التركيز على التهاب الأنف والجيوب الأنفية المزمن: متى تكفي الأدوية – ومتى تكون العلاجات البيولوجية أو الجراحة الحديثة للجيوب الأنفية هي الخيار الصحيح؟
ألكسندرا بفيتزمان ·
التهاب الأنف والجيوب الأنفية المزمن هو التهاب مستمر في الغشاء المخاطي للأنف والجيوب الأنفية، يستمر لأكثر من اثني عشر أسبوعًا ويؤدي إلى ظهور أعراض متكررة. ومن الأعراض النموذجية لهذا المرض انسداد الأنف المستمر، والشعور بالضغط في الوجه، وإفرازات لزجة، وضعف حاسة الشم. ويتم تحديد ما إذا كانت الأدوية كافية أم لا – أو ما إذا كانت العلاجات البيولوجية أو الجراحة الحديثة للجيوب الأنفية ذات التدخل الجراحي المحدود هي الخيار الأفضل – بناءً على شكل الالتهاب والحالة التشريحية.
تحدثت هيئة تحرير «Leading Medicine Guide» حول هذا الموضوع مع الأخصائي في طب الأنف والأذن والحنجرة، البروفيسور الدكتور في الطب والدكتور في العلوم الطبيعية هولجر سودهوف.
التهاب الأنف والجيوب الأنفية المزمن هو مرض معقد ومتعدد الأوجه، حيث تظل الأغشية المخاطية للأنف والجيوب الأنفية ملتهبة بشكل مستمر لمدة لا تقل عن اثني عشر أسبوعًا. وهذا الالتهاب ليس مجرد «زكام مطول»، بل هو عملية عميقة تفقد فيها الأغشية المخاطية وظيفتها الطبيعية، وتتورم، وتزداد سماكة، وتصبح أكثر حساسية.
«يُعد التهاب الأنف والجيوب الأنفية المزمن من أكثر أمراض الجهاز التنفسي العلوي شيوعًا، ويصيب ما بين ستة إلى أحد عشر في المائة من السكان. وهي تؤثر بشكل ملحوظ على جودة الحياة، لأن التنفس الأنفي يكون محدودًا، وحاسة الشم تتضاءل، ويظهر إحساس دائم بالضغط، وتتكرر الإصابات بالعدوى باستمرار. وغالبًا ما يصاحبها الربو، مما يزيد من حدة المعاناة. ومع ذلك، لا علاقة لهذا المرض بما يُعرف بـ«الأنف الكريه الرائحة». فهذه الحالة المرضية تنشأ بعد العمليات الجراحية المكثفة في الأنف والجيوب الأنفية، التي يتم خلالها تقليص الأغشية المخاطية بشكل كبير. وينتج عن ذلك تكوّن قشور والتهابات متكررة. وفي حالة ما يُعرف بـ«متلازمة الأنف الفارغ»، قد يتطور الأمر إلى «الأوزينا» – إلا أنها ليست نتيجة لالتهاب الأنف والجيوب الأنفية المزمن. وقد يمر العديد من المصابين برحلة طويلة من المعاناة قبل أن يصلوا إلى مركز متخصص. غالبًا ما يتم تقييم الأعراض بشكل خاطئ في البداية، أو لا يتوفر التشخيص القادر على إثبات وجود التهاب مزمن في الجيوب الأنفية بشكل موثوق. ولا يمكن الكشف عن وجود تغيرات بوليفية أو هياكل التهابية مزمنة إلا من خلال الجمع بين الفحص بالمنظار والتصوير المقطعي الرقمي الحجمي وقياس تدفق الهواء في الأنف – ما يُعرف بـ«قياس ضغط الأنف» (Rhinomanometry). غالبًا ما يلجأ المرضى القلقون اليوم إلى المعلومات المتوفرة عبر الإنترنت، وهو ما قد يؤدي إلى اتخاذ قرارات خاطئة. تنطوي المعالجة الذاتية على مخاطر، لأن الالتهابات غير المعالجة أو المعالجة بشكل خاطئ يمكن أن تنتشر وتؤدي، في أسوأ الأحوال، إلى مضاعفات خطيرة مثل التهاب السحايا، أو التهابات الحجاج، أو حتى الإنتان. وتنشأ مشكلة أخرى نتيجة الاستخدام المفرط لبخاخات الأنف المضادة للاحتقان. فهي تريح الأنف على المدى القصير، لكنها لا تشكل حلاً للاستخدام الدائم. ويوضح البروفيسور الدكتور سودهوف في بداية حديثنا: «عند الاستخدام طويل الأمد، تضعف الأغشية المخاطية، وقد تنشأ ثقوب في الحاجز الأنفي، كما يزداد خطر حدوث مضاعفات إضافية ناجمة عن الاستخدام المزمن لمثل هذه المستحضرات».
يبدأ تشخيص التهاب الأنف والجيوب الأنفية المزمن دائمًا بتقييم سريري دقيق، لأن أعراض المرض قد تختلف بشكل كبير، وتعتمد قرار العلاج على الآليات السائدة في كل حالة على حدة.
هيلرهوف، CC BY-SA 3.0 ويصف البروفيسور الدكتور سودهوف
عملية التشخيص قائلاً: «يبدأ التشخيص المنظم دائمًا بمحادثة مفصلة، يتم خلالها تسجيل الأعراض ومدتها وتأثيرها على الحياة اليومية بشكل منهجي. تساعد الاستبيانات المعيارية مثل SNOT-22 أو مقياس نتائج التهاب الجيوب الأنفية (Sino-Nasal-Outcome-Score) في تقييم مدى تأثير المرض على جودة الحياة بشكل موضوعي. ويلي ذلك فحص موجه، يتم خلاله توضيح ما إذا كانت الحساسية، أو الارتجاع خارج المريء، أو عوامل أخرى مساعدة مثل الربو تسهم في ظهور الأعراض. ولا يمكن التوصل إلى تشخيص موثوق لالتهاب الأنف والجيوب الأنفية المزمن إلا من خلال التفاعل بين التاريخ المرضي والاستبيانات المنظمة وتحديد الأمراض المصاحبة المحتملة».
يُعد كل من SNOT-22 ومقياس نتائج التهاب الجيوب الأنفية (Sino-Nasal-Outcome-Score) استبيانات موحدة تقيس مدى تأثير أعراض الأنف والجيوب الأنفية على الحياة اليومية. وهي تُقيّم الأعراض النموذجية مثل صعوبة التنفس الأنفي، والشعور بالضغط، واضطرابات حاسة الشم، ومشاكل النوم، والقيود العامة. وتُظهر النتائج مدى شدة المرض، وتساعد في تقييم مساره والتخطيط للعلاج المناسب.
يعتمد ما إذا كان يمكن علاج المرض في البداية بالأدوية على عدة عوامل. العامل الحاسم هو ما إذا كان التهاب الغشاء المخاطي لا يزال يستجيب للعلاجات التقليدية – أي بخاخات الأنف التي تحتوي على الكورتيزون، والغسولات، والإجراءات المضادة للحساسية، أو علاجات الكورتيزون الجهازية المحددة المدة.
«يعتمد علاج التهاب الأنف والجيوب الأنفية المزمن اليوم على ثلاثة ركائز أساسية، شهدت تطورًا ملحوظًا في السنوات الماضية. يبدأ العلاج دائمًا بالعلاج المحافظ: الغسل الأنفي المنتظم، والستيرويدات الموضعية، و—عند الضرورة—الستيرويدات الجهازية التي تُستخدم لفترة قصيرة. وبالتوازي مع ذلك، يجب معالجة الأمراض المصاحبة مثل الربو، لأنها تؤثر بشكل كبير على مسار المرض. وإذا لم يظهر تحسن كافٍ على الرغم من هذه الإجراءات أو استمر المرض في التفاقم، فإن الجراحة الوظيفية للجيوب الأنفية بالمنظار تصبح خيارًا مطروحًا. وتُجرى هذه الجراحة في الحالات الأكثر تعقيدًا بمساعدة نظام الملاحة، ويمكن إجراؤها في العيادة الخارجية أو في إطار إقامة قصيرة في المستشفى. وتشكل الأدوية البيولوجية ركيزة ثالثة تزداد أهميتها. فهذه الأجسام المضادة أحادية النسيلة تتدخل بشكل موجه في الاستجابة الالتهابية من النوع الثاني الكامنة وراء المرض، من خلال تثبيط إنترلوكينات معينة. ويوضح البروفيسور الدكتور سودهوف: «يمكنها تحسين حالة الجيوب الأنفية حتى عندما لا تكفي التدابير المحافظة التقليدية بعد الآن»، ويضيف:
«تعتمد مدة كل علاج بشكل كبير على الأعراض الفردية. وطالما أن العلاج المحافظ يسيطر على الأعراض، يُعتبر المرض معالجًا بشكل كافٍ. أما إذا تدهورت جودة الحياة على الرغم من اتخاذ تدابير متسقة، فغالبًا ما يكون ذلك مؤشرًا على ضرورة إجراء عملية جراحية. أما العلاجات البيولوجية، فلا يتم اللجوء إليها إلا بعد أن تفشل عمليتان جراحيتان على الأقل في تحقيق تحسن دائم. وللحصول على الموافقة على هذه العلاجات، يجب توثيق هذه العمليات الجراحية، وغالبًا ما يتطلب الأمر استخدامًا طويل الأمد، وأحيانًا مدى الحياة، مصحوبًا باستمرار استخدام الستيرويدات الموضعية".
يعيش العديد من المصابين مع أعراضهم لسنوات قبل أن يلجأوا إلى العلاج المتخصص. غالبًا ما يحاول المرضى التخفيف من الأعراض باستخدام العلاجات المنزلية أو الزيوت أو المراهم، أو يستخدمون قطرات الأنف المضادة للالتهاب بشكل دائم.
وفي هذا الصدد، يصف البروفيسور الدكتور سودهوف الأمر قائلاً: «لا يتم اللجوء إلى الطبيب المتخصص إلا عندما تنخفض جودة الحياة بشكل ملحوظ – etwa من خلال فقدان حاسة الشم، أو صوت أنفي، أو تقييد واضح في التنفس الأنفي – عندها يتم اتخاذ هذه الخطوة. ويُعتبر هذا الانتظار الطويل أحد أكبر الأخطاء، لأن الالتهاب يمكن أن يستقر أكثر خلال هذه الفترة، مما يجعل العلاج أكثر تعقيدًا في كثير من الأحيان. ومن بين العوامل التي قد تساهم في تفاقم المرض، إلى جانب الحساسية، يأتي التدخين في المقام الأول. فالأهداب الدقيقة في الغشاء المخاطي للأنف، التي تعمل على ترطيب الهواء المستنشق وتدفئته وتصفيته، تفقد وظيفتها تحت تأثير دخان السجائر. وفي الوقت نفسه، تصل المواد المسرطنة والمهيجات إلى الأغشية المخاطية وتساهم في حدوث عمليات التهابية مزمنة. كما تُظهر الدراسات الحديثة وجود صلات بين البكتيريا المعوية والتهاب الأنف والجيوب الأنفية المزمن، مما يوجه الانتباه إلى المنتجات اليومية التي تتلامس مع الأغشية المخاطية والحواجز المناعية. وفي هذا السياق، تسلط الأضواء على مكونات معينة في معاجين الأسنان ومواد التلميع. فالمواد مثل لوريل سلفات الصوديوم يمكن أن تضعف حاجز الغشاء المخاطي، في حين أن المواد الخافضة للتوتر السطحي – أي المواد الفعالة في الغسيل التي تقلل التوتر السطحي – قد تسهل وصول المواد المسببة للحساسية إلى الهياكل العميقة. «هذه العوامل لا تُعد السبب الوحيد، لكنها قد تُفاقم عمليات الالتهاب الموجودة وتجعل الأغشية المخاطية أكثر حساسية».
عادةً ما يحدث التهاب الجيوب الأنفية الحاد عقب إصابة بفيروس، وقد يتفاقم بسبب عدوى بكتيرية ثانوية. تتطلب بعض حالات الالتهاب الحاد هذه العلاج بالمضادات الحيوية، وعادةً ما تشفى تمامًا في غضون بضعة أسابيع.
«في المقابل، لا يُطلق مصطلح التهاب الجيوب الأنفية المزمن إلا عندما تستمر الأعراض لأكثر من ثلاثة أشهر ولا يمكن السيطرة عليها على الرغم من اتخاذ تدابير علاجية محافظة متسقة. في هذه المرحلة المزمنة، يمكن أن يظهر المرض مع أو بدون تكوّن الزوائد الأنفية، ويتطلب اتخاذ خطوات علاجية إضافية. وغالبًا ما يكون السبب الكامن وراء ذلك هو التهاب من النوع الثاني – وهو نمط مناعي يتميز بوجود الإنترلوكين-4 والإنترلوكين-5 والإنترلوكين-13، وارتفاع عدد الحمضات، ورد فعل بوساطة IgE. وهذا يعني أن الغشاء المخاطي يتعرض لتهيج مستمر، ويتورم، وينتج المزيد من الإفرازات، ويصبح أكثر حساسية تجاه المحفزات. ويوضح البروفيسور الدكتور سودهوف قائلاً: «هذه الآليات بالذات هي نقطة الاستهداف للعلاجات البيولوجية الحديثة، التي تتدخل بشكل محدد في الاستجابة الالتهابية الخاطئة، وبالتالي يمكنها أن تتيح تحسناً مستداماً».
أما الضيقات التشريحية التي تعيق تدفق الإفرازات بشكل دائم، فتستدعي في الغالب اتباع نهج جراحي. في المقابل، بالنسبة للمرضى الذين لا يعانون من الزوائد الأنفية، والذين يعانون من التهاب أخف ويستجيبون بشكل جيد للعلاجات الموضعية، غالبًا ما يكون العلاج الدوائي هو الخطوة الأولى والصحيحة.
وتصبح الجراحة الحديثة للجيوب الأنفية، ذات التدخل الجراحي المحدود، هي الخطوة المنطقية التالية عندما لا يمكن السيطرة على الالتهاب بالأدوية وحدها، أو عندما تعيق العوامل التشريحية عملية الشفاء.
ويصف البروفيسور الدكتور سودهوف العملية الجراحية والتحدي الخاص الذي يواجه الطبيب قائلاً: «تُجرى العملية اليوم بطريقة طفيفة التوغل بالكامل وبدون شقوق خارجية. ويتم الوصول إلى المنطقة المصابة حصريًّا عبر فتحة الأنف، ومن هناك تُجرى العملية تحت الرؤية بالمنظار أو المجهر. وتتيح أنظمة الملاحة الحديثة دقة تقل عن المليمتر الواحد، بحيث يمكن التعرف بوضوح في أي وقت على البنية التشريحية التي يتم العمل عليها. وهذا يزيد من مستوى الأمان بشكل كبير ويسمح بإجراء عملية جراحية محكمة للغاية. ويكمن التحدي الحقيقي في التشريح الدقيق لمنطقة الجراحة. ويجب توفير حماية خاصة لهياكل مثل محجر العين والعصب البصري وقاعدة الجمجمة الأمامية. ففي هذه المناطق، قد تؤدي الإجراءات غير الحذرة إلى حدوث مضاعفات مثل النزيف أو الإصابات أو تسرب السائل الدماغي. لذلك، فإن وجود مفهوم دقيق للملاحة والسلامة طوال العملية الجراحية أمر حاسم. أما فيما يتعلق بالعلاج بالعقاقير البيولوجية، فقد تبين أنها لا تمتلك أي تأثير في تعديل مسار المرض. فهي لا تعمل إلا طوال فترة إعطائها. وعند إنهاء العلاج، غالبًا ما يعود الالتهاب إلى الظهور مرة أخرى، لأن تثبيط الاستجابة الالتهابية من النوع الثاني يتوقف. ولذلك، فإن هذا النوع من العلاج غالبًا ما يكون طويل الأمد، بل ودائمًا في كثير من الأحيان".
تخضع تغطية التكاليف لقواعد واضحة: الأدوية البيولوجية هي أدوية مدرجة في القائمة، وتتحمل شركات التأمين الصحي تكاليفها بالكامل في حالة وجود مؤشرات طبية محددة.
في معظم الحالات، يؤدي العلاج إلى تحسن ملحوظ ودائم، لكن جزءًا من المرضى يعانون من انتكاسات.
«الأشخاص الذين يعانون من عوامل خطر معينة، مثل الحساسية، وعدم تحمل الأسبرين، أو التهاب من النوع الثاني الشديد، أو خصائص مناعية معينة، هم الأكثر عرضة للخطر. ففي حالتهم، تتسم الغشاء المخاطي بخصائص مناعية تجعل من الممكن حدوث نوبات التهابية موضعية متكررة – حتى بعد إجراء عملية جراحية تم تنفيذها بشكل تقني سليم. ويمكن أن تؤدي مراحل الالتهاب المتكررة هذه إلى عودة الأعراض المعروفة وتجعل المرض أكثر تعقيدًا على المدى الطويل. لذلك، فإن الرعاية اللاحقة المتسقة التي تراعي صحة الغشاء المخاطي وكذلك الآليات المناعية الكامنة وراءه أمر حاسم"، يؤكد البروفيسور الدكتور سودهوف.
ويصبح تغيير العلاج ضروريًا عندما يتضح أن العلاج السابق لم يعد يسيطر بشكل كافٍ على الالتهاب الأساسي، أو عندما تكون الظروف التشريحية غير مواتية لدرجة أن الأدوية وحدها لم تعد قادرة على إحداث تأثير. وإذا كان المرضى يحتاجون مرارًا وتكرارًا إلى الكورتيزون الجهازي حتى يتمكنوا من الوصول إلى مرحلة من التحسن، فهذا يدل على أن الالتهاب متجذر بعمق بحيث لا يمكن الحفاظ على استقرار الحالة على المدى الطويل بالاعتماد على التدابير الموضعية وحدها. كما أن النظر إلى صور الأشعة أمر حاسم بنفس القدر: فإذا أظهرت الأشعة المقطعية (CT) وجود جيوب أنفية تعاني من سوء التهوية بشكل مستمر، أو إفرازات راكدة، أو ضيقات تسد مجرى التصريف، فغالبًا ما يصبح التوسيع الجراحي ضروريًا لتهيئة الأساس اللازم للعلاج الدوائي الفعال في المقام الأول.
يتم علاج حوالي 800 مريض يعانون من التهاب الأنف والجيوب الأنفية المزمن سنويًّا في مركز الرأس في بيليفيلد.
«يحقق جزء من المرضى الشفاء التام بفضل العلاج المحافظ المتواصل – على سبيل المثال، عندما تعود حاسة الشم أو يتسنى التنفس الأنفي بحرية مرة أخرى. ويحتاج جزء آخر إلى عملية جراحية تستغرق عادةً من 30 إلى 45 دقيقة، وتؤدي إلى تحسن دائم لدى معظم المصابين. وبالنسبة لنسبة صغيرة منهم، يصبح من الضروري بعد ذلك اللجوء إلى العلاج بالمنتجات البيولوجية، استنادًا إلى المبادئ التوجيهية S2K وكذلك ورقة الموقف الأوروبية EPOS 2024، التي تحدد المعايير الحالية لعلاج التهاب الأنف والجيوب الأنفية المزمن والزوائد الأنفية. بالإضافة إلى ذلك، يجري حالياً إنشاء سجل مركزي لالتهاب الأنف والجيوب الأنفية المزمن، بهدف تحسين الرعاية على المدى الطويل. ومن اللافت للنظر أن عدد المصابين يتزايد بشكل ملحوظ. ويرتبط هذا، من بين أمور أخرى، بارتفاع مستويات الجسيمات الدقيقة وانخفاض درجات الحرارة، مما يطيل موسم الحساسية ويؤثر بالتالي على معدل الإصابة بالمرض. ويظهر اتجاه واضح خلال السنوات الأخيرة نحو زيادة حالات هذا المرض المعقد. ومن الناحية الدولية، يلفت الانتباه أن المناطق التي تعاني من ضغوط صناعية شديدة – سواء في البلدان النامية أو الناشئة – تتأثر بشكل خاص. «تزداد هناك نسبة الإصابة بالمرض بشكل ملحوظ، وهو ما يُعزى إلى التعرض المباشر للجسيمات الدقيقة وعوامل بيئية أخرى»، يوضح البروفيسور الدكتور سودهوف، ويقدم في ختام حوارنا بعض النصائح حول العناية العامة بالأنف:
«يمكن للعناية الجيدة بالأنف أن تسهم بشكل كبير في الحفاظ على صحة الأغشية المخاطية والوقاية من الالتهابات — سواء بعد الجراحة أو في الحياة اليومية. ومن المهم اتباع روتين عناية منتظم مباشرة بعد الجراحة: فالمراهم مثل بيبانثين تدعم عملية الشفاء، والستيرويدات الموضعية تقلل الالتهاب المحلي، والأدوية المصاحبة تعمل على استقرار الغشاء المخاطي. وقد أثبتت غسولات الأنف بمحلول ملحي فعاليتها بشكل خاص، حيث إنها تزيل المخاط والقشور وجزيئات البيئة من الأنف وتهدئ الأغشية المخاطية. كما أن اتباع هذا الروتين مفيد حتى في حالة عدم الخضوع لعملية جراحية. فمحلول الملح الفسيولوجي يحافظ على رطوبة الأغشية المخاطية، ويدعم وظيفتها الطبيعية في التنظيف، ويمكن أن يكون له تأثير وقائي. أما الوسائل الأخرى التي تخلق إحساسًا بانفتاح الأنف – مثل المنثول أو الأوكالبتوس – فلا تغير من مسار الهواء الفعلي. فهي تعمل حصريًّا عبر مستقبلات الحرارة وتُعطي انطباعًا بأن الأنف «أكثر انفتاحًا» فحسب.
شكرًا جزيلاً، الأستاذ الدكتور سودهوف، على هذه المعلومات المفيدة حول التهاب الأنف والجيوب الأنفية المزمن!
- جراح رائد دوليًا في طب الأنف والأذن والحنجرة وجراحة الرأس والرقبة يتمتع بخبرة علمية واسعة
- مدير مركز الرأس في بيليفيلد الذي يضم أحدث التقنيات والإجراءات المدعومة بالذكاء الاصطناعي وقاعتين جراحيتين متطورتين
- تخصص في التهاب الأنف والجيوب الأنفية المزمن: قرارات علاجية متمايزة بين الأدوية والعلاجات البيولوجية والجراحة الحديثة
- متخصص في أورام منطقة الرأس والرقبة، وأمراض الغدد اللعابية، وجراحة الصوت، وأمراض الحنجرة
- تلقى تعليمه على المستوى الدولي (بوخوم، جامعة كاليفورنيا في سان دييغو)، وحائز على العديد من الجوائز، وشخصية بارزة في مجال البحث والتدريس
- تشكيل فريق متعدد التخصصات ذي كفاءة عالية؛ تخطيط لإجراء 2,000 عملية جراحية سنويًّا على مستوى الطب المتطور
مشاركة المقال
عن المؤلف الطبي
ألكسندرا بفيتزمان
محررة