إصابات الركبة الشديدة: الخبرة الجراحية في الحالات المعقدة

البروفيسور الدكتور كارل-هاينز فروش، أحد أبرز أطباء جراحة العظام وجراحة الحوادث في هامبورغ، متخصص في جراحة الركبة المعقدة، وقد اشتهر باعتباره خبيرًا مرموقًا في مجال الركبة. وبصفته مديرًا للعيادة والمستوصف لجراحة الحوادث وجراحة العظام في مستشفى جامعة هامبورغ-إيبندورف (UKE)، وكذلك المدير الطبي لمستشفى BG لحوادث هامبورغ، فإنه يقدم خبرة متميزة في مجال جراحة الركبة، طب إصابات الرياضة وجراحة العظام الرياضية. ويُجرى هنا وحده ما يقارب 600 عملية جراحية لكسور في منطقة مفصل الركبة، وهو رقم يُعد بالتأكيد رائدًا على مستوى أوروبا.

ينصب تركيزه على علاج إصابات الركبة المعقدة، بما في ذلك تمزق الأربطة الصليبية، وإصابات الغضروف الهلالي، وهشاشة المفاصل في الركبة، وخلع الرضفة، بالإضافة إلى الإصابات الشديدة في الأطراف السفلية. مع التركيز على جراحات المراجعة، لا سيما في مجال الرباط الصليبي الخلفي، يتمتع بخبرة واسعة في التعامل مع الحالات الصعبة. وتجدر الإشارة بشكل خاص إلى تقنيته التنظيرية لعلاج إصابات الأربطة المائلة الخلفية، التي تتطلب شقوقًا جلدية صغيرة للغاية وتتيح علاجًا لطيفًا.

تمتد خبرته أيضًا إلى رعاية الرياضيين وعلاج الإصابات الرياضية في مفصل الركبة، حيث يتمثل هدفه دائمًا في الحفاظ على مفصل الركبة الطبيعي وتقليل الحاجة إلى إجراء جراحة استبدال مفصل الركبة. وبفضل خبرته في مجال إصابات الرياضة، يقدم البروفيسور الدكتور فروش رعاية طبية من الدرجة الأولى للرياضيين المحترفين وذوي المستوى العالي. إن التزامه بالحفاظ على مفصل الركبة الطبيعي، حتى في حالات الإصابات الشديدة والأمراض التنكسية، يجعل من البروفيسور الدكتور فروش أخصائيًا مطلوبًا يركز على جودة حياة مرضاه ويسعى إلى تطبيق أساليب علاج مبتكرة ومعتدلة.

تحدثت هيئة تحرير «ليدينغ ميديسين غايد» مع البروفيسور الدكتور فروش حول إصابات الركبة الشديدة وخيارات علاجها.

Profilbild Prof. Frosch .jpg

الركبة هي مفصل معقد بشكل لافت للنظر، يتيح الاستقرار والمرونة في آن واحد. وهي تتكون من مكونات مختلفة، منها العظام والأربطة والغضاريف والأوتار والعضلات، التي تعمل معًا لضمان الأداء السلس. تتيح بنية الركبة مجموعة متنوعة من الحركات، بدءًا من المشي وصولاً إلى القفز، وتحمل في الوقت نفسه وزن الجسم. إن التفاعل بين هذه العناصر المختلفة في الركبة يجعلها جزءًا مذهلاً من جسم الإنسان، ولكنها في الوقت نفسه عرضة للإصابات والأمراض التنكسية. غالبًا ما تكون إصابات الركبة الشديدة شاملة ويمكن أن تنجم عن أسباب مختلفة مثل الحوادث الرياضية أو حوادث العمل أو غيرها من الأحداث الصادمة. تؤثر هذه الإصابات على الهياكل الثابتة لمفصل الركبة مثل الأربطة والغضاريف الهلالية والغضاريف والعظام، وقد تؤدي إلى تقييد كبير في الحركة ونوعية الحياة. تعد الخبرة الجراحية في علاج إصابات الركبة الشديدة أمرًا لا غنى عنه لتشخيص الحالة بدقة ووضع خطط علاجية مناسبة. لا تقتصر هذه الإصابات على استعادة وظائف مفصل الركبة فحسب، بل تتضمن أيضًا تقليل الأضرار طويلة الأمد إلى أدنى حد ممكن واستعادة القدرة على الحركة وجودة الحياة للمرضى. تشمل الخبرة الجراحية في هذا المجال مجموعة واسعة من التدخلات، بدءًا من الإصلاحات بالمنظار وصولًا إلى عمليات إعادة البناء المعقدة للأربطة أو الغضاريف الهلالية أو الهياكل العظمية.

يمكن أن تنجم إصابات الركبة الشديدة عن أسباب مختلفة.

«غالبًا ما تتضمن إصابات الركبة الشديدة أيضًا تلفًا في الغضروف وإصابات في الرباط الصليبي. ومن الأسباب الشائعة حوادث العمل وحوادث الرياضة، لا سيما في الرياضات التي تتطلب احتكاكًا جسديًا مثل كرة القدم وكرة القدم الأمريكية وكرة السلة، وكذلك في حالات السقوط أو الالتواء المفاجئ للركبة. كما أن الركبة غالبًا ما تتأثر أيضًا لدى المرضى الذين يعانون من إصابات متعددة، مثل أولئك الذين تعرضوا لحادث مروري خطير،" كما يوضح البروفيسور الدكتور فروش في بداية حديثنا.

«الرباط الصليبي الأمامي هو أحد الأربطة الأكثر تعرضًا للإصابة في الركبة. كما أن إصابات الغضروف الهلالي شائعة أيضًا ويمكن أن تحدث بسبب حركات الدوران المفاجئة أو الالتواءات. علاوة على ذلك، يمكن أن تحدث إصابات في الرباط الصليبي الخلفي أو الأربطة الجانبية أو حتى مجموعات معقدة من الأربطة والهياكل المختلفة، لا سيما في حالات الصدمات الشديدة أو الحوادث. أما الإصابات الأكثر تعقيدًا وخطورة، مثل خلع الرضفة (انزياح الرضفة عن مكانها)، أو الآفات العظمية الغضروفية (إصابات النسيج العظمي الغضروفي)، أو كسور مفصل الركبة، فهي أقل شيوعًا. ويمكن أن تنتج هذه الإصابات عن الصدمات الشديدة أو الحوادث أو الإجهاد المتكرر. وغالبًا ما يكون تشخيص إصابات الأربطة النادرة أو الحالات التي تتضمن عدة هياكل متضررة في آن واحد أكثر صعوبة، مما يتطلب تشخيصًا شاملًا ودقيقًا وتخطيطًا دقيقًا للعلاج.

في حالات إصابات الركبة الشديدة، يمكن استخدام تقنيات وخيارات جراحية مختلفة، اعتمادًا على نوع الإصابة ودرجة خطورتها والظروف الفردية للمريض.

«تُشكل الركبة تحديًا تشريحيًا بحد ذاتها نظرًا لتعقيدها. يحتاج كل جراح إلى تدريب يمتد لسنوات عديدة ليتمكن من إجراء عمليات جراحية آمنة، حتى في الحالات الصعبة. يلزم بالتأكيد خبرة لا تقل عن خمس سنوات كطبيب متخصص حتى يتسنى إجراء العلاج بنجاح وبثقة كبيرة. فلا يتعين عليك فهم الإصابة المحددة فحسب، بل يجب أيضًا مراعاة التشريح الفردي لكل مريض لاختيار طريقة العلاج المثلى. على سبيل المثال، أذكر إصابات الرباط الصليبي الأمامي والخلفي. وعادةً ما يتم استبدال كلاهما في الجراحة بوتر من جسم المريض نفسه. لكن في حالات معينة، يمكن أيضًا خياطتهما بخيط شديد المقاومة للتمزق، يُسمى «الدعامة الداخلية» (internal brace). ثم هناك كسور الانغماس، التي تحدث عادةً في الجزء الخارجي الخلفي من عظم الساق (الظنبوب)، والتي غالبًا ما تكون إصابة مصاحبة لتمزق الرباط الصليبي الأمامي. في هذه الحالات، يزداد خطر حدوث تمزق متكرر، أي أن الرباط الصليبي الأمامي قد يتمزق مرة أخرى إذا لم يتم علاج الكسر في نفس الوقت. ومن المشاكل الأخرى المرتبطة بتمزق الرباط الصليبي الأمامي انحدار سطح عظم الساق (التيبيا) للخلف بأكثر من 12 درجة (وهو الجزء من عظم الساق في مفصل الركبة الذي يمثل عمليًا حُوض المفصل). في حالة المرضى الشباب الذين لا يتم تصحيح هذا الانحراف في مفصل الركبة لديهم، تصل نسبة تكرار التمزق بعد جراحة الرباط الصليبي إلى ما يقارب 80% خلال 20 عامًا. وغالبًا ما يتعين أيضًا معالجة الأربطة الداخلية لمفصل الركبة. وهذا يعني أنه يجب دائمًا أخذ الهياكل المحيطة في الاعتبار. «أبسط ما في الرباط الصليبي الأمامي هو الرباط الصليبي الأمامي نفسه» – لكن الأمر يتطلب تخصصًا هائلاً عندما يتعين معالجة إصابات إضافية في الركبة، وذلك للحصول على نتائج جيدة حقًّا، وكذلك لتقليل خطر إعادة التمزق. وهنا، يجب على الطبيب المعالج أن يعرف بدقة العلاج الأنسب للمريض، وأن يكون قادرًا على تنفيذه بشكل جيد. في العيادات التي أديرها، نجري حوالي 600 عملية جراحية للرباط الصليبي سنويًّا – وهذا عدد هائل بالفعل. وبالتأكيد، تلعب الحالة العامة للمريض دورًا دائمًا، ولا يجب نسيان ذلك»، يوضح البروفيسور الدكتور فروش بتأكيد، ويضيف شرحًا للسمة المميزة الإضافية في إصابة الرباط الصليبي الخلفي:

«تشكل جراحة الرباط الصليبي الخلفي تحديًا خاصًا، حيث إنه أقل تعرضًا للإصابة مقارنةً بالرباط الصليبي الأمامي. ذلك لأنه يتطلب قوة هائلة لإلحاق الضرر به. يتمثل أحد التحديات في جراحة الرباط الصليبي الخلفي في تحديد الموقع الدقيق ودرجة إصابة الرباط. وبسبب تشريحه وموقعه في الركبة، قد يكون تحديد الموقع الدقيق لتقنيات الجراحة والغرسات أمرًا صعبًا. فمجال الرؤية ضيق، كما أن الجراح يقترب من الشرايين والأعصاب. في حين أن الرباط الصليبي الأمامي يعالجه مئات الجراحين في ألمانيا، فإن الرباط الصليبي الخلفي ربما لا يعالجه سوى واحد من كل عشرة أو عشرين جراحًا. وعندما يتعلق الأمر بعمليات إعادة الجراحة في هذا المجال، فإن عدد الجراحين في ألمانيا الذين يتقنون ذلك لا يتجاوز عدداً قليلاً".

يُجرى في ألمانيا كل عام حوالي 40,000 عملية جراحية للرباط الصليبي الأمامي. وتبلغ نسبة ذلك إلى الرباط الصليبي الخلفي 20:1.

تنطوي تعقيدات هذه الإصابات أيضًا على مخاطر حدوث مضاعفات أثناء الجراحة وبعدها، مثل العدوى أو تقييد الحركة. للتغلب على هذه التحديات، يستخدم الجراحون تقنيات متطورة، بما في ذلك الإجراءات طفيفة التوغل وتقنيات التصوير الحديثة. يعد التعاون مع فريق متعدد التخصصات من الأخصائيين، فضلاً عن وضع خطط علاج مخصصة لكل مريض، أمراً حاسماً لضمان تقديم أفضل رعاية ممكنة. كما أن الرعاية اللاحقة وإعادة التأهيل بعد الجراحة لهما أهمية كبيرة. تساهم الرعاية والاهتمام المنظمان في تقليل المضاعفات وتعزيز تعافي المريض. وفي النهاية، لا يقتصر الهدف على علاج الإصابة فحسب، بل يشمل أيضًا استعادة الوظيفة الطبيعية للركبة وتمكين المريض من التمتع بأفضل جودة حياة ممكنة.

الرباط الصليبي الخلفي أقوى وأكثر سمكًا من الرباط الصليبي الأمامي، ويؤدي دورًا مهمًا في استقرار مفصل الركبة، خاصةً عند التمدد والدوران.

بفضل التقنيات طفيفة التوغل، تقلصت مدة الجراحة بشكل ملحوظ. «تعد جراحة الرباط الصليبي الخلفي أكثر تعقيدًا، خاصةً عند وجود إصابات إضافية في الأربطة المائلة الخلفية (المجمع المأبضي). 95% من جميع المرضى يعانون من إصابات مصاحبة في الجانب الخارجي للركبة، والتي يجب معالجتها في نفس الوقت. في حالة مثل هذه الإصابة المركبة، تستغرق العملية الجراحية حوالي 90-120 دقيقة، بينما تستغرق جراحة الرباط الصليبي الأمامي حوالي 30-60 دقيقة. في حالة إصابة الرباط الصليبي الخلفي، يبقى المريض في المستشفى لمدة ثلاثة أيام تقريبًا، بينما يمكن نظريًّا علاج الرباط الصليبي الأمامي في العيادة الخارجية. ويوضح البروفيسور الدكتور فروش قائلاً: «بعد ذلك، يحتاج المريض في حالة إصابة الرباط الصليبي الخلفي في المتوسط إلى جهاز تقويمي لمدة ستة أسابيع وعكازات لمدة ستة أسابيع، بينما لا يحتاج المريض في حالة جراحة الرباط الصليبي الأمامي إلى جهاز تقويمي، ولا يستمر استخدام العكازات سوى لمدة ثلاثة أسابيع تقريبًا».

العلاجات الجراحية للركبة

الجراحة الترميمية: في حالات تمزق الأربطة، مثل تمزق الرباط الصليبي الأمامي (VKB) أو إصابات الرباط الصليبي الخلفي، يمكن إجراء عملية ترميم للرباط الممزق. وغالبًا ما تُستخدم في هذه الحالة أنسجة من جسم المريض نفسه أو مواد اصطناعية لاستبدال الرباط الممزق.

تنظير المفاصل: تتيح الجراحة التنظيرية إجراء تدخلات جراحية طفيفة التوغل، حيث يتم إجراء شق صغير جدًّا لإدخال كاميرا وأدوات خاصة إلى داخل الركبة. تُستخدم هذه الطريقة لتشخيص وعلاج إصابات الغضروف الهلالي وتلف الغضروف والتمزقات الصغيرة.

عملية تقويم العظام التصحيحية: في حالات تشوهات الركبة أو عدم استقرارها، يتم إعادة وضع العظام لتوزيع الحمل بشكل متساوٍ على مفصل الركبة.

زراعة الغضروف: في حالات تلف الغضروف الشديد، قد تكون زراعة الغضروف ضرورية، حيث يتم استبدال الغضروف التالف بنسيج من متبرع أو بخلايا من جسم المريض نفسه.

استبدال مفصل الركبة: في الحالات المتقدمة من التهاب المفاصل أو إصابات الركبة الشديدة، التي لا تكفي فيها الخيارات الأخرى، قد يكون من الضروري زرع مفصل ركبة اصطناعي.

تعد إعادة التأهيل بعد الجراحة والعلاج الطبيعي أمرين بالغين الأهمية لتعافي المرضى الذين يعانون من إصابات خطيرة في الركبة.

تهدف هذه البرامج إلى استعادة القدرة على الحركة، وتحسين القوة العضلية، وتحسين وظيفة الركبة. وتشمل الاستراتيجيات الرامية إلى تسريع التعافي تمارين محددة مصممة خصيصًا لتلبية الاحتياجات الفردية للمريض. غالبًا ما تكون الحركة المبكرة، بقدر ما يسمح به الجانب الطبي، جزءًا من خطة إعادة التأهيل لتقليل التصلب وتعزيز الشفاء. «أقوم برعاية العديد من الرياضيين المحترفين، خاصةً من الدوري الألماني لكرة القدم، والذين هم بطبيعة الحال معرضون للخطر بشكل خاص. يحتاجون بعد جراحة الرباط الصليبي الخلفي إلى ما يقرب من اثني عشر شهرًا للتعافي تمامًا (أي العودة إلى الملعب وتسجيل الأهداف)، أما في حالة الرباط الصليبي الأمامي فيحتاجون إلى حوالي تسعة أشهر. ولا ينبغي هنا إغفال العامل النفسي. لأنه يجب أيضًا استعادة المستوى الرياضي الأصلي في العقل. ويشمل ذلك الكثير من الحافز والقدرة على الانفصال ذهنيًا عن مشكلة الركبة. ولذلك، يتلقى جميعهم تقريبًا رعاية إضافية من أخصائيين في علم النفس الرياضي"، يوضح البروفيسور الدكتور فروش في حديث جانبي حول الرياضيين المحترفين الذين يتولى رعايتهم.

ولكن بالطبع يحتاج كل مريض بعد جراحة الركبة إلى مرحلة من إعادة التأهيل. «عادةً ما يحتاج المريض خلال الأسابيع الستة الأولى إلى العلاج الطبيعي والتصريف اللمفاوي 2-3 مرات أسبوعيًا. ثم تلي ذلك فترة مدتها 3-4 أسابيع، ينبغي خلالها، في أفضل الأحوال، إجراء العلاج الطبيعي لمدة 2.5 ساعة 3-5 مرات أسبوعيًا. وبطبيعة الحال، فإن الوقت المطلوب كبير. وإذا كان ذلك غير ممكن لأسباب مهنية، على سبيل المثال، يحصل المريض على علاج طبيعي باستخدام الأجهزة لمدة 8 أسابيع تقريبًا، حيث ينبغي عليه في النصف الأول من هذه الفترة أن يتدرب لمدة 2 إلى 2,5 ساعة يوميًا، 3 إلى 5 أيام في الأسبوع. وبعد 4 أشهر، يمكن عندئذٍ ممارسة التدريب بشكل مستقل وفقًا للتعليمات. وقبل أن يتمكن المريض الطموح رياضيًا من العودة إلى الرياضات التي تتطلب احتكاكًا جسديًا والتي تتسم بحركة «التوقف والانطلاق»، يجب عليه اجتياز نوع من الاختبار. عادةً ما يتم «العودة إلى النشاط» بعد حوالي 4-5 أشهر، و«العودة إلى اللعب» بعد حوالي 6 أشهر، و«العودة إلى المنافسة» بعد 7-9 أشهر. ثم يجب مراقبة ما إذا كانت جميع الجوانب المتعلقة بالتنسيق والقوة تعمل بشكل سليم. يجب بلوغ نسبة 90٪ على الأقل لتقليل خطر تكرار التمزق بشكل ملحوظ"، كما يوضح البروفيسور الدكتور فروش.

تساهم التمارين الموجهة في تقوية العضلات المحيطة بالركبة، مما يعزز استقرار المفصل. بالإضافة إلى التمارين، يمكن أيضًا استخدام تقنيات مختلفة مثل العلاج بالبرودة والعلاج اليدوي والعلاج الكهربائي لتقليل التورم وتخفيف الألم ودعم عملية الشفاء. يمكن أن تشمل العلاج الطبيعي أيضًا أساليب محددة مثل تدريب المشي، وتمارين التوازن، والأنشطة الوظيفية، لتسهيل العودة إلى الأنشطة اليومية العادية. يعد الالتزام بخطة إعادة التأهيل عاملاً حاسماً في نجاح العلاج بشكل عام. ويضمن التعاون الوثيق بين المريض والمعالج تكييف خطة إعادة التأهيل وفقاً للاحتياجات الفردية للمريض والتقدم الذي يحرزه، وذلك لتحقيق أفضل النتائج الممكنة.

تُعد جراحات إعادة جراحة الركبة صعبة بشكل خاص، حيث تُجرى للمرضى الذين خضعوا بالفعل لعملية جراحية واحدة أو أكثر في الركبة سابقًا.

قد تكون هذه النوعية من التدخلات الجراحية ضرورية بسبب ظروف مختلفة، مثل فشل عملية جراحية سابقة، أو الإصابة بالعدوى، أو ارتخاء أو فشل الغرسات، أو تكرار الإصابات، أو حدوث مضاعفات بعد التدخلات السابقة. «التحديات التي تواجه عمليات إعادة الجراحة متنوعة. أحدها هو تكوّن النسيج الندبي الناتج عن التدخلات الجراحية السابقة. يمكن أن تغير هذه الندوب التشريح الطبيعي وتعيق الرؤية الجراحية، مما يجعل العملية أكثر صعوبة من الناحية الفنية. كما يأتينا مرضى لم يتم وضع المداخل الجراحية لديهم بشكل صحيح، ولكن يتعين إعادة استخدامها. أو قد تكون الغرسات غير موضوعة بشكل صحيح، فيجب إزالتها واستبدالها. وهناك عامل آخر يتمثل في احتمال تآكل أو تدهور الأنسجة المحيطة أو العظام نتيجة لعمليات جراحية سابقة. يجب تقييم الخبرة اللازمة لجراحة المراجعة بشكل مختلف تمامًا عن جراحة المرحلة الأولى. إذا أردنا تحقيق نتائج جيدة بنسبة 85٪، فإننا نحتاج إلى درجة عالية من الخبرة. ويقول البروفيسور الدكتور فروش بنبرة نقدية: «من المحتمل أن يكون هذا هو السبب وراء قلة المنشورات حول هذا الموضوع، وذلك لأن نسبة الـ 85% هذه نادرًا ما يتم تحقيقها».

يغتنم البروفيسور الدكتور فروش هذه الفرصة ليشرح ما الذي ينبغي تطويره بشكل أفضل: «نحتاج بالتأكيد إلى تشخيص أكثر دقة للكشف عن حالات عدم الاستقرار الطفيفة وتقييمها رقميًا بشكل موضوعي. كما نحتاج إلى المزيد من «الواقع المعزز» (Augmented Reality) في علاج الكسور، وهو ما يتيح دمج المعلومات الرقمية والأشياء الافتراضية في العالم الحقيقي ودمجها مع البيئة المادية. كما نحتاج إلى تقنيات روبوتية مبسطة بشكل ملحوظ – وأنا متأكد من أن هذا المجال سيشهد مزيدًا من التطور»، ويختتم الحوار بتوصية بشأن الوقاية: «أوصي في البداية كل من يرغب في الحصول على معلومات بأن يزور الموقع الإلكتروني للجمعية الألمانية للركبة، حيث تدرج عروضًا وقواعد تمارين وقائية جيدة جدًّا مثل «Stop X». بالإضافة إلى ذلك، أنصح أيضًا بعدم الذهاب في عطلة تزلج دون تدريب مسبق. فمن الضروري هنا أن يكون المرء مدربًا ومستعدًا. وبطبيعة الحال، يجب على كل شخص بشكل عام الاهتمام بصحته، وتجنب زيادة الوزن، وممارسة الرياضة بانتظام (توصي منظمة الصحة العالمية بـ 2.5 ساعة أسبوعياً)“.

عزيزي الأستاذ الدكتور فروش، شكرًا جزيلاً على هذه المحادثة الصريحة والغنية بالمعلومات!

إصابات الركبة الشديدة: الخبرة الجراحية في الحالات المعقدة - مقابلة مع الخبير البروفيسور فروش

ألكسندرا بفيتزمان