مقابلة مع البروفيسور روزنبرغ حول علاج التهاب الرتج

البروفيسور الدكتور روبرت روزنبرغ، FACS، EMBA، هو أخصائي معترف به في مجال الجراحة العامة وجراحة الأعضاء الباطنية، وكذلك جراحة الأورام. وبصفته رئيس الأطباء في قسم الجراحة العامة وجراحة الأعضاء الداخلية في مستشفى كانتون بازل لاند في ليستال، فإنه يدير أيضًا مركز سرطان الأمعاء المعتمد، الذي يُعد من بين المؤسسات الرائدة من هذا النوع في سويسرا. ينصب تركيزه السريري على علاج الأورام في الجهاز الهضمي، ولا سيما سرطان الأمعاء والشرج، بالإضافة إلى الأمراض الحميدة في القولون والشرج.

وبفضل تدريبه الشامل، الذي أكمله في كل من مستشفى «كلينيكوم ريخت دير إيزار» في ميونيخ وكذلك في مستشفيات مرموقة في الولايات المتحدة الأمريكية، يتمتع البروفيسور الدكتور روزنبرغ بخبرة جراحية دولية راسخة. تشمل خبرته الخاصة الجراحة طفيفة التوغل، وتقنية الجراحة بمساعدة الروبوت باستخدام نظام «دا فينشي»، والجراحة بالمنظار، بالإضافة إلى الجراحة المفتوحة التقليدية. ويتم تكييف جميع التدخلات الجراحية بشكل فردي وفقًا لحالة كل مريض على حدة، وتستند إلى أحدث المبادئ التوجيهية الوطنية والدولية.

في مجال جراحة الأورام، يسعى البروفيسور الدكتور روزنبرغ إلى ضمان السلامة الأورامية من خلال تقنيات جراحية دقيقة، مع الحفاظ في الوقت نفسه على جودة حياة المرضى. يجمع البروفيسور الدكتور روزنبرغ بين الدقة الجراحية والرعاية المتعاطفة للمرضى، ويساهم بشكل كبير، من خلال التزامه، في الحفاظ على جودة الرعاية الجراحية للأعضاء الداخلية في منطقة بازل وما وراءها على أعلى مستوى.

في حوار مع البروفيسور الدكتور روزنبرغ، تمكنت هيئة تحرير «ليدينغ ميديسين غايد» (Leading Medicine Guide) من معرفة المزيد عن علاج التهاب الرتج.

التهاب الرتوج هو مرض التهابي يصيب الأمعاء الغليظة، حيث تلتهب نتوءات صغيرة في جدار الأمعاء تُعرف باسم الرتوج. تظهر هذه التغيرات بشكل متكرر بشكل خاص في منطقة السيني، وهو الجزء السفلي من الأمعاء الغليظة، وهي منتشرة على نطاق واسع في الدول الصناعية الغربية. وفي حين أن الكثير من الأشخاص يعانون من الأكياس دون أي أعراض، فإن التهاب الأكياس يمكن أن يتسبب فجأة في آلام شديدة في البطن وحمى وتغيرات في وظائف الأمعاء. وتساهم عوامل مختلفة في ظهور المرض، مثل اتباع نظام غذائي فقير بالألياف، أو التقدم في العمر، أو الاستعداد الوراثي. في معظم الحالات، يمكن علاج التهاب الرتوج بطريقة تحفظية، ولكن قد يتطلب الأمر إجراءً جراحيًا في حالات تكرار المرض أو حدوث مضاعفات.

يتأثر ظهور الرتوج في الأمعاء الغليظة بعدد كبير من العوامل، حيث تلعب الجوانب الميكانيكية والمتعلقة بالنظام الغذائي والمتعلقة بالعمر دورًا أساسيًا.

«تظهر الأكياس بشكل متكرر بشكل خاص في ما يُسمى بالسيغما، وهو جزء من الأمعاء الغليظة يقع على بعد حوالي 20 إلى 30 سنتيمترًا قبل المستقيم. في العالم الغربي، هذه هي المنطقة التي تظهر فيها الأكياس بشكل أكثر شيوعًا، وهي أيضًا الأكثر عرضة للإصابة بالالتهابات. يعتمد حدوث الرتوج وكيفية تطورها على عوامل مختلفة. بعض هذه العوامل يمكن التحكم فيها، والبعض الآخر لا يمكن التحكم فيه. ويعد العمر أحد أهم العوامل التي لا يمكن التحكم فيها: فمع تقدم العمر، تنخفض مرونة وصلابة جدار الأمعاء، مما يسهل تكوّن الرتوج. يُعتقد أن حوالي 50 إلى 60 في المائة من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا يعانون من الرتوج. لكن الرتوج أصبحت تظهر اليوم بشكل متزايد حتى لدى الأشخاص الأصغر سنًّا. ومن عوامل الخطر الأخرى التي لا يمكن التحكم فيها الاستعداد الوراثي. يذكر العديد من المرضى أن آباءهم أو أجدادهم كانوا مصابين بها بالفعل – وقد تم إثبات هذه الصلة العائلية علمياً أيضاً. لذا يبدو أن للعامل الوراثي دوراً في ظهورها"، يوضح البروفيسور الدكتور روزنبرغ، ويستعرض أيضاً العوامل التي يمكن للمرء التحكم فيها بنفسه:

«إلا أن هناك أيضًا عوامل متعلقة بنمط الحياة يمكن التحكم فيها، والتي قد تسهم في تكوّن الرتوج. ومن بين هذه العوامل بشكل خاص اتباع نظام غذائي فقير بالألياف. فمن يتناول كمية قليلة من الألياف يكون أكثر عرضة للإصابة بالإمساك. وبالتالي يصبح البراز أكثر صلابة، ويصبح مروره عبر الأمعاء أبطأ، ويزداد الضغط على جدار الأمعاء. وهذا لا يفضي فقط إلى ظهور التجاويف، بل يزيد أيضًا من خطر الإصابة بالالتهابات إذا تراكمت بقايا البراز في تلك التجاويف. كما أن نمط الحياة الخالي من النشاط البدني، وزيادة الوزن، والإفراط في تناول اللحوم الحمراء، وتناول الكحول بانتظام، هي عوامل أخرى يمكن أن تزيد من احتمالية الإصابة بالنتوءات المعوية ومضاعفاتها. وتُعتبر هذه الارتباطات أيضًا تفسيرًا محتملاً لسبب إصابة عدد متزايد من الشباب بهذه الحالة في الوقت الحاضر. أما فيما يتعلق بالاعتقاد الشائع بأنه يجب الامتناع عن تناول بذور الطماطم أو بذور الفلفل الحار أو المكسرات في حالة الإصابة بالنتوءات المعوية، فإن هذا الأمر لا يمكن تأكيده من وجهة النظر الحالية. صحيح أنه كانت هناك توصيات سابقة بهذا الشأن، لكن البيانات الحالية والمبادئ التوجيهية الطبية لا ترى أي علاقة مثبتة بينها وبين الإصابة بالرتوج. وتعتبر هذه الأطعمة الآن آمنة للأشخاص المصابين بالرتوج. ومن المهم أيضًا معرفة أن الكثير من الأشخاص يعانون من الرتوج دون أن تظهر عليهم أي أعراض على الإطلاق. فقط حوالي 5 إلى 10 في المائة من المصابين يعانون من التهاب الرتوج خلال حياتهم. وبالتالي، فإن ما يُعرف بـ«داء الرتوج» — أي مجرد وجود الرتوج — ليس صورة سريرية لمرض. ولا تظهر الأعراض عادةً إلا عندما تلتهب الرتوج».

تختلف الحالات البسيطة والمعقدة من التهاب الرتوج اختلافًا جوهريًّا من حيث المظاهر السريرية، والفحوصات التشخيصية المطلوبة، وكذلك من حيث نُهج العلاج المستمدة منها.

في حالة التهاب الرتج غير المصحوب بمضاعفات، يقتصر الالتهاب على الرتوج نفسها، دون حدوث أعراض مصاحبة خطيرة مثل تكوّن خراج أو انثقاب أو تكوّن ناسور أو تضيق الأمعاء. الأعراض النموذجية لالتهاب الرتوج غير المصحوب بمضاعفات هي آلام محدودة موضعياً، تظهر غالباً في الجزء السفلي الأيسر من البطن، وحمى خفيفة، وتغير في عادات التبرز، وشعور عام بالمرض. غالبًا ما يكفي في التشخيص الجمع بين التاريخ المرضي والفحص البدني وتقنيات التصوير مثل الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب (CT)، حيث يُعتبر التصوير المقطعي المحوسب باستخدام مادة التباين المعيار الذهبي لتقييم نشاط الالتهاب ومدى انتشار المرض بشكل مؤكد.

«في حالة التهاب الرتج الحاد غير المصحوب بمضاعفات، لا تكون الجراحة ضرورية عادةً – حيث يتم علاجها بطريقة محافظة. ورغم أن الأطباء يميلون إلى اللجوء سريعًا إلى المضادات الحيوية، إلا أن هناك الآن بيانات موثوقة تُظهر أنه يمكن علاج مثل هذه النوبة حتى بدون مضادات حيوية. بشرط، بالطبع، أن يتمتع المريض ببيئة منزلية مستقرة، وأن يتمكن من شرب كمية كافية من السوائل وتناول القليل من الطعام على الرغم من الالتهاب، وأن يكون لديه، في الحالة المثالية، طبيب أسرة يمكنه متابعة الحالة جيدًا خلال الأيام التالية. عندئذٍ يصبح العلاج في العيادة الخارجية ممكنًا تمامًا. في الواقع، غالبًا ما يتم وصف المضادات الحيوية في العيادة، ببساطة لأن الالتهاب يُقدَّر أحيانًا على أنه أكثر خطورة – وهذا بالتأكيد لا يزال واقعًا شائعًا. ومن المرجح أن يؤدي ذلك إلى استخدام كميات لا تزال كبيرة جدًّا من المضادات الحيوية بشكل عام، على الرغم من أنه يمكن الاستغناء عنها في كثير من الحالات. المهم هو: إذا تحسنت الأعراض بفضل هذا العلاج المحافظ، فلن يكون هناك سبب لإجراء عملية جراحية. ولا يُنظر في إجراء عملية جراحية إلا إذا لم يهدأ الالتهاب مع العلاج، أي إذا لم يهدأ النوبة. عندها يتعين التفكير في الأمر. ويعني العلاج في العيادة الخارجية في هذه الحالة: الكثير من الراحة، وتناول كمية كافية من السوائل، وتناول مسكنات الألم، والالتزام بقدر معين من الراحة. ومن المرجح أن يلعب عامل الإجهاد دورًا أيضًا – ولذلك من المهم تخفيف الضغط النفسي إلى حد ما. وفي معظم الحالات، تتحسن الأعراض بسرعة بعد ذلك"، كما يقول البروفيسور الدكتور روزنبرغ.

مع تقدم العمر، تزداد نسبة انتشار الأكياس في الأمعاء الغليظة بشكل ملحوظ، وهو ما يُعزى، من بين أمور أخرى، إلى التغيرات المرتبطة بالعمر في بنية جدار الأمعاء وانخفاض استقرار النسيج الضام. كما أن المرضى المسنين غالبًا ما تظهر عليهم أعراض غير نمطية أو أقل وضوحًا، مما قد يُعقِّد التشخيص ويزيد من خطر حدوث مضاعفات.

في الحالات المعقدة، تظهر صور مرضية أكثر خطورة، والتي قد تشمل مضاعفات تهدد الحياة مثل الانثقاب المصحوب بوجود هواء حر في التجويف البطني، أو خراجات واسعة النطاق، أو ناسور إلى أعضاء أخرى، أو تضيقات معوية. وغالبًا ما تكون الأعراض في هذه الحالات أكثر وضوحًا، مصحوبة بألم شديد، وحمى شديدة، أو صورة إكلينيكية إنتانية، أو توتر دفاعي حاد في حالات الانثقاب. ويجب أن يكون التشخيص في هذه الحالات أكثر شمولية، حيث إن التقييم السريع للمضاعفات ضروري لاتخاذ القرار العلاجي الصحيح. إلى جانب فحوصات التصوير المقطعي المحوسب (CT)، يُلجأ عند الضرورة أيضًا إلى البزل الموجه للخراجات تحت إشراف التصوير، بالإضافة إلى الإجراءات التنظيرية في متابعة الحالة، مع تجنب إجراء تنظير القولون الأولي في المرحلة الحادة لتجنب زيادة خطر حدوث ثقب.

عندما تصبح الجراحة أمراً لا مفر منه في حالات التهاب الرتج — etwa، بسبب عدم انحسار الالتهاب أو حتى حدوث انثقاب في الأمعاء — فإن السؤال الذي يطرح نفسه بطبيعة الحال هو: كيف تجري العملية بالضبط وما هي الأساليب المستخدمة فيها؟

«يُحاول إجراء الجراحة، كلما أمكن ذلك، خلال فترة خالية من الالتهاب. تكون فرص الشفاء في هذه الحالة أفضل بكثير، كما أن خطر حدوث مضاعفات منخفض. ومع ذلك، إذا اضطرنا إلى إجراء الجراحة في حالة التهاب، مثلاً في حالة طوارئ حادة، فإننا نلجأ اليوم في معظم الحالات إلى أسلوب جراحي طفيف التوغل – أي ما يُعرف بتقنية «ثقب المفتاح». ويمكن إجراء ذلك إما بالمنظار أو، إن توفرت هذه التقنية، بمساعدة روبوت جراحي. الهدف من العملية هو استئصال الجزء الملتهب من الأمعاء – والذي يبلغ طوله عادةً حوالي 20 سنتيمترًا من الأمعاء الغليظة. وفي الحالة المثالية، يتم ربط طرفي الأمعاء السليمين ببعضهما مباشرةً. فقط في حالات الطوارئ الخاصة، عندما يكون الالتهاب شديدًا للغاية، قد يكون من الضروري إنشاء فتحة معوية اصطناعية مؤقتة لإعطاء الجسم وقتًا للتعافي. لكن هذا ليس ضروريًّا في العمليات المخطط لها مسبقًا. بالنسبة للعديد من المرضى، فإن مجرد التفكير في إجراء عملية جراحية أو حتى إنشاء فتحة معوية اصطناعية يثير لديهم خوفًا شديدًا. ولذلك، من المهم بشكل خاص تقييم القرار بعناية. في حالة التهاب الرتج المزمن المتكرر – أي عند تكرار نوبات الالتهاب باستمرار – ينبغي مناقشة فوائد ومخاطر الجراحة بالتفصيل مع الطبيب. صحيح أنه لا يمكن استبعاد المضاعفات تمامًا، لكن خطر عدم شفاء الوصلة المعوية بشكل كافٍ لا يتجاوز، في أيدي الأطباء ذوي الخبرة، 2 إلى 3 في المائة فقط، وهو بذلك منخفض نسبيًا. وتكمن الميزة الكبرى للجراحة في أنه يتم تحقيق تحسن دائم في الغالب من خلال إزالة بؤرة الالتهاب. وعادةً ما يتوقف المرضى عندئذٍ عن الحاجة إلى الخضوع لعلاجات متكررة بالمضادات الحيوية، ويحققون تحسناً ملحوظاً في جودة حياتهم. وتعد هذه اليقين في التخطيط عاملاً حاسماً، خاصةً بالنسبة للأشخاص الذين يسافرون كثيراً أو الذين يعانون من ضغوط مهنية شديدة. وتُظهر الدراسات الآن بوضوح أيضًا أن جودة الحياة بعد إجراء عملية جراحية ناجحة تكون في كثير من الحالات أعلى بكثير مقارنةً بالعلاجات المحافظة المتكررة. وهناك خطر ضئيل لعودة التهاب الرتج بعد العملية الجراحية. ذلك لأنه لا يتم استئصال الأمعاء الغليظة بالكامل، بل يتم استئصال الجزء الذي يكون فيه خطر الإصابة بالالتهاب مرتفعًا بشكل خاص – وعادةً ما يكون ذلك على بعد حوالي 20 إلى 30 سنتيمترًا قبل المستقيم، حيث يصل الضغط داخل الأمعاء إلى أقصى مستوياته. ويكفي ذلك عادةً للتخلص من الأعراض على المدى الطويل. «ومع ذلك، في حالات نادرة جدًّا، قد تحدث مشاكل مرة أخرى بسبب الرتوج في أجزاء أخرى من الأمعاء»، يوضح البروفيسور الدكتور روزنبرغ.

بعد إجراء عملية جراحية ناجحة والخروج من المستشفى بنجاح، يكون هناك أمر واحد في مقدمة اهتمامات المرضى: ما الذي يمكنني فعله بنفسي لتجنب الانتكاسات ودعم صحة أمعائي على المدى الطويل؟

يوصي البروفيسور الدكتور روزنبرغ قائلاً: «التوصيات التي تنطبق بعد الجراحة تشبه في كثير من النقاط تلك التي كانت تلعب دورًا بالفعل قبل الإصابة بالمرض – لكنها تكتسب الآن أهمية أكبر. يعد النظام الغذائي نقطة محورية. فاتباع نظام غذائي غني بالألياف أمر حاسم للحفاظ على ليونة البراز ودعم الحركة الطبيعية للأمعاء. وهذا يعني بشكل ملموس: إدراج الفواكه والخضروات ومنتجات الحبوب الكاملة والبقوليات وكذلك المكسرات بانتظام في النظام الغذائي. والهدف من ذلك هو تقليل الضغط داخل الأمعاء، حيث يلعب الضغط المفرط دورًا حاسمًا في تكوّن الرتوج والالتهابات. ولكي تتمكن الألياف الغذائية من تحقيق تأثيرها الأمثل، من المهم تناول كمية كافية من السوائل – ويُنصح بشرب ما لا يقل عن 1.5 لتر من الماء يوميًا. فهذا هو السبيل الوحيد للحفاظ على ليونة البراز وتمريره بسهولة. كما أن التعامل الواعي مع بعض عوامل الخطر يعد جزءًا من الرعاية اللاحقة. ينبغي تقليل استهلاك اللحوم الحمراء والأطعمة شديدة المعالجة، حيث تُناقش وجود صلات بينها وبين العمليات الالتهابية في الأمعاء. ويمكن أن يساعد اتباع نظام غذائي متوازن يعتمد بشكل أساسي على الأطعمة النباتية في تقليل هذا التأثير. كما أن النشاط البدني له أهمية مماثلة. فالتمارين المنتظمة تعزز نشاط الأمعاء وتساعد في الحفاظ على وزن صحي – وهو عامل لا ينبغي الاستهانة به، لأن زيادة الوزن تزيد من خطر تكرار الإصابة. علاوة على ذلك، هناك جوانب أخرى غالبًا ما يتم التقليل من شأنها: إدارة الإجهاد هي أحد هذه الجوانب. يمكن أن يؤثر الإجهاد المزمن سلبًا على جهاز المناعة والعمليات الالتهابية في الجسم – بما في ذلك الأمعاء. لذلك، قد يكون من المفيد السعي بنشاط إلى الاسترخاء، سواء كان ذلك من خلال التأمل أو اليوغا أو اليقظة الذهنية أو غيرها من الأساليب الفردية للتعامل مع التوتر. فمن يهدأ بانتظام لا يفيد عقله فحسب، بل يفيد جهازه الهضمي أيضًا. وأخيرًا، يُعد الإقلاع عن التدخين جزءًا مهمًا من الرعاية اللاحقة. يمكن للتدخين أن يعيق تدفق الدم إلى الأمعاء، كما يُشتبه في أنه يساهم في حدوث العمليات الالتهابية. لذا، فإن من يرغب في دعم شفائه بشكل فعال، سيجد في جميع هذه الإجراءات وسيلة فعالة للمساهمة في صحة أمعائه على المدى الطويل".

لا توجد، وفقًا لأحدث المعلومات المتوفرة، صلة مباشرة بين التهاب الرتوج وسرطان الأمعاء – فالرتوج أو النوبات الالتهابية لا تؤدي بحد ذاتها إلى الإصابة بالسرطان.

«لكن من المهم توخي الحذر بعد التعافي من التهاب الرتوج. فما يُلاحظ في الممارسة السريرية هو أن الأشخاص الذين لديهم تاريخ من التهاب الرتوج يصابون بسرطان الأمعاء بمعدل أعلى قليلاً مقارنةً بالسكان عمومًا. وهذا يشير إلى احتمال وجود عوامل خطر مشتركة – مثل النظام الغذائي أو البيئة أو نمط الحياة – التي قد تسهم في حدوث كل من الالتهابات والتغيرات الخبيثة في الأمعاء. لذلك نوصي بإجراء تنظير القولون بشكل روتيني بعد الشفاء من التهاب الرتوج، بعد حوالي أربعة إلى ستة أسابيع من زوال الأعراض الحادة. وبذلك يمكن الكشف عن الأورام الحميدة أو أي تشوهات أخرى في الوقت المناسب، وإزالتها إذا لزم الأمر. ولكن إذا لم تُؤخذ الأعراض على محمل الجد لفترة طويلة أو بقيت دون علاج، فقد يتحول الالتهاب إلى حالة مزمنة ويؤدي إلى مضاعفات. ومن بين هذه المضاعفات، على سبيل المثال، تكوّن الناسور – وهو عبارة عن وصلات مرضية بين الأمعاء والأعضاء المجاورة، مثل المثانة. كما يمكن أن يتشكل خراج، أي تجمع صديدي محصور داخل كيس. وغالبًا ما يحدث ذلك عندما تنفجر الجزء الملتهب من الأمعاء جزئيًّا، لكن الجسم يتمكن من احتواء الوضع محليًّا. وتتطلب مثل هذه المضاعفات المعقدة، في جميع الأحوال، العلاج في المستشفى باستخدام المضادات الحيوية. وإذا كان الخراج أكبر حجمًا، يتم بزله وتفريغه باستخدام تقنيات التصوير الإرشادي، غالبًا تحت إشراف التصوير المقطعي المحوسب (CT). وبعد ذلك، يمكن اتخاذ قرار مشترك بشأن إجراء عملية جراحية محتملة – ليس في المرحلة الحادة، بل بشكل مخطط له مع التركيز بشكل واضح على السلامة والشفاء»، يوضح البروفيسور الدكتور روزنبرغ.

يُعد التهاب الرتوج من أكثر الحالات المرضية شيوعًا في تجويف البطن التي تدفع المرضى إلى التوجه إلى قسم الطوارئ.

«في عيادتنا، نستقبل يوميًا تقريبًا أشخاصًا يعانون من الأعراض النموذجية — أي آلام في الجزء السفلي الأيسر من البطن، أو حمى، أو مشاكل في الهضم. في كثير من الحالات، يمكن اتخاذ قرار سريع بعد التشخيص الأولي بشأن ما إذا كان الإقامة في المستشفى ضرورية أم يمكن متابعة رعاية المريض بشكل خارجي، أي في المنزل. ويتم هذا التقييم على أساس فردي – وفقًا لدرجة شدة الالتهاب والحالة العامة وإمكانيات الرعاية. وبصفتنا عيادة متخصصة في جراحة الأمعاء، فإننا لا نكتفي بمعالجة النوبات الحادة بالطرق المحافظة فحسب، بل نجري أيضًا عمليات جراحية بانتظام عندما يكون ذلك ضروريًا – سواء بسبب التهابات متكررة أو لأن حالة حادة تستلزم حلًا جراحيًّا. ويوضح البروفيسور الدكتور روزنبرغ في ختام حوارنا قائلاً: «تُجرى عدة عمليات من هذا النوع أسبوعياً، مما يؤكد مدى انتشار هذا المرض وأهميته السريرية».

شكرًا جزيلاً، الأستاذ الدكتور روزنبرغ، على هذه المعلومات المهمة!

مقابلة مع الخبير البروفيسور الدكتور روبرت روزنبرغ، FACS، EMBA - علاج التهاب الرتج

ألكسندرا بفيتزمان