الجراحة الروبوتية في جراحة الجزء العلوي من البطن
ألكسندرا بفيتزمان ·
الجراحة الروبوتية هي إجراء جراحي متطور للغاية وقليل التدخل الجراحي، يجمع بين أعلى درجات الدقة وأقصى درجات الراحة للمرضى. وبمساعدة أنظمة المساعدة الروبوتية، يمكن إجراء حتى العمليات المعقدة بدقة فائقة وأمان تام وحماية للأنسجة. وهذا يتيح إجراء شقوق أصغر، وتقليل الألم، والتعافي بشكل أسرع، وتحقيق نتائج وظيفية مثالية. وقد تعرفت هيئة تحرير «Leading Medicine Guide» على مدى إمكانية استخدام التكنولوجيا الروبوتية في جراحة الجزء العلوي من البطن، ولا سيما في جراحة الارتجاع المعدي المريئي، خلال حوار مع جراح الأعضاء الباطنية البروفيسور الدكتور يورغ زيهتينر.
تمثل الجراحة الروبوتية تطورًا عالي الدقة للتقنية التنظيرية الكلاسيكية في العمليات الجراحية داخل التجويف البطني، ولا سيما في حالات مرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD).
«بشكل عام، يمكن القول إن الجراحة الروبوتية موجودة منذ حوالي 20 عامًا، ولكن الآن فقط، بعد أن أصبحت الأنظمة أفضل بكثير، حان الوقت لاستخدامها بشكل مكثف في جراحة الجزء العلوي من البطن. وعند النظر إلى مزايا الجراحة الروبوتية، يمكن ملاحظة أنها قد تحسنت على مدار العشرين عامًا الماضية مع كل ابتكار تكنولوجي جديد. واليوم، توفر الجراحة الروبوتية مزايا عديدة: فجودة التصوير أعلى بكثير، وهناك صورة ثلاثية الأبعاد عالية الدقة، كما تتمتع الأدوات بدرجات حرية أكبر مقارنة بالأدوات التنظيرية التقليدية. وهذا يتيح العمل بدقة أكبر في المساحات الضيقة. وقد تجلت هذه المزايا بشكل خاص في جراحة الحوض الصغير، مثل جراحة المسالك البولية في عمليات البروستاتا أو في جراحة القولون والمستقيم. وبفضل أحدث الأجهزة المزودة بأدوات محسّنة، أصبحت فوائدها واضحة الآن أيضًا في جراحة الجزء العلوي من البطن. ويقول الدكتور زيهيتنر: «هذا مهم، على سبيل المثال، في عمليات استئصال المريء في حالات أورام المريء، وكذلك في بعض عمليات علاج الارتجاع المعدي المريئي أو جراحة الحجاب الحاجز»، ويضيف بشأن التحديات الخاصة بجراحة الجزء العلوي من البطن:
«من ناحية، تُعد الدقة عاملاً حاسماً، لا سيما في جراحة الأورام، من أجل إزالة العقد الليمفاوية والأنسجة على النحو الأمثل. من ناحية أخرى، يسهل الروبوت في جراحات الارتجاع أو الحجاب الحاجز التعامل مع الأدوات، لا سيما في الأماكن التي يتسم فيها التنظير البطني بضيق المساحة ومحدودية الرؤية. ومن المزايا الأخرى عملية الخياطة: يتيح الروبوت وضع الغرز في أماكن كان الوصول إليها صعبًا في السابق – على سبيل المثال في الجزء العلوي الأيسر أو الأيمن من الجزء العلوي من البطن. في حين أن الخياطة مباشرةً أمام العينين كانت هي الوحيدة الممكنة بشكل جيد في الجراحة بالمنظار، فإن الروبوت يتيح العمل بدقة حتى في المناطق التي يصعب الوصول إليها".
وبفضل الكاميرا ثلاثية الأبعاد عالية الدقة، يمكن تحديد الهياكل التشريحية مثل العصب المبهم والأوعية الدموية الصغيرة وطبقات الأنسجة بشكل أفضل والحفاظ عليها، مما يقلل بشكل كبير من المضاعفات أثناء الجراحة. تتمتع الأدوات الروبوتية بعدة درجات من الحرية، مما يتيح دقة يدوية وحركة أعلى مقارنة بالأدوات التنظيرية التقليدية. ويعلق الدكتور زيهيتنر على ذلك قائلاً:
«يعتمد منحنى التعلم في الجراحة الروبوتية بشكل كبير على خبرة الجراح. فإذا كان الجراح خبيرًا بالفعل في الجراحة بالمنظار، فإن الانتقال إلى الجراحة الروبوتية يتم بسرعة نسبية. كما أن الانتقال الكامل إلى الجراحة الروبوتية لا يحدث بين عشية وضحاها. أنا شخصياً بدأت العمل بها منذ 15 عاماً، لكنني لم أجري سوى عدد قليل من العمليات الجراحية لمدة عشر سنوات تقريباً. ومع ذلك، تمكنت بفضل روبوتات الجراحة «دافينشي» الجديدة من الاستفادة من مزاياها بسرعة والانتقال إليها بسرعة نسبياً. من حيث المبدأ، لا يتطلب الانتقال سوى فترة تعلم قصيرة نسبياً: «بعد إجراء ما بين خمس إلى عشر عمليات جراحية تقريباً، يصبح المرء بارعاً في إتقان هذه التقنية».
يُعد النهج الروبوتي في جراحة الجزء العلوي من البطن مفيدًا بشكل خاص للمرضى الذين تجعل الظروف التشريحية أو السريرية التدخل الجراحي أكثر تعقيدًا.
وتُعد الفتوق الفجوية الكبيرة، التي ينتقل فيها جزء كبير من المعدة إلى التجويف الصدري، مثالاً كلاسيكيًا على ذلك. في مثل هذه الحالات، تتطلب التحريك الدقيق للجزء السفلي من المريء وإعادة بناء الحاجز المضاد للارتجاع تشريحًا دقيقًا للغاية، وهو ما تسهله التقنية الروبوتية بشكل كبير. كما تستفيد عمليات الارتجاع المعقدة أو المتكررة من الروبوتات: فالأنسجة الندبية أو الالتصاقات أو العمليات الجراحية السابقة تغير التشريح الطبيعي وتجعل من الصعب إجراء عملية ارتجاع آمنة ووظيفية بشكل مثالي.
«لا يوجد قيد إلا إذا كان المرضى قد خضعوا لعمليات جراحية متعددة من قبل. في هذه الحالة، قد يكون وضع الروبوت أكثر صعوبة، لأنه يتعين أولاً فصل الالتصاقات. في مثل هذه الحالات، يبدأ الجراح أحيانًا بالجراحة بالمنظار ويواصل العملية بهذه الطريقة. وبصرف النظر عن ذلك، فإن الجراحة الروبوتية ممكنة لجميع المرضى. أما ما إذا كانت مجدية – أي ما إذا كانت تجعل العملية فعليًّا أفضل أو أسرع أو أسهل – فهذا ما يقرره الجراح دائمًا على أساس كل حالة على حدة. لذلك قد تكون هناك حالات يختار فيها الجراح عن قصد إجراء الجراحة بالمنظار، لأن ذلك يعطي نتائج مماثلة ولكنه أسرع، حيث إن إعداد الروبوت يستغرق أحيانًا وقتًا أطول قليلاً. بخلاف ذلك، لا يوجد سبب جوهري لرفض استخدام الروبوت. ويؤكد الدكتور زيهيتنر قائلاً: «إذا كان من الممكن إجراء العملية بالمنظار بسلاسة وكفاءة، فعادةً ما يُفضل ذلك».
يُحسّن استخدام الجراحة الروبوتية في جراحة الجزء العلوي من البطن الرؤية والدقة أثناء العملية بشكل حاسم على عدة مستويات.
تتيح الرؤية المحسّنة وحركة الأدوات إجراء تشريح متحكم فيه ومعتدل للأنسجة الندبية، ووضع المريء في مكانه بشكل آمن، وإعادة بناء حاجز منع الارتجاع بدقة. وهذا لا يقلل فقط من مخاطر حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة مثل عسر البلع، أو تكرار الفتق، أو متلازمة انتفاخ البطن الغازي، بل يدعم أيضًا الحفاظ الوظيفي طويل الأمد للصمام المضاد للارتجاع.
متلازمة انتفاخ البطن الغازي:
متلازمة الانتفاخ والغازات هي أحد الآثار الجانبية المحتملة بعد جراحات الارتجاع. لا يستطيع المصابون بهذه المتلازمة التجشؤ بشكل جيد، مما يؤدي إلى الشعور بالامتلاء والانتفاخ والضغط في الجزء العلوي من البطن.
«في عملية إعادة بناء الصمام المضاد للارتجاع، توفر الجراحة الروبوتية قبل كل شيء رؤية محسّنة أثناء العملية. يمكن العمل بدقة أكبر حول المريء عند الفتحة الحجابية، مما يتيح تحريك المريء بشكل أفضل وإدخال جزء أكبر منه إلى التجويف البطني. وعند إعادة البناء، على سبيل المثال باستخدام طريقة RefluxStop، يجب وضع العديد من الغرز بين المريء والمعدة، كما يتم خياطة الحجاب الحاجز مرة أخرى. ويسهل الروبوت عملية الخياطة في هذه الحالة، خاصةً لدى المرضى الذين خضعوا لعمليات جراحية سابقة ولديهم التصاقات في الحجاب الحاجز. وإذا تعذر تحرير المريء بشكل كافٍ، فإن طريقة RefluxStop لا تكون هي الخيار الأمثل. في مثل هذه الحالات، يمكن إطالة المريء عن طريق الاستئصال الجزئي للمعدة – وهي طريقة نادرًا ما تكون ضرورية. ومع ذلك، ينجح في معظم الحالات تحريك المريء بشكل جيد. من الآثار الجانبية لجراحة الارتجاع، على سبيل المثال، صعوبة البلع (عسر البلع) أو متلازمة انتفاخ البطن الغازي. تظهر صعوبة البلع عندما يتم إغلاق الحجاب الحاجز بإحكام شديد، مما يؤدي إلى تعلق الطعام. ويمكن الحد من ذلك باستخدام غرز أكثر دقة. تنشأ متلازمة انتفاخ البطن والغازات عندما لا يتمكن المرضى من إخراج الهواء، مما يؤدي إلى الشعور بالامتلاء والانتفاخ. «بفضل الدقة العالية في العمل باستخدام الروبوت وتطبيق طريقة RefluxStop، التي لا تتطلب سوى استخدام طوق جزئي أو غرسة واحدة، تقل احتمالية الإصابة بهذه المتلازمة بشكل ملحوظ»، كما يقول الدكتور زيهيتنر، ويضيف:
«تعتمد حالات الانتكاس بشكل أساسي على حجم فتق الحجاب الحاجز، وليس على طريقة الجراحة بحد ذاتها. ومع ذلك، يمكن أن يساعد استخدام التقنيات الحديثة، مثل الروبوتات والشبكات الخاصة، في الحد من تكرار الإصابة. وقد طرأت تغييرات على الشبكات: فهي تُوضع الآن بشكل جانبي حول المريء، وتُلصق بدلاً من خياطتها، كما تضمن الغرز القابلة للانحلال جزئيًا أو كليًا تكوين نسيج ندبي يعمل على تثبيت الحجاب الحاجز على المدى الطويل. على الرغم من هذه الأساليب، لا يزال خطر تكرار الإصابة قائمًا، خاصةً لدى المرضى المسنين الذين يعانون من فتق كبير. كما يمكن استخدام الروبوت في جراحات إعادة العلاج، اعتمادًا على الحالة. في العمليات الروتينية أو حالات الفتق الصغيرة، تكون الجراحة بالمنظار أسرع وأكثر اقتصادية في الغالب، لأن الروبوت يتطلب جهدًا إضافيًا. أما في الحالات الأكثر تعقيدًا، مثل عمليات إعادة الجراحة أو حالات الفتق الحجابي الكبير، فإن الروبوت يُعد مفيدًا بشكل خاص. علاوة على ذلك، يقدم الروبوت مزايا كبيرة في العمليات المعقدة، لا سيما في جراحة المريء. وبفضل الدقة في التحضير على طول المريء، يمكن في كثير من الحالات تجنب إجراء عملية جراحية عبر الصدر، حيث يمكن إجراء كل شيء عبر التجويف البطني. وقد ثبت على الصعيد الدولي أن جراحات سرطان المريء تُجرى بشكل متزايد باستخدام الروبوت. ومن المجالات المعقدة الأخرى التي يُستخدم فيها الروبوت الفتق الكبير في جدار البطن، الذي كان يتعين إجراء جراحة مفتوحة له حتى الآن. وبفضل الروبوت، يمكن إجراء الجراحة بطريقة طفيفة التوغل من الجانب، مما يقلل بشكل ملحوظ من معدل الإصابة بالعدوى. وبدون الروبوت، كان هذا الأمر شبه مستحيل من الناحية التقنية، حيث لا يمكن ثني الأدوات بالزاوية الكافية".
تُظهر جراحة الجزء العلوي من البطن بمساعدة الروبوت مزايا واضحة في الممارسة السريرية اليومية وفي الدراسات الأولية من حيث مدة التعافي، والشعور بالألم، ونوعية الحياة مقارنةً بالتدخلات التنظيرية التقليدية.
يصف الدكتور زيهيتنر القيمة المضافة للمرضى قائلاً: «بشكل عام، يتعافى المريض بشكل أسرع، وتكون مدة الإقامة في المستشفى أقصر. في جراحة الجزء العلوي من البطن، يؤدي استخدام الروبوت إلى تقليل قوى الرافعة المؤثرة على جدار البطن، مما يقلل من الألم الذي يشعر به المرضى إلى حد ما. لكن الميزة الأكبر تكمن في دقة طريقة الجراحة. ويتجلى ذلك بوضوح خاص في عمليات مثل فتق جدار البطن، حيث يمكن تجنب الجراحة المفتوحة: فتتقلص مدة الإقامة في المستشفى بشكل كبير. ففي الغالب، لا يمكث المرضى في المستشفى سوى يومين إلى ثلاثة أيام، بينما كانت المدة في السابق تتراوح بين سبعة إلى عشرة أيام. كما تستفيد عملية التئام الجروح من الجراحة الروبوتية. وكما هو الحال في الجراحة بالمنظار، لا تتطلب هذه الجراحة سوى شقوق صغيرة، مما يقلل بشكل ملحوظ من خطر الإصابة بالعدوى. وبالتالي، في حالات مثل سرطان المريء أو فتق جدار البطن، يمكن إخراج المرضى إلى منازلهم بشكل أسرع بكثير. وفيما يتعلق باستخدام الروبوت مقارنةً بالمنظار، يمكن القول إنه يُستخدم لدينا في حوالي 50 في المائة من العمليات الجراحية. يمكن إجراء بعض العمليات بالمنظار بشكل أسرع قليلاً، لذا نستخدم الروبوت بشكل انتقائي. في حالات سرطان المريء، يُستخدم الروبوت في كل عملية جراحية، بينما يُستخدم في حوالي نصف عمليات علاج الارتجاع المعدي المريئي«، ويؤكد في ختام حديثنا:
«من المهم أن يدرك المرضى أن نوع الجراحة – سواء كانت بالمنظار أو بالروبوت أو الجراحة المفتوحة – يخضع لتقدير الجراح. هناك حالات يكون فيها الروبوت مفيدًا بشكل خاص، ولكن هناك أيضًا حالات تكون فيها الجراحة المفتوحة أكثر ملاءمة، لأنه لا توجد طريقة أخرى ممكنة. لذلك يجب على المرضى أن يثقوا في أن الجراح سيختار أفضل طريقة لهم. يوجد في سويسرا الآن عدة مراكز تجري جراحات الجزء العلوي من البطن باستخدام الروبوت. لكن فيما يتعلق بطريقة «RefluxStop»، فأنا الوحيد الذي يقدم هذه التقنية باستخدام الروبوت".
شكرًا جزيلاً، دكتور زيهتنر، على هذه المعلومات حول استخدام الروبوتات في جراحة الجزء العلوي من البطن!
- طبيب متخصص في الجراحة، مع تخصص في جراحة الأعضاء الداخلية
- متخصص في جراحة الجزء العلوي من البطن، وجراحة الارتجاع المعدي المريئي (GERD)، وجراحة السمنة / جراحة السمنة المفرطة
- أستاذ جامعي لسنوات عديدة في جامعة جنوب كاليفورنيا (USC)، الولايات المتحدة الأمريكية
- رائد على مستوى أوروبا في جراحات الارتجاع المعقدة وإعادة الجراحة
- الجراح الوحيد في سويسرا الذي يتمتع بخبرة شاملة في جميع أساليب جراحة الارتجاع
- جراحة طفيفة التوغل وجراحة روبوتية على أعلى مستوى
- علاج أمراض المريء والمعدة والأورام في الجهاز الهضمي
- العلاج الجراحي لفتوق الحجاب الحاجز وفتوق جدار البطن المعقدة
- خبرة طويلة في استخدام تقنيتي LINX™ وRefluxStop™ مع نتائج ممتازة
- مؤسس شركة Swiss1Chirurgie AG، أكبر عيادة خاصة في سويسرا متخصصة في جراحة الارتجاع المعدي المريئي وجراحة السمنة
- يعمل في عدة مواقع في سويسرا (من بينها برن، ثون، سولوتورن، فاليه)
- تقديم الرعاية لحوالي 3,500 مريض سنويًا ضمن شبكة متخصصة
مشاركة المقال
عن المؤلف الطبي
ألكسندرا بفيتزمان
محررة