دليل الطب الرائد - مقابلة مع الخبير الدكتور بيورن شميتز

اغتنمت هيئة تحرير «ليدينغ ميديسين غايد» هذه الفرصة لإجراء مقابلة مع الدكتور بيورن شميتز بصفته رئيس الفرع الإقليمي لويستفاليا-ليبه التابعة للرابطة المهنية للجراحة الألمانية، وبصفته المتحدث باسم جميع رؤساء الفروع الإقليمية للرابطة، لمعرفة المزيد عن التحديات الخاصة التي تفرضها إصلاحات المستشفيات، وعواقبها، والتغييرات اللازمة.

تُعد إصلاحات المستشفيات من أكبر مشاريع إعادة الهيكلة في مجال السياسة الصحية خلال السنوات الأخيرة – مع عواقب بعيدة المدى على الهياكل والتمويل والتدريب المستمر والرعاية الجراحية في المستقبل. وفي حين تعد السياسة بالكفاءة والجودة والشفافية، تواجه العديد من المستشفيات والعيادات والأطباء الشباب تغييرات جذرية تفتح آفاقًا جديدة، لكنها تنطوي أيضًا على قدر كبير من عدم اليقين. في هذا التوتر بين المطالب السياسية والواقع السريري، تبرز أسئلة جوهرية تتعلق بالهيئات المهنية الجراحية وتقييمها للإصلاح.

ولتنفيذ متطلبات الإصلاح بشكل فعال في كل من المناطق الريفية والحضرية، لا بد من التكيف بمرونة مع الظروف المحلية. ويشمل ذلك إجراء تحليل دقيق للاحتياجات الإقليمية، من أجل مراعاة كثافة الرعاية الصحية وأعداد المرضى والمتطلبات المحددة. وينبغي منح إدارات المستشفيات المحلية والاتحادات الإقليمية مجالًا كافيًا للمناورة من أجل تكييف المعايير مع هياكلها الخاصة.

«عند النظر إلى إصلاح المستشفيات، يمكن للمرء أن يلاحظ موقفًا أساسيًا إيجابيًا: فالهدف هو تحسين جودة الرعاية وإنشاء هياكل أكثر إيجازًا وكفاءة. وتلعب المركزية دورًا كبيرًا في هذا الصدد. لكن في الوقت نفسه، يصبح الأمر صعبًا بمجرد النظر إلى الأمر من منظور الإقليمية. وهنا لا بد لي من التوسع قليلاً: أنا لا أتحدث هنا بصفتي رئيسًا للاتحاد الإقليمي فحسب، بل وأيضًا بصفتي ناطقًا باسم الممثلين الإقليميين. والممثلون الإقليميون هم الأطباء الممارسون. ومن المثير للدهشة أن قلة قليلة فقط قد أدركت حتى الآن أن إصلاح المستشفيات يؤثر بشكل كبير أيضًا على الزملاء الممارسين. لكن لنلقي أولاً نظرة على الافتراضات الأساسية: بشكل عام، أنا شخصياً، وكذلك نحن كاتحاد الأطباء الألمان (BDC) — بل في الواقع جميع الأطباء — نؤيد الإصلاح، شريطة أن يحسّن الجودة الطبية والرعاية الصحية للسكان ككل. فالوضع الراهن يُظهر أننا ننفق أموالاً طائلة، لكن بالمقارنة مع الدول الأوروبية أو العالمية، فإن ذلك لا يطيل أعمارنا. كما أن جودة السنوات الأخيرة من الحياة ليست بالضرورة أفضل مما هي عليه في بلدان أخرى – بل هي بالتأكيد أكثر تكلفة بكثير. وهذا يطرح السؤال: لماذا يحدث ذلك؟ لنلقِ نظرة الآن على المثال الملموس لإصلاح المستشفيات في ولاية شمال الراين-وستفاليا، حيث اكتسبنا بالفعل بعض الخبرات. تبدو فكرة المركزية منطقية في البداية. لكن من الناحية السياسية، تم الترويج لها على أنها تركز الخدمات – لا سيما الجراحية – مما أدى إلى نوع من المنطق الثنائي: ما يُنفذ في المركز يُعتبر جيدًا؛ أما ما يحدث خارج المركز، فيُعتبر غير جيد أو لا ينبغي أن يحدث على الإطلاق. مثال بسيط: عيادة تُجري عددًا كبيرًا من جراحات البنكرياس وتتميز في ذلك، يُفترض أن تكون بمثابة مركز. لكن هذا لا يعني تلقائيًا أن هذه العيادة تتقن أيضًا جراحات فتق الإربي إتقانًا تامًا. ومع ذلك، يتم تضمين هذه العمليات الجراحية الأصغر سياسياً في عملية المركزية. وينشأ تيار جاذب نحو المؤسسات الكبيرة التي تقدم الرعاية الشاملة، في حين تتخلف المؤسسات الأصغر التي تقدم الرعاية الأساسية والعادية عن الركب. وسيتم تعويض خدماتها في المستقبل بأجر أقل، بحيث يصعب على الإدارة تشغيل هذه الهياكل بشكل مربح. «فمن ناحية، يتم سحب الخدمات التي عادةً ما تحظى بتعويضات أعلى، ومن ناحية أخرى، يُفترض أن تُقدَّم الخدمات المتبقية – تحت شعار «مجموعات التكاليف المعيارية الهجينة» (Hybrid-DRGs) و«التحول إلى الرعاية الخارجية» – في شكل رعاية خارجية قدر الإمكان، بل وأحيانًا خارج المستشفى»، كما يوضح الدكتور شميتز، ويضيف:

«وهذا يؤدي حتمًا إلى انخفاض في الجودة — على حساب المرضى. المستشفيات التي تقدم الرعاية الشاملة، والمطلوب منها الآن تولي العديد من مجموعات الخدمات الجديدة، لا تستطيع تحمل ذلك على المدى القصير: فإلى جانب البنية التحتية، هناك نقص في الموظفين، وسعة غرف العمليات، ومواقف السيارات (لأفراد الأسرة)، والأسرة. والنتيجة هي أوقات انتظار أطول وتحويل المرضى إلى مستشفيات أخرى. وفي الوقت نفسه، قد لا يتمكن المرضى قريبًا من تلقي العلاج في المستشفيات الصغيرة، التي كانت تقدم حتى الآن رعاية أساسية وعادية عالية الجودة، لأن الإدارة تقول: «لم يعد بإمكاننا تحمل تكاليف ذلك ماليًّا – يرجى التوجه إلى مركز الجراحة الإسعافية». لكن المشكلة هي أن هذه المراكز لا توجد بعد في العديد من الأماكن. وهنا يدخل الأطباء العاملون في العيادات الخاصة في الصورة مرة أخرى. فهم أيضًا لا يستطيعون ببساطة استيعاب التدخلات الجراحية الإضافية في العيادات الخارجية، التي من المقرر الآن نقلها على نطاق واسع. وبالتالي، ينشأ انخفاض في الخدمات المقدمة، مصحوبًا بانخفاض في الأجر – وفي النهاية، هذا بالضبط هو الهدف المعلن للإصلاح".

ولمنع الإصلاحات الهيكلية من تقويض الرعاية الجراحية المحلية، بدلاً من تثبيتها، فإن الأمر يتطلب نهجاً متمايزاً يأخذ في الاعتبار كلاً من الأهداف السياسية للإصلاح واحتياجات الرعاية الفعلية.

يجب أن تكون كل إصلاحات واقعية في تخطيطها، لكن إصلاح المستشفيات في ولاية شمال الراين-وستفاليا يُظهر مشاكل هيكلية. فقد تم إهمال نظام التمويل المزدوج – حيث تأتي الموارد التشغيلية من شركات التأمين الصحي، والموارد الإنشائية من الولاية – لسنوات عديدة. لم تستثمر الولايات ما يكفي، مما اضطر المستشفيات إلى التمويل من مواردها التشغيلية. وهذا النظام ينهار الآن، في حين يتم باستمرار تعديل تحليلات الاحتياجات بالخفض، لأن الأجر المدفوع مقابل الخدمات لم يعد كافياً.

يشرح الدكتور شميتز ذلك بمزيد من التفصيل: «من الناحية العملية، تؤدي الإصلاحات إلى قيام المستشفيات الكبيرة بتولي خدمات جديدة، في حين تتعرض المستشفيات الأصغر حجمًا التي تقدم الرعاية الأساسية والعادية لضغوط مالية. وقد اتخذت الأوساط السياسية قرارات دون مراعاة الجهات الراعية، مما دفع كل جهة إلى السعي لتأمين أقصى فائدة لنفسها. لا تزال بعض الإجراءات العاجلة جارية حالياً، لكن الإصلاح قد دخل حيز التنفيذ بشكل كبير: حيث يتبع الدفع مجموعات الخدمات، مما يقيّد تخطيط الميزانية وإدارة الأعمال بشدة. وللحفاظ على الاستقرار المالي للمستشفيات الصغيرة، لا بد من اتخاذ توجهات سياسية وتقديم دعم مالي. وإلا فإن كل شيء سيركز على المستشفيات الكبيرة، في حين تتولى مراكز الجراحة الإسعافية، التي يديرها المستثمرون، الباقي. وغالبًا ما يكون الأطباء الممارسون في عياداتهم الخاصة منخرطين في مراكز الرعاية الطبية (MVZ) أو العيادات الجماعية، ولا يمكنهم سد الفجوات الناشئة. ولا يمكن ضمان توفير الرعاية في المستشفيات الكبيرة إلا من خلال التعاون مع مستشفيات أخرى. وتُظهر مستشفيات مونستر وإيسن أن العمل الشبكي يؤتي ثماره: حيث تتولى المستشفيات المتخصصة إجراء التدخلات الجراحية المعقدة، بينما تُجرى العمليات الجراحية اليومية في المستشفيات الشريكة. ويستند ذلك إلى ميزانيات إقليمية مشتركة بين الجهات الداعمة لشركات التأمين الصحي، بهدف تمكين التعاون وتوزيع الموارد بشكل عادل. إن المقولة الشائعة «الكمية تساوي الجودة» لا تفي بالغرض، لأن الجودة تنخفض عندما يتم تقديم خدمات فردية فقط بشكل مفرط. كما أن حساب عدد الحالات للمستشفيات بأكملها يزيد من حدة هذه المشكلة. وعند النظر إلى المستشفيات، تظهر مفارقة: فمستشفى يضم ثمانية جراحين وآخر يضم ثلاثة جراحين يمكن تقييمهما بشكل رسمي على أنهما متساويان من حيث عدد الحالات، على الرغم من اختلاف توزيع الخبرات بينهما. وفي الوقت نفسه، يطالب الجميع بمزيد من التخصصات – يمين الكبد أو يساره، الجزء العلوي من البطن أو السفلي – لكن توفير جراحين عاليي التخصص على مدار 24 ساعة أمر غير ممكن عمليًّا. يعمل المتخصصون خلال النهار، أما في الليل فيتولى الطبيب العام المهمة. أحب أن أقارن ذلك برياضة ألعاب القوى: فالعداء السريع أو لاعب القفز العالي أو عداء 400 متر هو الأفضل في تخصصه، لكنه لا يتفوق في التخصصات الأخرى. أما لاعب العشاري، فيجيد العديد من الأمور – والأمر مشابه في الجراحة. الجراح العام، الذي يُعرَّف على أنه فئة مهنية مستقلة، يغطي 80% من الحالات بشكل موثوق. أما الأخصائيون، مثل جراحي الأعضاء الداخلية أو جراحي الحوادث، فيكملون هذه الرعاية، لكنهم ليسوا ضروريين في كل مكان لتوفير رعاية شاملة“.

وقد تم التركيز بشدة في وسائل الإعلام على مجالات تخصصية معينة — مثل جراحة المريء أو البنكرياس —، لكنها لا تمثل سوى عامل صغير في الرعاية اليومية للمرضى. والتركيز على التخصص له عواقب بعيدة المدى، سواء بالنسبة للمستشفيات أو لقرارات المرضى.

يرغب الأشخاص العازبون والمسنون وذوو الإعاقة الحركية في أن يكون المستشفى القريب منهم على بعد خطوات. وعندما يرون أن مستشفىً ما لم يعد مسموحًا له بتقديم خدمات معينة، فقد يؤدي ذلك إلى عدم ذهابهم إليه على الإطلاق أو تأجيل العمليات الجراحية.

«وقد لوحظ ذلك على سبيل المثال خلال فترة جائحة كورونا: توقف الكثير من الناس عن الذهاب للفحوصات الوقائية لأنهم لم يروا أنفسهم قادرين على قطع مسافات طويلة. هذه القرارات لا تتخذ دائمًا عن وعي، لكن لها آثارًا هائلة. والنتيجة هي دوامة تهدد المستشفيات الصغيرة بشكل خاص: لم تعد مجموعات الخدمات تُمنح، ولم يعد المرضى يختارون المستشفى، وهذا قد يؤدي إلى مشاكل مالية، بل وإلى الإغلاق على المدى الطويل. وهناك موضوع آخر هو التحول إلى الرعاية الإسعافية، والذي قد يكون منطقيًّا من حيث المبدأ لتخفيف العبء عن المستشفيات. لكن في الواقع العملي، ينطوي هذا على صعوبات كبيرة، خاصة بالنسبة للأشخاص الذين يعيشون بمفردهم أو الذين يعانون من صعوبات في التنقل. ويؤدي مفهوم «مجموعات التكاليف المحددة (DRGs) الهجينة» إلى احتساب الحالات الآن على أنها «غير مقيمة = هجينة» – على الرغم من أنها ليست حالات خارجية من الناحية الطبية. وتكمن المشكلة أيضًا في التنظيم: يمكن لشبكة مستشفيات أن تنشئ مراكز جراحية يعالج فيها الأطباء العاملون في العيادات الخاصة وأطباء المستشفيات المرضى معًا. وفي هذا السياق، يجب توفير الرعاية للمرضى قبل الجراحة وبعدها، بما في ذلك الرعاية في حالات الطوارئ وإمكانية المبيت. لكن توفير هذه الخدمات مكلف: الأسرة، وطاقم التمريض، والوجبات — كل ذلك يكلف أموالاً لا تُدفع مقابل الخدمات الإسعافية. وتزيد العقبات البيروقراطية من تفاقم الوضع. إذا قرر الطبيب، من الناحية الطبية، أن المريض يجب أن يبقى في المستشفى، فقد ترفض شركة التأمين الصحي ذلك، لأن الحالة تُعتبر «قابلة للعلاج في العيادة الخارجية». عندئذٍ يجب تبرير كل إقامة في المستشفى بالتفصيل، وهو ما يستغرق وقتاً طويلاً وغالباً ما يتم تعويضه جزئياً فقط. تتكبد غرف العمليات المركزية تكاليف باهظة بسبب التخدير وطاقم الجراحة، وهي تكاليف لا يمكن تغطيتها من خلال تقديم الخدمات الإسعافية فقط. كما يزداد عبء الرعاية: فالمرضى الذين كانوا يُنقلون سابقًا إلى الأجنحة أصبحوا الآن يعتمدون على أنفسهم في منازلهم. كلما زادت الحاجة إلى الرعاية، زادت كثافة العمل في تقديم الرعاية – وغالبًا ما يكون الأقارب غير قادرين على تحمل هذه المسؤولية. كما أن الرعاية قبل الجراحة وبعدها غير مشمولة في التغطية التأمينية للمستشفيات على أي حال، مما يعني أن هؤلاء المرضى يبقون وحدهم في حالة الشك"، كما يلاحظ الدكتور شميتز بعمق.

مجموعات التكاليف المحددة الهجينة (Hybrid-DRGs) هي مبالغ إجمالية يتم دفعها بنفس القيمة مقابل إجراءات جراحية معينة – سواء كانت في العيادة الخارجية أو مع المبيت في المستشفى. ويهدف ذلك إلى توفير التكاليف، لكنه غالبًا ما يؤدي إلى مشاكل، لأن الحالات التي تتطلب الإقامة في المستشفى لأسباب طبية لا تحصل على تمويل كافٍ.

في ظل شروط نظام DRG الهجين، تظهر مشكلة أخرى في الممارسة العملية: المريض الذي يُرسل إلى منزله بعد إجراء جراحة في الفخذ يتلقى خطة طوارئ، لكن تنفيذها محدود.

يوضح الدكتور شميتز: «في حالة الطوارئ، يتعين على المريض نفسه الاتصال بطبيب الطوارئ ليتم نقله مرة أخرى إلى المستشفى. ولا يتولى الأطباء العاملون في العيادات الخاصة تقديم الرعاية إلا بشكل محدود خلال الليل، على سبيل المثال في حالات المشاكل الحادة مثل تورم شديد في الركبة أو نزيف. لا يتم ملاحظة العديد من حالات الطوارئ إلا بعد ساعات، مما قد يعرض المرضى للخطر. والمقارنات مع دول مثل الدنمارك أو السويد أو الولايات المتحدة الأمريكية قد تكون مضللة في هذا الصدد. فهناك هياكل مختلفة: غالبًا ما يقيم المرضى في فندق مجاور للمستشفى، حيث يتولى الطاقم الطبي الرعاية اللاحقة. أما في ألمانيا، فيعود المرضى مباشرةً إلى منازلهم دون أن يضمن أحد الرعاية اللاحقة. ولا يستطيع الأطباء العاملون في العيادات الخاصة سد هذه الثغرات – فعياداتهم لم تتضاعف في الحجم، كما أن عدد الأطباء لم يتضاعف، لمجرد زيادة عدد العمليات الجراحية التي تُجرى في العيادات الخارجية. لا يُلتفت إلى هذه السلسلة من المشاكل إلا نادراً. في عملية الإصلاح التي جرت حتى الآن، لم تحظَ شواغل الجراحة باهتمام يذكر، حيث غالباً ما كان الوزير الاتحادي السابق ومجموعة مستشاريه يستخفون بالجمعيات المهنية ويصفونها بشكل عام بأنها جماعات ضغط. وقد جرت بالفعل محادثات أولية مع وزيرة الصحة الجديدة، كما أبدى أعضاء البرلمان تفهماً لهذا الأمر. ومع ذلك، فإن الإصلاح لم يكتمل بعد، وهناك حاجة إلى أغلبية سياسية لفرض التعديلات. وإذا لم يحدث ذلك، فإن المرضى يواجهون خطر تدهور الجودة: عدد أقل من الأماكن الشاغرة، وقوائم انتظار أطول، ورعاية شخصية محدودة، وتدريب متقدم مقيّد، والمزيد من التوثيق الرقمي، وتركيز صارم على الميزانية. في النهاية، أصبح الكثير من الأمور يدور حول المال فحسب، بينما تراجعت رعاية المرضى إلى الخلفية".

يتعرض مديرو المستشفيات لضغوط هائلة: فهم يتساءلون عما إذا كان بإمكانهم الاستمرار في إدارة أي منشأة في ظل الظروف الحالية. وعلى الرغم من أن الولاية تصنف هذه المستشفيات على أنها ضرورية وتطالب باستمرار عملها، إلا أن الوضع الاقتصادي التشغيلي غالبًا ما يكون غير مستدام. وفي الوقت نفسه، ومن المفارقات، تُقدم الولاية إعانات مالية في حالة إغلاق مستشفى ما، مما يجعل الوضع أكثر عبثية.

Foto Gefäßchirurgenkongress 2025 Thema Hybrid DRG und Krankenhausreform. «لذلك، تواجه

العديد من الإدارات قرارًا صعبًا بشأن كيفية الاستمرار في إدارة مستشفياتها في ظل هذه الظروف. كما أن فكرة الربط الشبكي بين المستشفيات معقدة، خاصةً إذا كان المقصود هو تطويرها من الناحية المالية. ويقدم نظام DRG هنا نُهجًا نظرية: فقد تكون مجموعات DRG الإقليمية أو مجموعات DRG الهجينة الديناميكية حلاً (مجموعات DRG هي نظام الدفع الإجمالي لكل حالة). وفي هذا السياق، يمكن لمستشفى ما، على سبيل المثال، الحصول على علاوات مقابل الإقامة أو الرعاية أو توفير الموارد، دون الحاجة إلى احتساب تكلفة الحالة بالكامل على أنها حالة داخلية. إلا أن مشكلة مجموعات DRG الهجينة تكمن في أن المسؤولية عن إقامة المرضى تقع بالكامل على عاتق الأطباء، في حين أن التعويض يبقى كما هو – بغض النظر عما إذا كان المريض سيُسمح له بالخروج كمرضى خارجيين أو سيضطر إلى المبيت في المستشفى. وبالتالي، لا تستطيع المستشفيات تغطية تكاليف الرعاية الفعلية. وهنا يتعين على الساسة التدخل. هناك حاجة إلى إطار مالي واضح لتثبيت أوضاع المستشفيات في مجال الرعاية الأساسية والعادية. ولذلك، فإن BDC، بصفتها حلقة وصل في مجال السياسة المهنية، تتخذ موقفًا واضحًا للغاية للفت الانتباه إلى هذه الممارسات الخاطئة والمطالبة بحلول»، كما أوضح الدكتور شميتز.

ولا يمكن ضمان تدريب متقدم عالي الجودة وقابل للتخطيط إلا إذا أخذت الإصلاحات ونماذج التمويل في الاعتبار بشكل محدد الشروط الإطارية للتدريب وممارسة المهنة. في ظل الشروط الصارمة لنظام DRG، الذي يدفع مقابل الخدمات وفقًا لمبالغ ثابتة لكل حالة، هناك خطر أن تُعتبر إجراءات التدريب المتقدم التي تستغرق وقتًا طويلاً «غير مربحة» من الناحية الاقتصادية، وبالتالي يتم إهمالها.

«تشعر العديد من المستشفيات وكأنها تتجه نحو ثقب أسود: لا أحد يعرف بالضبط كيف ستتطور الأوضاع مالياً، أو ما إذا كان بالإمكان توظيف الجراحين اللازمين، أو كيف يمكن توفير تدريب متقدم جيد للأطباء. الوضع مأساوي للغاية. فمن ناحية، يتعين على المستشفيات ضمان توفير مجموعات معينة من الخدمات وتوفير الأطباء المتخصصين المناسبين لها. ومن ناحية أخرى، يطرح السؤال نفسه حول من سيقوم بتدريب الأطباء المستقبليين، لا سيما فيما يتعلق بالعمليات الجراحية التي تُجرى بشكل متزايد في العيادات الخارجية أو التي لا يتم التدريب عليها إلا في مراكز متخصصة في مجموعات الخدمات المحددة. يتم إجراء العمليات الجراحية القياسية، مثل فتق الإربي، في العيادات الخاصة من قبل الأطباء المتخصصين، الذين غالبًا ما يفتقرون إلى ترخيص التدريب التخصصي. لا يمكن لأطباء التدريب التخصصي ببساطة أن يتدربوا في العيادات ويتعلموا إجراء هذه العمليات – كما أن العيادات نفسها تعتمد على مهام الأطباء المتخصصين الخاصة بها. نماذج التناوب بين مقدمي الرعاية القصوى ومقدمي الرعاية العادية ومقدمي الرعاية الأساسية ممكنة نظريًا، لكنها تكاد تكون مستحيلة عمليًا. لم يعد من الممكن تدريب الأطباء في التخصصات المتخصصة بشكل خاص، مثل جراحة الأعضاء الداخلية المتخصصة، دون تدوير يستمر لسنوات. وهذا يؤدي إلى مأساة: كانت ألمانيا تتمتع بمكانة ممتازة للغاية على الصعيد العالمي في مجال الطب والمستشفيات، لكن التطورات الحالية تهدد هذا المستوى. 75٪ من جميع المستشفيات تسجل حالياً خسائر مالية. حتى المستشفيات الرائدة مثل «شاريتيه» في برلين، التي تقدم رعاية طبية رفيعة المستوى في جميع مجالات الخدمة وتتمتع بعدد كافٍ من الأطباء ومقدمي الرعاية، تتكبد خسائر هائلة تصل إلى مئات الملايين. هذه المستشفيات تفي بجميع أهداف إصلاح المستشفيات، وتقدم رعاية طبية متطورة، وتتمتع بأعلى درجات التقدير الدولي – ومع ذلك فهي غير مستدامة مالياً. كما أن مستشفيات أخرى في المنطقة تعمل أيضاً على أعلى مستوى، لكنها تتكبد خسائر. «الإصلاح الحالي لا يسهم بأي شكل من الأشكال في تحسين هذا الوضع»، كما ينتقد الدكتور شميتز بحدة.

يمكن للجمعية المهنية أن تضمن مراعاة العمليات السياسية للخبرات الجراحية المتخصصة، من خلال العمل بشكل منهجي كحلقة وصل بين السياسة والإدارة والممارسة الطبية. يُنظم الاتحاد الألماني للجراحين (BDC) حسب الولايات والاتحادات الإقليمية، حيث يكون للاتحادات الإقليمية رؤساء خاصون بها، كما يتم تمثيل الأطباء العاملين في العيادات الخاصة أيضًا.

Foto Dr. Ralf Schmitz aus Kiel, Vorsitz der Regionalvertreter, und Prof. Dr. Carolin Tonus

«بصفتي المتحدث المشترك باسم رؤساء الاتحادات الإقليمية والممثل الإقليمي لـ BDC، أعمل مع زميلتي الأستاذة الدكتورة كارولين تونوس من هامبورغ على تجميع مصالح الجمعيات الجراحية المتخصصة وعرضها في الاجتماعات ولجنة الرئاسة ومجلس الإدارة. نجتمع ثلاث مرات في السنة، ونعقد بانتظام مؤتمرات عبر «زوم» وندوات، ونجمع النتائج التي يتم نقلها بعد ذلك إلى المستوى السياسي. وفي هذا السياق، يجري تبادل مباشر مع وزارة الصحة، والجمعية الطبية الاتحادية، والمسؤولين السياسيين، ومقدمي الخدمات. نادرًا ما يتم فرض المطالب علنًا عبر وسائل الإعلام؛ فالطريق السياسي يتم من خلال المحادثات المكثفة والتوصل إلى توافق في الآراء. ومن الأمثلة الحالية على ذلك النقاش الدائر حول تمويل المستشفيات. تريد شركات التأمين الصحي تحقيق وفورات، لأنها ترى أن المستشفيات تمثل أكبر بند من بنود الإنفاق. وهنا يتدخل BDC (بالتعاون مع DGAV) لشرح المواقف وإيجاد الحلول. على سبيل المثال، تم بنجاح تعديل لائحة DRGs الهجينة لحالات معينة مثل التهاب الزائدة الدودية، في حين تظل الحالات المعقدة تتطلب العلاج في المستشفى. وهذا يتطلب محادثات فردية مكثفة لفرض استثناءات منطقية من الناحية الطبية. تركز الإصلاحات الحالية بشكل كبير على المقاييس القابلة للقياس، مثل عدد العمليات الجراحية، وتهمل «الطب التواصلي» الذي لا يمكن قياسه كمياً. غالبًا ما تتبع النظرة السياسية منطق الإدارة، الذي لا ينطبق إلا بشكل محدود في مجال الطب: «المستشفى أو الطبيب الممارس ليس منتجًا موحدًا – فالاختلافات الإقليمية وحالات المرضى المحددة تُحدث فرقًا كبيرًا»، يوضح الدكتور شميتز ويؤكد:

«إن رغبتي لتحسين النظام تتمثل في توفير تمويل كافٍ للمستشفيات، بحيث تتمكن من تحقيق «التوازن المالي» دون الحاجة إلى تقييد الخدمات الطبية لأسباب مالية. ويجب ضمان الاستثمارات في البناء والتحديث والموظفين. ويظل أمنيتي الأكبر هي توفير الرعاية الملائمة للمرضى: فعندما تُغلق المستشفيات أو تُقيَّد العمليات الجراحية، تطول فترات الانتظار بشكل كبير، وتتضرر الرعاية الأساسية والعادية بشكل هائل. لا يمكن للمرضى ببساطة اللجوء إلى الخارج، وحتى من يستطيع ذلك غالبًا ما يواجه قيودًا مالية أو قانونية. وبالتالي، فإن الإصلاح في شكله الحالي يعرض الرعاية الصحية للسكان للخطر ويؤدي إلى زيادة العبء على المرضى والأطباء والمستشفيات".

ولكي تعود الرعاية الجراحية لتتأثر بشكل أكبر بالأولويات الطبية بدلاً من القيود الاقتصادية، يجب تنفيذ عدة تعديلات هيكلية. ويبقى أن ننتظر لنرى كيف ستتطور الأوضاع اعتباراً من عام 2026.

وعلق الدكتور شميتز على ذلك قائلاً: «لا توجد حتى الآن أرقام موثوقة. ومع ذلك، فقد نشرت وزارة العمل والشؤون الاجتماعية والصحة بالفعل قائمة بالمؤسسات التي يُسمح لها بمواصلة تقديم فئات معينة من الخدمات – وتشير الأرقام إلى انخفاض في جميع المجالات. وسيُظهر تصنيف هذه الفئات مدى خطورة الوضع في الواقع. وتشير التقارير الأولية بالفعل إلى ارتفاع كبير في الطلب: مع بقاء سعة غرف العمليات والموظفين وعدد الأسرة على حالها، تتلقى بعض المستشفيات طلبات أكثر بنسبة 30٪ في جراحة الجزء العلوي من البطن، وقد بدأت بالفعل فترات انتظار أولية. وبالتالي، فإن الآثار الخطيرة على المرضى الذين لا يتلقون العلاج في الوقت المناسب يمكن توقعها. يحدد المشرع الرعاية الأساسية على أنها متوفرة في غضون 20 دقيقة بالسيارة لـ 90٪ من السكان، أي لحوالي 16,2 مليون شخص. ولا يزال من غير الواضح ما سيحدث لـ 1,8 مليون شخص يعيشون خارج نطاق الرعاية الحضرية. لكن في الواقع، يبدو الأمر غير واقعي أكثر: ففي المناطق الحضرية، تستغرق الرحلة وقتًا أطول بكثير حتى في مساء يوم الجمعة خلال ساعة الذروة، كما أن الإصلاح الاتحادي الجديد، على سبيل المثال، يشترط أيضًا ألا يزيد البعد بين المستشفيات المتعاونة عن كيلومترين – وهو شرط يصعب فهمه، ولا تزال قاعدة البيانات التي استند إليها غير واضحة. وتصبح الحالة أكثر هشاشة بشكل خاص في المناطق الريفية الواقعة شرق ولاية شمال الراين-وستفاليا: حيث يضطر الأطباء إلى قطع مسافات طويلة لنقل المرضى إلى مراكز الولادة أو مراكز الرعاية الأولية. وفي ظل هذه الظروف، سيكون من الصعب للغاية الحفاظ على الرعاية الأولية والرعاية النظامية. يجد العديد من الأطباء أنفسهم مضطرين، بسبب المتطلبات العالية ومخاطر المسؤولية القانونية والموارد المحدودة، إلى التوقف عن تقديم الخدمات. وهكذا، فإن الإصلاح يهدد بتقييد الرعاية الطبية بشكل كبير لقطاعات واسعة من السكان".

لكن الدكتور شميتز يختتم حديثنا بنبرة إيجابية ومتفائلة: «بالطبع، مستوى الإحباط مرتفع بسبب الظروف السياسية والتنظيمية، لكنني أحاول كل يوم تحقيق الأفضل للمرضى وفريقي. الهدف دائمًا هو توفير رعاية جيدة للمرضى بغض النظر عن المصالح الاقتصادية. فمجرد أن أتمكن من عدم الضغط على أي فرد من فريقي، حتى يتمكن الجميع من التركيز بشكل كامل على رعاية المرضى، يعد ذلك نجاحًا رائعًا في هذه الأوقات الصعبة. كما أنني أنشط خارج المستشفى أيضًا، على سبيل المثال في فعالية «أمسية المهن» التي تُقام في المدارس الثانوية، لتعريف طلاب الثانوية المهتمين بمهنة الطب. كما يجري تنفيذ العديد من المشاريع الجيدة في إطار شبكات الروتاري. وفي هذا الصدد، أدافع بشغف عن جعل الطب ككل أكثر تمثيلاً للمرأة، لا سيما في المناصب القيادية. فالمشاركة الأقوى للنساء ستفيد قطاعنا وكذلك تنظيم المستشفى بشكل كبير. في الوقت الحالي، وعلى الرغم من ارتفاع عدد التراخيص الطبية (للنساء)، فإن القليل منهن ينتهي بهن المطاف في مجال الطب السريري. لا تزال مهنة الطب أجمل مهنة في العالم، وأنا أستمتع بتجربة ذلك كل يوم من جديد. وأختتم محاضراتي دائمًا بنفس الشعار: «ابقوا متفائلين» لإنغو زامبيروني. هذا هو اقتناعي الذي أدافع عنه منذ سنوات عديدة – فبرغم كل التحديات، تظل الثقة محركًا أساسيًا».

رئيس الأطباء في عيادة الجراحة العامة والجراحة الباطنية وأمراض الشرج والمستقيم، مستشفيات كنابشافت في كامين
التركيز على أحدث أساليب التشخيص والعلاج في جراحة البطن وجراحة الشرج والمستقيم
مجالات التخصص الطبي: جراحة الأعضاء الداخلية، وجراحة الفتق، وجراحات الارتجاع، وجراحة الغدد الصماء، ولا سيما جراحة الغدة الدرقية؛ تخصص في الجراحة طفيفة التوغل (جراحة ثقب المفتاح)، حتى في العمليات المعقدة
متخصص في علاج الجروح، لا سيما في علاج متلازمة القدم السكرية
عيادة خارجية معتمدة من نقابة الأطباء (KV) لإجراءات الرأي الثاني: متلازمة القدم السكرية واستئصال المرارة
طبيب متخصص في الجراحة والجراحة الباطنية، والجراحة الباطنية المتخصصة، وطب الطوارئ، والطب الرياضي، والعلاج اليدوي، والتقييم الطبي
حاصل على شهادة MHBA في الجمع بين التميز الطبي والكفاءة الإدارية

إصلاح المستشفيات في بؤرة الاهتمام: التوجهات السياسية وتبعاتها على الرعاية الجراحية

ألكسندرا بفيتزمان