التطورات في العلاج الجراحي لسرطان الأمعاء: الجراحة الروبوتية وأورام القولون والمستقيم
ألكسندرا بفيتزمان ·
وبالتالي، يُسجل ما يقارب 60,000 حالة إصابة جديدة سنويًّا، مما يجعل سرطان الأمعاء أحد أكثر أنواع السرطان انتشارًا في ألمانيا. وقد أجرى فريق تحرير «Leading Medicine Guide» حوارًا مع البروفيسور الدكتور بانتيليس حول العلاج الجراحي لسرطان القولون، كما تعرف على المزيد بشأن استخدام الجراحة بمساعدة الروبوت.
وقد شهد العلاج الجراحي لسرطان القولون والمستقيم تطورات مهمة في السنوات الأخيرة، مما أدى إلى تحسن ملحوظ في احتمالات نجاح العلاج وفرص الشفاء للمرضى. وعلى وجه الخصوص، أدى استخدام التقنيات الحديثة مثل الجراحة الروبوتية إلى توسيع نطاق التدخلات الجراحية طفيفة التوغل، مما يتيح إجراء عمليات جراحية أكثر دقة. تلعب هذه الابتكارات دورًا متزايد الأهمية في علاج سرطان القولون والمستقيم، وتوفر آفاقًا واعدة لعلاج أقل تدميرًا وأكثر فعالية في الوقت نفسه.
غالبًا ما يتطور سرطان القولون والمستقيم من مراحل أولية حميدة، تُعرف باسم الأورام الحميدة، التي تنمو على مدار سنوات وتتطور تدريجيًا إلى أورام خبيثة. وتتأثر عملية تكوين هذه الأورام بسلسلة من الطفرات الجينية التي تؤدي إلى نمو الخلايا وانقسامها بشكل غير منضبط.
كما تساهم عوامل الخطر مثل اتباع نظام غذائي فقير بالألياف، والوزن الزائد، والتدخين، وتعاطي الكحول، وأمراض الأمعاء الالتهابية المزمنة، والتاريخ العائلي في تطور المرض. ويمكن أن يتطور الورم من خلال تراكم الخلايا السرطانية في الغشاء المخاطي، ثم اختراقها لطبقات الأنسجة الأعمق، وأخيرًا وصولها إلى الأوعية اللمفاوية والدموية، مما يزيد من خطر انتشار الورم إلى أجزاء أخرى من الجسم.
«يتطور سرطان القولون والمستقيم في الغالب بشكل تدريجي وعلى مدى سنوات عديدة انطلاقاً من مراحل أولية حميدة. ويُعرف هذا المسار أيضاً باسم «تسلسل الورم الحميد إلى السرطاني». حيث تبدأ الحالة بتغير في الغشاء المخاطي، على سبيل المثال في شكل ورم حميد أو زوائد لحمية. وعلى مدى عقود، يمكن أن يتطور هذا الورم، من خلال تغيرات جينية، إلى سرطان غزوي. ومع ذلك، توجد أيضًا حالات ذات استعداد وراثي، حيث تتشكل الأورام بسرعة كبيرة انطلاقًا من الغشاء المخاطي السليم، لكن هذا يعد استثناءً في الغالب. للأسف، لا توجد أعراض مبكرة واضحة لهذا النوع من السرطان. قد تشير التغيرات في البراز، مثل البراز الرقيق، أو التقلبات بين البراز الصلب والإسهال، أو انتفاخ البطن، أو الألم الذي يظهر حديثًا، إلى وجود هذا المرض. كما يجب دائمًا فحص وجود دم مرئي في البراز أو على ورق التواليت، لأنه قد يكون ناتجًا عن أسباب غير ضارة تمامًا مثل البواسير، ولكنه قد يكون أيضًا مؤشرًا على وجود ورم خبيث. في معظم الحالات، لا يتم التشخيص إلا في مرحلة متأخرة، عندما تظهر الأعراض بالفعل. ولذلك يُوصى أيضًا بإجراء الفحوصات الوقائية: ابتداءً من سن الخمسين، يمكن تقديم فحص تنظير القولون لكل مشترك في التأمين الصحي حتى لو لم تظهر عليه أي أعراض. ويُعد هذا الفحص الطريقة الأهم للكشف المبكر عن الأورام السرطانية أو المراحل السابقة لها. هناك أيضًا بدائل مثل وجود دم في البراز، إلا أن تنظير القولون هو الفحص المفضل – خاصةً لأنه أكثر موثوقية بشكل واضح. ومن الخيارات الأخرى التصوير المقطعي المحوسب أو الاختبارات المناعية، لكن تنظير القولون يظل أفضل طريقة. وينطبق على جميع أنواع السرطان ما يلي: كلما تم اكتشافه مبكرًا، كان ذلك أفضل. لسوء الحظ، لا يُكتشف سرطان القولون والمستقيم أحيانًا إلا في مرحلة متقدمة. لكنه غالبًا ما يتم اكتشافه في المراحل المبكرة، حيث يمكن علاجه تمامًا من خلال الاستئصال المناسب. «لذلك، هناك نطاق واسع: بدءًا من المراحل التمهيدية التي يتم اكتشافها مبكرًا وصولًا إلى الأورام المتقدمة التي انتشرت إلى أجزاء أخرى من الجسم»، يوضح البروفيسور الدكتور بانتيليس في بداية حديثنا.
وإذا لم يتم اكتشاف السرطان في الوقت المناسب، فهناك خطر انتشاره وتأثيره على وظائف الأعضاء الحيوية، مما يؤدي إلى تدهور كبير في فرص الشفاء. لذلك، فإن الكشف المبكر والعلاج المبكر أمران حاسمان لتقليل المخاطر بشكل كبير وتحسين فرص البقاء على قيد الحياة.
يُعد ما يُعرف بـ«الاستئصال R0» المعيار الذهبي الحالي في العلاج الجراحي لأورام القولون والمستقيم، حيث يتم استئصال الورم بالكامل، بما في ذلك هامش آمن من الأنسجة السليمة. ويتم في هذه العملية استخدام طريقتين رئيسيتين: الجراحة المفتوحة والجراحة طفيفة التوغل، ولا سيما الجراحة بالمنظار أو الجراحة بمساعدة الروبوت. يعتمد اختيار الإجراء على حجم الورم وموقعه والحالة الصحية العامة للمريض وعوامل فردية أخرى، حيث تُجرى الغالبية العظمى من العمليات الجراحية في المراكز المتخصصة حالياً بطريقة طفيفة التوغل.
«عندما يتم تشخيص إصابة مريض بسرطان الأمعاء، تتوفر خيارات علاجية متنوعة. في المراحل المبكرة، غالبًا ما يكون الاستئصال بالمنظار كافيًا. أما في المراحل المتقدمة، فيكون العلاج الإضافي ضروريًا في معظم الحالات. أهم شكل من أشكال العلاج هو الجراحة، لأنها وحدها القادرة على إزالة الورم بالكامل وقد تؤدي إلى الشفاء. بعد التشخيص، يُحال المريض إلى مركز متخصص في سرطان القولون والمستقيم، حيث تُجرى فحوصات تشخيصية شاملة ومتعمقة، مثل التصوير المقطعي المحوسب (CT). في لجان الأورام متعددة التخصصات، يحدد الجراحون وأطباء الأورام وأخصائيو العلاج الإشعاعي معًا خطة العلاج المناسبة"، كما يقول البروفيسور الدكتور بانتيليس، ويضيف:
«هناك معيار محدد يختلف باختلاف موقع الورم. في حالات سرطان المستقيم، أي السرطان في الجزء الأخير من الأمعاء، يكون العلاج أكثر تعقيدًا بشكل ملحوظ بسبب الموقع التشريحي، ويشمل، إلى جانب الجراحة، العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي قبل الجراحة. أما في حالات سرطان القولون، فيتم التركيز عادةً على الجراحة المباشرة، التي تُعد أفضل علاج في حوالي 95 في المائة من الحالات. وقد شهدت الإجراءات الجراحية تطوراً كبيراً في السنوات الأخيرة. وفي حين أن العملية الجراحية الأساسية، أي استئصال الورم، أصبحت موحدة منذ عقود، ظهرت منذ حوالي 20 عامًا الجراحة بالمنظار، أي الجراحة طفيفة التوغل. وفي هذه الحالة، تُجرى شقوق صغيرة في البطن، وتتم العملية بمساعدة كاميرا وأدوات خاصة. كما ظهرت مؤخرًا الجراحة المدعومة بالروبوت، حيث يتيح الروبوت الجراحي إجراء التدخلات الجراحية بدقة أكبر وبطريقة أقل إيلامًا».
تقدم الجراحة الروبوتية طفيفة التوغل في علاج سرطان القولون العديد من المزايا التي يمكن أن تحسّن بشكل كبير من سير العملية الجراحية، وكذلك من فترة التعافي بعد الجراحة والنتائج على المدى الطويل. يؤدي استخدام أنظمة روبوتية متطورة للغاية، مثل نظام «دا فينشي»، إلى زيادة الدقة الجراحية بشكل ملحوظ.
«يُعد نظام «دا فينشي» من شركة «إنتويتيف» علامة تجارية معروفة في مجال الجراحة بمساعدة الروبوت، ويُعتبر حاليًا رائدًا في السوق. ومع ذلك، لم يعد هذا النظام هو الوحيد، بل أصبح جزءًا من تقنية أوسع نطاقًا للجراحة بمساعدة الروبوت. اليوم، غالبًا ما يُشار إلى هذه التقنية ببساطة باسم «دا فينشي»، على الرغم من أن الأمر يتعلق بشكل عام بهذه الإجراءات الجراحية عالية الدقة والمدعومة ميكانيكيًا. توفر هذه الإجراءات مزايا عديدة لكل من الجراح والمريض. بالنسبة للمريض، تعني التقنية طفيفة التوغل شقوقًا أصغر، وتعافيًا أسرع، وألمًا أقل، ومخاطر أقل للإصابة بالعدوى. بالإضافة إلى ذلك، تضمن الحركات عالية الدقة والرؤية المحسّنة، لا سيما في المساحات الضيقة مثل الحوض الصغير، إجراء عملية جراحية أكثر دقة بشكل ملحوظ. وقد أدى ذلك إلى أن تصبح هذه التقنية شبه معيارية، خاصة في حالات سرطان المستقيم. كما تقلل الرؤية المحسّنة من خطر إصابة الأعصاب واضطرابات المثانة والاضطرابات الوظيفية الجنسية. وفي حين أن الدراسات السريرية لم تثبت حتى الآن بشكل قاطع تحسّن النتائج الأورامية، فإن المزايا تتجلى بوضوح في الحد من المضاعفات. ونحن نستخدم روبوت «دا فينشي» منذ ثلاث سنوات. وقد رافق إدخاله برنامج تدريبي صارم، اعتاد عليه الفريق بأكمله. ويخضع الجراحون لتدريب مكثف، حيث يعملون أولاً لمدة 30 ساعة على جهاز محاكاة، ويخضعون لدورات تدريبية متخصصة، ويصاحبهم دائمًا زملاء ذوو خبرة خلال العمليات الجراحية الأولى. وبعد مرحلة التدريب، يصبح بإمكان الجراحين إجراء العمليات الجراحية بشكل مستقل، مع استمرار وجود مرشد متمرس بجانبهم في المراحل الأولى. لا توجد سوى حالات قليلة لا يمكن فيها إجراء جراحة بمساعدة الروبوت. وتعود هذه الحالات في الغالب إلى أسباب خاصة بالمريض، مثل عدم إمكانية استخدام تقنية جراحية طفيفة التوغل بسبب وضعية معينة للمريض، أو وجود أمراض مزمنة خطيرة في القلب أو الرئة. كما تُجرى الجراحة المفتوحة في كثير من الأحيان في حالة الأورام الكبيرة جدًّا التي تصيب عدة أعضاء، أو في حالة وجود التصاقات شديدة ناتجة عن عمليات جراحية سابقة. لكن مثل هذه الحالات أصبحت نادرة جدًّا الآن"، يوضح البروفيسور الدكتور بانتيليس ويضيف:
«نُجري في مستشفى سانت مارين سنويًّا حوالي مائة عملية جراحية معقدة وكبيرة بمساعدة الروبوت. وبفضل اعتمادنا كمركز لسرطان الأمعاء من قبل جمعية السرطان، نتمتع أيضًا بشهرة واسعة، مما يجذب مرضى من مناطق أخرى يثقون بالخبرة المتوفرة في مؤسستنا. في السنوات الأخيرة، تزايد الطلب بشكل عام من جانب المرضى الذين يختارون بنشاط الجراحة بمساعدة الروبوت، بعد أن تم إطلاعهم عليها أو بعد أن سمعوا عنها من قبل. في البداية، كانت هناك بعض الشكوك والتساؤلات حول ما إذا كان الروبوت هو الذي يجري العملية بالفعل أم أن الأمر يشبه نظام الطيار الآلي، لكن الفهم ازداد الآن، وأصبح المرضى يطلبون هذه التقنية بشكل متزايد. وفيما يتعلق بالمضاعفات الخاصة بالجراحة بمساعدة الروبوت، يمكن القول إنها ليست محددة بشكل كبير مقارنةً بالإجراءات التقليدية. صحيح أن هناك مخاوف من أن النزيف الشديد قد يكون أصعب في السيطرة عليه، لكن الفريق يتدرب على الإجراءات اللازمة ليتمكن من التحول بسرعة إلى الجراحة المفتوحة في حالات الطوارئ. المضاعفات الخطيرة المرتبطة بالروبوت نادرة للغاية، ولا توجد وفقًا لأحدث ما توصلت إليه المعرفة الحالية. وبالتالي، فإن هذه التقنية، في أيدي أطباء ذوي الخبرة الكافية، لا تنطوي على مخاطر متزايدة، بل على العكس، غالبًا ما تؤدي إلى معدلات مضاعفات أقل".
توفر الجراحة المدعومة بالروبوت، بفضل نظام الرؤية ثلاثي الأبعاد عالي الدقة والأدوات شديدة المرونة، رؤية دقيقة وإزالة لطيفة للأورام والعقد الليمفاوية. وهي تؤدي إلى فقدان أقل للدم، وإصابات أقل، وألم أقل، ومعدلات مضاعفات منخفضة، مما يحسن فرص الشفاء وجودة الحياة. ومع ذلك، فإن التكاليف الاستثمارية المرتفعة، والتدريبات اللازمة، والتوافر المحدود تشكل تحديات كبيرة. وعلى الرغم من أن هذه التقنية تُظهر نتائج واعدة، إلا أن البيانات طويلة الأمد لا تزال محدودة، ولهذا السبب لا تزال الجراحة الروبوتية في طب أورام القولون والمستقيم تخضع للمتابعة العلمية وتُستخدم في المراكز المتخصصة.
يوضح البروفيسور الدكتور بانتيليس: «تعتمد احتمالية تحقيق استئصال كامل من النوع R0 في أورام القولون والمستقيم على الحجم الأولي للورم. في حالة الأورام الصغيرة، تبلغ نسبة إزالة جميع الخلايا السرطانية بالكامل ما يقارب 100٪. أما في حالة الأورام الأكبر حجمًا، فيزداد خطر بقاء منطقة ورمية، لكن حتى في حالة الأورام الكبيرة، فإن معدل عمليات الاستئصال R1 — أي بقاء أنسجة ورمية لم تتم إزالتها بالكامل — يقل عن 5٪، لا سيما في الجراحة بمساعدة الروبوت. أما فيما يتعلق بالانبثاث، فإن خطر حدوثه كبير في حالة سرطان القولون والمستقيم: حيث يصاب حوالي 20 إلى 30٪ من جميع المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية ناجحة بانبثاثات لاحقًا، وتلعب شدة الورم دورًا حاسمًا في ذلك. يمكن للأورام شديدة العدوانية أن تكون قد شكلت نقائل حتى في المراحل المبكرة أو عندما تكون صغيرة الحجم. وبعض الأورام شديدة العدوانية لدرجة أنه لا يمكن استبعاد حدوث النقائل في مراحل لاحقة، حتى بعد إجراء عملية جراحية ناجحة".
تلعب العلاجات التكميلية، مثل العلاج الكيميائي التمهيدي والعلاج الكيميائي المساعد، دورًا حاسمًا في علاج سرطان القولون والمستقيم، لا سيما عند دمجها مع الاستئصال الجراحي للورم.
يُستخدم العلاج الكيميائي التمهيدي قبل الجراحة لتقليص حجم الورم والحد من انتشاره، وبالتالي تحسين قابلية استئصاله جراحياً. وبفضل تقليص حجم الورم، يمكن إجراء تدخلات جراحية أقل توغلاً، مما يسهل عملية الشفاء ويقلل من خطر حدوث مضاعفات. بالإضافة إلى ذلك، تساعد العلاج الكيميائي التمهيدي في مكافحة الخلايا السرطانية المحتملة ذات الانتشار المجهري في مرحلة مبكرة، مما قد يحسّن السيطرة على المرض على المدى الطويل.
وعلق البروفيسور الدكتور بانتيليس على ذلك قائلاً: «تلعب العلاجات التمهيدية، أي العلاجات التي تُجرى قبل الجراحة، دورًا مهمًا خاصةً في حالات سرطان المستقيم. والهدف هو تقليص حجم الورم من خلال الجمع بين العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي، بحيث يصبح من الممكن الحفاظ على العضو، مثل العضلة العاصرة. وخاصةً في حالة الأورام القريبة جدًّا من العضلة العاصرة، يزيد هذا العلاج التمهيدي من فرص نجاح الجراحة دون الاستئصال الكامل للعضلة العاصرة. وبعد الجراحة، تُستخدم العلاجات المساعدة لمكافحة الخلايا السرطانية المتبقية. وفي حالة وجود نقائل بالفعل أو وجود سرطان الصفاق، فإن الأمر يتعلق بالعلاج الكيميائي التلطيفي، حيث لا يكون الشفاء التام ممكنًا في الغالب".
بعد نجاح العملية الجراحية، لا سيما في حالة الإجراءات طفيفة التوغل مثل الجراحة بمساعدة الروبوت، تكون مدة الإقامة في المستشفى أقصر بكثير في الغالب مما كانت عليه في السابق.
«بدلاً من 10 إلى 14 يومًا، يمكن في كثير من الأحيان إخراج المرضى من المستشفى بعد حوالي 5 إلى 7 أيام. ويلي ذلك عادةً برنامج إعادة تأهيل. وفي حالة عدم الحاجة إلى علاج كيميائي مساعد، تكون الرعاية اللاحقة موحدة: يتم إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية بعد 6 أشهر، وفحص بالأشعة المقطعية بعد عام واحد. وقد تم تحديد هذه الخطة في المبادئ التوجيهية. بالنسبة لمعظم المرضى، يُعتبر احتمال عودة الورم بعد خمس سنوات ضئيلًا جدًّا – إلا أن هناك استثناءً مهمًّا يتمثل في أنواع معينة من الأورام أو ظروف خاصة"، كما يوضح البروفيسور الدكتور بانتيليس ويؤكد:
«يلعب التعاون متعدد التخصصات دورًا محوريًّا لدينا. فهو لا يقتصر على أطباء الأورام وأخصائيي العلاج الإشعاعي وأطباء الجهاز الهضمي فحسب، بل يشمل أيضًا أخصائيي التمريض وأخصائيي العلاج الطبيعي وأخصائيي رعاية مرضى الفغرة وأخصائيي علم الأمراض والعديد من التخصصات الأخرى. بشكل عام، نحن فريق كبير يعمل معًا لتوفير أفضل علاج ممكن للمريض. وفي هذا السياق، تُناقش كل حالة في اجتماعات منتظمة للجنة الأورام، يشارك فيها جميع الزملاء المعنيين، من أجل تطوير أفضل علاج لكل مريض على حدة".
عند البحث عن المستشفى المناسب لعلاج سرطان الأمعاء، تُعد شهادة الاعتماد الصادرة عن الجمعية الألمانية للسرطان علامة جودة مهمة. ويتم مراجعة هذه الشهادة بانتظام من قبل مدققين خارجيين، الذين يقيّمون جودة المستشفى ككل، ويحددون المشكلات، ويقترحون التحسينات. لذلك، ينبغي الانتباه إلى علامة الجودة الرسمية هذه عند اختيار المؤسسة الطبية.
«إذا لم يكن هناك مركز معتمد لعلاج سرطان القولون والمستقيم في الجوار، أو إذا قررت عدم اللجوء إليه، فمن المستحسن مراعاة توصيات الطبيب العام أو أخصائي أمراض الجهاز الهضمي، حيث يبدأ معظم المرضى علاجهم هناك. قد يكون البحث عبر الإنترنت مفيدًا، لكن يجب توخي الحذر، لأن العبارات التسويقية لا تعكس دائمًا الجودة الطبية الفعلية. قد يكون عدد الحالات معيارًا أيضًا: فالمستشفيات التي تعالج عددًا أكبر من الحالات غالبًا ما تكون أكثر خبرة ويمكنها عادةً تحقيق نتائج أفضل"، كما يؤكد البروفيسور الدكتور بانتيليس، ويقدم في ختام حديثنا توصية واضحة:
«بصفتنا مركزًا متخصصًا في سرطان القولون والأمعاء منذ أكثر من 20 عامًا، نود أن نؤكد على أهمية الفحص الوقائي. يجب على كل شخص أن يخضع بانتظام لفحص تنظير القولون للكشف المبكر ابتداءً من سن 50 عامًا – بغض النظر عن وجود عوامل خطر مثل زيادة الوزن أو التدخين. وفي حالة وجود تاريخ عائلي للإصابة بالمرض، خاصةً إذا كان سرطان القولون قد أصاب أفرادًا من العائلة دون سن الخمسين، فيجب إجراء الفحص حتى ابتداءً من سن الأربعين. وأنا أوجه نداءً خاصًّا للرجال الذين لا يستفيدون بعد من خدمات الفحص الوقائي بالقدر الكافي؛ فغالبًا ما تكون النساء أكثر نشاطًا في هذا المجال. في حالة عدم وجود أي نتائج مشبوهة، يُوصى بإجراء الفحص التالي بعد حوالي عشر سنوات. يشعر العديد من المرضى بالخوف من الفحص، لكنه عادةً ما يكون سهلًا وينجح في معظم الحالات، مما يبعث على الطمأنينة – فالأمر في الحقيقة أقل سوءًا مما يعتقده الكثيرون".
شكرًا جزيلاً، الأستاذ الدكتور بانتيليس، على هذه المعلومات المهمة حول سرطان القولون!
- البروفيسور الدكتور ديميتريوس بانتيليس – رئيس قسم الجراحة العامة وجراحة الأعضاء الداخلية في عيادات GFO بون (مستشفى سانت مارين فينوسبرغ ومستشفى سانت جوزيف بيويل)
- خبير رائد في جراحة البطن، متخصص في سرطان الأمعاء وأمراض المعدة والفتق، بالإضافة إلى أمراض الأمعاء الالتهابية المزمنة
- أجريت تحت إشرافه أكثر من 30,000 عملية جراحية طفيفة التوغل – تم اعتماد المستشفى كمركز امتياز للجراحة طفيفة التوغل
- تخصص منذ أكثر من عشر سنوات في الجراحة بالمنظار لتحقيق تعافٍ أسرع ومعدل مضاعفات أقل
- أجرى أكثر من 6,000 عملية جراحية ناجحة لإزالة الأورام في مجال جراحة الأعضاء الباطنية الأورامية
- مدير مركز سرطان الأمعاء المعتمد من الجمعية الألمانية للسرطان في مستشفى سانت مارين التابع لمجموعة GFO Klinken Bonn
- حاصل على شهادة «جراح أمعاء أول» معتمدة من الجمعية الألمانية للسرطان
- رئيس المركز المتكامل لعلاج سرطان القولون والمستقيم في بون/راين-سيغ منذ عام 2022
- يشمل نطاق العلاج أيضًا مرض الارتجاع المعدي المريئي، وفتق الحجاب الحاجز، وأمراض الغدة الدرقية والغدد الجار درقية، بالإضافة إلى جميع أنواع الفتق
- يتميز بنهج شامل وفردي في رعاية المرضى والتدريب الطبي المستمر
مشاركة المقال
عن المؤلف الطبي
ألكسندرا بفيتزمان
محررة