العلاج طفيف التوغل لسرطان الرئة، بما في ذلك الجراحة بمساعدة الروبوت

يُعد الأستاذ الدكتور غريغور كوشر خبيرًا بارزًا في مجال جراحة الصدر، ويتمتع بسمعة ممتازة على الصعيدين الوطني والدولي. ويجعله تنوع أساليبه العلاجية وتقنياته الجراحية المبتكرة والمعتدلة أحد أبرز الخبراء في تخصصه. بصفته رئيس قسم جراحة الصدر في عيادة هيرسلاندن في برن، وكذلك كطبيب رئيس لقسم جراحة الصدر في مستشفى كلارا في بازل، يعمل البروفيسور الدكتور كوشر كجراح صدر مستقل في مؤسسات طبية مختلفة.

تمتد خبرته لتشمل النطاق الكامل لجراحة الصدر، بدءًا من طرق العلاج المحافظة وصولاً إلى التدخلات الجراحية عالية التعقيد. وقد تخصص بشكل خاص في الإجراءات طفيفة التوغل، بما في ذلك الجراحة بمساعدة الروبوت. ويتمثل أحد مجالات التركيز الرئيسية في عمله في علاج أورام الرئة. يشتهر البروفيسور الدكتور كوشر بعملياته الرائدة ذات التدخل الجراحي المحدود، التي يتمكن من خلالها من استئصال الأورام بدقة مع تقليل الضغط على الأنسجة المحيطة إلى أدنى حد ممكن. وقد ساعدت هذه التقنيات الجراحية المبتكرة العديد من المرضى بالفعل على تحسين جودة حياتهم والتعافي بشكل أسرع.

ومن أبرز المحطات في مسيرة البروفيسور الدكتور كوشر إجراء أول عملية جراحية في العالم باستخدام تقنية جراحية طفيفة التوغل بمساعدة الروبوت لاستئصال ورم بانكوست في نوفمبر 2023. وقد تشكل هذه التقنية الجراحية الرائدة نقلة نوعية في علاج مثل هذه الأورام المعقدة، وتفتح آفاقًا جديدة للمرضى في جميع أنحاء العالم.

إلى جانب نشاطه السريري، ينشط البروفيسور الدكتور كوشر أيضًا في مجال البحث الطبي والتدريس. بصفته عضوًا في العديد من الجمعيات الطبية المرموقة، يساهم في توسيع نطاق المعرفة المتخصصة في مجال جراحة الصدر باستمرار ودفع عجلة التطورات الجديدة.

ما يميز البروفيسور الدكتور كوشر بشكل خاص هو التزامه الشخصي تجاه مرضاه. فهو يولي أهمية كبيرة للرعاية الفردية والشاملة، بدءًا من الاستشارة الأولى وحتى الرعاية اللاحقة. يستفيد مرضاه من شبكة متعددة التخصصات ومجموعة متنوعة من الخيارات العلاجية التي تهدف إلى تلبية احتياجاتهم وتحقيق أفضل النتائج العلاجية.

أرادت هيئة تحرير «ليدينغ ميديسين غايد» معرفة المزيد تحديدًا عن موضوع العلاج الروبوتي طفيف التوغل لأورام الرئة، وتمكنت من التحدث في هذا الشأن مع الخبير البروفيسور الدكتور كوشر.

Prof. Dr. med. Gregor Kocher

يُعد سرطان الرئة أحد أكثر أنواع السرطانات شيوعًا وفتكًا على مستوى العالم. ولا يقتصر هذا المرض على المدخنين فحسب، بل يصيب غير المدخنين أيضًا، ويمكن أن يتخذ أشكالًا مختلفة، من بينها سرطان الرئة غير صغير الخلايا وسرطان الرئة صغير الخلايا. على الرغم من التقدم الكبير الذي تم إحرازه في التشخيص والعلاج، لا يزال سرطان الرئة يمثل تحديًا كبيرًا للمجتمع الطبي والمرضى المصابين.

وقد احتلت الجراحة طفيفة التوغل مكانة مهمة في علاج سرطان الرئة، وتوفر مزايا محتملة للتعافي ورفاهية المرضى بعد الجراحة مقارنة بالعمليات المفتوحة التقليدية.

عادةً ما ترتبط هذه التقنيات الجراحية الحديثة، مثل الجراحة بالمنظار الصدري أو الجراحة بمساعدة الروبوت، بشقوق أصغر وصدمة أقل للأنسجة، مما يؤدي إلى فترة تعافي أسرع. كما أن تقليل الألم بعد الجراحة يعد من المزايا الشائعة، مما قد يحسّن الرفاهية العامة للمرضى بعد الإجراء. ومن المزايا المحتملة الأخرى تقصير مدة الإقامة في المستشفى بعد الجراحة طفيفة التوغل مقارنةً بالإجراءات المفتوحة. وهذا قد يقلل التكاليف ويخفف العبء على المرضى على حد سواء. علاوة على ذلك، تشير الأبحاث إلى أن الإجراءات طفيفة التوغل قد تنطوي على مخاطر أقل للإصابة بمضاعفات معينة بعد الجراحة، مما يعزز من سلامة العملية بشكل أكبر.

«في عملية فتح الصدر (الثوراكوتوميا)، وهي الجراحة المفتوحة في الرئة، يقوم الجراح بفتح القفص الصدري باستخدام أداة توسيع الأضلاع عبر شق طويل يبلغ طوله 15-20 سم بين الأضلاع. وهذا يسبب ألمًا بطبيعة الحال. أما في التدخل الجراحي طفيف التوغل، فلا يزيد طول الشق عن 2-3 سم، ولا يلزم توسيع الفتحة كثيرًا، حيث يمكن العمل باستخدام الكاميرا. وبالتالي، فإن صغر فتحة الجراحة بحد ذاته يؤدي إلى أضرار جانبية أقل، ونزيف أقل، وعدم إصابة العضلات، ومضاعفات أقل، وألم أقل. كما ينخفض خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي. كما أن الجراحة طفيفة التوغل توفر ميزة إضافية للمريض تتمثل في أن مدة الإقامة في المستشفى تقتصر على 3-4 أيام، في حين يبقى المرضى الذين خضعوا لجراحة مفتوحة في المستشفى لمدة 7-8 أيام تقريبًا. كما يتم استعادة القدرة على الحركة بشكل أسرع في الجراحة طفيفة التوغل – في نفس يوم الجراحة، يتمكن المريض من الوقوف على قدميه، ويكون جاهزًا لممارسة أنشطة الحياة اليومية بعد حوالي 1-2 أسبوع، وهو ما يستغرق حوالي شهر بعد الجراحة المفتوحة"، كما يوضح البروفيسور الدكتور كوشر في بداية حديثنا، ويشرح أيضًا معايير اتخاذ القرار:

«بشكل عام، الجراحة المفتوحة هي الإجراء التقليدي، ولم تكن التقنيات والأدوات اللازمة لإجراء جراحة طفيفة التوغل متوفرة لفترة طويلة. في أوروبا، لا يزال نصف عمليات الرئة تُجرى بطريقة مفتوحة. أما في سويسرا، فنحن متقدمون قليلاً في هذا المجال، حيث تُجرى حوالي 90% من العمليات بطريقة طفيفة التوغل. في الواقع، لا نلجأ إلى الجراحة المفتوحة إلا في حالة وجود ورم مركزي وكبير جدًّا يشغل مساحة كبيرة في التجويف الصدري، ولكننا نحتاج إلى هذه المساحة لإجراء العملية، حيث يجب أن ينهار الرئة حتى يصبح من الممكن إجراء الجراحة، وإلا فلن يكون من الممكن استئصال الورم. كما أن «إجراء جراحة طفيفة التوغل لا يكون مجديًا إذا كان الورم قد نمت جذوره في عدة أضلاع».

في عيادة هيرسلاندن بو سايت في برن ومستشفى ليندنهوف في برن، حيث يعمل البروفيسور الدكتور كوشر كجراح صدر مستقل، تُجرى 90-95% من العمليات الجراحية بطريقة طفيفة التوغل. ويتم اللجوء إلى الروبوت كلما كان ذلك مفيداً.

تقدم الجراحة بمساعدة الروبوت، لا سيما في علاج سرطان الرئة، مجموعة من المزايا المحددة التي تميزها عن الإجراءات الأخرى ذات التدخل الجراحي المحدود.

ومن العناصر الأساسية الدقة والإتقان اللذين يتيحهما النظام الروبوتي. حيث تُترجم الأذرع الروبوتية حركات الجراح إلى حركات دقيقة داخل الجسم، مما يتيح إجراء شقوق أكثر دقة وإتقانًا. وهذا أمر بالغ الأهمية عند استئصال أورام سرطان الرئة، حيث تتطلب الشقوق الدقيقة الحفاظ على الأنسجة السليمة المحيطة. «تندرج الجراحة بمساعدة الروبوت ضمن الجراحة طفيفة التوغل. وعادةً ما يتم العمل باستخدام ثلاثة إلى أربعة أذرع روبوتية، يتم إدخالها إلى جسم المريض عبر شقوق جلدية صغيرة. وقد طورنا هنا في المستشفى تقنية لا تتطلب سوى شقين جلديين فقط، ونقوم من خلالهما بإدخال جميع الأدوات. يتمتع الروبوت بميزة كبيرة تتمثل في توفير رؤية ثلاثية الأبعاد من خلال كاميرتين. وهذا يتيح بطبيعة الحال العمل بدقة أكبر، كما أن الروبوت ينفذ الأوامر بتضخيم يبلغ 2.5 ضعف"، وفقًا للبروفيسور الدكتور كوشر.

كما توفر الأدوات الروبوتية براعة وحرية حركة أكبر مقارنة بالأيدي البشرية. وتتيح مرونتها إجراء عمليات دقيقة في المناطق الضيقة والتي يصعب الوصول إليها في الرئة، وهو ما قد يكون صعبًا أو مستحيلًا باستخدام الأدوات التقليدية. ويساهم ذلك في إجراء عملية جراحية أقل تدميراً، حيث ينتج عنها صدمة أقل للأنسجة، مما قد يؤدي بدوره إلى تعافي أسرع وتقليل مخاطر حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة.

يُعد اختيار الإجراء الجراحي لعلاج سرطان الرئة، سواء كان طفيف التوغل أو بمساعدة الروبوت، عاملاً مهمًا يمكن أن يؤثر على بقاء المرضى على قيد الحياة على المدى الطويل.

تشير الدراسات إلى أن المرضى الذين يخضعون لعمليات جراحية طفيفة التوغل أو بمساعدة الروبوت قد يتمتعون بمعدلات بقاء على قيد الحياة طويلة الأمد أفضل مقارنةً بالمرضى الذين يخضعون للعمليات المفتوحة التقليدية. «البيانات في هذا المجال ليست قوية بعد. لكنها تشير بوضوح حتى الآن إلى أن الجراحة طفيفة التوغل لها مزايا واضحة فيما يتعلق بالبقاء على قيد الحياة على المدى الطويل. وبمساعدة الروبوت، يمكننا أيضًا إجراء التدخلات الأكثر صعوبة بأمان أكبر بكثير، على سبيل المثال في حالة المرضى الذين يعانون من ورم رئوي كبير أو نقائل. يجب أيضًا أخذ مدة الجراحة في الاعتبار. ونميز هنا بين الجراحة ذات التدخل الجراحي المحدود، والجراحة المفتوحة، والجراحة بمساعدة الروبوت. في الجراحة المفتوحة، يجب احتساب الوقت اللازم لعمل الشق الجراحي وخياطته، ولهذا السبب تكون الجراحة ذات التدخل الجراحي المحدود أسرع بالمقارنة. أما في الجراحة بمساعدة الروبوت، فيجب أخذ وقت التحضير في الحسبان، حيث يتعين أيضًا تجهيز المريض. ولذلك يمكن إجراء ذلك بشكل متزامن، دون إضاعة أي وقت. ويستغرق تثبيت الروبوت على المريض 10 إلى 15 دقيقة إضافية. كما أن تغيير الأدوات يستغرق وقتًا أطول قليلاً عند استخدام الروبوت – لذا يمكن القول إنه يجب تخصيص حوالي 20 دقيقة إضافية عند استخدام الروبوت مقارنةً بالجراحة بدون روبوت"، يوضح البروفيسور الدكتور كوشر.

تنشأ النقائل الليمفاوية عندما تنتشر الخلايا السرطانية عبر الأوعية الليمفاوية أو الدموية في الجسم وتستقر في العقد الليمفاوية أو الأعضاء الأخرى. ويعود مصطلح «العقد الليمفاوية» إلى أن هذه النقائل غالبًا ما توجد في العقد الليمفاوية، حيث يمكن أن تؤدي إلى تصلبها وتورمها.

يعتمد الاختيار بين الإجراءات الجراحية طفيفة التوغل أو المدعومة بالروبوت لعلاج سرطان الرئة بشكل كبير على عوامل مختلفة، من بينها حجم الورم وموقعه ونوعه.

«يلعب حجم الورم دورًا مهمًا. فعندما يتعلق الأمر بأورام صغيرة في الرئة، يمكن إجراء جراحة طفيفة التوغل بنجاح دون الحاجة إلى الروبوت. فمن الضروري أيضًا مراعاة أن التروكار (الأدوات) التي يجب إدخالها عبر أذرع الروبوت يبلغ قطرها 8-12 ملم، في حين أن الأدوات المستخدمة بدون الروبوت تكون أرق قليلاً. لذا يجب الموازنة بين الخيارات هنا. ويجري العمل حالياً على تطوير تروكارات أرق، لذا من المؤكد أن هناك المزيد من التحسينات في هذا المجال. وغالباً ما تكون الجراحة طفيفة التوغل ممكنة فقط باستخدام الروبوت. لذا فإن الأمر يختلف من حالة إلى أخرى"، يوضح البروفيسور الدكتور كوشر.

كما يلعب نوع سرطان الرئة دورًا أيضًا. فسرطان الرئة غير صغير الخلايا (NSCLC) وسرطان الرئة صغير الخلايا (SCLC) لهما خصائص مختلفة ويتطلبان نُهجًا علاجية مختلفة. يمكن في كثير من الأحيان أن يكون سرطان الرئة غير صغير الخلايا (NSCLC)، وهو النوع الأكثر شيوعًا، مرشحًا لإجراءات جراحية طفيفة التوغل أو بمساعدة الروبوت، خاصةً إذا تم اكتشاف الورم في مرحلة مبكرة وكان موجودًا في موقع ملائم. أما سرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة (SCLC)، فهو عادةً أكثر عدوانية وقد يتطلب علاجًا جراحيًا أكثر شمولاً، ربما بالاقتران مع علاجات أخرى مثل العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي.

يعد شراء وصيانة نظام الجراحة الروبوتية، فضلاً عن تدريب الطاقم الطبي، أمراً مكلفاً، كما يتطلب الأمر تدريباً مكثفاً للتعامل مع الروبوت.

«هناك جمعيتان هنا تضمّان ما يُسمى بـ«فرق العمل». أنا عضو في الجمعية الأوروبية لجراحة الصدر، وأركز، من بين أمور أخرى، على ضرورة تحديد منهج تدريبي وإكماله، حتى يمكن إجراء الجراحة بمساعدة الروبوت بأمان. يبدأ ذلك أولاً بعمليات محاكاة، تليها عمليات على «دمى» (يتم التعامل مع مجسمات بلاستيكية صغيرة). وبعد ذلك فقط يتم إجراء أول التدخلات البسيطة على المريض، بحضور جراح متمرس في الجراحة بمساعدة الروبوت. ويستغرق التدريب حوالي 1-2 سنة حتى يتمكن الطبيب من إجراء العمليات الجراحية باستخدام الروبوت بأمان وبشكل مستقل. ويجب أن تكون لديه خبرة مسبقة في التقنية طفيفة التوغل. أما فيما يتعلق بعدد العمليات اللازمة لاكتساب الخبرة المطلوبة، فتتباين الآراء حول هذا الموضوع. ويوضح البروفيسور الدكتور كوشر بشأن التدريب على الروبوت: «يُفترض حاليًّا أن يتراوح العدد بين 20 و50 عملية جراحية. وبالطبع، يجب الحفاظ على هذا العدد من الحالات بعد ذلك لضمان تدفق جيد للحالات».

تفتح أول عملية جراحية في العالم لإزالة ورم بانكوست باستخدام تقنية الجراحة الروبوتية طفيفة التوغل، والتي أُجريت في نوفمبر 2023، آفاقًا جديدة لعلاج مثل هذه الأورام المعقدة وتشكل علامة فارقة في الجراحة الحديثة.

يمكن أن تحدث ثورة في علاج أورام بانكوست بفضل الجراحة بمساعدة الروبوت. «تعد جراحة ورم بانكوست عملية بالغة الصعوبة. ينشأ هذا الورم من الفص العلوي للرئة وينمو متغلغلًا في الأضلاع العليا للصدر. يعاني المرضى المصابون بهذا الورم من آلام تمتد إلى الذراعين واضطرابات حسية في الذراعين، لأن الورم يضغط أيضًا على الأعصاب ويمكن أن ينمو داخل الأوعية الدموية. لذلك، يخضع المرضى لعلاج تمهيدي بالكيماوي والإشعاع، مما يؤدي إلى تكوّن ندبة في منطقة الورم. وهذا يعني بالنسبة للجراح أنه يواجه ورمًا بالإضافة إلى ندبة، وهو ما يجعل العملية صعبة للغاية. حتى الآن، كانت هذه الأورام تُعالج بجراحة مفتوحة. كان لا بد من قطع عظم القص، وفصل لوح الكتف، وقطع جميع طبقات العضلات للوصول إلى التجويف الصدري. ثم تم وصف ما يُعرف باسم «العمليات الهجينة» قبل بضع سنوات. حيث تم إجراء استئصال الفص العلوي بالمنظار الصدري باستخدام الروبوت. تم قطع الأوعية الدموية المؤدية إلى الفص الرئوي، وفصل الرئة، ثم أُجريت الجراحة المفتوحة. وكان لا بد من إزالة الأضلاع لهذا الغرض حتى يتسنى استئصال الورم"، هكذا وصف البروفيسور الدكتور كوشر الإجراء المتبع حتى الآن، وأضاف بشأن الوضع الحالي:

«في نهاية عام 2023، أجرينا هنا في برن أول عملية جراحية موصوفة في الأدبيات الطبية لورم بانكوست بمساعدة الروبوت. ولتحقيق ذلك، قمنا بقطع الفص الرئوي وفصله عن حُلمة الرئة (الجزء الداخلي من الفص الرئوي)، ثم أجرينا استئصال الأضلاع وفصل الورم عن الأوعية الدموية باستخدام الروبوت. ولم يكن ذلك ممكنًا إلا بفضل الخبرة العالية التي نتمتع بها. لم يمكث المريض المصاب في المستشفى سوى أربعة أيام، وكانت نتائج فحوصات المتابعة جميعها سليمة. وحتى اليوم لم تحدث أي انتكاسات، ويتمتع المريض بقدرة جيدة على الحركة".

من السمات المميزة لورم بانكوست أنه غالبًا ما يتم تشخيصه في مرحلة متقدمة، لأنه لا يسبب أعراضًا إلا بعد أن يكون قد انتشر بالفعل إلى الأنسجة أو الهياكل المحيطة. تشمل الأعراض آلامًا في الكتف أو الذراع أو الرقبة، والتي قد تنجم عن انتشار الورم إلى الأعصاب أو العضلات. وغالبًا ما يُطلق على هذه الحالة اسم «متلازمة آلام الكتف». ومن السمات النموذجية الأخرى لمتلازمة بانكوست تأثيرها على العصب الهورني، مما يؤدي إلى ما يُعرف بمتلازمة هورنر. ويظهر ذلك في أعراض مثل غور محجر العين، وتضيق حدقة العين، وتدلي الجفن على الجانب المصاب من الوجه.

رؤى مستقبلية

«تتطور تقنيات الجراحة باستخدام الروبوت باستمرار. سيكون من الرائع أن تصبح أذرع الروبوت أصغر حجمًا. وهناك بالفعل في الصين نماذج جديدة أولية تتمتع بنفس الدقة ونفس الرؤية الجيدة. وفيما يتعلق بالذكاء الاصطناعي (AI)، هناك العديد من الخوارزميات التي يمكن أن تساعدنا في الجراحة. على سبيل المثال، من خلال عرض ثلاثي الأبعاد لمسارات الأوعية الدموية، والذي يمكن عرضه على صورة المريض لتجنب الإصابات غير المقصودة بشكل أفضل. يمكن محاكاة العمليات الجراحية. ولهذا الغرض، يتم الحصول على صورة مقطعية بالكمبيوتر للمريض، والتي يمكن الاستعانة بها للتدرب على العملية أولاً قبل إجرائها على المريض. وهذا تطور سيحدث بالتأكيد في المستقبل القريب. بل وقد تم بالفعل اختبار برمجة الروبوت وإجراء العمليات الجراحية عبر المسافات – حيث يكون الروبوت موجودًا في الهند، بينما يكون الجراح في الولايات المتحدة الأمريكية ويقوم بالتحكم فيه عن بُعد. وبطبيعة الحال، يجب أن يتواجد فريق دائمًا بجانب المريض ليكون جاهزًا للتدخل، لأن زيادة استخدام التكنولوجيا تؤدي دائمًا إلى ظهور المزيد من مصادر الخطأ. لذا، فإن هذا المسار ممكن بالتأكيد، لكنه لا ينبغي أن يكون الهدف النهائي. لكن أحدث منصة لروبوت دافينشي تتيح، بشكل منطقي، إمكانية قيام الخبراء في الحالات شديدة الصعوبة بتسجيل الدخول من الخارج ليروا بالضبط ما يراه الجراح في الشاشة في تلك اللحظة، وليقدموا المساعدة بالنصيحة والعمل"، هكذا يلخص البروفيسور الدكتور كوشر الوضع الراهن والخيارات المستقبلية، ليختتم بذلك حوارنا.

شكرًا جزيلاً، سيدي الأستاذ الدكتور كوشر، على هذه النظرة المتعمقة في عالم جراحة الصدر المعقد!

العلاج طفيف التوغل لسرطان الرئة، بما في ذلك الجراحة بمساعدة الروبوت - مقابلة مع الخبير البروفيسور كوشر

ألكسندرا بفيتزمان