الفتق الرياضي: مقابلة مع الخبير الأستاذ المساعد الدكتور يوري غوريانك

الدكتور يوري غوريانك (OA، ماجستير، دكتوراه في القانون، دكتوراه في الطب، FRCS، FEBS AWS) هو طبيب متخصص مرموق في جراحة الفتق في كلاغنفورت، ويُعدّ من أبرز الخبراء في هذا المجال. وبفضل خبرته الطويلة والاعتراف الدولي الواسع الذي يحظى به، اكتسب سمعة ممتازة في كل من جراحة الفتق التقليدية وجراحة الفتق طفيفة التوغل. والدكتور غوريانك على دراية بمجموعة كبيرة من أساليب الجراحة الحديثة التي يطبقها في علاج فتق جدار البطن وفتق الأمعاء. سواء كانت العمليات المفتوحة التي تتطلب شقًا في البطن أو الإجراءات المغلقة باستخدام التنظير البطني – فإن خبرته تغطي النطاق الكامل لجراحة الفتق.

وقد قدم الدكتور غوريانك مساهمة جوهرية في تطوير تخصصه. وهو عضو في جمعيات متخصصة دولية مرموقة، من بينها «الكلية الملكية للجراحين في إنجلترا»، التي قبلت عضويته تقديراً لإنجازاته المتميزة. بالإضافة إلى ذلك، يحمل لقب «زميل المجلس الأوروبي للجراحة – جراحة جدار البطن» (Fellow of the European Board of Surgery – Abdominal Wall Surgery)، وهو لقب لا يُمنح إلا للأطباء المتخصصين المؤهلين بشكل استثنائي. كما أن منشوراته العلمية والتبادل المنتظم مع الزملاء الدوليين يؤكدان مكانته كأحد أبرز المتخصصين في جراحة الفتق.

يقدم الدكتور غوريانك في عيادته في كلاغنفورت رعاية شاملة ومضمونة الجودة لمرضاه. وتؤكد خبرته الطويلة ومعاييره الجراحية العالية حصوله على ختم الجودة من الجمعية الألمانية للفتق، الذي يشهد بخبرته الخاصة في علاج الفتق. يولي الدكتور غوريانك أهمية كبيرة للرعاية الشاملة، التي تمتد من الاستشارة الفردية مرورًا بالجراحة وصولًا إلى الرعاية اللاحقة. وقد تمكنت هيئة تحرير «ليدينغ ميديسين غايد» من معرفة المزيد حول موضوع فتق الرياضيين خلال حوار مع الدكتور غوريانك.

OA mag.dr. Jurij Gorjanc, dr.med, FRCS, FEBS AWS

الفتق الرياضي، المعروف أيضًا باسم «الفتق اللين» أو «آلام الفخذ الناتجة عن ممارسة الرياضة»، هو إصابة تحدث غالبًا لدى الرياضيين، لا سيما في الرياضات التي تتطلب تغييرات سريعة في الاتجاه وحركات دورانية وأعباء مكثفة على منطقة أسفل البطن والفخذ. وعلى عكس الفتق الإربي التقليدي، الذي يبرز فيه كيس الفتق بشكل مرئي من خلال نقطة ضعف في جدار البطن، فإن الفتق الرياضي هو إصابة تصيب الأنسجة الرخوة في منطقة الفخذ. لم يتم تحديد السبب الدقيق لفتق الرياضيين بشكل كامل بعد، ولكنه يرتبط غالبًا بالإجهاد المفرط أو ضعف العضلات والنسيج الضام في منطقة الفخذ. ويمكن أن يؤدي ذلك إلى آلام مزمنة تظهر في منطقة الفخذ، وفي الجزء السفلي من البطن، وأحيانًا في الجزء الداخلي من الفخذ. وقد تتفاقم الآلام أثناء ممارسة النشاط البدني وتخف أثناء فترات الراحة.

تتجلى فتق الرياضيين، المعروف أيضًا باسم «ألم العانة الرياضي» (Athletic Pubalgia)، من خلال أعراض محددة غالبًا ما يعاني منها الرياضيون الذين يتعرضون لحركات مكثفة ومتكررة مثل الركض السريع أو التغييرات المفاجئة في الاتجاه.

«الفتق الإربي "العادي"، وهو أحد أكثر التشخيصات شيوعًا لدى الرجال، لا يكون مؤلمًا في العادة أو قد يكون مصحوبًا فقط بشعور بعدم الراحة أو ضغط خفيف. يُطلق على الفتق الرياضي أيضًا اسم «ألم الفخذ الرياضي» (ألم الفخذ لدى الرياضيين)، ولا تؤكد العديد من الفحوصات (الموجات فوق الصوتية، التصوير المقطعي المحوسب، التصوير بالرنين المغناطيسي) الاشتباه بوجود فتق واضح. في حالة «الفتق اللين»، يكون الألم هو العرض الرئيسي. ويظهر هذا الألم غالبًا عند الركض السريع، أو عند القيام بحركات مفاجئة لدى الرياضيين، أو بعد ممارسة النشاط الرياضي. كما أن موقع الألم لا يكون في الجزء العلوي من الفخذ (مثل نقطة إسقاط الحلقة الفخذية الداخلية)، بل أعمق وأقرب إلى أسفل الجسم وبالقرب من عظمة العانة. يجب خلال الفحص، في جميع الأحوال، استبعاد التهاب العانة (Symphisitis)، وأمراض مفصل الورك (مثل تمزق الشفا)، وإصابة عضلات المقربة أو تمزقها، بالإضافة إلى بعض الاحتمالات التشخيصية التفاضلية الأخرى. وتلعب خبرة الطبيب الذي يجري الفحص (مثل جراحي الفتق) دورًا حاسمًا في هذا الصدد. ويوضح الدكتور غوريانك في بداية حديثنا: «إن اتخاذ قرار متسرع بإجراء جراحة في الفخذ – بغض النظر عن التقنية المستخدمة – قد لا يحقق الهدف المنشود أو لا يؤدي إلى تحسن الحالة».

إن المسار المزمن للأعراض، التي قد تتفاقم على مدى أسابيع أو أشهر دون ظهور علامات مرئية مثل الانتفاخ، هو ما يميز فتق الرياضيين عن إصابات الفخذ الأخرى. وعلى عكس إصابة العضلات المقربة، التي تظهر فيها الآلام بشكل محدد عند القيام بحركات ترهق هذه العضلات، فإن الألم الناتج عن فتق الرياضيين غالبًا ما يكون أكثر انتشارًا ويمكن أن يمتد إلى الجزء السفلي من البطن أو الجزء الداخلي من الفخذ.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من فتق الرياضيين، يُنصح عادةً في البداية بخيارات العلاج المحافظ قبل التفكير في الجراحة.

«في حالة فتق الرياضيين، لم تعد استراتيجية «الانتظار والترقب» اليوم بمثابة فشل طبي. يجب أن يصاحب خطة إعادة التأهيل هذه الراحة، وقبل كل شيء تعديل الأنشطة. وبذلك يتم تخفيف الضغط عن الأنسجة الملتهبة والمجهدة، مما يتيح الشفاء. في حالتي، تستغرق هذه الفترة عادةً ثلاثة أشهر، وبعدها أوصي مرضاي (معظمهم من الرجال) بالذهاب إلى أخصائي علاج طبيعي متمرس. يبدأ الأخصائي بتمارين إطالة محكومة للعضلات والأوتار. ثم يتبع ذلك تمارين تقوية العضلات، وتدريب عضلات الجذع، والعلاج اليدوي"، يوضح الدكتور غوريانك.

يهدف العلاج المحافظ إلى تخفيف الألم، والسيطرة على العمليات الالتهابية، وتحسين الاستقرار العضلي، من أجل تمكين العودة إلى ممارسة الرياضة. في بعض الحالات، يُنظر في إعطاء حقن من الكورتيكوستيرويدات أو غيرها من العوامل المضادة للالتهاب في المنطقة المصابة، من أجل تحقيق تخفيف فوري للألم. تتفاوت نسبة نجاح العلاجات المحافظة في حالات الفتق الرياضي، وتعتمد بشكل كبير على شدة الإصابة ومدة استمرار الأعراض. تشير الدراسات إلى أن ما يقارب 50 إلى 70 في المائة من المرضى الذين يلتزمون ببرنامج العلاج المحافظ يحققون تحسنًا ملحوظًا في الأعراض ويعودون إلى ممارسة الأنشطة الرياضية دون الحاجة إلى تدخل جراحي. ومع ذلك، فإن هذا يعني أن العلاج المحافظ قد لا يكون كافياً لحوالي ثلث المرضى، مما يستلزم إجراء عملية جراحية. تستغرق مدة العلاج المحافظ عادةً عدة أسابيع إلى أشهر. وفي حال عدم تحقيق تحسن كافٍ بعد فترة زمنية محددة، يُنظر في اللجوء إلى العلاج الجراحي، خاصةً بالنسبة للرياضيين الذين يرغبون في العودة إلى مستوى أداء عالٍ.

يتم النظر في العلاج الجراحي لفتق الرياضيين عندما لا تؤدي التدابير المحافظة، مثل الراحة والعلاج الطبيعي والأدوية المضادة للالتهابات، إلى تحسن كافٍ.

«يعتمد ذلك قليلاً على مدى شدة معاناة المريض؛ فغالباً ما يكونون رياضيين متمرسين أو حتى رياضيين من الطراز الأول، لكنني نادراً ما أقرر إجراء عملية جراحية قبل انتهاء فترة العلاج الطبيعي التي تستغرق ثلاثة أشهر، أي بعد مرور نصف عام إجمالاً من تاريخ التشخيص. بالطبع هناك استثناءات، لكن المرضى يشعرون بالامتنان لي، لأن الوقت يكون في صالحهم في كثير من الحالات. وعندما لا يحدث تحسن واضح أو تتأثر جودة الحياة سلبًا، يتم اتخاذ قرار إجراء الجراحة. تعد التقنيات الخالية من الشد، مثل تقنية TAPP، هي العلاج المفضل لديّ في حالة وجود مكون الفخذ الرخو. وتشير خبرتي في هذه الحالات إلى أن جراحة إصلاح الفتق باستخدام تقنية TAPP تؤدي إلى تحسن ملحوظ أو حتى الشفاء التام، وذلك من خلال تكوين ندبة وتقوية منطقة الفخذ في نطاق المسار الحرقفي العاني. وأستخدم في هذه العملية حصريًّا شبكات بلاستيكية مطلية بالتيتانيوم، والتي تسبب ردود فعل التهابية أقل. بالنسبة للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 18 عامًا، أستخدم في الغالب تقنية «شولديس» (Shouldice) في نسختها الأصلية، كما تعلمتها من كبير الأطباء السابق في عيادة «شولديس» في كندا. وغالبًا ما أستخدمها أيضًا مع المرضى الأكبر سنًّا – ويجب أن يفهم هؤلاء فقط أن الألم الذي يعقب عملية «شولديس» (وهي ليست طريقة خالية من الشد) لا علاقة له بألم مستمر في الفخذ، بل إنه يتلاشى بمرور الوقت (أسابيع). ولدي تجارب جيدة جدًّا مع هذا التعزيز متعدد الطبقات في منطقة الفخذ باستخدام هذه التقنيات، كما تؤكد البيانات المنشورة فعالية هذا الإجراء. ويمكن أيضًا استخدام تقنيات أخرى حسب الحالة. «على أي حال، يجب أن يتم اتخاذ القرار بشكل فردي تمامًا، وفقًا للاحتياجات المحددة لكل مريض على حدة. ولهذا السبب، يجب أن يتقن الجراح عدة تقنيات جراحية مختلفة بشكل جيد»، يوضح الدكتور غوريانك.

تعد جراحة إصلاح الفتق عبر البطن قبل الصفاق (TAPP) طريقة تنظيرية طفيفة التوغل لإصلاح فتق الإربي. ويتم فيها استخدام شبكة اصطناعية لتقوية جدار البطن الضعيف ومنع تكرار حدوث الفتق. وتعد تقنية TAPP إحدى التقنيتين الشائعتين لإصلاح الفتق بالمنظار، أما التقنية الأخرى فهي TEP (التصليح الكلي خارج الصفاق). وعلى عكس تقنية TEP، يتم الوصول إلى الفتق في تقنية TAPP من خلال التجويف البطني.

تعد تقنية شولديس (Shouldice) إجراءً جراحيًا لإصلاح الفتق الإربي، ولا تتطلب استخدام شبكة اصطناعية. وقد طورها الدكتور إدوارد إيرل شولديس في الأربعينيات من القرن الماضي، وتُطبق بشكل روتيني في عيادة شولديس في كندا. وتُعتبر هذه الطريقة من أنجح تقنيات إصلاح الفتق، وقد حظيت باعتراف عالمي.

يمكن للرياضيين، لا سيما في الرياضات التي تتطلب جهدًا كبيرًا في منطقة الفخذ مثل كرة القدم أو الرجبي أو الهوكي على الجليد، اتخاذ عدة تدابير وقائية لتقليل مخاطر الإصابة بفتق الرياضيين.

«معظم مرضاي من لاعبي كرة القدم والهوكي، ولكن هناك آخرون أيضًا. في رأيي، يلعب تدريب عضلات الجذع دورًا مهمًا (عضلات البطن، أسفل الظهر، قاع الحوض). وهذا يقلل من الضغط على منطقة الفخذ. أعمل في كلاغنفورت في النمسا مع اثنين من أخصائيي العلاج الطبيعي ذوي الخبرة. وفي رأيي، فإن تمارين عضلات ثني الورك وتمديد الورك لها الأولوية على تمارين عضلات التقريب. ويجب تقوية هذه الأخيرة أو علاجها في نهاية المطاف"، يقول الدكتور غوريانك.

ومن الجوانب المهمة الأخرى للوقاية الإحماء الموجه قبل التدريب أو المنافسة. فبرنامج الإحماء الشامل يحسّن الدورة الدموية في العضلات، ويزيد من المرونة، ويجهز الجسم بشكل أفضل لمواجهة الأحمال المرتقبة. ويمكن أن تساعد تمارين الإطالة، التي تشمل بشكل خاص العضلات المقربة وعضلات الورك، في تجنب توتر العضلات وتحسين حرية الحركة. ويمكن أن يساعد تجنب الحركات المفرطة أو الخاطئة، لا سيما عند التغييرات المفاجئة في الاتجاه أو الركض السريع، في تقليل الضغط على منطقة الفخذ. ويمكن للمدربين وأخصائيي العلاج الطبيعي مساعدة الرياضيين على تحسين أسلوبهم وتجنب الأحمال الخاطئة. إلى جانب التدريب، يُعد الراحة والتجديد المناسبين أمرًا مهمًا أيضًا لتقليل خطر الإصابة بفتق الرياضيين. تساعد فترات الراحة المنتظمة وبرنامج التدريب المُخطط جيدًا، الذي يتجنب الإجهاد الزائد، على عدم إجهاد العضلات بشكل مفرط وتمكينها من التعافي بشكل كافٍ.

تعد عملية إعادة التأهيل النموذجية بعد الجراحة لعلاج فتق الرياضيين حاسمة للشفاء التام والعودة إلى الأنشطة الرياضية. تتضمن العملية عدة مراحل تهدف إلى استعادة الوظائف والقوة تدريجيًا.

ويوضح الدكتور غوريانك ذلك قائلاً: «في المرحلة المبكرة (حتى أسبوعين بعد الجراحة)، يتم التركيز على السيطرة على الألم، والراحة، والتبريد، وتقليل الالتهاب (بما في ذلك العلاج الدوائي). ثم تتم مراجعة الأسلوب الرياضي الأصلي، خاصةً إذا كانت الحركات نمطية جدًّا، لأن الأسلوب الخاطئ في التدريب غالبًا ما يكون السبب وراء الإصابة بفتق الرياضيين. ثم، خلال الأسابيع 2-4 التالية، يكون للتدريب على المشي (ويُفضل «المشي النورديك») وتمارين الإطالة الأولوية على تدريبات القوة، التي تأتي في مرحلة إعادة البناء في الأسابيع التي تلي ذلك، مع ضرورة مناقشة التدريب الخاص بالرياضة التي يمارسها المريض، ويفضل أن يكون ذلك بالتعاون مع مدرب المريض. غالبًا ما تُكتشف في مثل هذا التواصل حلول لم تخطر على البال في البداية. لذا، من المفترض أن تكون العودة إلى الرياضة التي يمارسها المريض ممكنة بعد ثلاثة أشهر من اتباع هذه الإجراءات".

ولا تتم العودة إلى التدريب الكامل والمنافسة إلا عندما يكون الرياضي خاليًا تمامًا من الأعراض، ويقرر كل من الطبيب وأخصائي العلاج الطبيعي أن الحمل الرياضي لا يشكل أي خطر. عادةً ما تستغرق عملية إعادة التأهيل بأكملها ما بين ثلاثة وستة أشهر. غالبًا ما يتمكن الرياضيون الذين يشاركون في برنامج إعادة التأهيل في وقت مبكر وبشكل منتظم من العودة إلى رياضتهم بشكل أسرع، في حين أن بطء عملية الشفاء أو عدم كفاية إعادة التأهيل قد يؤخر العودة إلى الرياضة.

تقدم الدراسات طويلة الأمد ونتائج الأبحاث الحديثة رؤى قيّمة حول فعالية الأساليب العلاجية المختلفة لفتق الرياضيين. وقد أظهرت الدراسات أن العلاجات المحافظة، مثل العلاج الطبيعي وتقوية العضلات الموجهة، يمكن أن تؤدي إلى تحسن ملحوظ لدى ما بين 50 إلى 70 في المائة من المرضى.

«أظهرت الدراسات أن الإجراءات المحافظة تنجح مع العديد من المرضى، وأن العديد من الرياضيين لن يستفيدوا فورًا من الجراحة. وهناك أيضًا دراسات تُظهر أن العودة إلى الأنشطة الرياضية تكون أسرع لدى المرضى الذين خضعوا للجراحة. فكيف يمكن فهم ذلك بشكل صحيح إذن؟ يجب على الطبيب/الجراح المتمرس أن يحدد أي مريض يمكن أن يستفيد من أي طريقة. ومع مرور الوقت، يكتسب المرء حساً بالاتجاه الذي يجب اتباعه كلما تعامل أكثر مع مثل هؤلاء المرضى. وعند مقارنة العمليات الجراحية التي تستخدم شبكة بلاستيكية بتلك التي لا تستخدمها، تُظهر الدراسات أن معدل تكرار الفتق يكون أقل بعد تقوية المنطقة الفخذية باستخدام الشبكة. لكن في حالة المريض المصاب بفتق الرياضيين، فإن الأمر يتعلق في المقام الأول بألم المنطقة الفخذية، وبالطبع يتعلق أحيانًا بمعدل تكرار الفتق أيضًا. لذلك، يجب أن يكون الجراح قادرًا على إخبار المريض المصاب بفتق الرياضي بمعدل تكرار الفتق لدى مرضاه الذين خضعوا للجراحة بعد عام واحد وبعد خمسة أعوام. يتم الحصول على هذه البيانات من سجلات الفتق. «أنا فخور بمعدل تكرار الفتق لدي الذي يقل عن 1%»، يلخص الدكتور غوريانك ويضيف:

«تُظهر الدراسات أيضًا أنه حتى في حالات فتق الرياضيين، إذا تم اتخاذ قرار بإجراء عملية جراحية، فيجب استخدام طرق جراحية معترف بها (مثل TAPP أو Shouldice). فهذه هي الطريقة الوحيدة التي تتيح إجراء مقارنة علمية بسيطة لمعدلات النجاح. يجب على المرضى تجنب الجراحين الذين يعرضون أي «طرق شق لتخفيف الضغط» دون دعمها بدراسات. وأخيرًا وليس آخرًا، تُظهر البيانات المنشورة أنه حتى في مرحلة إعادة التأهيل بعد الجراحة، فإن إعادة التأهيل الفردي المصحوب بالعلاج الطبيعي والمدرب (والتواصل والتنسيق بينهما) يتيح العودة إلى النشاط الرياضي بشكل أسرع مقارنةً بـ«التدريب الذاتي»".

عزيزي الدكتور غوريانك، شكرًا جزيلاً على هذه المعلومات المفصلة!

الفتق الرياضي: مقابلة مع الخبير الأستاذ المساعد الدكتور يوري غوريانس

ألكسندرا بفيتزمان