئات المهنية وذوي أنماط حياة متنوعة للغاية. ونظرًا لأن تنكس الأقراص الفقرية يلعب دورًا أيضًا في ظهور تضيق القناة الشوكية، يُنصح بالإقلاع عن التدخين، لأن التدخين والأسباب الأخرى لتصلب الشرايين هي عوامل تسهم في تسريع تآكل الأقراص الفقرية. «أفضل وسيلة للوقاية من آلام الظهر بشكل عام هي ممارسة النشاط البدني وتقوية العضلات. وينطبق هذا على الأسباب الأولية لآلام الظهر وكذلك على الوقاية من الانتكاسات»، يوضح الأستاذ المساعد الدكتور هيمبلمان، وبهذا نختتم حوارنا.

شكرًا جزيلاً، دكتور هيمبلمان، على هذه النظرة التثقيفية حول التعامل مع تضيق القناة الشوكية!