الرافعة الاصطناعية المؤلمة للركبة
ألكسندرا بفيتزمان ·
تُشكل طعوم الركبة المؤلمة عبئًا كبيرًا على العديد من المرضى — لا سيما عندما لا تتحقق التوقعات المتعلقة بخلوها من الألم وسهولة الحركة بعد الجراحة. وقد تظهر الآلام في وقت مبكر بعد العملية الجراحية أو لا تظهر إلا بعد أشهر أو حتى سنوات. وتتنوع أسباب ذلك بشكل كبير: من المشاكل الميكانيكية مثل ارتخاء المفصل الصناعي أو سوء وضعه، وصولاً إلى الالتهابات أو العدوى أو الأعراض في الأنسجة الرخوة المحيطة.
ولهذا السبب بالتحديد، هناك حاجة إلى تشخيص دقيق وإلى أخصائي متمرس مثل البروفيسور الدكتور كونستانتينوس أناغنوستاكوس، الذي يقيّم الحالة بشكل شامل ويستطيع التمييز بين الألم البسيط والمؤقت والمضاعفات التي تتطلب العلاج. ويتمثل الهدف دائمًا في تحديد سبب الأعراض بوضوح واختيار العلاج الذي يؤدي إلى استعادة الوظيفة المستقرة والتخلص من الألم والحركة الآمنة.
«يُعد الألم بعد جراحة استبدال الركبة مصطلحًا واسعًا للغاية. يكتفي العديد من المرضى بالقول إنهم يعانون من «ألم بعد الجراحة» – بغض النظر عما إذا كان هذا الألم مستمرًا منذ ثلاثة أشهر أو سنة أو عشر سنوات. ونظرًا لافتقارهم إلى المعرفة الطبية المتخصصة، لا يمكن استنتاج السبب الدقيق من وصفهم للأعراض. لا بد أولاً من إجراء التشخيص لتحديد نوع الأعراض الموجودة فعليًّا. ويشمل مصطلح «ألم بعد زراعة مفصل الركبة» أسبابًا مختلفة: ارتخاء المفصل الصناعي، وعدم الاستقرار، والالتهابات، بالإضافة إلى الألم الناتج عن تطور التهاب المفاصل في الأجزاء غير المستبدلة من المفصل.
والأمر الحاسم هو نوع المفصل الصناعي الذي تم زرعه. ففي حالة المفاصل الصناعية الجزئية (المفاصل المنزلقة)، يمكن أن يستمر تطور التهاب المفاصل في الأجزاء المتبقية من المفصل. أما في حالة المفاصل الاصطناعية ثنائية أو ثلاثية الأجزاء، فإن ذلك يؤثر على هياكل أخرى. ولذلك، قد تكون الآلام مرتبطة مباشرةً بالمفصل الاصطناعي، أو قد تنشأ عن تقدم التهاب المفاصل في الأجزاء المتبقية من المفصل.
يجب أن يميز التشخيص ما إذا كانت المشكلة ناجمة عن التهاب المفاصل أم مرتبطة بالطعم الصناعي. ومن هذا المنطلق فقط يمكن تحديد الإجراء التشخيصي المناسب والعلاج الصحيح"، يوضح البروفيسور الدكتور أناغنوستاكوس ويضيف:
«يمكن أن تظهر الآلام بعد زراعة مفصل الركبة سواء كآلام عند التحميل أو كآلام أثناء الراحة – اعتمادًا على السبب الكامن وراءها. وعادةً ما تتطور العمليات مثل تفاقم التهاب المفاصل في الأجزاء غير المستبدلة من المفصل أو ارتخاء المفصل الاصطناعي بشكل تدريجي. تتفاقم الأعراض على مدى أسابيع أو شهور أو سنوات: تبدأ بألم عند التحميل، ثم – عند تجاوز عتبة معينة – يظهر ألم أثناء الراحة أيضًا. أما الأسباب الحادة فتظهر نمطًا مختلفًا.
قد تظهر العدوى فجأة، بعد فترة سابقة كانت الأعراض فيها خفيفة. كما أن عدم الاستقرار يظهر في مرحلة مبكرة. ومع ذلك، لا يستطيع المرضى تحديد عدم الاستقرار بشكل مباشر؛ بل يكتفون بوصف العواقب، مثل صعوبة صعود السلالم. تنشأ هذه الأعراض لأن أربطة معينة — الرباط الصليبي الأمامي أو الخلفي أو الأربطة الجانبية — يتم استبدالها بالبدلة الصناعية، وقد لا يكون مستوى التثبيت للبدلة كافياً لضمان الاستقرار الطبيعي للمفصل.
ونتيجة لذلك، يتعرض الجزء الأمامي من المفصل لعبء زائد، وهو ما قد يُفسر خطأً على أنه مشكلة في الرضفة، على الرغم من أن السبب يكمن في عدم الاستقرار. ويكمن التحدي في تفسير الأوصاف الذاتية بشكل صحيح: ما إذا كانت الأعراض قد بدأت فجأة أم تدريجيًا، وما إذا ظهرت مباشرة بعد الجراحة أم في وقت لاحق، وكيف تغيرت مع مرور الوقت. ولا يمكن تحديد السبب الدقيق والتمييز بين المشاكل الناتجة عن التهاب المفاصل والمشاكل المرتبطة بالبدلة إلا بالاقتران مع التشخيص بالتصوير الطبي".
وللتمييز بين المشاكل الميكانيكية والالتهابات والأسباب المرتبطة بالأنسجة الرخوة التي تؤدي إلى ألم في مفصل الركبة الاصطناعي، من الضروري اتباع نهج منهجي متعدد المراحل. فكل سبب من هذه الأسباب يظهر نمطًا خاصًا به – سواء في الفحص السريري أو في التصوير التشخيصي أو في نتائج التحاليل المخبرية.
«يأتي الفحص البدني بعد استخلاص التاريخ المرضي، قبل اللجوء إلى تقنيات التصوير. في البداية، يتم التحقق مما إذا كانت الأعراض الموصوفة تتطابق مع النتائج السريرية. في حالة الاشتباه في وجود عدم استقرار، يتم اختبار الركبة في وضع التمدد وكذلك عند زوايا انثناء تبلغ 30°، 60 درجة و90 درجة، حيث يمكن أن تحدث حالات عدم الاستقرار في أوضاع مختلفة للمفصل حسب السبب. وقد تظهر حالات سوء التموضع أو الأخطاء الدورانية أو عدم التوازن بين فجوة التمدد وفجوة الانثناء في أوضاع معينة. كما يتم فحص استقرار الرضفة.
وتتضح مؤشرات أخرى من خلال المظاهر الميكانيكية مثل صوت الصرير، الذي قد يشير إلى التهاب المفاصل في الأجزاء التي لم يتم استبدالها أو إلى تآكل الحشوة الداخلية. قد تشير التغيرات في محور الساق — مثل التحول إلى الوضع X أو O — إلى ارتخاء الطعم الصناعي وتؤثر سلبًا على الاستقرار. تُستخدم جميع هذه المعلومات لوضع تشخيص أولي محتمل. وبعد ذلك فقط يتم تحديد الفحوصات التصويرية اللازمة. ويُعد التصوير بالأشعة السينية هو الإجراء القياسي، ويفضل مقارنته بالصور السابقة للكشف عن أي تغيرات في موضع الطرف الاصطناعي.
في حالة الاشتباه في عدم الاستقرار، يمكن أن تساعد الصور الملتقطة أثناء تثبيت الساق في تقييم العلاقة بين أجزاء المفصل. تُظهر الصورة التي تشمل الساق بالكامل محور الساق بأكمله. ويقول البروفيسور الدكتور أناغنوستاكوس موضحًا: «في حالة الاشتباه في وجود عيوب عظمية أسفل الطرف الاصطناعي، يتم اللجوء إلى التصوير المقطعي المحوسب (CT)».
في حالة الاشتباه في وجود عدوى مصحوبة بإصابة في الأنسجة الرخوة، قد يكون من الضروري إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) لتقييم مدى احتمال تكوّن خراج. وإذا كانت هناك أسباب متعددة محتملة أو كان لا بد من التمييز بين الشكل غير العقيمي والشكل العقيمي لارتخاء المفصل، فقد يكون من المفيد إجراء تصوير عظمي ثلاثي المراحل.
ويعلق البروفيسور الدكتور أناغوستاكوس على ذلك قائلاً: «لا تظهر العدوى المبكرة في الغالب أي تغيرات في التصوير، بينما يمكن أن تظهر العدوى المتأخرة حول الطرف الاصطناعي وكذلك على سطح العظم. يُظهر التصوير الإشعاعي تراكم مادة التباين في المناطق المصابة، ويسمح بالتمييز غير المباشر بين العدوى البكتيرية والتغيرات الالتهابية غير البكتيرية مثل الروماتيزم أو التهاب الغشاء الزليلي غير المحدد. ومن الأهمية بمكان اتباع خوارزمية تشخيصية منظمة: فالجمع بين التاريخ المرضي والفحص السريري والتصوير المحدد بدقة يتيح تحديد السبب الدقيق للأعراض".
تظهر الدلائل النموذجية على ارتخاء مفصل الركبة الاصطناعي في نمط واضح من مسار الألم، ورد فعل الجسم تجاه الحمل، وجودة الحركة، ونتائج التصوير. يحدث الترخي إما بسبب التآكل الميكانيكي أو بسبب العدوى – وكلا الشكلين يظهران علامات مميزة يمكن تمييزها جيدًا عن بعضها البعض تشخيصيًا.
«عند تأكيد وجود عدوى في مفصل الركبة الاصطناعي، يتم عادةً اللجوء إلى العلاج الجراحي، لأن العدوى غير المعالجة تصبح مزمنة وتسبب أعراضًا محلية مثل الألم والتورم، كما يمكن أن تهدد أجزاء أخرى من الجسم عن طريق مجرى الدم. ولا يُنظر في العلاج المحافظ إلا إذا تعذر إجراء الجراحة للمريض بسبب أمراض مصاحبة خطيرة. وفي مثل هذه الحالات، يُستخدم العلاج بالمضادات الحيوية على المدى الطويل كعلاج قمعي لمنع حدوث أضرار لاحقة، دون القضاء على العدوى تمامًا. ولا تُستخدم التدابير الوقائية، مثل الطلاءات المضادة للميكروبات، إلا في حالات محددة، مثل المفاصل الاصطناعية المخصصة لمرضى الأورام والمغطاة بطبقة من الفضة، أو المفاصل الاصطناعية المثبتة بالأسمنت العظمي الذي يحتوي على مضادات حيوية.
وتقلل هذه الأغطية من خطر الإصابة بالعدوى، لكنها لا توفر أمانًا تامًا. أما في حالة العلاج الجراحي، فيتم تحديد الإجراء قبل الجراحة. يمكن في الغالب علاج العدوى المبكرة التي تحدث خلال الأيام الأولى بعد الجراحة بطريقة تحافظ على الطرف الاصطناعي، لأن الجراثيم لم تترسخ بعمق بعد. ويتم في هذه الحالة إزالة الأنسجة الرخوة المصابة، وشطف الطرف الاصطناعي، واستبدال المكونات القابلة للتبديل مثل الحشوة الداخلية، وبدء العلاج بالمضادات الحيوية. وتتراوح معدلات النجاح، وفقًا للدراسات، بين 70 و80٪ تقريبًا. ويقول البروفيسور الدكتور أناغنوستاكوس: «يمكن إجراء هذا العلاج الذي يحافظ على الطرف الاصطناعي حتى فترة تصل إلى حوالي ثلاثة أسابيع بعد ظهور الأعراض»، ويضيف:
«إذا استمرت العدوى لعدة أشهر أو سنوات، أو ظهرت تغيرات في الصور التشخيصية، أو تسببت بالفعل في ارتخاء الغرسة، فإن الحفاظ على الغرسة يصبح غير ممكن. وعندئذٍ يجب إزالة الغرسة. وهناك طريقتان متاحتان لإجراء ذلك: طريقة أحادية المرحلة وطريقة ثنائية المرحلة. في الإجراء أحادي المرحلة، يتم إزالة الطرف الاصطناعي المصاب بالعدوى وزرع طرف اصطناعي جديد في نفس العملية الجراحية.
أما في الإجراء ذي المرحلتين، فيتم أولاً إزالة الطرف الاصطناعي ووضع حشوة مؤقتة تحتوي على مضادات حيوية مصنوعة من الأسمنت العظمي («سبيسر»). وبعد زوال العدوى، تتم إعادة زرع الطرف الاصطناعي النهائي في عملية جراحية ثانية. يعتمد الاختيار بين الإجراء أحادي المرحلة والإجراء ثنائي المرحلة على عدة عوامل: خبرة فريق الجراحة، ونوع الجرثومة، والحالة العامة للمريض، وقدرته على تحمل تخدير واحد أو اثنين، بالإضافة إلى حالة الأنسجة الرخوة. وتستدعي حالات الناسور المزمنة اللجوء إلى الإجراء ثنائي المرحلة.
يُعتبر الإجراء ذو المرحلتين المعيار الذهبي على الصعيد الدولي، في حين لا يُطبق الإجراء أحادي المرحلة بنجاح بشكل روتيني إلا في المراكز المتخصصة ذات الخبرة الطويلة – مثل عيادة إندو في هامبورغ".
صورة توضح ارتخاء الطرف الاصطناعي المقترن جزئيًا
تشير الآلام المتزايدة المرتبطة بالجهد، والشعور بعدم الاستقرار، والتورم أو علامات الالتهاب، ونتائج الفحوصات المخبرية غير الطبيعية، وعلامات الترخّب الظاهرة في الصور الإشعاعية إلى أن مفصل الركبة الاصطناعي لم يعد مثبتًا بشكل مستقر. في مثل هذه الحالات، غالبًا ما تكون عملية المراجعة ضرورية لاستعادة وظيفة المفصل ومنع حدوث المزيد من الأضرار.
تعد عمليات استبدال مفصل الركبة الاصطناعي المؤلم من بين أكثر التدخلات الجراحية تعقيدًا في جراحة المفاصل. وتكمن التحديات في كل من التنفيذ التقني والتخطيط الاستراتيجي، لأن كل عملية إعادة جراحية تنطوي على خصائص تشريحية وميكانيكية ومرضية فردية. يُعد التمركز في مجال جراحة المفاصل الاصطناعية جانبًا مهمًا، لأن المرضى يستفيدون من التخصص العالي في العمليات المعقدة – لا سيما في عمليات الاستبدال.
ويعلق البروفيسور الدكتور أناغنوستاكوس على ذلك قائلاً: «يتم إجراء العمليات الأولية بأعداد كبيرة في العديد من العيادات، لكن عمليات الاستبدال تفرض متطلبات أعلى بكثير. فهي غالبًا ما تتطلب تخصصات إضافية مثل طب العناية المركزة، والطب الباطني، وعلم الأحياء الدقيقة، أو طب الأمراض المعدية. لذلك، لا تستطيع بعض العيادات تقديم عمليات الاستبدال على الرغم من خبرتها العالية في جراحة المفاصل الأولية. وهذا لا يعني أن هذه العيادات سيئة، بل أن متطلبات عمليات المراجعة تتطلب هيكلاً مختلفاً.
تقدم مراكز استبدال المفاصل المعتمدة دليلاً إرشادياً، لكن الاعتماد بحد ذاته لا يوفر أي معلومات عن عدد عمليات الاستبدال التي تُجرى فعليًّا. فالأعداد الدنيا المطلوبة للحصول على الاعتماد محددة بوضوح، لكن لا يوجد حد أقصى. قد تجري كل من المستشفيتين 1000 عملية جراحية في الركبة سنويًّا، لكن إحداهما تجري 950 عملية تركيب أولي و50 عملية استبدال، بينما تجري الأخرى 700 عملية تركيب أولي و300 عملية استبدال. تُعتبر كلتا العيادتين مركزين لتركيب المفاصل الصناعية من فئة الرعاية القصوى، ومع ذلك تتمتع العيادة الثانية بخبرة أكبر بكثير في عمليات إعادة التركيب.
هذه الاختلافات غير واضحة للمرضى. ولذلك، من المهم الاستفسار بشكل فردي – إما مباشرة في العيادة أو عن طريق أطباء جراحة العظام وأطباء الأسرة – عن المؤسسة المناسبة لإجراء عملية استبدال. وتختلف أعداد الحالات بشكل كبير بين العيادات والولايات. يُجرى في مستشفى نارديني عدد كبير نسبيًّا من عمليات استبدال المفاصل. ووفقًا لمعايير EndoCert، يجب أن تجري أي مركز رعاية شاملة ما لا يقل عن 50 عملية استبدال سنويًّا. وقد تم بلوغ هذا الرقم هناك بالفعل في منتصف العام، مما يؤكد على درجة التخصص العالية في مجال جراحة إعادة تركيب المفاصل الاصطناعية«، ويضيف:
«يأتي المرضى من المناطق المجاورة مباشرةً ومن أماكن أبعد. يأتِ بعضهم عن قصد، بعد أن اختاروا مستشفى متخصصًا بناءً على أبحاثهم الخاصة. ويأتي آخرون من مناطق كان الطبيب المعالج يعمل فيها سابقًا، ولا يمانعون في قطع مسافات أطول تتراوح بين 80 و100 كيلومترًا من أجل ذلك. وفي حالة التدخلات المعقدة مثل عمليات استبدال المفاصل، فإن هذا الجهد يستحق العناء، حيث إن العلاج الصحيح أمر حاسم لتحقيق النتيجة على المدى الطويل.
تتمتع المفاصل الصناعية اليوم بعمر افتراضي طويل يصل إلى حوالي 20 عامًا أو أكثر. ولذلك، من المنطقي بالنسبة للعديد من المرضى قطع مسافة أطول لفترة قصيرة من العلاج، إذا كان ذلك سيضمن الأداء الوظيفي طويل الأمد للمفصل الصناعي. تُظهر أمثلة من الماضي أن المرضى يختارون عن وعي العيادات التي تتمتع بسمعة طيبة بشكل خاص، وبذلك يحققون نتائج ممتازة.
ومن وجهة نظر الأطباء المعالجين أيضًا، من المفهوم أن المرء سيبحث بدقة عن المشهد العلاجي في حال خضوعه لعملية جراحية. ولا يعتمد اختيار المستشفى على مجال عمل المرء فحسب، بل أيضًا على الوضع العام للسياسة الصحية والهيكل الإقليمي».
من الناحية الفنية، يُعد إزالة الطرف الاصطناعي القديم من أصعب الخطوات. فغالبًا ما تكون المكونات ملتصقة بالعظم أو مثبتة بإحكام بواسطة الأسمنت. يجب إزالة الغرسة بالكامل وبطريقة تحافظ على الأنسجة، دون إلحاق مزيد من الضرر بالعظم الذي يعاني بالفعل من ضغوط. وتكون الحالة صعبة بشكل خاص في حالة وجود ارتخاء أو عدوى مسبقة، لأن الهياكل العظمية غالبًا ما تكون في هذه الحالة ضعيفة أو رقيقة أو غير منتظمة.
تكون عملية الشفاء بعد جراحة استبدال مفصل الركبة أكثر تعقيدًا بكثير مما هي عليه بعد الزرع الأولي، لأن الأنسجة تكون قد تعرضت لأضرار مسبقة، وقد تكون هناك أجزاء مفقودة من العظم، ويجب إعادة بناء استقرار المفصل من جديد. ومع ذلك، فإن التعافي يتبع نمطًا واضحًا يمكن فهمه، وينقسم إلى عدة مراحل.
«عمليات المراجعة غير الإنتانية — أي عمليات الاستبدال التي لا تصاحبها عدوى — تسير في الغالب بشكل مشابه للتدخلات الأولية: تسمح الغرسات الحديثة بتحمل الوزن الكامل فورًا، وتبدأ حركة المفصل مباشرة بعد الجراحة. ومع ذلك، غالبًا ما يكون مسار الشفاء أبطأ قليلاً، نظرًا لأن الأنسجة الرخوة تتحمل الحمل مرة أخرى، ولأن المرضى في عمليات الاستبدال عادةً ما يكونون أكبر سنًا مقارنةً بالزراعة الأولية. وكقاعدة عامة، يستعيدون قدرة جيدة على الحركة بعد ستة إلى اثني عشر أسبوعًا، ويمشون دون مساعدات، ويشيرون إلى تحسن ملحوظ في جودة حياتهم.
من المهم أن تكون التوقعات واقعية: فعملية استبدال الغرسة تعيد الوظيفة، لكنها لا تؤدي إلى «تجديد الشباب». «يمكن ممارسة أنشطة شاقة للغاية — مثل الرحلات الطويلة في الجبال — لكنها تتطلب جهدًا بدنيًا كبيرًا وترتبط بحدود عضلية ولياقة بدنية مناسبة»، هكذا قال البروفيسور الدكتور أناغوستاكوس، ووصف في ختام حديثنا:
«في جراحات استبدال المفاصل المصابة بالعدوى، لا سيما في الإجراءات التي تتم على مرحلتين، تكون مدة التعافي أطول بكثير. فبين إزالة الطرف الاصطناعي المصاب وإعادة تركيب الطرف الاصطناعي الجديد، تمر فترة تتراوح بين أسبوعين وثمانية أسابيع — اعتمادًا على نوع الجرثومة والحالة العامة للمريض — يتم خلالها استخدام طرف اصطناعي مؤقت مصنوع من مادة عظمية تحتوي على مضادات حيوية.
وغالبًا ما يستغرق الأمر من ثلاثة إلى أربعة أشهر حتى الشفاء التام بعد العملية الثانية. يجب مناقشة هذه المراحل الانتقالية الأطول والمسار الأكثر تعقيدًا بشكل عام بالتفصيل في إطار التوعية الفردية، حتى يعرف المرضى ما هي الأعباء والفترات الزمنية التي سيواجهونها".
- أخصائي في جراحة استبدال مفصل الورك والركبة — خبرة طويلة في زرع واستبدال مفاصل الورك والركبة
- خبير في جراحة المراجعة — علاج المفاصل الاصطناعية المترخية أو المصابة بالعدوى أو التالفة، بما في ذلك عمليات الاستبدال المعقدة
- رئيس قسم جراحة المفاصل وطب إصابات الرياضة، مستشفى نارديني في زفايبروكن — إدارة مركز معتمد لزراعة المفاصل الاصطناعية يتبع أعلى معايير الجودة
- تقنيات جراحية طفيفة التوغل ومدعومة بالتوجيه — وضع المفاصل الصناعية بدقة، وتدخلات جراحية تحافظ على الأنسجة، وإعادة تأهيل أسرع
- نطاق جراحي واسع — جراحة المفاصل الداخلية الحديثة، والتدخلات بالمنظار في الركبة والكتف والكاحل، وعلاج الإصابات الرياضية الحادة والمزمنة
- اعتراف دولي — تدريب متعمق، خبرة علمية، إنشاء مركز مرجعي لجراحة استبدال مفصل الورك
- التركيز على القدرة على الحركة وجودة الحياة — التخطيط الدقيق، والتقنية الحديثة، والخبرة الجراحية الواسعة لتحقيق أفضل النتائج في حالات الألم الناتج عن مفاصل الركبة أو الورك الاصطناعية
مشاركة المقال
عن المؤلف الطبي
ألكسندرا بفيتزمان
محررة