زيادة الوزن بعد جراحة السمنة؟ ما الذي يمكن فعله؟ - مقابلة مع الخبير البروفيسور زيهيتنر

أستاذ (جامعة جنوب كاليفورنيا) الدكتور يورغ زيهيتنر، أخصائي جراحة الأعضاء الداخلية – الجهاز الهضمي العلوي وجراحة السمنة، وقد اشتهر باعتباره خبيرًا بارزًا في مجال جراحة الجزء العلوي من البطن. تمتد معرفته المتخصصة وخبرته لتشمل جميع أمراض المريء والمعدة، بدءًا من السرطان وصولًا إلى الارتجاع المعدي المريئي. ويتميز البروفيسور الدكتور زيهيتنر بخبرته المتميزة بشكل خاص في علاج حالات الفتق الحجابي وفتق جدار البطن المعقدة.

قادته مسيرته الطبية من سويسرا مروراً بالنمسا وصولاً إلى الولايات المتحدة الأمريكية، حيث عمل أستاذاً في جامعة جنوب كاليفورنيا (USC) المرموقة. وقد حصل هناك على العديد من الجوائز تقديراً لعمله التعليمي المتميز، وهو اليوم عضو فخري في جمعية الجراحين الخريجين التابعة لجامعة جنوب كاليفورنيا في لوس أنجلوس. منذ عودته إلى سويسرا في عام 2015، يعمل البروفيسور الدكتور زيهيتنر كطبيب متخصص في الجراحة، مع تخصص فرعي في جراحة الأعضاء الداخلية، في عيادات مختلفة، من بينها عيادة «بو-سايت» (Beau-Site) الشهيرة في برن. بصفته مؤسس شركة Swiss1Chirurgie AG، أنشأ البروفيسور الدكتور زيهيتنر مركزًا رائدًا لجراحة السمنة وجراحة الارتجاع المعدي المريئي، والذي يُعد من أكبر العيادات الخاصة في هذا المجال في سويسرا.

إن خبرته في جراحة المنظار والتقنيات الحديثة مثل الجراحة الروبوتية تجعله أحد أبرز المتخصصين على مستوى أوروبا، لا سيما في عمليات إعادة الجراحة والحالات المعقدة. ينصب أحد محاور عمله على علاج مرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD)، حيث يستخدم البروفيسور الدكتور زيهيتنر أحدث الأساليب العلاجية. كما أنه خبير في مجال جراحة السمنة. ولكن ماذا يحدث إذا عاد المرضى إلى زيادة الوزن مرة أخرى على الرغم من إجراء الجراحة؟ أرادت هيئة تحرير «ليدينغ ميديسين غايد» معرفة المزيد عن هذا الموضوع، وتمكنت من التحدث مع البروفيسور الدكتور زيهيتنر.

جراحات السمنة، المعروفة أيضًا باسم جراحة السمنة المفرطة أو جراحة تصغير المعدة، هي تدخلات تهدف إلى مساعدة الأشخاص الذين يعانون من زيادة كبيرة في الوزن على خفض وزنهم وتقليل المخاطر الصحية المرتبطة بذلك. تعمل هذه العمليات عن طريق تصغير حجم المعدة أو إعادة توجيه الجهاز الهضمي، مما يؤدي إلى تقليل كمية الطعام المتناولة أو تقليل امتصاص العناصر الغذائية. وتشمل الإجراءات النموذجية جراحة تحويل مسار المعدة، وجراحة تصغير المعدة على شكل أنبوب، وجراحة ربط المعدة. عادةً ما تُعتبر جراحات السمنة المفرط الملاذ الأخير للأشخاص الذين يزيد مؤشر كتلة الجسم (BMI) لديهم عن 40، أو الذين يزيد مؤشر كتلة الجسم لديهم عن 35 مصحوبًا بمشاكل صحية خطيرة ناجمة عن السمنة المفرط. ويمكن أن تكون هذه الجراحات حلاً فعالاً لفقدان الوزن، خاصةً عندما تفشل الطرق التقليدية مثل اتباع نظام غذائي وممارسة الرياضة. لكن يحدث أحياناً أن يعاود المرضى اكتساب الوزن مرة أخرى على الرغم من إجراء جراحات السمنة مثل تحويل مسار المعدة أو تضييق المعدة (Sleeve). 

«بشكل عام، يجب أولاً ملاحظة أن المرضى يفقدون حوالي 75% من الوزن الزائد بعد مرور حوالي عام ونصف على إجراء جراحة السمنة. على سبيل المثال، لنأخذ رجلاً يبلغ طوله 1.80 متر ووزنه 150 كيلوغراماً. يعاني هذا الرجل من زيادة في الوزن تبلغ 75 كيلوغراماً، وفي حالة فقدان 75% من الوزن، سيكون وزنه المستهدف بين 90 و100 كيلوغراماً. في الغالب لا يصل المريض إلى الوزن المثالي، لكنه يقترب منه ويصل إلى هذا الوزن بعد حوالي 12 إلى 18 شهرًا من الجراحة. ومع مرور الوقت، من الطبيعي جدًّا أن يزداد الوزن مرة أخرى بمقدار 3 إلى 10 كيلوغرامات. وإذا زاد الوزن عن ذلك، فيجب التفكير في اتخاذ إجراء ما، سواء في شكل عملية جراحية تصحيحية أو علاج دوائي. ويمكن القول إن المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة (150-200 كيلوغرامًا) أكثر عرضة لخطر زيادة الوزن مرة أخرى. «لذلك، غالبًا ما يحتاج هؤلاء المرضى إلى عملية جراحية ثانية تتضمن إجراءات تمنع الامتصاص، مما يسمح بتجاوز أجزاء من الأمعاء الدقيقة من الطعام، بحيث تصل كمية أقل من العناصر الغذائية إلى الجسم»، يوضح البروفيسور الدكتور زيهيتنر في بداية حديثنا، ويصف أيضًا الإجراءات التي ينبغي اتخاذها قبل إجراء العملية الجراحية:

«من المنطقي في جميع الأحوال خسارة القليل من الوزن (بين 5 و10 كيلوغرامات، حسب الوزن الأصلي) قبل إجراء جراحة السمنة، لأن ذلك يجعل العملية أكثر أمانًا، ولأنه يساعدهم على تحقيق نتائج أفضل بعد الجراحة بفضل زيادة الحافز. عادةً ما تمر حوالي ثلاثة أشهر بين المقابلة الأولية والجراحة. وهذا ما تنص عليه أيضًا الجمعية السويسرية لدراسة السمنة المرضية (SMOB؛ الجمعية السويسرية الرائدة في مجال أبحاث السمنة واضطرابات التمثيل الغذائي). خلال هذه الفترة، تُجرى الفحوصات اللازمة مثل تنظير المعدة والأمعاء، والموجات فوق الصوتية للبطن، واختبار وظائف القلب والرئة، والتقييم النفسي، كما تُقدَّم استشارة تغذوية، ويُوصف نظام غذائي كيتوني (منخفض الكربوهيدرات وغني بالبروتين) قبل ثلاثة أسابيع من الجراحة. بعد الجراحة، تُجرى فحوصات متابعة بعد أسبوعين، ثم بعد ستة أسابيع، وبعد ثلاثة أشهر، ثم سنويًّا. «نقوم بإجراء تنظير المعدة كل سنتين، وفحص بالموجات فوق الصوتية للبطن بعد 2-3 سنوات، للتأكد من أن كل شيء على ما يرام. يتناول المرضى بعد الجراحة مكملات فيتامينية (خاصة فيتامين د، وفيتامين ب، والحديد، والكالسيوم، والمغنيسيوم)».

«إذا زاد وزن المريض بشكل ملحوظ بعد الجراحة، فيمكن عندئذٍ البدء في العلاج الدوائي إلى جانب الاستشارة الغذائية المستمرة، مثل حقنة GLP1 لإنقاص الوزن (وهذا للمرضى الذين يدفعون من جيبهم الخاص). وهناك خيار آخر أقدمه هنا في برن أيضًا، وهو ما يُعرف بـ«تعديل الجيب» (Pouch-Revision)، أو ما يُسمى أيضًا بإجراء أبولو (Apollo). وفي هذه العملية، يتم تضييق مخرج المعدة الصغيرة إلى الأمعاء الدقيقة بالمنظار (حيث يتشكل جيب – بالإنجليزية: pouch). وبذلك يمكن تصحيح وزن المريض مرة أخرى. ويمكن أيضًا تصغير حجم هذا الجيب، على سبيل المثال بعد عشر سنوات من الجراحة، إذا كان الجزء الصغير من المعدة قد توسع مرة أخرى. ولهذا الغرض، يتم وضع ما يُعرف بحلقة «فوبي» (سميت على اسم الدكتور مال فوبي من مركز جراحة السمنة في كارسون، كاليفورنيا)، وهي حلقة صغيرة من السيليكون، فوق الممر الجديد بين جيب المعدة والأمعاء بقليل، بحيث لا يمكن لهذا الممر أن يتوسع، مما يساعد المريض على استعادة الشعور الصحي بالشبع. يُبقى حلقة فوبي، وهي أداة لتقليل حجم المعدة، بشكل دائم ولا تمارس ضغطًا خفيفًا جدًّا إلا عندما يرغب المريض في تناول الطعام، مما يؤدي إلى ظهور شعور أسرع بالشبع. تُجرى هذه العملية بالمنظار وتستغرق حوالي 30 دقيقة فقط. ويوضح البروفيسور الدكتور زيهيتنر قائلاً: «نحن هنا في برن نستخدم حلقة فوبي منذ الجراحة الأولى مع المرضى الذين اعتادوا على تناول الكثير من الوجبات الخفيفة ويحتاجون إلى شعور أقوى بالشبع». 

تلعب التغييرات في سلوكيات الأكل وعادات نمط الحياة دورًا حاسمًا في النجاح طويل الأمد لجراحة السمنة وتجنب زيادة الوزن مرة أخرى. 

بعد الجراحة، غالبًا ما يلاحظ المرضى تغيرًا في شهيتهم وشعورهم بالشبع وحاسة التذوق لديهم. وقد يؤدي ذلك إلى زيادة الحساسية تجاه أطعمة معينة وزيادة خطر الإفراط في تناول الطعام. وللحفاظ على عادات غذائية صحية، من المهم أن يتعلم المرضى الانتباه إلى إشارات أجسامهم والتركيز على اتباع نظام غذائي متوازن. ويشمل ذلك الالتزام بحجم الحصص الغذائية، وإعطاء الأولوية للأطعمة الغنية بالبروتين، مثل اللحوم الخالية من الدهون والأسماك والبيض والبقوليات، وتجنب الأطعمة الغنية بالسكر والدهون، وكذلك مصادر السعرات الحرارية السائلة مثل المشروبات الغازية والعصائر.

ويوضح البروفيسور الدكتور زيهتנר ذلك قائلاً: «يمر المرضى بما يُعرف بـ«مرحلة شهر العسل» على مدى فترة تبلغ حوالي عام ونصف، لأنهم يشعرون بجوع أقل ويأكلون كميات أقل، لكنهم لا يعانون من ذلك. كما يبقى جزء صغير من الطعام عالقًا في المعدة ولا ينتقل مباشرةً إلى الأمعاء الدقيقة. ولكن نظرًا لأن جزءًا منه ينتقل مباشرةً إلى الأمعاء الدقيقة ولا يبقى طويلاً في المعدة، يتم إفراز هرمونات GLP1 التي تعمل تمامًا مثل أدوية إنقاص الوزن وتُحدث شعورًا بالشبع في الدماغ. قد يتضاءل هذا التأثير بعد فترة طويلة، لأن الجسم يعتاد عليه، مما قد يؤدي إلى عودة أنماط السلوك القديمة. وعندما يعود المريض إلى تناول حصص أكبر، يمكن المساعدة باستخدام حلقة «فوبي» الموصوفة سابقًا. ولكن إذا كان المريض من أولئك الذين يرغبون في تناول المزيد من الحلويات، فسيكون من الصعب بعض الشيء السيطرة على ذلك، لأن السكر «يتسلل» إلى الجسم. وهنا يمكن أن تساعد الاستشارة الغذائية التكميلية. يحتاج بعض المرضى إلى دعم نفسي. ويكون ذلك تحديدًا عندما يكونون قد عانوا من صدمات نفسية بسبب الإفراط في تناول الطعام، أو عندما ينظرون إلى الطعام على أنه مكافأة. ويقوم بعض المرضى بتعويض تناول الطعام بالإفراط في استهلاك الكحول أو التدخين. ومن المستحسن أن يتوفر عدد أكبر من الأخصائيين النفسيين في هذا المجال – فعددهم قليل جدًّا. وبطبيعة الحال، نقوم بفحص عادات المريض قبل الجراحة. فإذا كان المريض يتعاطى المخدرات، على سبيل المثال، لا يمكننا إجراء الجراحة له – فهذا أمر خطير للغاية، لأن إدمان المخدرات قد يتفاقم بعد الجراحة. أما بالنسبة لتناول الكحول، فيجب الحد من الكمية، حيث لا يُسمح بشرب الكثير من الكحول بعد جراحة السمنة، لأن الجسم يمتصه بشكل أسرع وأكفأ، حيث يصل مباشرةً إلى الأمعاء الدقيقة. وهذا قد يؤدي بسرعة إلى تلف الكبد. في الواقع، لا ينبغي إجراء الجراحة للمدخنين – فنحن نجري للمدخنين عملية تضييق المعدة بالأنبوب فقط. فإذا أُجريت عملية تحويل مسار المعدة، فسيكون هناك خطر كبير جدًّا للإصابة بقرحة في المعدة".

بعد إجراء جراحة السمنة، قد تتغير مستويات الهرمونات في الجسم، مما قد يؤثر على عملية التمثيل الغذائي والشعور بالجوع والشبع. 

قد تؤدي التغيرات الهرمونية إلى زيادة وزن المرضى مرة أخرى بعد الجراحة، حتى لو التزموا بالإرشادات الغذائية والسلوكية. أحد الهرمونات المرتبطة بشكل خاص بتنظيم الشهية ووزن الجسم هو «الغريلين»، المعروف أيضًا باسم هرمون الجوع. يُنتج الغريلين بشكل رئيسي في المعدة، ويُرسل إشارات إلى الدماغ للإشارة إلى الشعور بالجوع. بعد إجراء جراحة السمنة، قد تنخفض مستويات الغريلين في الجسم، مما قد يؤدي إلى انخفاض شعور المرضى بالجوع. ويساهم ذلك في البداية في فقدان الوزن. ومع ذلك، قد تعود مستويات الغريلين إلى مستوياتها الطبيعية مع مرور الوقت أو حتى ترتفع، مما قد يؤدي إلى زيادة الشعور بالجوع ويزيد من خطر زيادة الوزن مرة أخرى. هناك تغير هرموني آخر قد يحدث بعد جراحات السمنة، ويتعلق بالببتيد YY (PYY) وGLP-1 (الببتيد الشبيه بالجلوكاجون 1). يتم إفراز هذين الهرمونين في الأمعاء بعد تناول الوجبة، وهما يلعبان دورًا في الشعور بالشبع وتنظيم الشهية. 

«هناك بشكل أساسي فئتان من الأشخاص المعرضين للخطر. الأولى هي المدخنون الذين يزداد وزنهم عند الإقلاع عن التدخين. والثانية هي النساء عند بلوغهن سن اليأس. ويكون الأمر مرهقًا بشكل خاص لأن هؤلاء الأشخاص يزداد وزنهم على الرغم من أنهم يأكلون كميات أقل بكثير بعد إجراء جراحة السمنة، ومع ذلك يزداد وزنهم. وهنا يمكن أن تساعد الاستشارة الغذائية أو تناول الأدوية. ومع ذلك، نلاحظ أن 80% من مرضانا راضون ويخسرون الوزن بشكل جيد. أما بالنسبة لحوالي 10-20% من المرضى، فإننا نجري لهم عدة عمليات جراحية، مع الحرص دائمًا على مراعاة صحة المريض. كما يجب التأكد من أن المريض يرغب حقًّا في إنقاص الوزن. وإذا لم يكن يرغب في ذلك، أو لم يتعاون بشكل صحيح، فيجب إعادة النظر في إجراء عملية جراحية أخرى، لأن المريض في النهاية قد «يخدع» جراحة تحويل مسار المعدة المزودة بحلقة فوبي، ويستمر في زيادة وزنه (على سبيل المثال من خلال تناول صلصات السلطة، والآيس كريم، وما إلى ذلك)«، كما يؤكد البروفيسور الدكتور زيهيتنر.

من يعاني من زيادة طفيفة في الوزن، يمكنه أن يفعل الكثير بنفسه!

يقدم البروفيسور الدكتور زيهيتنر هنا مزايا النظام الغذائي الكيتوني: «إذا كان لدى شخص ما زيادة في الوزن تتراوح بين 5 و10 كيلوغرامات، فيمكنه السيطرة عليها بشكل جيد بمساعدة النظام الغذائي الصحيح، والتحفيز، وممارسة الرياضة. ويُعد النظام الغذائي الكيتوني خيارًا جيدًا في هذه الحالة، حيث يتم الامتناع عن الكربوهيدرات والسكر إلى أقصى حد ممكن. ويعتمد هذا النظام على نظام غذائي غني بالبروتينات مثل الأسماك واللحوم والبيض. الفركتوز، الموجود في العصائر على سبيل المثال، له تأثير عكسي للغاية، لأن الكبد يحوله على الفور إلى دهون. في كل الأحوال، يمكن للأشخاص الذين يعانون من زيادة طفيفة في الوزن (مؤشر كتلة الجسم بين 25 و35) تحقيق نتائج جيدة من خلال ممارسة الرياضة واتباع نظام غذائي سليم. بالإضافة إلى ذلك، تساعد الأدوية وحقن GLP1 المخصصة لفقدان الوزن. ويُعد الاستهلاك المرتفع جدًّا في الوقت الحالي للشاي المثلج أو مشروبات الطاقة التي تحتوي على نسبة عالية جدًّا من السكر أمرًا خطيرًا. وللأسف، هناك استهلاك كبير لهذه المشروبات بين الشباب. كما أن العديد من المنتجات الجاهزة المتوفرة في السوق تحتوي عادةً على مكونات رخيصة، وبالتالي رديئة. ولا يسعني هنا سوى أن أناشدكم الامتناع عنها. إذا كان مؤشر كتلة الجسم (BMI) للشخص الذي يعاني من زيادة الوزن يبلغ 35 بالفعل، فإن النجاح المتحفظ لا يتحقق إلا في حوالي 2% فقط من الحالات. أما الـ98% الباقون، فيحتاجون بالتأكيد إلى إجراء عملية جراحية".

تلعب الجوانب الجمالية دورًا حاسمًا بالنسبة للعديد من المرضى بعد إجراء جراحة السمنة. 

بعد فقدان الوزن الكبير الذي يتحقق من خلال جراحة السمنة، قد يتبقى جلد زائد، خاصة في مناطق مثل البطن والفخذين والذراعين والصدر. قد لا يكون هذا الجلد الزائد مزعجًا من الناحية الجمالية فحسب، بل قد يؤدي أيضًا إلى اضطرابات وظيفية، مثل تهيج الجلد أو العدوى أو تقييد الحركة. قد تشكل فكرة إزالة الجلد الزائد حافزًا قويًا للعديد من المرضى لتحقيق أهدافهم في إنقاص الوزن والحفاظ على أنماط سلوكية صحية. ويمكن أن تُعد إمكانية إزالة الجلد الزائد بمثابة مكافأة على جهودهم، وتساهم في تعزيز ثقتهم بأنفسهم ورضاهم عن أجسامهم.

يعلق البروفيسور الدكتور زيهيتنر على هذا الأمر قائلاً: «للأسف، عادةً ما يتعين على المريض أن يتحمل تكاليف الجراحات التجميلية بنفسه. وهي مكلفة للغاية في سويسرا، مما يشكل مشكلة كبيرة للمرضى. ولكن إذا كانت رقعة الجلد أو الطية الدهنية كبيرة جدًا ويمكن أن تسبب التهابات أو تهيجًا جلديًا، فقد تتحمل شركة التأمين الصحي التكاليف في هذه الحالة. هناك الكثير من السياحة الطبية في هذا المجال، لكنها تنطوي على مخاطر كبيرة. ففي كثير من الأحيان، تسير العملية الجراحية بحد ذاتها على ما يرام، لكن الرعاية اللاحقة لا تكون جيدة. أما بالنسبة للمرضى الشباب الذين لا يعانون من ترهل الجلد في الأصل، فإن الجلد يتراجع جزئيًا من تلقاء نفسه. وجراحة السمنة في حد ذاتها ليست جراحة تجميلية، بل هي جراحة استقلابية تقود المريض إلى صحة أفضل".

في أيدٍ أمينة في عيادة «بو-سايت» في برن!

تتميز عيادة «بو-سايت» بقدراتها الطبية عالية التخصص، وتضم أكبر مركزين غير جامعيين في منطقة ميتلاند: مركز القلب في برن وقسم جراحة الأعضاء الباطنية في «بو-سايت»، إلى جانب عيادة «Swiss1Chirurgie». وبفضل الأخصائيين المرموقين والتكنولوجيا الحديثة والرعاية الفردية، فإن الرعاية المهنية مضمونة. «تجري عيادتنا معظم عمليات إعادة الجراحة في سويسرا بأكملها، ولديها أيضًا أكبر خبرة في هذا المجال. فقد عالجنا بالفعل أكثر من 1000 مريض يعانون من تضيقات المفاغرة. كما أننا نتمتع بأعلى مستوى من الخبرة في سويسرا في استخدام حلقة Minimizer وحلقة Fobi. ونجري سنويًّا ما مجموعه حوالي 400 عملية جراحية لعلاج السمنة"، كما يؤكد البروفيسور الدكتور زيهتنر، وبذلك نختتم حوارنا.

شكرًا جزيلاً، سيدي الأستاذ الدكتور زيهيتنر، على هذه المعلومات المفيدة!