التطورات في مجال جراحة استبدال مفصل الورك - مقابلة مع الخبير البروفيسور نواكوفسكي
ألكسندرا بفيتزمان ·
البروفيسور الدكتور في الطب، دكتور في الفلسفة، مهندس معتمد (FH) أندريه م. نواكوفسكي، وهو خبير مرموق في جراحة الورك وزراعة مفاصل الورك الاصطناعية، يشغل منصب كبير الأطباء ومدير عيادة جراحة العظام وطب إصابات الجهاز الحركي في مستشفى كانتون بازل لاند. تمتد خبرته المتميزة لتشمل جميع مجالات صحة الورك، بدءًا من العمليات الجراحية للحفاظ على المفصل وصولاً إلى العلاج طفيف التوغل باستخدام مفاصل الورك الاصطناعية.
وبصفته طبيباً متخصصاً على أعلى مستوى، لا يثير البروفيسور الدكتور الدكتور نوفاكوفسكي الإعجاب بخبرته الواسعة فحسب، بل بشغفه بجراحة العظام أيضاً. وقد تخصص بشكل خاص في جراحة الورك، ويُعتبر خبيراً معترفاً به دولياً في مجال زراعة المفاصل الاصطناعية. تشتهر عيادة جراحة العظام وطب إصابات الجهاز الحركي في مستشفى كانتون بازل لاند برعايتها الطبية المتميزة ومكانتها كواحد من أكبر مراكز جراحة العظام في سويسرا.
يتمتع البروفيسور الدكتور الدكتور نواكوفسكي بمنظور فريد في عالم جراحة العظام. بدأت مسيرته المهنية بدراسة الهندسة الميكانيكية، تلاها مسار مهني كضابط وتركيز على تكنولوجيا الطب. قادته شغفه إلى تأسيس مكتب هندسي، حيث عمل كخبير استشاري، وفي الوقت نفسه سجل عدة براءات اختراع لتحسين المفاصل الصناعية. وفي سن الثامنة والعشرين، قرر دراسة الطب في هانوفر، وحصل أيضًا على درجة الدكتوراه في الهندسة الطبية الحيوية من جامعة بازل. ثم قادته مسيرته المهنية المثيرة للإعجاب، البروفيسور الدكتور الدكتور نواكوفسكي، عبر مستشفى بازل الجامعي إلى مستشفى أوستر في كانتون زيورخ، حيث عمل على توسيع قسم جراحة العظام بشكل ملحوظ وجعله قسمًا ناجحًا. وبناءً على طلب مستشفى كانتون بازل لاند، عاد في النهاية إلى بازل.
بصفته أخصائيًا في جراحة الورك، يُعرف البروفيسور الدكتور الدكتور نواكوفسكي بخبرته في علاج الإصابات والكسور والالتهابات والأورام في منطقة الورك. ويترأس، بالاشتراك مع البروفيسور الدكتور مايكل هيرشمان، «مركز الجهاز الحركي» في مستشفى كانتون بازل لاند، الذي يقدم للمرضى رعاية شاملة في مجالات جراحة العظام وعلاج الإصابات وعلاج الألم وإعادة التأهيل. اغتنمت هيئة تحرير دليل «ليدينغ ميديسين» الفرصة للتحدث معه لمعرفة المزيد عن أحدث التطورات في مجال جراحة استبدال مفصل الورك.
قبل حوالي 60 عامًا، وضع السير جون تشارنلي الأسس لجراحة استبدال مفصل الورك، والتي لا تزال مستخدمة حتى اليوم. ويشكل استخدام الفولاذ المقاوم للصدأ، وأسمنت العظام المصنوع من البولي ميثيل ميثاكريلات (PMMA)، والبولي إيثيلين (PE) في صناعة حُوض الورك، الأساس الذي أثبت فعاليته لنجاح عمليات زرع مفاصل الورك الاصطناعية. شهد العقدان الأخيران تقدمًا رائدًا في شكل تحسينات في مجال علم الاحتكاك ومواد جديدة. أدت هذه الابتكارات إلى إطالة عمر الأطراف الاصطناعية وتحسين النتائج. وقد ساهم إدخال التيتانيوم في الثمانينيات بشكل خاص في زيادة العمر الافتراضي للسيقان غير المثبتة بالأسمنت. وتهدف الأنواع الجديدة من البولي إيثيلين عالي التشابك إلى تقليل التآكل والوقاية من انحلال العظم.
كان للتقدم المحرز في التحسينات المتعلقة بعلم الاحتكاك وابتكارات المواد خلال العقدين الماضيين تأثيرات كبيرة على متانة مفاصل الورك الاصطناعية على المدى الطويل.
وقد تحسنت العمر الافتراضي لمفاصل الورك الصناعية بشكل عام. ويُعد إدخال أنواع البولي إيثيلين عالية التشابك، على وجه الخصوص، خطوة مهمة إلى الأمام. فبالمقارنة مع المواد التقليدية، توفر هذه الأنواع خصائص تريبولوجية محسنة، مما يؤدي إلى تقليل الاحتكاك وتقليل احتمالية حدوث انحلال العظم.
علم الاحتكاك هو العلم والتقنية المتعلقة بالأسطح المتحركة، لا سيما فيما يتعلق بالاحتكاك والتآكل والتشحيم.
«في أي مفصل، ولا سيما المفصل الصناعي، يوجد دائمًا ما يُسمى بـ«شريكا انزلاق»، وأحيانًا أكثر من ذلك. وحيثما ينزلق شيء ما، يحدث دائمًا احتكاك. وحيثما يوجد احتكاك، يحدث تآكل. ولا توجد مفاصل خالية من التآكل إلا في الحالة المثالية. ولكن عندما تؤثر قوة ما على شريكين انزلاقيين، فإننا نواجه مشكلة التآكل. حتى المفاصل الصناعية التي نستخدمها اليوم، سواء كانت للكتف أو الورك أو الركبة أو الكاحل، تعاني جميعها من شكل معين من التآكل. وهذا بدوره يعتمد بشكل كبير على نوع الشريكين الانزلاقيين الموجودين. في مجال مفاصل الورك، يحدث عادةً تلامس بين المعدن أو السيراميك والبولي إيثيلين. ويحدث التآكل هنا على مدى عقود. يُقدَّر في حالة الأطراف الاصطناعية التقليدية أن التآكل الخطي – القابل للقياس في صورة الأشعة السينية – يبلغ حوالي 0,2 مم سنويًّا في حالة أزواج الانزلاق المكونة من البولي إيثيلين والمعدن، و0,1 مم سنويًّا في حالة أزواج الانزلاق المكونة من البولي إيثيلين والسيراميك. ويقول البروفيسور الدكتور الدكتور نواكوفسكي في بداية حديثنا: «في حالة الأشخاص النشطين جدًّا أو الرياضيين، أو الذين يعانون من زيادة كبيرة في الوزن أو سوء محاذاة الحُوض، وما إلى ذلك، يمكن أن يحدث التآكل بوتيرة أسرع»، موضحًا الاعتبارات التي تم أخذها في الحسبان لتقليل التآكل قدر الإمكان:
«ثم دخلت أزواج الاحتكاك المعدنية-المعدنية في النقاش، لكنها أدت في بعض الأحيان إلى ارتفاع تركيزات أيونات المعادن في الدم وردود فعل غير مرغوب فيها أخرى. وهناك خيار آخر وهو أزواج الاحتكاك الخزفية-الخزفية، التي تتميز بحجم تآكل ضئيل جدًّا. ولكن قد تنشأ هنا، على سبيل المثال، أصوات صرير، وإذا زادت الحركة بشكل مفرط، فقد يحدث اصطدام قوي (مما يشكل خطرًا لارتخاء الغرسة أو خلعها أو كسر السيراميك). يُستخدم اليوم في كثير من الأحيان رأس ورك من الفولاذ أو السيراميك، يتلامس مع حوض ورك من البولي إيثيلين كشريك انزلاقي، والذي يُتوفر حاليًا أيضًا في شكل شبكي عالي على المستوى الجزيئي".
يهدف الترابط العالي إلى تعزيز السلامة الهيكلية للمادة وزيادة مقاومتها للتآكل. ولا تكمن أهمية أنواع البولي إيثيلين عالية الترابط هذه في قدرتها على تقليل التآكل فحسب، بل أيضًا في أنها تتيح عمرًا أطول لبدلات الورك. يستفيد المرضى من تحسن متانة الغرسات، مما قد يؤدي إلى استقرار المفاصل على المدى الطويل وتقليل مخاطر إجراء عمليات إعادة الجراحة.
«من حيث المبدأ، يتفاعل الجسم مع أي شكل من أشكال التآكل ويسعى إلى التخلص من الجسيمات الناتجة. ويقوم بذلك، على سبيل المثال، عن طريق الخلايا التي تمتص هذه الأجسام الغريبة. لكن هذا قد يؤدي أيضًا إلى حدوث عمليات تؤدي إلى تآكل العظام، وبالتالي إلى ارتخاء المفصل الاصطناعي. وهذا بدوره قد يستلزم إجراء عملية استبدال أو قد يتسبب حتى في كسر الطرف الاصطناعي. ولهذا السبب، جرت محاولات لتحسين الخصائص التريبولوجية لطرف الورك الاصطناعي بشكل أكبر. يتكون البولي إيثيلين من سلاسل كربونية، وقد تم ربطها ببعضها البعض بشبكة فائقة الكثافة، كما تمت إضافة فيتامين E جزئيًا إلى السطح من أجل امتصاص الجذور الحرة بشكل أفضل. ويهدف ذلك إلى تحقيق تحسين إضافي على مستوى المواد، مقترنًا بتوقع عمر افتراضي أطول بفضل انخفاض التآكل. ويمكن للشباب على وجه الخصوص الاستفادة من ذلك بشكل خاص، حيث إن الأطراف الاصطناعية المصنعة بهذه الطريقة تكون أكثر متانة، وهو ما لا يمكننا بالطبع إثباته بعد. علينا انتظار النتائج طويلة المدى وتحليلها. ويوضح البروفيسور الدكتور الدكتور نواكوفسكي أحدث التطورات قائلاً: «الهدف في كل الأحوال هو أن تصبح عملية الاستبدال بسبب التآكل غير ضرورية ببساطة».
وقد شكّل إدخال التيتانيوم في الثمانينيات خطوة مهمة في مجال جراحة استبدال مفصل الورك، لا سيما فيما يتعلق بالسيقان غير الملصقة بالأسمنت.
وقد كان للجهود المبذولة لزيادة العمر الافتراضي للسيقان الفولاذية غير المثبتة بالاسمنت تأثيرات إيجابية على ممارسة جراحة استبدال مفصل الورك. وقد سمح التيتانيوم، بفضل خصائصه المميزة مثل المتانة ومقاومة التآكل والتوافق الحيوي، في النهاية بتحسين الاستقرار طويل الأمد للسيقان غير المثبتة بالأسمنت. أدى هذا التطور إلى توسيع نطاق استخدام التيتانيوم في تصنيع مفاصل الورك الاصطناعية وساهم في إطالة عمر الغرسات. استفاد المرضى من انخفاض احتمالية حدوث ارتخاء أو مضاعفات أخرى مرتبطة بتثبيت الغرسة.
«تكمن ميزة الغرسات المثبتة بالأسمنت في أنها يمكن تحميلها فورًا، كما أنها تنطوي على مخاطر أقل لحدوث كسور حول الغرسة، على سبيل المثال، في حالات العظام المصابة بهشاشة العظام. ومع ذلك، قد يحدث، من بين أمور أخرى، تآكل بين واجهة الأسمنت والغرسة، مما قد يؤدي بدوره إلى ارتخاء مبكر. وقد لوحظت نتائج أسوأ بشكل عام فيما يتعلق بالمتانة، خاصةً لدى المرضى الذكور الشباب، مما أدى إلى دفع عجلة تطوير المفاصل الصناعية غير المثبتة بالأسمنت. تمت معالجة أسطح الأطراف الاصطناعية بطرق مختلفة، مما سمح للعظم بالالتصاق بها بشكل أفضل. ومع ذلك، كانت هذه الأطراف الاصطناعية صلبة للغاية، مما أدى في كثير من الأحيان إلى حدوث ألم في الفخذ. ثم أصبح التيتانيوم مادة تتمتع بصلابة انحناء مماثلة للعظام البشرية، بالإضافة إلى سطح هيدروكسيل يسهل نمو العظام عليه. ويوضح البروفيسور الدكتور الدكتور نواكوفسكي قائلاً: «لقد فرض التيتانيوم نفسه كمادة لصناعة أعمدة الورك، خاصةً في الأطراف الاصطناعية غير الملصقة بالأسمنت».
يؤدي هيدروكسيل أسطح التيتانيوم إلى تكوين طبقة رقيقة من أكسيد التيتانيوم، يتم تفعيلها بمجموعات الهيدروكسيل (-OH). وتعزز هذه الطبقة المُهيدروكسيلية تكوين رابطة قوية بين الغرسة والأنسجة العظمية المحيطة، وهو ما يُعرف باسم الاندماج العظمي.
قد تؤدي التطورات في مجال تكنولوجيا النانو والمواد المتوافقة حيوياً إلى إنتاج غرسات أكثر متانة وأطول عمراً. علاوة على ذلك، قد تساهم تركيبات المواد الجديدة في تقليل التآكل بشكل أكبر وزيادة الكفاءة الإجمالية لجراحة استبدال مفصل الورك. يعد البحث والابتكار المستمران في علم المواد أمرًا حاسمًا لمواصلة تحسين جودة ومتانة مفاصل الورك الاصطناعية وتقديم حلول مثالية طويلة الأمد للمرضى.
قدم البروفيسور الدكتور الدكتور نواكوفسكي مفهومه لـ «المفصل الصناعي الكامل للورك ثنائي الاتجاه» (Bi-HTP)، الذي يهدف إلى تقليل حالات الخلع والاصطدام إلى الحد الأدنى. ومن المتوقع تحقيق نتائج محسّنة من خلال مراعاة نطاق الحركة الفسيولوجي (RoM).
«يُعد خلع مفصل الورك الاصطناعي من المضاعفات التي تحدث بشكل نادر نسبيًا، لكنها تظل ذات أهمية: فإذا حدث ذلك، مثلاً عند السقوط، فإنه يؤدي إلى آلام شديدة ويتطلب إعادة التموضع، وعادةً ما يتم ذلك في المستشفى. ورغم أن الجراحة طفيفة التوغل قد ساهمت في تقليل مخاطر الخلع بشكل أكبر، إلا أن حالات الخلع لا تزال تشكل نسبة كبيرة من أسباب عمليات استبدال المفصل. وهنا يجب النظر إلى أمرين من مجال الميكانيكا الحيوية. الجانب الأول هو انفصال الطرف الاصطناعي بسبب عدم استقرار المفصل، والجانب الثاني هو الاصطدام عند الانحراف الحركي. لذا، إذا قام شخص ما، على سبيل المثال، بحركة دوران شديدة مثل الشقلبة، فقد يحدث اصطدام بين الأجزاء المنزلقة في المفصل الاصطناعي. عادةً ما تُستخدم أنصاف كرات متماثلة دورانيًا كحوض الورك، لكن هذا ليس مثاليًا تمامًا. وللتغلب على هذه المعضلة، قمتُ بإجراء أبحاث بنفسي بهدف تصميم الأطراف الاصطناعية بشكل أكثر ذكاءً باستخدام هندسة خاصة. ونحن الآن بصدد اختبار هذه الهندسة من خلال عمليات المحاكاة. وأرى بالتأكيد إمكانات تطويرية في مجال أبحاثي هذا"، كما قال البروفيسور الدكتور الدكتور نوفاكوفسكي.
يتم تقييم المشكلات المتعلقة بعلم الاحتكاك في سياق جراحة استبدال مفصل الورك على مستويات مختلفة.
ولتحقيق التوازن بين المزايا المحتملة لقطر رأس الورك الأكبر والعيوب المحتملة المرتبطة به، تُجرى أبحاث شاملة في مجال علم الاحتكاك. وتحلل هذه الدراسات التفاعلات بين المواد ومكونات مفصل الورك الاصطناعي، لا سيما عند مقارنة أقطار رأس الورك الأكبر بالأحجام التقليدية. وتهدف الدراسات طويلة الأمد إلى مراقبة أداء مفصل الورك الاصطناعي ذي الرؤوس ذات الأقطار الأكبر على مدى فترة زمنية أطول. وينصب التركيز في هذا الصدد على التقييم الشامل للاستقرار على المدى الطويل، ومقاومة التآكل، والمضاعفات المحتملة مثل «ترونيونوسيس» (Trunnionosis)، وهي مضاعفة قد تحدث لدى المرضى الذين خضعوا لزراعة مفصل الورك الاصطناعي. وتشير هذه المضاعفة إلى التآكل أو التآكل الكيميائي في نقطة التوصيل بين العمود (ترونيون) والغرسة والرأس الذي يتم إدخاله في حوض الورك.
يمكن أن تحدث «ترونيونوسيس» بسبب عوامل مختلفة، من بينها الاحتكاك بين المواد الذي يحدث أثناء حركات مفصل الورك الاصطناعي، وكذلك التفاعلات الكيميائية بين المعادن والأنسجة المحيطة. وقد يؤدي ذلك إلى تآكل جزيئات معدنية تتراكم في الأنسجة المحيطة بالطرف الاصطناعي، مما قد يسبب الالتهابات والألم وارتخاء الغرسات. «كلما كان رأس الورك أكبر، زاد نطاق الحركة المحتمل، ولكنه يزيد أيضًا من التآكل. وهذا يعني أن تركيب رأس الورك هذا يأتي على حساب علم الاحتكاك. ونحن نسعى حالياً إلى إيجاد حلول بيوميكانيكية جديدة لتحديد الشكل الهندسي المثالي"، كما يعلق البروفيسور الدكتور الدكتور نواكوفسكي.
تشير التحسينات التريبولوجية إلى التقدم المحرز في مجال علم الاحتكاك، وهو العلم الذي يدرس الاحتكاك والتآكل والتشحيم للأسطح المتحركة. فيما يتعلق بجراحة استبدال مفصل الورك والغرسات الطبية بشكل عام، تتضمن التحسينات في مجال علم الاحتكاك تدابير تهدف إلى تحسين التفاعلات بين المواد المختلفة المستخدمة في الأطراف الاصطناعية. والهدف من ذلك هو تقليل الاحتكاك إلى أدنى حد، والحد من التآكل، وتحسين الاستقرار طويل الأمد للغرسات.
«هناك جملة كنت أسمعها مرارًا وتكرارًا في بداية مسيرتي الطبية، وهي: «ما الذي تريد تحسينه بعد في جراحة استبدال مفصل الورك؟ لدينا غرسات وتقنيات جيدة جدًا، فلا مجال لمزيد من التحسينات»… وبعد فترة وجيزة، تغيرت تقنية الجراحة بأكملها بفضل الجراحة طفيفة التوغل، حتى في جراحة الورك، مما أدى إلى تقليل الضرر الذي يلحق بالعضلات والأنسجة الرخوة أثناء العملية من أجل زرع الغرسة. في الماضي، كانت الشقوق الجراحية أكبر بكثير، وكان لا بد من قطع الكثير من العضلات، كما كانت مدة العمليات أطول. اليوم، أصبحت الجراحة طفيفة التوغل هي المعيار. كما شهدت المواد المستخدمة تغيرًا هائلاً، مما أدى بدوره إلى تغير أشكال الأطراف الاصطناعية إلى حد ما، حيث تم تكييفها مع تقنيات الجراحة طفيفة التوغل لتسهيل إدخالها بشكل أفضل، اعتمادًا على مسار الوصول. أما ما ظل على حاله، فهو الحُقان. وأنا شخصياً أعتقد أنه من طبيعة الأمور أن نسعى دائماً إلى تحسينها، وأنا مقتنع بأننا سنشهد في غضون بضع سنوات أو عقود تطورات مختلفة تماماً فيما يتعلق بهندسة الحُقّات"، يوضح البروفيسور الدكتور الدكتور نواكوفسكي.
شهد استخدام الروبوتات في الجراحة تطورًا ملحوظًا في السنوات الأخيرة، وأحدث ثورة في الطريقة التي تُجرى بها العديد من العمليات الجراحية.
تجمع الجراحة بمساعدة الروبوت، والمعروفة أيضًا باسم الجراحة المدعومة بالروبوت، بين دقة وتوجيه تكنولوجيا الروبوتات ومهارات وخبرة الجراح المتمرس. وقد جلب إدخال الروبوتات في الجراحة العديد من المزايا، من بينها تحسين الدقة في العمليات المعقدة، وشقوق أصغر، وفترات تعافي أسرع للمرضى، وانخفاض احتمالية حدوث مضاعفات أثناء العملية وبعدها.
«تُستخدم الروبوتات في مجال جراحة العظام في الغالب كأداة للملاحة في المقام الأول. والغرض من أدوات الملاحة هو ضمان أن يتم وضع الغرسة في النهاية في المكان المطلوب. وربما يكون مجال استبدال مفصل الركبة هو المجال الأفضل هنا، حيث يمكن أن يكون لمحاذاة المكونات الفردية مع بعضها البعض تأثير هائل على شد الأربطة. وبمساعدة الروبوتات، لدينا بالتأكيد القدرة على تحقيق دقة فائقة. لكن في العديد من المجالات، تُعد الروبوتات مجرد مظهر خارجي وأداة تسويقية أكثر مما هي فائدة حقيقية للمريض. أنا شخصياً، بالنظر إلى الأنظمة الحالية، لن أدفع أي مبلغ كمريض للحصول على تحسن ظاهري. ربما يصبح من المعتاد في المستقبل أن تتم بعض الأمور بمساعدة الروبوتات، لكن يجب أولاً أن تكون هناك فائدة حقيقية من الناحية التقنية، وهذا الأمر غير متوفر بعد في معظم الحالات. هنا في مستشفى كانتون بازل لاند، نقوم بإجراء تصوير بالأشعة السينية أثناء الجراحة للتحقق من موضع الغرسة واتجاهها. وبصفتي مهندسًا ميكانيكيًّا متدربًا، فأنا بالطبع من عشاق التكنولوجيا، لكنني أرى في بعض المجالات أن مزايا الروبوتات لم تتضح بعد بشكل كافٍ"، هكذا يوضح البروفيسور الدكتور الدكتور نواكوفسكي بشأن الروبوتات، ويضيف كمثال: «لقد أجرينا مؤخرًا عملية جراحية في الورك لعلاج كسر في عنق الفخذ، وقمنا بتركيب طعم اصطناعي للورك: استغرقت العملية، من شق الجلد حتى خياطته، 17 دقيقة كاملة. لا يمكنني تحقيق ذلك باستخدام الروبوتات، لأن وقت التحضير لإجراء الضبط وحده طويل جدًّا. في النهاية، ما يهم هو خبرة الجراح وتجربته".
«ربما تتاح لنا في يوم من الأيام إمكانية حقن سائل علاجي أو أي شيء آخر في المفصل لتجنب استخدام الغرسات، من يدري. لكن الغرسات ستظل مرافقة لنا لفترة طويلة، ومن الضروري هنا استغلال أفضل الخيارات المتاحة. على أي حال، هناك إمكانات كبيرة للتحسين فيما يتعلق بتحسين هندسة الحُق"، يقول البروفيسور الدكتور الدكتور نواكوفسكي وهو يتطلع إلى المستقبل.
يتمتع مستشفى كانتون بازل لاند بأحدث التجهيزات التقنية.
«على الرغم من أننا هنا في المستشفى مجهزون تجهيزًا مثاليًّا بجميع الأجهزة الحديثة بما في ذلك الروبوتات، فإن مبدئي الراسخ هو أن إجراء عملية استبدال مفصلي ناجحة وطويلة الأمد، سواء في الورك أو الركبة، فإن الأمر يتطلب تدريبًا يمتد لسنوات عديدة، مما يضمن في النهاية إجراء عملية جراحية قصيرة قدر الإمكان وبكامل الكمال، إلى جانب التأكد من ثبات الغرسات واستقرارها بشكل جيد. يُعد مستشفى كانتون بازل لاند، بصفته مركزًا متخصصًا في الجهاز الحركي، مركزًا عالي التخصص في عمليات استبدال المفاصل، وذلك لأننا نمتلك هنا خبرة واسعة وقد ترسخ فينا شعار «نحن نجد حلًا دائمًا!». والغالبية العظمى من مرضانا راضية للغاية عن النتيجة. «تعد جراحة الورك من أنجح العمليات الجراحية المتوفرة حاليًا، ولكنها تتطلب أيضًا درجة عالية من الخبرة لتحقيق أقصى قدر من الإمكانيات والجودة»، يوضح البروفيسور الدكتور الدكتور نواكوفسكي، وبهذا نختتم حوارنا.
شكرًا جزيلاً، أستاذ الدكتور نواكوفسكي، على المعلومات المثيرة للاهتمام حول جراحة استبدال مفصل الورك!
مشاركة المقال
عن المؤلف الطبي
ألكسندرا بفيتزمان
محررة