استراتيجيات علاجية مبتكرة لتمدد الأوعية الدموية - مقابلة مع الخبير البروفيسور غروبر

البروفيسور الدكتور أندرياس غروبر هو جراح أعصاب متخصص للغاية ويتمتع بسمعة متميزة في علاج أمراض الدماغ والعمود الفقري. وبصفته رئيسًا لمستشفى جراحة الأعصاب الجامعي في مستشفى كيبلر الجامعي وأستاذ كرسي جراحة الأعصاب في كلية الطب، فإنه يسهم بخبرته الواسعة ومعرفته المتعمقة في الممارسة السريرية والتدريس الأكاديمي.

يتمتع الأستاذ الدكتور غروبر بمعرفة ومهارات شاملة في العديد من التخصصات الجراحية العصبية، بما في ذلك جراحة العمود الفقري، وجراحة الأورام، وجراحة الأوعية الدموية، وجراحة الصرع، وجراحة الأعصاب لدى الأطفال، والجراحة الإشعاعية، وجراحة الأعصاب الوظيفية. وتركز اهتماماته العلمية والسريرية بشكل خاص على جراحة الأعصاب الدماغية الوعائية وجراحة الأعصاب داخل الأوعية الدموية، بالإضافة إلى طب العناية المركزة في جراحة الأعصاب.

بعد إتمام عدة دورات تدريبية متقدمة في مستشفيات جامعية مرموقة في إنجلترا والولايات المتحدة، وعمله كطبيب أول في جامعة فيينا الطبية (MedUni Wien)، يتولى البروفيسور الدكتور غروبر الآن قيادة فريق جراحة الأعصاب في لينز، الذي يجري سنويًّا حوالي 2600 عملية جراحية في خمس غرف عمليات. تتسم هذه العمليات بدرجة عالية من التعقيد، ولا تتطلب فقط أحدث المعدات التقنية، بل أيضًا خبرة أخصائيين يتمتعون بخبرة عميقة.

تعالج جراحة الأعصاب في مستشفى لينز جراحياً عدداً كبيراً من الأمراض والاضطرابات التي تصيب الجهاز العصبي المركزي والأعصاب الطرفية، بما في ذلك عمليات تثبيت العمود الفقري، وجراحة الأقراص الفقرية، والعمليات الترميمية لعظام الجمجمة. ومن بين الأمراض التي يتم علاجها بشكل متكرر: الصرع، والأورام، وأمراض الأوعية الدموية، مع التركيز بشكل خاص على جراحة الأعصاب لدى الأطفال. وهنا يكرس المتخصصون جهودهم بشكل خاص لتشخيص وعلاج الأمراض العصبية لدى الأطفال.

إلى جانب نشاطه السريري، ينشط البروفيسور الدكتور غروبر أيضًا في مجال البحث. ويعمل الفريق تحت إشرافه على تطوير تقنيات مبتكرة مثل محاكاة تدريبية ثلاثية الأبعاد للعلاج الجراحي لتمدد الأوعية الدموية الدماغية. تتيح هذه المحاكاة للجراحين التدرب على العمليات الصعبة على الكمبيوتر باستخدام أدوات جراحية حقيقية والحصول على ردود فعل لمسية، مما يحسّن بشكل كبير من الاستعداد للعمليات الجراحية الفعلية.

يجمع البروفيسور الدكتور أندرياس غروبر بين المهارات الجراحية المتميزة والالتزام العميق بالتعليم الطبي والبحوث المبتكرة، مما يجعله شخصية رائدة في مجال جراحة الأعصاب.

وقد تمكنت هيئة تحرير «ليدينغ ميديسين غايد» من إجراء حوار مع البروفيسور الدكتور غروبر، ركزت فيه على علاج الأوعية الدموية الدماغية.

يُعد علاج تمدد الأوعية الدموية تخصصًا طبيًّا بالغ التعقيد وحيويًّا، ويشهد تقدمًا مستمرًا بفضل التقنيات المبتكرة والمعدات الحديثة. تتطلب الأوعية الدموية المنتفخة، وهي انتفاخات خطيرة في جدران الأوعية الدموية، تشخيصًا دقيقًا وأساليب علاجية مخصصة لمنع حدوث مضاعفات خطيرة مثل تمزقها. وبفضل الإجراءات الجراحية وإجراءات الأوعية الدموية المتطورة، يتمتع المرضى اليوم بفرص أفضل للشفاء ونوعية حياة محسّنة. ويلعب التعاون الوثيق بين المتخصصين واستخدام أحدث التقنيات دورًا حاسمًا في هذا الصدد.

عادةً ما يتطور تمدد الأوعية الدموية في الدماغ، وهو انتفاخ على شكل كيس في جدران الأوعية الدموية، نتيجة لضعف جدار الوعاء الدموي. 

ويمكن أن ينتج هذا الضعف عن عوامل مختلفة، بما في ذلك ارتفاع ضغط الدم لسنوات طويلة، وتصلب الشرايين، والاستعداد الوراثي، والإصابات الرضحية، والالتهابات، أو الأمراض الالتهابية. كما يمكن أن تؤدي التشوهات الخلقية في جدار الأوعية الدموية إلى تكوّن تمدد الأوعية الدموية. يوضح البروفيسور الدكتور غروبر هذا الأمر في بداية حوارنا قائلاً: «التمدد الأوعي الدموي ليس خلقيًّا، بل هو نقطة ضعف مكتسبة على مدار الحياة في أحد الشرايين الدماغية، وتتطور في مواقع نمطية تمامًا. يختلف شكل نقطة الضعف في تمدد الأوعية الدموية الدماغي عن تمدد الأوعية الدموية الأبهري، الذي يتميز ببنية أنبوبية، في حين يُعرَّف التمدد الكيسي في الدماغ بأنه توسع كيسي في جدار الوعاء الدموي". قد تختلف أعراض تمدد الأوعية الدموية، وغالبًا ما تعتمد على موقعها وحجمها. «لا يلاحظ معظم المرضى وجود تمدد الأوعية الدموية، لأن العديد منها لا يسبب في البداية أي علامات أو أعراض واضحة، وغالبًا ما يتم اكتشافه بالصدفة خلال فحوصات التصوير التشخيصي الخاصة بأمراض أخرى. 3-4% من الناس مصابون بتمدد الأوعية الدموية، وقد يموتون في نهاية المطاف في سن 95 عامًا جراء نوبة قلبية دون أن يعلموا أبدًا أنهم كانوا مصابين بتمدد الأوعية الدموية. في كثير من الحالات، قد يتسبب العلاج في الواقع في إلحاق ضرر أكبر مما قد يقدمه من فائدة. ومع ذلك، يمكن أن تؤدي أنواع معينة من تمدد الأوعية الدموية، خاصةً إذا كبرت أو انفجرت، إلى ظهور أعراض خطيرة"، كما يوضح البروفيسور الدكتور غروبر.

يمكن أن يؤدي تمزق تمدد الأوعية الدموية الدماغية إلى صداع مفاجئ وشديد للغاية، يُوصف غالبًا بأنه «أسوأ صداع في حياتي». ومن الأعراض المحتملة الأخرى الغثيان، والتقيؤ، وتصلب الرقبة، والحساسية للضوء، واضطرابات الرؤية، واضطرابات النطق، وحتى فقدان الوعي. كما أن تمدد الأوعية الدموية الأبهري، الذي يحدث في الشريان الأبهري الرئيسي، قد يظل بدون أعراض لفترة طويلة. في حالة تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني، قد تظهر آلام في البطن أو الظهر، مصحوبة أحيانًا بشعور بالنبض في البطن. ويؤدي تمزق تمدد الأوعية الدموية الأبهري إلى آلام مفاجئة وشديدة في البطن أو الظهر، وانخفاض في ضغط الدم، وربما فقدان الوعي. أما تمددات الأوعية الدموية الطرفية، التي تحدث في الأوعية الدموية الأخرى، مثل شرايين الساقين، فيمكن ملاحظتها من خلال الألم أو التورم أو اضطرابات الدورة الدموية في الأطراف المصابة. كما يمكن أن تتشكل جلطات دموية تعيق تدفق الدم في الأوعية المصابة، مما قد يؤدي إلى مضاعفات أخرى.

«يجب علاج الأوعية الدموية المنتفخة التي نزفت، لأن معدل النزيف اللاحق مرتفع ويشكل خطراً على الحياة. كما يتم علاج الأوعية الدموية المنتفخة التي لا تظهر عليها أعراض إذا كان حجمها يبلغ 7 ملم أو أكثر. ومع ذلك، في حالة وجود عوامل خطر إضافية، كما هو الحال عند المدخنين أو المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم، يكون العلاج مبررًا حتى في حالة الأوعية الدموية المنتفخة الأصغر حجمًا. كما يجب علاج الأوعية الدموية المنتفخة التي تظهر أعراضها نتيجة ضغطها على الأعصاب الدماغية، لأن الأعصاب الدماغية قد تتعرض لضرر دائم. وعلى عكس تمددات الشريان الأورطي البطني، تتمتع تمددات الأوعية الدموية الدماغية، بفضل بنيتها، بميزة تتيح إغلاق الكيس المتضخم مع الحفاظ على سلامة الأوعية الداعمة، أي الشرايين. ويوضح البروفيسور الدكتور غروبر أنه «إذا أردنا إغلاق تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي، فسنغلق الشريان الأورطي نفسه في الوقت نفسه»، مؤكداً على خطورة تمدد الأوعية الدموية قائلاً: «يمكن القول إن ثلث المرضى يتوفون قبل وصول الطبيب، وثلثيهم يُنقلون إلى المستشفى، ومن بين هؤلاء ينجو ثلثهم. ومن بين الناجين، يعاني بعضهم من إعاقة دائمة، بينما يتعافى البعض الآخر تمامًا. لسوء الحظ، يعاني المصابون من أعراض غير محددة مثل الصداع أو الدوار الخفيف، ولهذا السبب تُكتشف الأوعية الدموية المتضخمة عادةً عن طريق الصدفة. في الواقع، نادرًا ما تنزف الأوعية الدموية المتوسعة. لا نزال لا نعرف الكثير عن معدل نمو الأوعية الدموية المتوسعة، ولا حتى ما إذا كانت تنمو بشكل مستمر أم بشكل مفاجئ. بعضها ينمو بسرعة، وبعضها ينمو ببطء، وبعضها يبقى دون تغيير طوال الحياة. ولكن يمكننا بالتأكيد افتراض حدوث نمو، لأنها ليست حالة ضعف خلقية، بل مكتسبة. وعادةً ما يكون عمر المصابين فوق 40 عامًا، وتغلب نسبة الإناث بسبب زيادة تعرض جدران الأوعية الدموية للتلف نتيجة للتغيرات الهرمونية. كما يمكن أن يصاب الأطفال بتمدد الأوعية الدموية، لكن هذه الحالات غالبًا ما تكون غير مستقرة للغاية، وتؤدي إلى نزيف، كما تتكرر حالات النزيف اللاحق بشكل أكبر، مما يجعل التكهنات العامة سيئة".

تشمل أحدث طرق علاج تمدد الأوعية الدموية سلسلة من التقنيات والإجراءات المبتكرة التي تهدف إلى تحسين نتائج العلاج وتقليل المخاطر على المرضى. 

«عند اكتشاف تمدد الأوعية الدموية، يجب استشارة جراح أعصاب في أسرع وقت ممكن. يمكن لهذا الجراح، بعد إجراء التشخيص، تقييم ما إذا كان التمدد خطيرًا ويحتاج إلى علاج أم أنه يمكن اتباع نهج المراقبة والانتظار (طريقة المراقبة والانتظار). أنا شخصياً أمارس جراحة الأعصاب منذ عام 1992، كما تلقيت تدريباً في مجال التدخل العصبي منذ عام 1993. ولذلك، فإن القدرة على تقييم الحالات التي تستدعي الجراحة وتلك التي يمكن علاجها بالانصمام هي إحدى الكفاءات الأساسية التي اكتسبتها. يتم اتخاذ القرار بشأن تقنية العلاج التي يجب استخدامها في الحالة المحددة، عادةً في مؤتمر متعدد التخصصات في مجال الأوعية الدموية العصبية، حيث يساهم جراحو الأعصاب وأخصائيو الأشعة العصبية وأطباء الأعصاب بخبراتهم«، كما يقول البروفيسور الدكتور غروبر.

الانصمام هو طريقة طفيفة التوغل لعلاج الأوعية الدموية المنتفخة، حيث يتم إدخال مادة واحدة أو أكثر بشكل موجه إلى الوعاء الدموي المنتفخ لوقف تدفق الدم في تلك المنطقة. والهدف من ذلك هو عزل التمدد الوعائي عن الدورة الدموية لتقليل خطر تمزقه ومنع تدفق الدم عبره. في مجال تقنيات الانصمام، رسخت تقنية «اللف» (Coiling) مكانتها، حيث يتم إدخال لفائف بلاتينية داخل التمدد الأوعي الدموي لقطع تدفق الدم وإغلاق التمدد. وغالبًا ما تكون اللفائف الحديثة مغلفة أو مزودة بآليات إضافية لتعزيز تكوين الجلطات. 

ويُعد العلاج داخل الأوعية الدموية تقدمًا مهمًا، حيث تُستخدم الدعامات المزودة بغرسة (stentgrafts) لإغلاق الأوعية الدموية من الداخل وتحويل مسار تدفق الدم. وقد أثبتت هذه الإجراءات الجراحية طفيفة التوغل فعاليتها كبدائل فعالة للجراحة المفتوحة. وتجدر الإشارة بشكل خاص إلى الدعامات المزودة بفتحات (fenestrated) والدعامات المتفرعة (branched)، التي تم تطويرها لعلاج تمدد الأوعية الدموية في المناطق التشريحية المعقدة. فهي تتيح تغطية أكثر دقة لتمدد الأوعية الدموية والحفاظ على تدفق الدم إلى الأعضاء الحيوية. وهناك طريقة مبتكرة أخرى تتمثل في استخدام الدعامات المُحوِّلة للتدفق (Flow-Diverter Stents)، التي تُستخدم بشكل أساسي لعلاج تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة. تعمل هذه الدعامات على تحويل مجرى الدم بعيدًا عن كيس التمدد وتشجيع تكوين خثرة داخل التمدد، مما يؤدي إلى انكماشه واستقراره. 

«يجب هنا التمييز من حيث المبدأ بين التقنيات الترميمية والتقنيات الهدمية. في الحالة الأولى، يمكن إغلاق الأوعية الدموية المتضخمة مع إبقاء الوعاء الدموي الحامل لها مفتوحًا (مشبك، لفائف، الدعامة)، بينما في الإجراء الهدمي يتم إغلاق الأوعية الدموية التي تحمل الأوعية الدموية، وهو ما يمكن أن يتم أيضًا تحت حماية المجازة لمنع حدوث سكتات دماغية محتملة. وهنا يتطلب الأمر خبرة حقيقية في مجال المجازة! أما فيما يتعلق بالاختيار بين هذين النهجين، فقد نشرتُ مصفوفة قرار متمايزة للغاية تضم جميع المعايير الممكنة. وتشمل هذه المعايير بيانات عن عمر المريض، وبنية الأوعية الدموية وشكلها وموقع الأوعية الدموية، ومعلومات عن نمو الأوعية الدموية، وكيفية صعود القسطرة، وما إذا كان عنق الأوعية الدموية ضيقًا أم واسعًا، ووجود نزيف أم لا، وما إلى ذلك"، يوضح البروفيسور الدكتور غروبر.

---

يُعد «التثبيت بالمشبك» (Clipping) إجراءً جراحيًا لعلاج تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة، حيث يتم استخدام جهاز خاص يُسمى «المشبك» (Clip) لعزل التمدد عن الدورة الدموية الطبيعية. يُجرى هذا الإجراء عادةً من خلال جراحة مفتوحة، ويهدف إلى تقليل مخاطر تمزق الأوعية الدموية، وبالتالي منع حدوث نزيف في الدماغ قد يهدد الحياة.

أما تقنية «الكويل» (المعروفة أيضًا باسم «إدخال لفائف داخل الأوعية الدموية») فهي إجراء طفيف التوغل لعلاج تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة. وفي هذه العملية، يتم إدخال سلك رفيع ومرن، يُعرف باسم «الملف»، داخل التمدد الأوعي الدماغي لإغلاقه وبالتالي تقليل خطر تمزقه. غالبًا ما تُستخدم هذه التقنية كبديل عن «القص الجراحي»، خاصةً في حالات الأوعية الدموية التي يصعب الوصول إليها أو لدى المرضى الذين يفضلون طريقة أقل تدخلًا جراحيًّا.

الدعامة المزروعة (Stentgraft) هي جهاز طبي يُستخدم في العلاج طفيف التوغل لتمدد الأوعية الدموية، ولا سيما تمدد الشريان الأورطي. وهي عبارة عن مزيج من الدعامة (Stent) والطعم (Graft). الدعامة عبارة عن شبكة معدنية أنبوبية الشكل تُبقي الشريان مفتوحاً، بينما الطعم عبارة عن غلاف اصطناعي يوجه تدفق الدم ويقوي الجزء الضعيف من الوعاء الدموي. ويشكلان معًا دعامة داخلية تُزرع في الشريان المصاب لإغلاق الأوعية الدموية من الداخل، وبالتالي تقليل خطر تمزقها.

---

يجب معالجة الأوعية الدموية المتوسعة النازفة على الفور.

«يجب معالجة تمدد الأوعية الدموية النازف على الفور في جميع الأحوال. يمكن إغلاقه بالانصمام، ويمكن إجراء جراحة له. هناك دراسة تشير إلى أن الأوعية الدموية التي يمكن إغلاقها بالانصمام بشكل جيد يجب إغلاقها بالانصمام، وهو ما يتطلب قدرات في مجال التدخل العصبي. إذا كان هناك عدم يقين في اتخاذ القرار، فمن الأفضل بالتأكيد دائمًا إغلاقها بالانصمام. أما بالنسبة للتمددات الدماغية غير النازفة، فلا توجد إرشادات محددة. كل ما يمكن قوله هنا هو أن المشبك أكثر ثباتًا من اللفائف – لكن اللفائف أقل توغلًا بكثير"، كما يؤكد البروفيسور الدكتور غروبر، ويضرب مثالاً: «لدينا على سبيل المثال تمدد الأوعية الدموية في منطقة الانقسام (نوع محدد من تمدد الأوعية الدموية يحدث في المكان الذي تنقسم فيه الشريان الدماغي الأوسط (MCA). التفرع الأوسط هو المكان الذي تتفرع فيه الشريان الكبير إلى فروع أصغر)، وقد حدث نزيف حديث مصحوب بنزيف دماغي كبير يشغل حيزًا كبيرًا – وفي هذه الحالة تكون هناك مؤشرات واضحة لإجراء عملية جراحية. في المقابل، يُعد تمدد الأوعية الدموية الدماغي ذو العنق الضيق الذي نزف مؤخرًا مؤشرًا جيدًا لإجراء عملية الانصمام».

يمكن أن توجد الأوعية الدموية الدماغية في أجزاء مختلفة من الجسم، ويؤثر موقعها على كل من خطر التمزق والجدوى التقنية ومخاطر العلاج. «لا يلعب موقع الأوعية الدموية الدماغية دورًا إلا بشكل محدود. كما أن الحجم لا يلعب دورًا إلا بشكل محدود. يمكن القول إنه كلما كبر حجم الأوعية الدموية، زادت صعوبة الجراحة. ومع ذلك، فإن الأوعية الدموية الكبيرة تعيق العلاج داخل الأوعية الدموية. أما الأوعية الدموية القريبة من قاعدة الجمجمة، فيمكن علاجها بشكل جيد جدًّا باستخدام تقنية تحويل التدفق الحديثة (تحويل التدفق هو طريقة متطورة لعلاج الأوعية الدموية الدماغية، تساهم في تقليل مخاطر الأوعية الدموية الدماغية من خلال تحويل مسار تدفق الدم داخل الوعاء الدموي)«، كما يوضح البروفيسور الدكتور غروبر.

ومن الجوانب الأخرى التي تؤخذ في الاعتبار قرب تمدد الأوعية الدموية من الهياكل التشريحية الحساسة. غالبًا ما تتطلب الأوعية الدموية المتضخمة القريبة من تفرعات الشرايين المهمة، مثل الشرايين الكلوية أو الشرايين التي تغذي الدماغ، تخطيطًا وتنفيذًا أكثر تعقيدًا للعملية الجراحية لضمان الحفاظ على تدفق الدم إلى هذه الأعضاء الحيوية. 

التحرك السريع ونداء للمرضى

«مباشرةً بعد إجراء العملية الجراحية، التي تستغرق ما بين 3 إلى 5 ساعات، يُنقل المريض إلى وحدة العناية المركزة لليلة واحدة ويبقى في المستشفى لمدة إجمالية تبلغ حوالي عشرة أيام، لأنه يحتاج إلى مراقبة دقيقة. لكن في يوم العملية نفسه، يكون المريض قد استعاد قدرته على الوقوف على قدميه، أي أن التحرك يتم بسرعة كبيرة. يعد التخطيط للجراحة أمرًا بالغ الأهمية لفريق الجراحة، وفقًا لشعار «التخطيط الجيد هو أساس التنفيذ الجيد!». إذا سارت الأمور على ما يرام، تُزال الغرز من المريض بعد ثمانية أيام، ويُسمح له بالخروج من المستشفى بعد عشرة أيام. وعادةً ما يحضر المريض لفحص متابعة بعد 4-6 أسابيع، ثم مرة أخرى بعد نصف عام. يوضح البروفيسور الدكتور غروبر قائلاً: «في الفترة التالية للجراحة، قد يشعر المريض في البداية ببعض الإرهاق العصبي ويكون أقل مقاومة للتوتر. فالدماغ قد تعرض في النهاية للهواء، مما تسبب في ظهور هذه الأعراض التي تختفي لاحقًا».

«أنا حالياً رئيس الجمعية النمساوية لجراحة الأعصاب وعضو في مجلس إدارة القسم الوعائي بالجمعية الأوروبية لجراحة الأعصاب، وقد تلقيت تدريباً مزدوجاً كجراح أعصاب هجين، حيث حظيت بفرصة التعلم في عام 1992 على يد البروفيسور الدكتور ريشلينغ في فيينا، وفي عام 1994 على يد البروفيسور الدكتور برنشتاين في نيويورك، ولذلك يمكنني القول إنني أعرف حقًا ما أفعله. ولهذا السبب، فإن ما أتمناه شخصيًّا هو ألا تُعالج أمراض الدماغ المعرضة للنزيف عمومًا إلا من قبل الأطباء القادرين فعليًّا على ذلك. وهنا يكمن الجدوى من إنشاء مراكز تتوفر فيها جميع التقنيات اللازمة في حالات الشك. ولا ينبغي أن ننسى أنه يتعين التصرف بسرعة فائقة في بعض حالات تمدد الأوعية الدموية المصحوبة بنزيف!«، هكذا ناشد الأستاذ الدكتور غروبر، وبهذا نختتم حوارنا.

شكرًا جزيلاً، سيدي الأستاذ الدكتور غروبر، على إطلاعنا على تفاصيل العلاج الصعب لتمدد الأوعية الدموية!