جراحة الكتف الحديثة باستخدام تقنيات طفيفة التوغل واستبدال المفاصل المبتكر

تعرفت هيئة تحرير «Leading Medicine Guide» على المزيد من المعلومات حول الأساليب الحديثة ذات التدخل الجراحي المحدود في جراحة الكتف وعمليات استبدال المفاصل المبتكرة، وذلك خلال حوار مع الأستاذ الدكتور ماركوس شايبل.

لقد أحدثت تقنيات الجراحة طفيفة التوغل والتكنولوجيات الحديثة في مجال استبدال المفاصل الاصطناعية تغييرًا جذريًّا في علاج أمراض الكتف خلال السنوات الأخيرة. فبفضل التدخلات الجراحية الأقل توغلًا، وتحسين جودة الغرسات، وزيادة دقة أساليب الجراحة، أصبح من الممكن اليوم ليس فقط تقليل المعاناة التي يتحملها المرضى بشكل ملحوظ، بل أيضًا تحسين النتائج الوظيفية بشكل مستدام.

تصبح جراحة الكتف ضرورية عندما لا تكفي العلاجات المحافظة، مثل العلاج الطبيعي أو مسكنات الألم أو الحقن، لتخفيف الأعراض أو استعادة وظيفة المفصل. وإلى جانب الإصابات الحادة مثل كسور العظام أو تمزق الأوتار، هناك العديد من الأسباب غير الرضحية التي يمكن أن تؤدي إلى مشاكل مستمرة في الكتف.

«تغطي جراحة الكتف والكوع التي نقدمها في عيادة شولثيس في زيورخ النطاق الكامل لجراحة العظام وجراحة الحوادث في هذين المفصلين – ونحن نعتبر أنفسنا أخصائيين عامين في جراحة المفاصل. في حين أن العديد من أخصائيي المفاصل يعالجون مجالات جزئية فقط، مثل الرباط الصليبي في الركبة أو الغضروف الهلالي أو جراحات إعادة المحاذاة، فإننا نقدم جميع الإجراءات المتعلقة بالكتف والكوع: بدءًا من علاج الكسور مرورًا بخياطة الأوتار وتنظير المفاصل وصولًا إلى زراعة المفاصل الصناعية وإعادة تركيب المفاصل الصناعية.

وبذلك يمكننا معالجة كل من الإصابات الحديثة والتغيرات التنكسية بشكل شامل. وبصرف النظر عن الإصابات الناتجة عن الحوادث، فإن الأمراض التنكسية هي السبب الرئيسي لجراحة الكتف. وتعد تمزقات الأوتار في الكفة المدورة هي الأكثر شيوعًا، وغالبًا ما تبدأ هذه التمزقات بوتر العضلة فوق الشوكة. ويمكن أن تؤثر التمزقات الكبيرة على عدة أوتار، مما يجعل ما يُعرف بـ«إعادة بناء الأوتار» الإجراء الجراحي الأكثر شيوعًا في الكتف – وهي ما نسميها «العملية الأكثر نجاحًا». كما تحدث حالات هشاشة المفاصل في الكتف، وإن كانت أقل شيوعًا من تلك التي تصيب الورك أو الركبة، نظرًا لأن الكتف يتحمل عبئًا أقل في الحياة اليومية.

بالإضافة إلى ذلك، هناك أمراض أخرى ناتجة عن التآكل مثل التهاب الأكياس الزليليّة، والتكلسات في الكتف، أو ما يُعرف بمتلازمة تصلب الكتف (Frozen Shoulder). تشترك جميع هذه الأمراض في أعراض نموذجية: الألم، ومحدودية الحركة، وغالبًا ما يكون هناك نقص ملحوظ في القوة. وغالبًا ما تنشأ هذه الأعراض عن التآكل المرتبط بالتقدم في العمر، أو الإجهاد المزمن، أو العمليات الالتهابية.

وتندرج ضمن الصور السريرية النموذجية أمراض مثل تمزق الكفة المدورة، والتهاب المفاصل في مفصل الكتف، وما يُعرف بمتلازمة الانحشار (Impingement Syndrome) المصحوبة بضيق مؤلم للأوتار تحت قبة الكتف، أو ترسبات الكالسيوم في الأوتار، والتي تُعرف باسم «كتف الكالسيوم». كما أن عدم استقرار الكتف المزمن، سواء بسبب ارتخاء الأربطة الخلقي أو حالات الخلع المتكررة، يمكن أن يؤدي إلى قيود شديدة في الحركة.

تتجلى أعراض هذه الأمراض في الغالب على شكل آلام مستمرة، والتي تظهر غالبًا عند القيام بحركات فوق الرأس أو حتى أثناء الليل، خاصةً عند الاستلقاء على الجانب المصاب. غالبًا ما يشكو المرضى من تزايد القيود الحركية وفقدان القوة، وأحيانًا من شعور بعدم الاستقرار في المفصل. كما أن الأصوات أو الشعور بالاحتكاك عند تحريك الكتف يمكن أن تشير إلى تغيرات هيكلية"، هكذا يصف البروفيسور الدكتور شايبل في بداية حوارنا، ويشرح فيما يتعلق بالتشخيص:

«عادةً ما نبدأ بفحص سريري واستجواب مفصل للمريض. هذا المزيج من التاريخ المرضي والفحص البدني يتيح لنا بالفعل تقييم المرض الأساسي بدرجة عالية من الاحتمال – مثل ما إذا كان الأمر يتعلق بالتهاب الجراب، أو تمزق في الأوتار، أو التهاب المفاصل. ويتم إجراء التشخيص الإضافي بناءً على هذا التقييم. في معظم الحالات، يتم أولاً إجراء صورة أشعة سينية قياسية. وفي حالة مشاكل الأوتار، غالبًا ما يتبع ذلك إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، بينما قد يكون من المفيد إجراء التصوير المقطعي المحوسب (CT) في حالة وجود تشوهات عظمية“.

لقد أحدثت الإجراءات الجراحية طفيفة التوغل تغييرًا جذريًّا في جراحة الكتف خلال السنوات الأخيرة، وتقدم سلسلة من المزايا الجوهرية مقارنةً بتقنية الجراحة المفتوحة التقليدية، سواء من الناحية الطبية أو من منظور مصلحة المريض.

ويكمن الاختلاف الأساسي في طريقة الوصول إلى منطقة الجراحة: فبينما تتطلب العمليات المفتوحة شقوقًا جلدية أكبر وعرضًا واسع النطاق للهياكل، تعمل الإجراءات طفيفة التوغل — ولا سيما التنظير المفصلي — بشقوق جلدية صغيرة جدًّا وكاميرا تنقل صورة منطقة الجراحة بدقة عالية إلى شاشة. وبذلك يمكن تقييم الهياكل في مفصل الكتف بدقة بالغة وعلاجها بشكل محدد، دون الإضرار بالأنسجة المحيطة دون داعٍ. 

«تتوفر استراتيجيات مختلفة فيما يتعلق بتقنيات الجراحة. والقاعدة الأساسية هي: ليس كل مرض يستلزم إجراء عملية جراحية – فطرق العلاج المحافظة تُفضل دائمًا، إذا كان ذلك ممكنًا. أما في حالات تمزق الأوتار أو التهاب المفاصل المتقدم، التي تؤدي إلى معاناة شديدة، فيتم اللجوء إلى الإجراءات الجراحية.

ومن العمليات التي تُجرى بشكل متكرر إعادة بناء الأوتار بطريقة طفيفة التوغل، أي خياطة الأوتار بالمنظار. وتتيح تقنية «ثقب المفتاح» تحقيق نتائج جيدة جدًّا، مع تقليل المضاعفات مثل العدوى بشكل ملحوظ. كما أن تكوّن الندبات وما يرتبط بها من تصلب ثانوي في الكتف يصبحان أقل شيوعًا، مما يتيح للمرضى استعادة حركتهم وقدرتهم على تحمل الأحمال بشكل أسرع.

يمكن اليوم إجراء العديد من عمليات إعادة بناء الأوتار في العيادة الخارجية، بحيث يعود المرضى إلى منازلهم في نفس اليوم. وفي بعض الحالات، تُجرى العملية في المستشفى، حسب النتائج الفردية واحتياجات العلاج"، كما يوضح البروفيسور الدكتور شايبل.

كما تستفيد المراقبة والدقة أثناء الجراحة من الإمكانات التقنية للعمليات طفيفة التوغل. توفر الكاميرا التنظيرية صورًا مكبرة وعالية الدقة من داخل المفصل، مما يسمح بتقييم دقيق حتى لأصغر الأضرار. وبذلك يمكن الكشف المبكر عن الإصابات المصاحبة، التي قد يتم تجاهلها في بعض الأحيان خلال الجراحات المفتوحة، وعلاجها في الوقت نفسه.

وهذا مفيد بشكل خاص في حالات أمراض الكتف المعقدة مثل التلف المشترك للأوتار والغضاريف، أو حالات عدم استقرار المفصل، أو العمليات الالتهابية. وأخيرًا وليس آخرًا، توفر العمليات الجراحية طفيفة التوغل مزايا أيضًا لفئات معينة من المرضى المعرضين للخطر، مثل كبار السن أو المرضى الذين يعانون من أمراض مسبقة، حيث يُسعى إلى اتباع نهج يحافظ على الأنسجة قدر الإمكان.

في السنوات الماضية، شهدت كل من التقنيات والمواد المستخدمة في مفاصل الكتف الاصطناعية تطورًا ملحوظًا، مما أثر بشكل مباشر على متانة هذه الغرسات ووظائفها وقدرتها على التخصيص حسب الحاجة. وقد أدى التقدم في هندسة المواد وتصميم الغرسات والتخطيط المدعوم بالحاسوب إلى إمكانية تكييف مفاصل الكتف الاصطناعية الحديثة بشكل أفضل مع الخصائص التشريحية لكل مريض على حدة، مع تمتعها في الوقت نفسه بعمر افتراضي أطول.

يوضح البروفيسور الدكتور شايبل في هذا الصدد: «يتم اللجوء إلى مفاصل الكتف الاصطناعية عندما يعاني المريض من آلام شديدة وتكون خيارات العلاج المحافظة قد استُنفدت. الحالات المثالية هي المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الشديد، حيث تُظهر صورة الأشعة السينية تلفًا واضحًا في الكتف، ويشكون من الألم، ومحدودية الحركة، وضعف القوة.

الهدف من المفصل الاصطناعي هو تخفيف الألم، وتحسين القدرة على الحركة، ورفع جودة الحياة، وإعادة دمج المريض بشكل نشط في الحياة اليومية. في السنوات الأخيرة، شهدت المواد المستخدمة وطرق تصنيع المفاصل الاصطناعية تطورًا ملحوظًا. تُصمم المفاصل الاصطناعية بشكل متزايد بحيث تحافظ على العظام، خاصة في عظم الذراع العلوي، كما أن العديد من المفاصل الاصطناعية التشريحية أصبحت اليوم خالية من الساق المعدنية، مما يقلل من كمية المعدن اللازمة للتثبيت.

كما تستفيد حُقنة الكتف من التطورات الجديدة التي تعزز متانة الأطراف الاصطناعية. المواد التقليدية المستخدمة هي سبائك الكروم والكوبالت لرأس المفصل، والبولي إيثيلين كطبقة انزلاقية. في الممارسة العملية، تُستخدم الأطراف الاصطناعية العكسية بشكل أكبر بكثير من الأطراف الاصطناعية التشريحية – حوالي 85–90 % من الأطراف الاصطناعية العكسية مقابل 10–15 % من الأطراف الاصطناعية التشريحية. تُظهر دراسات السجلات أن الأطراف الاصطناعية العكسية تدوم لفترة أطول، في حين أن الأطراف الاصطناعية التشريحية تميل أكثر إلى الترخّب، لا سيما في المكون البلاستيكي لحُقّة الكتف.

ومن التطورات الحديثة الأخرى استخدام رؤوس من البيروكربون. يمكن استخدام هذه الأسطح الأكثر نعومة في المفاصل الاصطناعية الجزئية، وهي تحسن نتائج المرضى على المدى الطويل وتقلل من خطر حدوث ارتخاء. 

---

الفرق بين المفصل
الصناعي التشريحي والمفصل الصناعي العكسي: يستند المفصل الصناعي التشريحي إلى البنية الطبيعية للمفصل: حيث يتم استبدال رأس عظم العضد بكرة معدنية، بينما يتم تزويد تجويف الكتف بقشرة بلاستيكية. يُعد هذا النظام مناسبًا بشكل خاص عندما تكون الأربطة الدوارة والأوتار الأخرى سليمة، حيث يعمل المفصل كالمعتاد. أما الطرف الاصطناعي العكسي فيعكس هندسة المفصل: حيث توضع الكرة في تجويف الكتف، بينما يوضع التجويف على عظم العضد. وبذلك يمكن لعضلة الدالية أن تتولى الحركة في حالة تلف الكفة المدورة بشدة.

---

وحول متانة المفاصل الاصطناعية في الوقت الحاضر، يقول البروفيسور الدكتور شايبل: «تختلف مدة صلاحية مفاصل الكتف الاصطناعية باختلاف النوع. غالبًا ما تظهر أولى علامات الترخّب في المفاصل الاصطناعية التشريحية بعد فترة تتراوح بين خمس و15 سنة. لكن هذا لا يعني أنه يجب استبدال المفصل الاصطناعي فورًا، بل يشير إلى أن النظام قادر على تحمل الأحمال خلال هذه الفترة، لكنه أكثر عرضة للتخلخل.

لا تزال تقنيات التثبيت تشكل عاملاً مقيداً في حالة المفاصل الصناعية التشريحية. في المقابل، تُظهر المفاصل الصناعية العكسية معدلات بقاء تزيد عن 90٪ بعد عشر سنوات من المتابعة. ونظرًا لهذه النتائج الجيدة على المدى الطويل، أصبحت المفاصل الصناعية العكسية تُستخدم اليوم بشكل أكثر شيوعًا، في حين أن المفاصل الصناعية التشريحية — باستثناء أنواع خاصة من البيروكربون (مركب كربوني يشبه العظم الطبيعي في بعض الخصائص) — تُستخدم بشكل أقل".

---

يلعب التخطيط قبل الجراحة باستخدام تقنيات التصوير الحديثة والملاحة المدعومة بالحاسوب دورًا متزايد الأهمية في جراحات الكتف، ويمكن أن يحسّن بشكل كبير من نجاح العملية الجراحية. فمن خلال تقنيات التصوير عالية الدقة مثل التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، يمكن تحديد التكوين التشريحي لمفصل الكتف بالتفصيل وبشكل ثلاثي الأبعاد.

---

تزداد أهمية الروبوتات في جراحة الكتف، لا سيما في مجال زراعة المفاصل الصناعية.

وعلق البروفيسور الدكتور شايبل على ذلك قائلاً: «هناك بالفعل تطبيقات أولية في الولايات المتحدة الأمريكية، حيث تقوم الروبوتات بإعداد أسطح المفاصل بدقة. وبعد ذلك، يمكن للجراح زرع الطرف الاصطناعي بطريقة طفيفة التوغل ومراعية للأوتار. ومع ذلك، لا تزال هذه التقنية في مرحلة مبكرة من التطوير، وهي أبعد ما تكون عن النضج الذي وصلت إليه في جراحة الركبة.

يلعب الذكاء الاصطناعي (AI) دورًا على جميع المستويات – قبل الجراحة وأثناءها وبعدها. وينصب التركيز حاليًا على التخطيط قبل الجراحة: يمكن للذكاء الاصطناعي تقديم توصيات بشأن اختيار ووضع ومكونات الطرف الاصطناعي استنادًا إلى بيانات المريض والتغيرات التي طرأت على المفصل. كما يجري تطوير تطبيقات أثناء الجراحة وبعدها، على سبيل المثال للعلاج اللاحق أو تقدير التكهنات. إلا أن التقييم العلمي لمفاهيم الذكاء الاصطناعي هذه لم يتم بعد".

تلعب إعادة التأهيل بعد الجراحة دورًا محوريًّا في جراحات الكتف طفيفة التوغل، وهي عامل حاسم في نجاح العلاج على المدى الطويل. وبفضل طريقة الجراحة الأقل توغلًا، التي تتسم بتلف أقل للأنسجة وتخفيف الإحساس بالألم، يمكن في كثير من الأحيان بدء إعادة التأهيل في وقت أبكر وبشكل أكثر نشاطًا مقارنةً بالجراحات المفتوحة التقليدية.

يشرح البروفيسور الدكتور شايبل ما يحدث للمريض بعد إجراء جراحة الكتف: «بعد جراحة الكتف، ولا سيما بعد زرع طرف اصطناعي، تتبع عادةً مرحلة إعادة تأهيل موجهة.

والهدف هو استعادة حركة الكتف وقوته وتنسيقه تدريجيًّا. وبفضل أنظمة الأطراف الاصطناعية الحديثة، يمكن اليوم تحقيق وظيفة كتف شبه طبيعية – حيث يذكر العديد من المرضى أن حركة الكتف تشبه حركة الكتف السليم بنسبة تتراوح بين 95 و98 في المائة. ومع ذلك، قد يستمر وجود قيد وظيفي طفيف في حالات فردية. ومن العوامل الحاسمة لنجاح العملية المتابعة العلاجية المنتظمة، والتعاون مع أخصائيي العلاج الطبيعي، بالإضافة إلى التحلي بالصبر خلال مرحلة الشفاء.

تُظهر الدراسات والفحوصات اللاحقة أن غالبية المرضى يعودون إلى ممارسة الأنشطة الرياضية بعد زراعة مفصل الكتف العكسي. يمكن لحوالي 85 إلى 90 في المائة منهم ممارسة أنشطة مثل الجولف أو التنس أو التزلج دون أي قيود. وحتى في ظل الأحمال الزائدة، لا تظهر عادةً معدلات ارتخاء متزايدة في المفاصل الصناعية، مما يؤكد على ثبات ومتانة الغرسات الحديثة".

يعد التوازن الأمثل لكل مريض على حدة بين الراحة والضغط أمرًا حاسمًا لعدم تعريض عمليات الشفاء للخطر، مع استعادة وظيفة مفصل الكتف على أفضل وجه ممكن في الوقت نفسه. وفي كل الأحوال، من الضروري وجود تعاون وثيق بين فريق الأطباء المعالجين وأخصائيي العلاج الطبيعي والمرضى أنفسهم، من أجل إنجاح عملية إعادة التأهيل وضمان نتائج علاجية مستدامة.

يعمل البروفيسور الدكتور ماركوس شايبل حاليًّا بشكل رئيسي في عيادة شولثيس الشهيرة في زيورخ – وهي أكبر مؤسسة لجراحة الكتف والكوع في سويسرا. يُجرى هناك سنويًّا حوالي 1,800 عملية جراحية في الكتف والكوع – وهو رقم يُعدّ هائلاً حتى بالمقارنة الدولية ويُبرز درجة التخصص العالية التي تتمتع بها العيادة. 

«كنت أعمل سابقًا لسنوات عديدة في مستشفى «شاريتيه» – المركز الطبي الجامعي في برلين، حيث ساهمت في تأسيس قسم جراحة الكتف والكوع. وما زلت على صلة بـ«شاريتيه» حتى اليوم: فأنا أواصل العمل الجراحي هناك مرة واحدة في الشهر، كما أتابع حالات المرضى. في عيادة شولثيس في زيورخ، حيث أعمل حالياً كطبيب رئيس، نولي أهمية كبيرة لضمان الجودة. يتم تسجيل جميع مرضانا بشكل منهجي في سجل ومتابعتهم على مدى فترة طويلة.

وهذا يتيح لنا تقييم نتائج العلاج بشكل موضوعي وتحسينها بشكل هادف – وهو معيار جودة لم ينتشر بعد على نطاق واسع في سويسرا بهذه الصيغة. وأود أيضًا أن أسلط الضوء بشكل خاص على نهجنا المتخصص حسب الأعضاء: ففي عيادة شولثيس، يتخصص جميع الزملاء في مفصل معين أو منطقة معينة من الجسم — مثل الكتف والكوع، أو الركبة، أو الورك، أو اليد.

ويؤكد البروفيسور الدكتور شايبل قائلاً: «يتيح لنا هذا التركيز تشخيص الأمراض والإصابات بدقة فائقة وعلاجها بشكل فردي — بغض النظر عما إذا كانت ناتجة عن حوادث أو عن أمراض تنكسية»، وبهذا نختتم حوارنا.

شكرًا جزيلاً، الأستاذ الدكتور شايبل، على هذه التفسيرات المهمة حول جراحة الكتف!

---

 

• خبير معترف به في جراحة الكتف والكوع، ورائد في المنطقة الناطقة بالألمانية.
• يعالج في مستشفى «شاريتيه» ببرلين الإصابات الحادة والأمراض التنكسية وآثار الحوادث التي تصيب الكتف وحزام الكتف والمرفق.
• متخصص في العلاجات المحافظة الحديثة وكذلك العمليات الجراحية المعقدة.
• يتمتع بخبرة في الإجراءات التنظيرية والمحدودة التوغل، فضلاً عن استبدال المفاصل بالبدائل الاصطناعية، بما في ذلك جراحات المراجعة.
• يتمتع بخبرة سريرية طويلة، وهو شخصية مرجعية مطلوبة على الصعيدين الوطني والدولي في المؤتمرات المتخصصة والهيئات العلمية.
• الأمين العام لاتحاد ألمانيا والنمسا وسويسرا لجراحة الكتف والمرفق (DVSE)، ويلتزم بتطوير هذا التخصص والتبادل المهني.
• يركز على التحسين المستمر لرعاية المرضى.
• ينظم العديد من الفعاليات المتخصصة ويقدم محاضرات فيها، ويشجع على نشر أساليب العلاج المبتكرة.
• خبرة في إجراءات الكتف طفيفة التوغل وعمليات استبدال المفاصل المبتكرة.