استبدال جزئي لمفصل الركبة — ليس من الضروري دائمًا إجراء استبدال كامل لمفصل الركبة!
ألكسندرا بفيتزمان ·
اكتسب البروفيسور الدكتور كارل فيليب كوتزنر خبرة ملحوظة في مجال جراحة العظام، ويُعتبر متخصصًا في زراعة مفاصل الورك والركبة. إن عمله لسنوات طويلة كطبيب أخصائي في عيادة جراحة العظام بمستشفى سانت جوزيف في فيسبادن، وحصوله بنجاح على درجة الأهلية في جراحة العظام من جامعة يوهانس غوتنبرغ في ماينز، لا يؤكدان فقط كفاءته المهنية، بل أيضًا التزامه العميق بهذا التخصص الطبي. وقد اكتسب البروفيسور الدكتور كوتزنر سمعة ممتازة بصفته خبيرًا في جراحة استبدال مفاصل الورك والركبة. ومع افتتاح مركز «إندوبروتيكوم راين-ماين» (Endoprothetikum Rhein-Main)، أسس عيادة لا تقتصر على تقديم خدمات طبية متميزة فحسب، بل تخلق أيضًا جوًّا من الثقة لتوفير رعاية فردية. تجعل تخصصه منه مرجعًا مطلوبًا للمرضى الذين يعانون من مشاكل في المفاصل، وهو يرافقهم من مرحلة الاستشارة وحتى العلاج بتعاطف كبير وكفاءة عالية.
يولي البروفيسور الدكتور كوتزنر أهمية كبيرة لأساليب العلاج المحافظة، حتى مع تخصصه في الجراحة. ويؤكد على أهمية الرعاية الشاملة التي تتجاوز التدخل الجراحي. يمتد نطاق علاجه من التدخلات الجراحية طفيفة التوغل وصولاً إلى استبدال المفاصل الجزئي وعمليات الاستبدال، مما يتيح له تقديم مجموعة واسعة من الخيارات العلاجية. كما تخصص البروفيسور الدكتور كوتزنر في استبدال المفاصل الجزئي في الركبة، وهو ما يعود بالنفع على العديد من مرضى هشاشة العظام الأصغر سناً. تهدف منهجيته إلى تقديم حلول فردية تساهم في عيش حياة نشطة وخالية من الألم. من خلال عيادته في مركز «إندوبروتيتيكوم راين-ماين» (Endoprotheticum Rhein-Main) وعيادة «ليليوم» (Lilium) الخاصة في فيسبادن، يقدم البروفيسور الدكتور كوتزنر رعاية طبية من الدرجة الأولى في بيئة حديثة.
ويخصص وقتًا كافيًا لكل مريض ويقوم بتكييف العلاج وفقًا لاحتياجات كل مريض على حدة، ليس فقط لضمان متانة المفصل ووظيفته، بل أيضًا للتخلص من الألم وتحقيق رضا المرضى التام. لا يتميز البروفيسور الدكتور كوتزنر بخبرته الطبية فحسب، بل أيضًا بتفانيه وتعاطفه مع مصلحة مرضاه، حيث يساعدهم على التمتع بنوعية حياة أفضل. وقد أتيحت لهيئة تحرير «ليدينغ ميديسين غايد» (Leading Medicine Guide) مرة أخرى فرصة التحدث مع أخصائي الركبة البروفيسور الدكتور كوتزنر، حيث أرادت معرفة المزيد حول موضوع استبدال جزء من مفصل الركبة.
يُعد مفصل الركبة بنية هندسية مذهلة تتعرض يوميًا لأحمال كبيرة. ويُعد التهاب المفاصل مرضًا مؤلمًا يهاجم الغضروف المفصلي ويؤدي إلى تآكله، مما يؤدي في النهاية إلى الألم والتصلب وتقييد الحركة. يصيب هذا المرض عددًا كبيرًا من الأشخاص في جميع أنحاء العالم ويمكن أن يؤثر سلبًا بشكل كبير على جودة الحياة. في حالات التهاب المفاصل المتقدمة، خاصةً عندما تكون مناطق معينة من الركبة هي المتأثرة فقط، يمكن أن يكون الاستبدال الجزئي للمفصل حلاً فعالاً. وعلى عكس جراحة استبدال المفصل الكاملة، فإن جراحة استبدال جزء من المفصل لا تستبدل سوى الجزء التالف أو البالي من الركبة بغرسة، بينما يتم الحفاظ على الجزء السليم من المفصل. وتهدف هذه التقنية الجراحية إلى تخفيف الألم واستعادة الحركة وتحسين القدرة على التنقل.
تبدأ العملية بالتشخيص.
يبدأ تشخيص هشاشة العظام في الركبة ومشاكل مفصل الركبة عادةً بفحص شامل يجريه الطبيب، الذي يقوم بإجراء تقييمات أولية بناءً على الأعراض والفحص البدني. وتُستخدم إجراءات تشخيصية مختلفة للتأكيد والتقييم الدقيق. غالبًا ما تكون الأشعة السينية هي الوسيلة التشخيصية الأولى لرصد التغيرات العظمية، والنواتج العظمية، والمسافة بين العظام. توفر فحوصات التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) صورًا تفصيلية للأنسجة الرخوة في الركبة، بما في ذلك الغضاريف والأربطة، وتساعد في تقييم حالة المفصل بدقة أكبر. «يجب دائمًا تخصيص الوقت الكافي للتشخيص، لا سيما عند النظر في إمكانية إجراء استبدال جزئي لمفصل الركبة. إلى جانب الأشعة السينية القياسية والتصوير بالرنين المغناطيسي، هناك ما يُعرف بالأشعة السينية تحت الحمل، والتي يمكن من خلالها رؤية وتقييم تقدم التهاب المفاصل في الأجزاء المختلفة للركبة بشكل جيد عندما تكون تحت ضغط. وهذا يعني أن الصور تُلتقط تحت الضغط. ويُعد هذا الجهاز ضروريًّا لإجراء مثل هذا الفحص التشخيصي من أجل تحديد أفضل علاج. وأنا سعيد بتوفر هذه الإمكانية لدي منذ بضعة أشهر«، هكذا بدأ البروفيسور الدكتور كوتزنر حديثنا بنبرة إيجابية.
يمكن أن تكشف فحوصات الدم عن مؤشرات الالتهاب أو عوامل أخرى قد تكون مرتبطة بالتهاب المفاصل، وتوفر معلومات إضافية. تتكامل الطرق المختلفة مع بعضها البعض لتمكين التشخيص الدقيق وتحديد درجة التهاب المفاصل في الركبة، وهو ما يشكل في النهاية الأساس لاتخاذ قرارات علاجية سليمة.
لم يترسخ استخدام استبدال المفصل الجزئي بشكل كافٍ بعد.
«للأسف، لا يزال يُنظر إلى المفصل الاصطناعي الجزئي للركبة في بعض الأحيان باستخفاف، وعادةً ما تُفضل المفاصل الاصطناعية الكاملة، على الرغم من أن ذلك قد لا يكون ضروريًا على الإطلاق. كما أن بعض الزملاء يفتقرون ببساطة إلى الخبرة الكافية في مجال المفاصل الاصطناعية الجزئية. غالبًا ما لا تحقق مفاصل الركبة الاصطناعية النتائج المثالية، ويشعر ما لا يقل عن 10% من المرضى بعدم الرضا عن نتيجة الجراحة. ويرجع السبب في ذلك، من وجهة نظري، في الغالب إلى تحديد مؤشرات غير صحيحة. فعلى سبيل المثال، إذا خضعت سيدة تبلغ من العمر 90 عامًا لعملية زرع مفصل الركبة الاصطناعي، فإن احتمالات رضاها عن النتيجة عالية جدًّا، حيث يمكن أن تؤدي هذه العملية إلى تحسن ملحوظ في القيود التي كانت تعاني منها سابقًا، وتتيح لها، على سبيل المثال، التحرك دون ألم في بيئتها المنزلية. ولكن إذا أجرينا عملية استبدال مفصل الركبة الكلي لحرفي يبلغ من العمر 60 عامًا ويعمل، وقد يضطر أحيانًا إلى العمل راكعًا على ركبتيه، فقد لا يكون سعيدًا، لأنه من المرجح جدًّا ألا يتمكن من الركوع مرة أخرى بعد تركيب مفصل اصطناعي كامل، وقد ينظر إلى المفصل الاصطناعي كجسم غريب. في النهاية، لدينا نسبة معينة من المرضى الذين يتعين علينا التعامل معهم بحذر شديد، خاصةً فيما يتعلق بالمرضى الأصغر سنًّا أو النشطين جدًّا والعاملين. وهنا يجب توضيح دقيق لما سيصبح ممكنًا بشكل محدود فقط مع وجود مفصل الركبة الاصطناعي"، يوضح البروفيسور الدكتور كوتزنر. لذلك، من المهم جدًّا أن يقوم الطبيب المعالج بإجراء تشخيص دقيق وتقييم متأنٍّ لتحديد ما إذا كان استبدال جزء من المفصل هو الخيار الأفضل.
وتتمثل الحالة الرئيسية التي تستدعي استخدام مفصل اصطناعي جزئي في أمراض التآكل.
«في حالة عدم وجود تشوه في المفصل، فإن مرض التآكل المرتبط بالشيخوخة يمتد مع مرور السنين في الغالب إلى الركبة بأكملها. لكن يحدث أيضًا أن يصاب شاب، في العشرين من عمره مثلاً، بتمزق في الغضروف الهلالي الداخلي أثناء لعب كرة القدم. وعند إجراء عملية جراحية له، غالبًا ما يتم استئصال جزء منه. علاوة على ذلك، قد يكون التمزق قد تسبب في تلف في الجانب الداخلي. ويُعتبر الغضروف المفصلي المصاب عندئذٍ نوعًا من «ما قبل التهاب المفاصل»، مما يؤدي مع مرور الزمن إلى ظهور علامات التآكل في هذا المكان بالذات. ولكن التآكل يحدث الآن فقط في الجزء الداخلي من الركبة، أي في المكان الذي يوجد فيه الغضروف المفصلي. ويقتصر التهاب المفاصل على جزء من مفصل الركبة. وحتى إذا كان الشخص يعاني من تشوهات في وضعية الساقين، مثل الساقين المقوسة (X-Beine)، فقد يتطور التهاب المفاصل الجزئي. وبالنسبة لهؤلاء الأشخاص، قد يُنظر في إمكانية استخدام طُعم جزئي. ويقول البروفيسور الدكتور كوتزنر: «لماذا يتم استخدام طُعم كامل إذا كان باقي الركبة لا يزال سليمًا؟»
الركبة بأجزائها الثلاثة:
يشمل الجزء الوسطي الجانب الداخلي للركبة ويضم الجزء الداخلي لعظم الفخذ (الفخذ) والجزء الداخلي لعظم الساق (الظنبوب). وهنا يعمل بشكل أساسي الرباط الجانبي الوسطي والغضروف الهلالي لضمان الاستقرار. يشمل الجزء الجانبي الخارجي الجانب الخارجي للركبة، ويضم الجزء الخارجي لعظم الفخذ (الفيمور) والجزء الخارجي لعظم الساق (الظنبوب). وعلى غرار الجزء الداخلي، يعمل الرباط الجانبي الخارجي والغضروف الهلالي على توفير الاستقرار والحماية. المقصورة الفخذية الرضفية هي المنطقة الواقعة بين الرضفة (الباتيلا) والجزء الأمامي لعظم الفخذ (الفخذ). هذه المقصورة حاسمة لوظيفة الرضفة وانزلاقها على طول أخدود عظم الفخذ. تؤثر الأربطة والعضلات المختلفة، بالإضافة إلى تشريح الرضفة نفسها، على استقرار ووظيفة هذا الجزء.
في عملية استبدال جزء من المفصل، يتم استبدال الجزء المصاب من الركبة فقط.
«أكثر عمليات استبدال المفصل الجزئي شيوعًا للركبة هي ما يُعرف بالطرف الاصطناعي الزلاجي، والذي يُسمى أيضًا الطرف الاصطناعي أحادي اللقمة أو أحادي الحجرة، والذي يغطي المنطقة المصابة مثل الزلاجة. وتتمثل ميزة هذه الحلول «النصفية» في إمكانية ترك جميع الأجزاء السليمة الأخرى من المفصل دون مساس. وهناك نقطة مهمة أخرى تتمثل في الحفاظ على الميكانيكا الحيوية الطبيعية للركبة. ونظرًا لعدم استبدال المفصل بالكامل، وبقاء الهياكل الرباطية على حالها، يمكن أن تساهم الطعمة الزلجية في الحفاظ على حركة واستقرار أكثر طبيعية لمفصل الركبة. ويؤدي ذلك عادةً إلى تحسين الأداء وزيادة الراحة للمرضى، لا سيما أثناء الحركات والأنشطة اليومية. ونتيجةً لذلك، غالبًا ما يكون المرضى أكثر رضاً. يعلق البروفيسور الدكتور كوتزنر على مزايا المفصل الجزئي قائلاً: «يتم اليوم فهم مزايا وفوائد هذه المفاصل الجزئية في حالات أمراض التآكل المحدودة بشكل أفضل تدريجيًّا».
يوفر استبدال المفصل الجزئي، ولا سيما الطرف الاصطناعي المنزلق، بديلاً أقل توغلاً عن الاستبدال الكلي للمفصل للمرضى المختارين الذين يعانون من تلف موضعي في الركبة. وعلى الرغم من مزاياها، هناك عيوب محتملة يجب أخذها في الاعتبار.
«لا يمكننا دائمًا التنبؤ بنسبة مائة بالمائة بما إذا كانت ستبقى أعراض متبقية عند استخدام مفصل جزئي، لأن جزءًا كبيرًا من الركبة يبقى دون علاج. وهذا يعني أنه إذا أجرينا عملية جراحية لشخص يبلغ من العمر 50 عامًا على سبيل المثال، وأُدرجت له طُعم مفصل جزئي في الجانب الداخلي للركبة، فمن الطبيعي أن يبدأ في الشعور بأعراض تدريجيًّا في الجانب الخارجي أيضًا عند بلوغه سن السبعين، نظرًا لظهور علامات التآكل في هذا الجانب أيضًا. وهنا تكمن المشكلة في احتمال الحاجة إلى إجراء عملية جراحية أخرى. من ناحية أخرى، يمكن عادةً الانتقال من استبدال جزء من المفصل إلى استبدال كامل للركبة (TEP) دون مشاكل تذكر. وبالطبع، هناك أسباب أخرى لإجراء جراحات إعادة في حالات المفصل الاصطناعي الجزئي، مثل ارتخاء المفصل أو التآكل أو العدوى. أما بالنسبة للمرضى الشباب، فأنا أقترح عليهم دائمًا المفصل الاصطناعي الجزئي، إذا كان ذلك ممكنًا. كما يمكن أن يكون اختيار المفصل الجزئي هو الخيار الأفضل للمرضى الأكبر سنًا أيضًا، لأنهم يستعيدون قدرتهم على الحركة بشكل أسرع في الغالب. وتكمن ميزة المفصل الجزئي بوضوح في خيارات الحركة الأفضل التي يوفرها،" يوضح البروفيسور الدكتور كوتزنر.
كل كيلوغرام من الوزن الزائد يؤدي إلى زيادة الضغط على مفصل الركبة والغضروف. وهنا يجب إجراء محادثة مكثفة مع المريض. يؤدي الوزن الزائد بشكل ملحوظ إلى زيادة خطر حدوث مضاعفات في سياق جراحة مفصل الركبة وصولاً إلى مرحلة إعادة التأهيل.
في حالة الإصابة بالتهاب المفاصل تحت الرضفة، تتوفر أيضًا خيارات باستخدام غرسات صغيرة.
أما بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من خلل في تشكل الرضفة، فإن الرضفة لا تنزلق بشكل صحيح في أخدود عظم الفخذ، مما يؤدي إلى عدم استقرار الرضفة. وغالبًا ما يؤدي ذلك، مع مرور الزمن، إلى الإصابة بالتهاب المفاصل المحدود في هذا المفصل الرضفي الفخذي. ويوضح البروفيسور الدكتور كوتزنر أن المفصل الجزئي يمكن أن يساعد في هذه الحالة أيضًا: «يعاني هؤلاء المرضى، وغالبًا ما يكونون من النساء، في بعض الأحيان من آلام شديدة خلف الرضفة، خاصة عند نزول الدرج. وفي هذه الحالة أيضًا، يلجأ بعض الجراحين في بعض الأحيان إلى زرع مفصل ركبة اصطناعي – رغم وجود خيارات جيدة بالفعل باستخدام ما يُعرف بالغرسات المصغرة. وفي هذه الحالة أيضًا، يتم تغطية الجزء المصاب بالتآكل خلف الرضفة فقط بغرسة. ومن الناحية الفنية، تعتبر جراحة استبدال جزء من المفصل أكثر تعقيدًا، كما أنها أقل شيوعًا بشكل ملحوظ في التدريب الطبي. في الغالب، يتعلم الجراح أولاً إجراء الاستبدال الكامل للمفصل قبل أن يكتسب خبرة في استبدال جزء من المفصل. وهذا يتطلب مزيداً من المهارة والمعرفة النظرية. وبصفتي جراحاً متخصصاً في جراحة الركبة، يجب أن أكون مستعداً جيداً لهذا النوع من الجراحة، لأنها ببساطة فرصة جيدة لمساعدة مرضانا على استعادة قدرتهم على الحركة بطريقة لطيفة".
تهدف إعادة التأهيل بعد الجراحة، سواء بعد زراعة مفصل الركبة الاصطناعي أو استبدال جزء منه، إلى استعادة حركة الركبة وقوتها ووظيفتها.
بعد جراحة استبدال الركبة، تتكون مرحلة إعادة التأهيل غالبًا من العلاج الطبيعي والتمارين لتقوية العضلات المحيطة بالركبة. كما يمكن إجراء تمارين لتحسين المرونة والتوازن. تمتد فترة إعادة التأهيل لعدة أسابيع إلى أشهر، وغالبًا ما تنقسم إلى مراحل مختلفة، اعتمادًا على مسار الشفاء والاستجابة الفردية للمريض للعلاج. في حالة استبدال جزء من مفصل الركبة، تكون مدة إعادة التأهيل عادةً أقصر بشكل ملحوظ مقارنةً باستبدال الركبة بالكامل، نظرًا لأن الأنسجة الرخوة والعظام المتأثرة أقل. ومع ذلك، يتم اتباع استراتيجية إعادة تأهيل مماثلة هنا أيضًا، تهدف إلى تحسين الحركة وتقوية العضلات المحيطة.
«في جراحة استبدال جزء من المفصل، يتم إجراء شق جراحي أصغر مقارنةً باستخدام مفصل اصطناعي كامل. وتكون إعادة التأهيل متشابهة في الحالتين. لكن الأهم من ذلك هو أن المرضى الذين خضعوا لاستبدال جزء من المفصل عادةً ما يظلون يشعرون بأنهم يقفون على عظامهم الأصلية. وإذا سارت الأمور على ما يرام، يمكنهم العودة إلى الملاعب الرياضية بعد ثمانية أسابيع. وعادةً ما يستغرق ذلك وقتًا أطول بكثير في حالة استبدال الركبة الجزئي"، كما يقول البروفيسور الدكتور كوتزنر، ويؤكد: «أصبح الآن كل ركبة ثانية أعالجها عبارة عن زلاجة!».
النشاط البدني مفيد لصحة الركبة الطبيعية
«ليس من الجيد أبدًا رفع الأوزان الثقيلة من وضعية القرفصاء. وركوب الدراجة هو بالتأكيد رياضة ملائمة للركبة! أما الركض على الأسفلت، فهو غير مستحسن في هذه الحالة. ومع ذلك، فإن ظهور التهاب المفاصل يرجع دائمًا إلى عوامل متعددة. لكن الأهم من ذلك هو الحفاظ على الحركة بشكل عام»، هكذا أوصى البروفيسور الدكتور كوتزنر، ليختتم بذلك حوارنا.
عزيزي الأستاذ الدكتور كوتزنر، شكرًا جزيلاً على وقتك وعلى إطلاعنا على بنية مفصل الركبة المعقدة والإمكانيات الفردية التي توفرها غرسات المفاصل الجزئية!
مشاركة المقال
عن المؤلف الطبي
ألكسندرا بفيتزمان
محررة