متلازمة الألم الإقليمي المعقدة (CRPS) - مقابلة مع الخبير الدكتور كوجيلجن
ألكسندرا بفيتزمان ·
يُعد الدكتور برنهارد كوجيلجن، الخبير المرموق في مجال طب الألم وعلاجه، المحور الرئيسي للمرافق عالية التخصص في «مركز كوبلنز العلاجي» و«مركز كوبلنز الطبي». ويقوم، بالتعاون الوثيق مع زوجته، أخصائية العلاج الطبيعي سيسيليا كوجيلجن، بإدارة هاتين المؤسستين الطبيتين. وتتركز جهودهما على علاج المرضى الذين يعانون من أمراض الألم المزمنة مثل آلام الظهر والصداع والألم العصبي والأمراض العصبية، بما في ذلك آثار السكتة الدماغية والخرف ومرض باركنسون.
يقدم مركز كوبلنز العلاجي ومركز الرعاية الطبية (MVZ) في كوبلنز للمرضى الذين يعانون من أمراض الألم مجموعة شاملة ومتكاملة من خدمات العلاج، تجمع بين الرعاية الطبية الخارجية وإعادة التأهيل شبه الداخلي. وبصفته «مركزًا إقليميًا لعلاج الألم» تابعًا للجمعية الألمانية لعلاج الألم (DGS)، يقدم مركز الرعاية الطبية في كوبلنز (MVZ Koblenz) مجموعة واسعة من خدمات علاج الألم في خمسة عيادات. يقود الدكتور كوجيلجن فريقًا متعدد التخصصات يضم خمسين موظفًا، متخصصًا في الرعاية الطبية والعلاجية لمرضى الألم.
يهدف علاج الألم إلى تعزيز قدرات المرضى الذاتية وتطوير نُهج علاجية شاملة. كما يفتح الطريق نحو حياة تتمتع بأكبر قدر ممكن من الاستقلالية وتُعتبر ذات معنى. تشمل أمراض الألم التي تُعالج بشكل أساسي في مرافق الدكتور كوجيلجن آلام الظهر، الصداع، والصدمات الرقبية المزمنة، والألم العصبي، بالإضافة إلى الآلام ما بعد الصدمة، ومن بينها متلازمة الألم الإقليمي المعقد (CRPS)، المعروفة أيضًا باسم مرض سوديك. وبشأن هذا الموضوع الأخير، اغتنمت هيئة تحرير «Leading Medicine Guide» الفرصة للتحدث مع الدكتور كوجيلجن.
متلازمة الألم الإقليمي المعقد (CRPS = Complex Regional Pain Syndrome)، التي كانت تُعرف سابقًا باسم مرض سوديك أو الضمور الانعكاسي، هي متلازمة مؤلمة تظهر عادةً في أحد الأطراف. ومن بين السمات الرئيسية لهذه المتلازمة الألم الذي غالبًا ما يكون مستمرًا وشديدًا، ولكنه في كثير من الأحيان لا يتناسب مع الإصابة أو المرض الأصلي. وقد يكون هذا الألم حارقًا أو وخزًا أو نابضًا. قد يتغير مظهر الجلد في المنطقة المصابة وتظهر عليه أعراض مثل الاحمرار أو التورم أو تغير اللون. كما قد يصبح الجلد شديد الحساسية تجاه اللمس أو التغيرات في درجة الحرارة. يمكن أن يحد متلازمة الألم الإقليمي المعقد (CRPS) بشكل كبير من حرية حركة الطرف المصاب، مما يجعله متصلبًا ويصعب التحكم فيه. تعد التغيرات في درجة الحرارة من الأعراض الأخرى، حيث قد يبدو المكان المصاب دافئًا أو باردًا بشكل غير عادي، وغالبًا ما تتراوح الحالة بين ارتفاع درجة الحرارة وانخفاضها. قد يجعل الوذمة أو التورم الطرف المصاب يبدو أكثر سماكة. عند بعض الأشخاص، يتباطأ نمو الشعر والأظافر أو يتغير. وفي الحالات الشديدة، قد يحدث ضمور عضلي بسبب قلة استخدام الطرف المصاب.
«تعد معالجة الألم مشكلة بشكل عام. ذلك لأننا كنا في السابق نتعامل فقط مع الألم الحاد. لكن موضوع متلازمة الألم المركزي المزمن (CPRS) مختلف. فعلى سبيل المثال، عندما أذهب إلى طبيب الأسنان، لا أفكر فيما سيحدث بعد ثلاثة أسابيع. لأن الألم في هذه الحالة يمكن تجنبه إلى حد كبير عن طريق التخدير. أما في حالة الألم المزمن، فإن تحديد السبب يكون أصعب. وبطبيعة الحال، يكون للمريض توقعات من الطبيب ويرغب في التخلص من الألم. في الوقت الحالي، يمكن مساعدة المريض ببساطة عن طريق تخدير الألم. لكن ماذا عن الغد؟ بالطبع يريد كل شخص أن يشعر بألم أقل، لكن بالنسبة لمريض الألم المزمن، يكمن وراء ذلك السؤال حول كيفية استمرار الحياة؛ وفي مجال إعادة التأهيل، يُشار إلى ذلك بمصطلح «المشاركة». فقد انحرف عن مسار الحياة الطبيعية ولا يجد طريق العودة إليها. لذا فإن الهدف الأسمى هو استعادة المشاركة، أي العودة إلى حياة تتمتع بأكبر قدر ممكن من الاستقلالية الذاتية، وتُعتبر ذات معنى. وفي هذا الصدد، لا تكون المسكنات القوية مفيدة بشكل ضئيل فحسب، بل غالبًا ما تشكل عائقًا إضافيًا. لذلك، يتبين عادةً أن تخدير الألم لا يحقق الهدف المنشود. لكن في الواقع، يتم إعطاء مسكنات الألم القوية للعديد من المرضى. الفنتانيل، على سبيل المثال، أقوى بكثير من الهيروين. وغالبًا ما يكون المريض قد تناول بالفعل مجموعة كاملة من الأدوية، التي لا تُحدث أي تأثير في النهاية لأن الجسم قد اعتاد على التخدير (تطور التسامح). وهكذا ينشأ الرغبة في المزيد والمزيد من الأدوية، وفي أدوية أقوى وأقوى، من أجل التحمل الألم. ويقول الدكتور كوجيلجن في مستهل حديثنا: «تطور التسامح هذا، الذي يظهر بعد 2-3 أشهر خاصةً مع المواد الأفيونية، هو أمر قاتل، وفي النهاية تعود الآلام مرة أخرى».
يتطلب التشخيص والعلاج نهجًا متعدد التخصصات، حيث يتعاون أخصائيو علاج الألم وأطباء الأعصاب وأخصائيو العلاج الطبيعي وأخصائيو العلاج الوظيفي والأخصائيون النفسيون. يُعد التدخل المبكر وتجنب الخمول أمرين حاسمين لتخفيف الأعراض والحفاظ على وظيفة الطرف المصاب. «لا يزال السبب وراء إصابة الأشخاص بمتلازمة الألم المزمن المركب (CRPS) غير واضح تمامًا. في 60% من الحالات، لا يمكن تحديد سبب محدد. تشير الأدبيات الدولية حول هذا الموضوع إلى الحوادث والعمليات الجراحية كأسباب محتملة، لكن هذه المسألة ظلت في النهاية غير واضحة تمامًا حتى الآن"، كما يؤكد الدكتور كوجيلجن.
ومن الاستنتاجات المهمة المستمدة من التجربة أن تثبيت الطرف لفترة طويلة، غالبًا لمدة تصل إلى حوالي ثلاثة أسابيع، يلعب دورًا حاسمًا في ظهور متلازمة الألم المزمن المركب (CRPS). «لدينا تعاون ممتاز مع مستشفى القوات المسلحة الألمانية في كوبلنز. وقد تم إيواء العديد من المصابين من حرب أفغانستان في هذا المستشفى. كما تم استقبال مصابي الحروب من سوريا وأفريقيا في هذا المستشفى. والغريب في الأمر أن متلازمة الألم المزمن المركزي (CRPS) لا تحدث عمليًا لدى هؤلاء الأشخاص، مما يؤكد أن قلة الاستخدام هي سبب الإصابة بمتلازمة الألم المزمن المركزي (CRPS). ففي ساحة الحرب لا يمكن للمرء أن يرحم نفسه – عليه أن يواصل المضي قدمًا لحماية نفسه ولا يحظى بأي راحة بشكل أساسي"، هكذا يوضح الدكتور كوجيلجن السبب الكامن وراء متلازمة الألم المزمن (CRPS).
وبغض النظر عن الإصابة الصادمة الأصلية أو أي عملية جراحية، فقد ثبت أن التثبيت له آثار سلبية. يتمتع الدماغ البشري بقدرة فائقة على التعلم، لا سيما فيما يتعلق بالمهارات الحركية. ويؤدي ذلك إلى إطلاق عمليات تعلم سلبية مختلفة في الدماغ عند تثبيت أحد الأطراف لفترة طويلة. وتشمل هذه التغيرات التغيرات في الجهاز العصبي اللاإرادي، والألم، بالإضافة إلى التغيرات الحركية والحسية. وتؤكد هذه النتائج على أهمية التحرك المبكر وإعادة التأهيل بعد الإصابات أو العمليات الجراحية، من أجل تقليل خطر الإصابة بمتلازمة الألم المركزي المزمن (CRPS).
«في السبعينيات، بدأ الأمر بتقصير مدة الراحة في الفراش الموصوفة للمرضى من أجل تسريع عملية الشفاء. فعلى سبيل المثال، كان جميع رواد الفضاء يعانون من آلام شديدة في الظهر بعد 3-4 أيام في الفضاء، وهو ما كان مرتبطًا ببساطة بعدم قدرتهم على الحركة لعدة أيام. اليوم، تم حل هذه المشكلة بفضل تقصير مدة الجلوس الساكن. كما طرأت تغييرات على علاج مرضى السكتة الدماغية. فوفقًا لـ«مبدأ بوبات» الذي لا يزال ساريًا حتى اليوم، يجب على المريض التعامل مع الجانب المصاب. ويجب أن يكون الجانب السليم، أثناء الاستلقاء في السرير، موجهًا نحو الحائط، إن جاز التعبير، لتجنب قلة استخدام الجانب المصاب. وقد تمكنا في مركز كوبلنز العلاجي من تحديد وتوضيح، من خلال أكثر من 1000 حالة، أن متلازمة الألم المزمن المركزي (CRPS) لا يمكن تجنبها إلا من خلال الحركة. لذا، يجب فتح مقبض الباب باليد المصابة، وليس باليد السليمة، لتوضيح الأمر مرة أخرى، وإلا فإن استخدام اليد سيصبح أمراً غريباً على المريض"، يوضح الدكتور كوجيلجن.
في عام 1943، طورت بيرتا بوبات، أخصائية العلاج الطبيعي، وزوجها الدكتور كارل بوبات، مفهوم بوبات. يستهدف هذا النهج العلاجي بشكل خاص الأشخاص الذين يعانون من اضطرابات في الجهاز العصبي المركزي. ومع ذلك، فإنه لا يُفهم على أنه طريقة أو تقنية محددة، بل هو بالأحرى نهج لحل المشكلات. الهدف من علاج بوبات هو التعاون المدمج في الحياة اليومية بين المرضى والمعالجين لتحسين القيود الحركية والتشنج واضطرابات التوازن. ويستند هذا النهج إلى إدراك أن الجهاز العصبي يمتلك القدرة على التكيف والتعلم طوال الحياة. فإذا تعرضت مناطق معينة من الدماغ للتلف، فإن ذلك لا يعني بالضرورة فقدان وظائفها. بل يمكن تدريب المناطق السليمة من الدماغ على تولي هذه المهام.
متلازمة الألم المزمن المركب (CRPS) هي مرض معقد، وقد يكون تشخيصه صعبًا.
«متلازمة الألم المزمن (CRPS) هي مرض يغير مسار الحياة. وبسبب الألم المستمر، غالبًا ما يعاني المرضى من اضطرابات في النوم، ويتعرضون لآثار جانبية ناجمة عن الأدوية الموصوفة، وفي النهاية يتوقفون عن المشاركة بشكل فعال في الحياة. وغالبًا ما يشعرون بالإحباط واليأس والخوف بسبب الألم وعدم اليقين بشأن تطور المرض في المستقبل. وقد تؤدي تجربة الألم المزمن إلى الاكتئاب، حيث يؤثر التدهور المستمر في جودة الحياة سلبًا على الحالة المزاجية. قد تؤدي القيود على الحركة التي يعاني منها العديد من مرضى متلازمة الألم المزمن (CRPS) إلى العزلة الاجتماعية. كما أن الصعوبات في إنجاز المهام اليومية قد تؤدي إلى فقدان الاستقلالية والاعتماد على الذات. وهذا قد يثبط عزيمة المرضى ويزيد من خطر العزلة الاجتماعية والاكتئاب. كما يمكن أن يؤثر الألم وشدة المرض على القدرة على العمل. يقول الدكتور كوجيلجن معلقاً على شدة المرض: «كثير من الأشخاص المصابين بمتلازمة الألم المزمن (CRPS) غير قادرين على ممارسة مهنتهم أو يضطرون إلى تقليل ساعات عملهم، مما يتسبب في أعباء مالية وضغوط نفسية».
ولتمييز متلازمة الألم المزمن المركب (CRPS) عن متلازمات الألم الأخرى، يتم اللجوء إلى إجراءات تشخيصية ومعايير سريرية متنوعة. سيقوم الطبيب بتسجيل تاريخ مرضي مفصل واستجواب المريض حول الأعراض وعوامل الخطر. ويركز الفحص البدني على الجزء المصاب من الجسم لتحديد التغيرات التي طرأت على الجلد والعضلات والحركة والحس. وقد تكون هذه ما يُعرف بالتغيرات اللاإرادية. وهي تشمل التورم، وزيادة التعرق، وتغير لون الجلد، واختلاف درجة الحرارة عن الجانب السليم، وتغير نمو الشعر و/أو الأظافر.
«من المهم اتباع ما يُعرف بمعايير بودابست، التي تُعد دليلاً تشخيصياً مهماً لمتلازمة الألم المزمن المركب (CRPS)، وقد أصدرتها الجمعية العالمية للألم في عام 2003 وتم تعديلها في عام 2010. وهي لا تزال حتى اليوم المعيار القياسي وتشمل أربع نقاط"، يوضح الدكتور كوجيلجن ويعددها:
1) ألم مستمر وغير متناسب.
2) يجب أن يتضح من وصف المريض لأعراضه أثناء أخذ التاريخ المرضي استيفاء 3 من أصل 4 معايير من المعايير التالية
المعايير الأربعة التي يجب التحقق منها هي:
- التورم، زيادة التعرق
- تغير اللون، اختلاف درجة الحرارة
- تغير في الحساسية (إحساس بالوخز، أو فرط الحساسية)
- تغيرات في الوظائف الحركية (تقييد الحركة الإرادية وغير الإرادية، نمو الشعر والأظافر)
3) يجب أن يلاحظ الطبيب وجود معيارين من أصل أربعة من المعايير المذكورة أعلاه أثناء الفحص.
4) يجب ألا يكون هناك مرض آخر أكثر احتمالاً.
ومن خلال فحص نفس المعايير مرة من قبل المريض ثم من قبل الطبيب، يتم أخذ حقيقة أن هذه التغيرات ليست دائمًا متماثلة في الاعتبار. فقد تتفاقم هذه التغيرات بسبب الإجهاد المفرط، أو تتحسن من خلال العلاج الطبيعي و/أو العلاج الوظيفي المناسب والنشاط المعتدل.
«يجب بالضرورة أخذ التاريخ المرضي للمريض في الاعتبار عند التشخيص. وغالبًا ما لا يتم تشخيص مرضى متلازمة الألم المركزي المزمن (CRPS) من قبل الأطباء أصلاً، بل من قبل أخصائي العلاج الوظيفي المعالج، لأنهم يرون المريض أكثر من الطبيب"، يضيف الدكتور كوجيلجن موضحًا مسار التشخيص.
يتطلب تشخيص متلازمة الألم المركزي (CRPS) عادةً استبعاد الأسباب المحتملة الأخرى للأعراض. ونظرًا لأن المرض قد يكون له أعراض وأسباب متنوعة، فإن الأمر يتطلب تقييمًا شاملاً وتعاونًا بين مختلف التخصصات الطبية.
تتطلب خيارات علاج متلازمة الألم المزمن المركب (CRPS) اتباع نهج شامل.
وتتمثل الأهداف الأساسية للعلاج في تخفيف الألم، واستعادة وظيفة الطرف المصاب، وتحسين جودة حياة المرضى. «يلعب العلاج الطبيعي والعلاج الوظيفي دورًا حاسمًا في إعادة تأهيل مرضى متلازمة الألم المركزي (CRPS). ويُعد «الاستخدام القسري» (Forced use) هو السبيل الأمثل لتحقيق الهدف. ورغم أن هذا قد يكون مؤلمًا للمريض في البداية، إلا أن التكرار المتكرر للتمارين بكميات صغيرة على مدار اليوم يساعد في ذلك. يمكن الشفاء التام من متلازمة الألم المركزي المزمن (CRPS) إذا تم مراعاة «النطاق العلاجي»، أي ألا يفرط المريض في نشاطه أو يجهد نفسه أكثر من اللازم. ولهذا الغرض، يحتاج المريض إلى إرشادات من المعالجين يتم تعديلها باستمرار، تحدد ما يمكنه تحمله ومطالبة نفسه به، والحدود التي يجب عليه الالتزام بها. يستغرق الأمر لدى بعض الأشخاص من 6 إلى 12 أسبوعًا لاستعادة لياقتهم. وبالطبع، يجب دائمًا مراعاة ما يعنيه مصطلح «اللياقة» لكل فرد على حدة. فعلى سبيل المثال، يحتاج الأشخاص الذين يعملون في مجال النظافة العامة بالمدينة ويؤدون أعمالًا بدنية شاقة إلى وقت أطول حتى يستعيدوا كفاءتهم الكاملة»، كما يقول الدكتور كوجيلجن.
يُعد الوقاية من متلازمة الألم المزمن الإقليمي (CRPS) بعد الإصابة أو الجراحة أمرًا بالغ الأهمية، حيث إن هذا المرض غالبًا ما يكون له آثار خطيرة على جودة الحياة.
«تتمثل إحدى التدابير الوقائية الرئيسية في تشجيع تحريك واستخدام الطرف المصاب في أقرب وقت ممكن بعد الإصابة أو الجراحة. فالتثبيت المطول لأحد الأطراف يمكن أن يزيد من خطر الإصابة بمتلازمة الألم المزمن (CRPS). ولذلك، من المهم استئناف النشاط بسرعة تحت إشراف أخصائي طبي. الحركة هي كل شيء!«، يؤكد الدكتور كويجلجن بقوة، ويختتم بذلك حوارنا.
عزيزي الدكتور كوجيلجن، شكرًا جزيلاً على إطلاعنا على هذه الحالة المرضية التي يُستخف بها كثيرًا!
مشاركة المقال
عن المؤلف الطبي
ألكسندرا بفيتزمان
محررة