الجراحة التخصصية في العيادات الخارجية في مرحلة التحول: مفاهيم الرعاية الحديثة لفتق جدار البطن الكبير وانفصال عضلات البطن المستقيمة في النظام الصحي السويسري

تزداد أهمية العمليات الجراحية الخارجية بشكل متزايد في النظام الصحي السويسري – لا سيما في مجال جراحة جدار البطن المتخصصة. وفي الوقت نفسه، تتزايد المتطلبات المتعلقة بمفاهيم العلاج متعددة التخصصات، من أجل معالجة الفتوق الكبيرة في جدار البطن وانفصال عضلات البطن المستقيمة بطريقة لا تضمن السلامة فحسب، بل تحقق أيضًا الأداء الوظيفي الأمثل.

تجمع المراكز الحديثة اليوم بين الخبرة الجراحية والتشخيص الدقيق ومسارات العلاج المنسقة في مفهوم علاجي يتيح للمرضى رعاية عالية الجودة وفعالة ومستدامة.

يتطلب تحويل العمليات الجراحية المعقدة إلى بيئة خارجية من الأطباء تكيّفًا عميقًا على عدة مستويات. ومن الناحية التنظيمية، يبرز أهمية التنظيم الدقيق لمسار العلاج بأكمله. تترك العمليات الجراحية في العيادات الخارجية مجالًا أقل للتأخيرات أو الإجراءات غير الواضحة، ولهذا السبب يجب تنسيق جدولة المواعيد والتشخيص قبل الجراحة ولوجستيات غرفة العمليات بشكل أكثر صرامة.

ويشمل ذلك أيضًا أن يتم اختيار المرضى وفقًا لمعايير محددة بوضوح، حيث إن الأشخاص المستقرين طبياً والذين يمكن التنبؤ بمسارهم بعد الجراحة هم وحدهم المناسبون للبيئة الإسعافية. وبالتالي، يصبح التنسيق الوثيق مع أقسام التخدير والتمريض وأطباء الأسرة جزءًا أساسيًا من العملية، لأن المسؤولية عن الرعاية بعد الجراحة موزعة بشكل أكبر ولم تعد تقتصر على البيئة المستشفىية فقط. 

«تتطلب الرعاية في العيادات الخارجية نفس مستوى سلامة المرضى المتبع في بيئة المستشفيات – فبدون هذا الركن الأساسي، لن يكون من المسؤول نقل العمليات الجراحية المعقدة إلى العيادات الخارجية. ولتحقيق ذلك، هناك حاجة إلى بنية تحتية حديثة وذات هيكل واضح، تتيح مسارات قصيرة وإجراءات مبسطة ومراقبة موثوقة. ويعد وجود فريق متناغم باستمرار أمرًا أساسيًّا بقدر أهمية وجود إجراءات محددة بوضوح: بدءًا من مرحلة التحضير مرورًا بعمليات الدخول والخروج وصولاً إلى المراقبة والمتابعة اللاحقة.

وتعتمد الكفاءة بشكل مباشر على مدى جودة تنفيذ هذه الهياكل. فإذا تم تشغيل العيادة الخارجية كالمستشفى، ترتفع التكاليف ولا تعكس الأجور حجم الجهد المبذول. أما إذا كان الاستثمار في البنية التحتية والموظفين ضئيلاً، فتتأثر الجودة سلباً. لذلك، فإن تكييف الإجراءات أمر حاسم – لا ينبغي نقل العمليات المستشفى حرفياً، بل يجب تطويرها بدقة لتناسب البيئة العيادية. تشمل البنية التحتية كل ما هو ضروري طبياً لإجراء التدخلات المعنية. ولا يجوز التنازل عن المعايير التقنية لمجرد أن التدخل يتم في العيادة الخارجية. كما يجب أن تكون الإجراءات المتوافقة مع المبادئ التوجيهية – مثل التقنيات طفيفة التدخل الجراحي في جراحات فتق الإربي – متاحة أيضاً في العيادة الخارجية.

إن تخفيض مستوى تقنية غرفة العمليات من شأنه أن يزيد من مخاطر حدوث مضاعفات وأعراض مزمنة، وهو أمر غير مقبول من الناحية المهنية. وتمثل المساحة تحديًا خاصًا في بيئة الرعاية الخارجية. فهناك حاجة إلى مساحة كافية للمعدات الطبية وهيكل منظم بوضوح: غرف العمليات، ومناطق للدخول والخروج، وعيادة نهارية للمراقبة والتحضير، بالإضافة إلى مفهوم تدفق مستمر يتيح للمرضى الدخول والخروج بشكل متواصل.

ويوضح الدكتور بوشمان أهم الإجراءات اللازمة للتصميم الأمثل للعمليات الجراحية في العيادات الخارجية قائلاً: «تشكل هذه الدقة المكانية والتنظيمية الأساس الذي يضمن إجراء التدخلات الجراحية في العيادات الخارجية بأمان وكفاءة وجودة عالية». 

ويتم اتخاذ القرار بين الجراحة في العيادة الخارجية أو في المستشفى في حالات الفتق الكبير في جدار البطن أو انفصال عضلات البطن المستقيمة الشديد، بناءً على عملية تقييم طبية منظمة بوضوح، تأخذ في الاعتبار المعايير قبل الجراحة وكذلك العوامل أثناء الجراحة. وتتمحور المسألة حول ما إذا كان من الممكن تنفيذ مسار العلاج بأكمله – بدءًا من التخدير مرورًا بالجراحة وصولاً إلى المرحلة المبكرة بعد الجراحة – بأمان دون الحاجة إلى المراقبة أثناء الإقامة في المستشفى. 

«إن قرار ما إذا كان المريض المصاب بفتق في جدار البطن سيُعالج في العيادة الخارجية أو في المستشفى، يتبع تفاعلًا واضحًا بين التوجيهات السياسية والتقييم الطبي وتقييم المخاطر الفردية. في سويسرا – كما هو الحال في ألمانيا – هناك تدخلات جراحية لا يُسمح قانونًا بإجرائها في المستشفى بعد الآن. وتسري هذه القواعد بالفعل في بعض الكانتونات: يجب إجراء عمليات المرارة أو الفتق الإربي الثنائي بالضرورة في العيادات الخارجية، أو على الأقل لا يتم تعويض تكاليفها إلا وفقًا لتعرفة العيادات الخارجية. وبالنسبة للهياكل المستشفيات التقليدية، فإن إجراء هذه العمليات في المستشفى في ظل هذه الظروف غير مجدٍ اقتصاديًا.

ومع ذلك، يتم اتخاذ القرار الطبي ضمن هذا الإطار بشكل جماعي. في البداية، يتم التحقق مما إذا كان من الممكن إجراء العملية في العيادة الخارجية بأمان من الناحية الفنية، وما إذا كانت الحالة الفردية للمريض تسمح بذلك. ويشمل ذلك أن يشعر المريض بالراحة تجاه الإجراء في العيادة الخارجية وألا تكون هناك أي شكوك. كما أن الرعاية اللاحقة في المنزل لا تقل أهمية: لا يجوز أن يكون المريض بمفرده، بل يحتاج إلى مرافق يرافقه في طريق العودة إلى المنزل وشخص يبقى بجانبه خلال الساعات الأولى بعد الجراحة.

والكلمة الفصل هي تقييم طبيب التخدير. يقرر طبيب التخدير في النهاية ما إذا كان من الممكن إجراء التخدير بأمان في العيادة الخارجية أم أن المراقبة الدقيقة بعد الجراحة ضرورية بسبب الحساسية أو عدم التحمل أو الأمراض المزمنة ذات الصلة. ولا يتم التخطيط للعملية إلا بعد أن يقيّم جميع الأطراف المعنية – فريق الجراحة والمريض وطبيب التخدير – أن إجراء العملية في العيادة الخارجية آمن.

وهكذا يتم التوصل إلى قرار يتم توجيهه سياسياً، ويستند إلى أسس طبية، ويحمل المسؤولية الفردية. «بعض العمليات التي تبدو بسيطة يُفترض إجراؤها في العيادة الخارجية، لكنها تُجرى في المستشفى إذا كانت هناك أمراض إضافية تزيد من المخاطر»، يوضح الدكتور بوشمان ويضيف: 

«لا يتشكل قرار إجراء العملية في العيادة الخارجية بناءً على رأي قسمي الجراحة والتخدير فحسب، بل ينشأ من خلال التفاعل بين عدة تخصصات. ويلعب أطباء الأسرة دوراً مركزياً، حيث إنهم يعرفون العديد من المرضى منذ فترة طويلة ويقدمون إشارات مهمة في مرحلة مبكرة: هل يعاني المريض من اضطراب في تخثر الدم؟ هل هناك أمراض سابقة ذات صلة؟ هل المريض مستقر بشكل كافٍ بشكل عام لإجراء عملية خارج المستشفى؟ تُدرج هذه المعلومات بالفعل في التقييم الأولي وتشكل أساسًا متينًا للتخطيط اللاحق. مع تقدم العمر، غالبًا ما ينضم أطباء متخصصون آخرون، ولا سيما أطباء القلب.

وبالنسبة للمرضى الذين لديهم أجهزة تنظيم ضربات القلب أو دعامات أو اضطرابات معروفة في نظم القلب، فإن تقييمهم يعتبر حاسماً. فهم يحددون ما إذا كان من الممكن إجراء التدخل جراحياً في العيادة الخارجية بمخاطر قليلة، أم أنه من الأفضل اللجوء إلى البنية التحتية للرعاية الداخلية لأسباب تتعلق بالسلامة. وهكذا تتشكل مسبقاً صورة طبية شاملة توجه عملية اتخاذ القرار. على الرغم من التحضير الدقيق، قد تطرأ مواقف أثناء العملية تتطلب إعادة النظر في الخطة. فقد يؤدي النزيف أو اضطرابات النظم غير المتوقعة أو المضاعفات النادرة إلى ضرورة مراقبة المريض في المستشفى بعد الإجراء.

ومن الأمثلة على ذلك حدوث حصار أذيني بطيني مفاجئ لدى مريض لم تظهر عليه أي أعراض من قبل: تُُنهى العملية الجراحية وفقًا للأصول، ثم يتم نقل المريض بعد ذلك إلى مستشفى شريك، حيث يمكن إجراء الفحوصات القلبية والمراقبة. تندر حدوث مثل هذه الحالات – ربما مرتين في السنة – وتسير دون أي خطر حرج. والشرط الأساسي لذلك هو التعاون الوثيق مع مستشفى شريك موثوق به، حتى تتم عمليات التسليم بسلاسة ولا تضيع أي معلومات. وهذا التنسيق الدقيق بالذات هو ما يجعل الجراحة الإسعافية آمنة ومسؤولة".

إن التحول المتزايد نحو العمليات الجراحية اليومية يغير بشكل ملحوظ من اختيار الإجراءات المناسبة في حالات الفتق الكبير في جدار البطن وانفصال العضلات المستقيمة، لأنه يعيد تقييم التقنية الجراحية والتخطيط المحيط بالجراحة والسلامة بعد الجراحة. والأمر الحاسم هو أن العملية لا يمكن إجراؤها في العيادة الخارجية إلا إذا تم تصميم الإجراء بأكمله – بدءًا من التخدير وحتى مرحلة النقاهة المبكرة – بحيث تظل المضاعفات نادرة وقابلة للتنبؤ بها وسهلة التحكم. 

وفي هذا الصدد، يوضح الدكتور بوشمان: «لم يصبح إجراء العمليات الأكثر تعقيدًا، مثل جراحات فتق جدار البطن أو انفصال العضلات المستقيمة البطنية، في العيادة الخارجية ممكنًا إلا بفضل عدة تطورات لم تكن متاحة قبل عقدين من الزمن. في ذلك الوقت، كانت هذه العمليات تُجرى في الغالب بطريقة مفتوحة — مع شقوق أكبر، وآلام أكثر حدة، وفترة أطول لالتئام الجروح، وطرق تخدير كان من الصعب التحكم فيها بدقة. أما اليوم، فتتميز الرعاية الطبية بتقنيات التدخل الجراحي المحدود والتقنيات التنظيرية. فالمدخلات الجراحية الأصغر، ومدة العمليات الأقصر، والأدوات الحديثة تتيح اتباع نهج لطيف يقلل بشكل كبير من العبء المباشر على المرضى.

ويُعد التطور التقني هو العامل الحاسم في هذا الصدد. فالكاميرات المحسّنة، والمنظورات الأكثر وضوحًا، والأدوات الأكثر دقة، وضغط العمل المنخفض داخل التجويف البطني، كلها عوامل تسمح بإجراء تدخلات جراحية دقيقة مع مخاطر أقل. وحتى التدخلات السطحية الأكثر تعقيدًا، مثل علاج انفصال عضلات البطن المستقيمة، يمكن إجراؤها اليوم من خلال التخدير الموضعي لجدار البطن أو باستخدام قسطرة تسكين الألم، بحيث لا يعاني المرضى من أي أعراض تذكر بعد الجراحة. ويشكل الجمع بين مدة الجراحة الأقصر، والتخدير القابل للتحكم، والإجراءات التي تحافظ على الأنسجة، الأساس الذي يجعل إجراء مثل هذه العمليات في العيادات الخارجية أمرًا آمنًا.

كما أن هذا التطور يغير مشهد التدريب الطبي. يجب إجراء التدخلات في العيادات الخارجية وفقًا لمعايير الأطباء المتخصصين، ويجب أن تكون فعالة – وإلا فإنها لن تكون مجدية اقتصاديًا. كانت العديد من هذه العمليات في الماضي حالات تدريبية كلاسيكية للأطباء المساعدين، لكن في بيئة العيادات الخارجية يصعب توفير الوقت الكافي للتعلم. وهذا يُعقِّد التدريب العملي للجراحين الشباب بشكل كبير. وفي الوقت نفسه، تجلب الجيل الجديد مزايا: فهو غالبًا ما يكون أكثر خبرة في الجراحة طفيفة التوغل مقارنةً بزملائه الأكبر سنًّا، الذين كانوا يجرون الجراحات في الغالب بالطريقة المفتوحة.

يجد العديد من الأطباء الشباب سهولة بديهية في التعامل مع الأنظمة الروبوتية، مما يقصر منحنى التعلم. وكلما زاد انتشار الأنظمة الروبوتية في الجراحة الإسعافية، زادت نسبة التدريب التي يمكن استعادتها. ومع ذلك، تظل المرحلة الانتقالية الحالية مليئة بالتحديات: فهناك توتر بين الكفاءة في الجراحة الإسعافية واحتياجات التدريب، وهو توتر لا يمكن حله تمامًا إلا من خلال المزيد من التطورات التقنية والهيكلية".

إن الضغوط المتزايدة من حيث الوقت والتكلفة تنطوي بالفعل على خطر إجراء العمليات الجراحية في البيئة الإسعافية بسرعة مفرطة. وتواجه المستشفيات التي تجري عمليات جراحية للمرضى الإسعافيين والمرضى المقيمين في نفس البنية التحتية مأزقًا هيكليًا في هذا الصدد. 

«يكاد يكون من المستحيل تنفيذ عمليات مبسطة في ظل هذه الظروف، فتظل الإجراءات معقدة، وترتفع سرعة العمليات الجراحية حتمًا. وهذا بدوره قد يؤدي إلى ارتفاع معدلات المضاعفات – وهو تأثير من المتوقع أن يظهر في سجلات ضمان الجودة والدراسات، حتى وإن كانت البيانات الموثوقة لن تتوفر إلا بعد مرور بعض الوقت. يكمن أحد آليات الحماية الأساسية في الاختيار الدقيق للمرضى المناسبين. فكلما زادت تعقيد الحالة، زادت مخاطر إجراء العملية في العيادة الخارجية.

بعض التدخلات الجراحية — مثل عمليات البواسير الكبيرة والجذرية — ممكنة نظريًا في العيادات الخارجية، لكنها تؤدي بانتظام إلى حالات طوارئ ليلية بمجرد زوال مفعول التخدير. مثل هذه الحالات لا تحسّن جودة الرعاية ولا هيكل التكاليف، وتُظهر أنه لا يمكن إجراء كل تدخل بشكل معقول في العيادة الخارجية. وإذا ازدادت الضغوط الاقتصادية أيضًا وتطلب تسريع الإجراءات، فسيصبح التحكم المالي أمرًا صعبًا. تتسم أنظمة ضمان الجودة بالبطء في الاستجابة، لذا لن يتضح إلا بعد عدة سنوات كيف يؤثر التحول المتزايد نحو العيادات الخارجية على المضاعفات وجودة النتائج.

وحتى ذلك الحين، يظل تحديد المؤشرات بعناية – أي اختيار المرضى المناسبين للبيئة المناسبة – هو العامل الأهم لضمان السلامة والجودة"، كما يلاحظ الدكتور بوشمان. 

تنطوي العمليات الجراحية في العيادات الخارجية، مقارنةً بالعلاجات في المستشفيات، على مخاطر محددة لا تكمن في الجزء الجراحي بقدر ما تكمن في المرحلة اللاحقة. وطالما أن البنية التحتية والمراقبة وجودة الأجهزة ومعايير الموظفين متطابقة، فلا توجد مخاطر إضافية أثناء العملية. 

«لا تظهر الاختلافات إلا في مرحلة لاحقة: فقد تظهر الحساسية، أو عدم التحمل، أو الغثيان الشديد، أو مشاكل الدورة الدموية، أو اضطرابات نظم القلب التي تظهر لأول مرة، بعد ساعات من الإجراء – وهي فترات يكون فيها المريض في منزله ولا يخضع للمراقبة السريرية المباشرة. وهنا بالضبط يكمن الخطر الرئيسي في الإجراء خارج المستشفى. وللتعامل مع مثل هذه المواقف بأمان، يلزم وجود خطة واضحة للرعاية اللاحقة في حالات الطوارئ.

لا يجوز أن يبقى المريض بمفرده بعد التخدير العام، بل يحتاج إلى مرافق يرافقه إلى المنزل، ويراقبه، ويكون قادرًا على الاستجابة فورًا في حالة الشك. ومن الضروري أيضًا وجود جهة اتصال طبية يمكن الوصول إليها في أي وقت – سواء الجراح أو طبيب التخدير – يمكن الاتصال بها فورًا في حالة ظهور أي أعراض. بعد الجراحة، تتم المراقبة أولاً في غرفة الاستيقاظ. تتوفر هناك غرف صغيرة مجهزة تقنيًا جيدًا، وأحيانًا غرف أكبر مزودة بدش وسرير، حسب نوع العملية.

يتم الحفاظ عمدًا على قرب المريض من طاقم التخدير والجراحين، حتى لا يُغفل أي شيء خلال الدقائق والساعات الأولى بعد الجراحة. بمجرد زوال تأثير التخدير، تبدأ عملية التحرك التدريجي: النهوض، وارتداء الملابس، والمشي بضع خطوات، والشرب، وتناول الطعام إذا لزم الأمر، والذهاب إلى المرحاض. تهدف هذه الخطوات إلى اكتشاف أي مشاكل محتملة في وقت مبكر، وعدم تأجيلها حتى العودة إلى المنزل. ولا يتم السماح للمريض بالخروج من المستشفى إلا بعد استقرار جميع المؤشرات – ودائمًا مع خطة واضحة لما يجب الانتباه إليه، وأي الأعراض تعتبر طبيعية وأيها تتطلب إبلاغًا فوريًا.

للعودة إلى المنزل، يلزم وجود مرافق أو وسيلة نقل متخصصة. يمكن للمرضى الذين خضعوا لتخدير جزئي المشي بمفردهم، ولكن بعد التخدير العام يكون الاستقبال إلزامياً. ولهذا الغرض، يتوفر أفراد الأسرة أو شركة سيارات أجرة مدربة على التعامل مع الحالات الطبية الخاصة وتضمن النقل الآمن. يُستبعد استخدام وسائل النقل العام، لأن مسار الرحلة لن يكون قابلاً للمراقبة. وإذا لم يكن لدى المريض دعم موثوق به، فقد يكون ذلك سببًا لعدم إجراء العملية في العيادة الخارجية. إلى جانب العوامل الطبية، تلعب الجوانب النفسية دورًا أيضًا. فالخوف، والشعور بعدم الأمان، وغياب البيئة الاجتماعية، والخرف، أو أمراض مثل باركنسون، كلها عوامل قد تزيد من المخاطر.

يجب أخذ مثل هذه الضغوط على محمل الجد، لأن الذعر أو مشاكل التوجيه بعد الجراحة يمكن أن تصبح خطيرة. في مثل هذه الحالات، يُفضل الإدخال إلى المستشفى، حتى لو كان الإجراء ممكنًا تقنيًّا في العيادة الخارجية. بعد الخروج من المستشفى، تُجرى عادةً متابعة في مركز الجراحة في اليوم التالي. «لا يمكن إجراء الفحص لدى الطبيب العام إلا إذا كان المريض يسكن قريبًا جدًّا منه وكان هذا الطبيب مشاركًا بشكل وثيق في الرعاية. هناك استثناءات في حالة التدخلات الجراحية البسيطة، لكن القاعدة العامة هي: إن الفحص المتابع في اليوم التالي جزء لا يتجزأ من مفهوم العلاج في العيادة الخارجية»، يوضح الدكتور بوشمان.

 

---

يجب أن تكون المراقبة بعد الجراحة عقب التدخلات في العيادة الخارجية منظمة بحيث تعوض تمامًا عن غياب المراقبة في المستشفى، وتلبي في الوقت نفسه المتطلبات الخاصة لعمليات إعادة بناء جدار البطن المعقدة. والأمر الحاسم هنا هو وجود مفهوم أمان متعدد المستويات يجمع بين الاستقرار الطبي، والإجراءات الواضحة، والدعم الرقمي.

---

إن التحول المتزايد نحو الرعاية الخارجية لا يغير الإجراءات وهياكل الأجور فحسب، بل له أيضًا آثار عميقة على طاقم التمريض في قسم الاستشفاء. 

وعلق الدكتور بوشمان على ذلك قائلاً: «مع اختفاء أولئك المرضى الشباب أو في منتصف العمر، الذين كانوا في السابق يقضون يومًا أو يومين في المستشفى بعد إجراء تدخلات جراحية بسيطة، تتغير بنية المرضى بأكملها. وكانت هذه الحالات، التي تُعد بسيطة نسبيًا، توفر في كثير من الأحيان لحظات قصيرة من الراحة لموظفي الرعاية: محادثة، ابتسامة، أو تقدم سريع كان يُشجعهم بشكل واضح. أما اليوم، فلم يتبق في الأجنحة سوى كبار السن والمصابين بأمراض خطيرة والأشخاص الذين يحتاجون إلى رعاية مكثفة. يتم تخفيض عدد الأسرة، وإغلاق المستشفيات، وتوجيه العمليات – لكن معدلات التوزيع بين الموظفين غالبًا ما تظل دون تغيير.

وهذا يعني: عددًا أقل من المرضى، لكن عبئًا أكبر بكثير. يتزايد اهتمام طاقم التمريض بالأشخاص المصابين بالخرف، أو الذين يعانون من أمراض متعددة، أو محدودي الحركة، أو حالات مرضية معقدة، والتي تتطلب الكثير من الوقت والاهتمام والطاقة الجسدية والعاطفية. يؤثر هذا «التأثير التخفيفي» – أي اختفاء الحالات «السهلة» – على طاقم التمريض بشكل مضاعف. فمن ناحية، يزداد عبء العمل، ومن ناحية أخرى، تختفي تلك ردود الفعل الإيجابية التي تخفف العبء في الحياة اليومية وتساهم في الاستقرار النفسي. ويواجه أفراد طاقم التمريض بشكل متكرر حالات المعاناة، ومسارات المرض البطيئة، وحالات عدم اليقين، والتشخيصات القاتمة.

وهذا يؤثر على الحالة المزاجية، والحافز، والصحة النفسية. وفي الوقت نفسه، لا يزال التكيّف الهيكلي غائباً. فالمرضى يزدادون تقدماً في السن ويزدادون مرضاً، لكن عدد أفراد الطاقم الطبي يبقى على حاله. وهذا يؤدي إلى الإرهاق، والإحباط، والشعور بعدم القدرة على تلبية المتطلبات. يترك الكثيرون المهنة – وهو اتجاه قد يتفاقم بسبب التحول إلى الرعاية الإسعافية، ما لم يتم اتخاذ إجراءات مضادة". 

سيستمر انتشار الرعاية الطبية في العيادات الخارجية. لا تزال سويسرا تستفيد حاليًا من قصر المسافات ومن بنية مستشفيات كثيفة نسبيًا، حتى في المناطق الريفية. لكن هذه البنية التحتية تتضاءل، والمستشفيات تُغلق، والأسرة تُقلص، والضغط لإجراء التدخلات الجراحية في العيادات الخارجية يتزايد باستمرار. 

«إن إلقاء نظرة على البلدان الأخرى يوضح إلى أين قد يؤدي هذا التطور. ففي الولايات المتحدة أو في نظام الرعاية الصحية الوطني البريطاني (NHS)، تُجرى العديد من العمليات الجراحية في العيادات الخارجية، لكن المرضى لا يعودون إلى منازلهم بعد ذلك. بل يقضون الليلة الأولى في ما يُسمى بفنادق المرضى – وهي منشآت تعمل كالمستشفيات، لكن تمويلها مختلف. هناك طاقم رعاية جاهز، ونظم استدعاء، ويمكن التعامل مع المضاعفات على الفور.

ولن يتم أبدًا في تلك الأماكن إخراج المرضى بعد إجراء عمليات جراحية كبيرة، مثل تحويل مسار المعدة، إلى بيئتهم المنزلية مباشرةً دون وجود مثل هذه الهياكل الانتقالية. ولا توجد مثل هذه النماذج في سويسرا حتى الآن. فلم يتم تأسيس «فنادق المرضى» ولا دور الإقامة الخارجية الخاضعة للمراقبة الطبية. ولذلك، فإن التوسع ليشمل العمليات الجراحية الكبرى سيكون أبطأ طالما أن هذه البنية التحتية غير متوفرة. ومن الناحية المستقبلية، يمكن للمستشفيات إنشاء أقسام صغيرة خاصة بها للإقامة – نوع من الفنادق الصغيرة التي تستقبل المرضى الخارجيين لليلة واحدة بسعر التكلفة، وذلك للحد من المخاطر.

كما أن تحويل المستشفيات المغلقة إلى مراكز خارجية توفر إمكانية الإقامة لليلة واحدة يُعد سيناريو مستقبليًّا واقعيًّا. في الوقت الحالي، لا تزال الأوضاع تختلف من كانتون لآخر. ففي كانتون زيورخ، لا يزال من الممكن إجراء جراحات للكسور الثنائية أو للمرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة محددة بوضوح في المستشفى، شريطة أن يكون ذلك مبررًا وموافقًا عليه مسبقًا. كما تظل عمليات إعادة بناء جدار البطن الكبيرة، أو الفتق الندبي، أو حالات انفصال العضلات المستقيمة المعقدة تُجرى في المستشفى – وهو أمر منطقي من الناحية الطبية ومسؤول تجاه المرضى. ومع ذلك، فإن هامش المناورة يتقلص: فشركات التأمين تضغط بشكل متزايد من أجل نقل أكبر عدد ممكن من التدخلات الجراحية إلى القطاع الإسعافي، بهدف خفض التكاليف.

ويضع هذا التطور الأطباء أمام تحديات إضافية. فإلى جانب القرار الطبي، يجب إيلاء مزيد من الاهتمام للجوانب الإدارية واللوجستية. في السابق، كان الأمر واضحًا: يخضع المريض لعملية جراحية، ويبقى ليلتين في المستشفى، ويتم دفع المبلغ الإجمالي. ومع إدخال نظام DRG، كان هناك حتى حد أدنى لمدة الإقامة – فمن كان يخرج المريض قبل ذلك، كان يحصل على أموال أقل.

اليوم، انعكس المنطق: لم يعد يُسمح بإجراء العديد من العمليات الجراحية في المستشفيات على الإطلاق. هذا التغيير المفاجئ يثقل كاهل الحياة اليومية ويغير العلاقة بين الطبيب والمريض"، هكذا قال الدكتور بوشمان، وأبرز في ختام حديثنا: 

«في المراكز الكبيرة للرعاية الخارجية، لا يعرف المرضى أحيانًا الجراح الذي أجرى لهم العملية شخصيًا. فالتوعية الطبية، وإجراء العملية الجراحية، والمتابعة بعد الجراحة تقع على عاتق أشخاص مختلفين، لأن الإجراءات مكثفة للغاية. وهذا يتعارض مع المفهوم التقليدي للرعاية الطبية المستمرة. تحاول بعض المراكز مواجهة هذا الأمر من خلال قيام الجراحين بمتابعة حالاتهم بأنفسهم – لكن القيود الهيكلية لا تزال قائمة.

وفي النهاية، يتضح أن التحول إلى الرعاية الإسعافية لا يمكن تبريره إلا إذا كانت البنية التحتية واستقرار الفريق والعمليات الواضحة متوفرة. وتعد المسارات المبسطة والموظفين الموثوق بهم والتنظيم المدروس شروطًا أساسية. ولا يزال من غير الواضح كيف ستستمر تأثيرات التعريفات والضغوط التأمينية والتطورات الديموغرافية. والشيء الوحيد المؤكد هو أن التطور مستمر، ويجب أن تتكيف الأنظمة للحفاظ على الجودة والسلامة". 

 

---

- أخصائي رائد في جراحة الفتق — يجري حوالي 500 عملية جراحية سنويًّا، مع التركيز على حالات الفتق المعقدة وانفصال عضلات البطن المستقيمة.

- خبير في الجراحة طفيفة التوغل — إجراءات الجراحة بالمنظار والجراحة بمساعدة الروبوت (دا فينشي) لإجراء عمليات جراحية دقيقة ومعتدلة.

- مدير مركز «سي تشيرورجي زيورخ» — مركز جراحي حديث مزود بقاعة عمليات مزدوجة، ووصول مباشر إلى قسم الأشعة، وبنية تحتية متطورة.

- أخصائي في جراحة البطن المعقدة — علاج الالتصاقات، وانسداد الأمعاء، وجراحة الأورام.

- خبير معتمد في جراحة الفتق — معترف به من قبل الجمعية الألمانية لجراحة الفتق وسجل «هيرنياميد».

- شبكة علاقات دولية — تبادل نشط مع الجمعيات المتخصصة، وطلب كبير على الاستشارات الطبية الثانية.