مقابلة مع الخبير الدكتور ثورستن غيركه

في ألمانيا، يعاني العديد من الأشخاص سنويًا من تآكل المفاصل، وتشير التقديرات إلى أن ما بين 250,000 و300,000 مريضًا يحتاجون سنويًا إلى زراعة مفصل ورك أو ركبة اصطناعي. تهدف هذه العمليات الجراحية إلى تحسين جودة حياة المرضى بشكل كبير، من خلال تخفيف الألم واستعادة القدرة على الحركة. وتساهم التطورات المستمرة في مجال جراحة المفاصل الاصطناعية في تحسين النتائج وجودة حياة المرضى على المدى الطويل. ومع ذلك، قد تحدث مضاعفات. وفي هذا الصدد، أجرى فريق تحرير «ليدينغ ميديسين جايد» حوارًا مع الدكتور ثورستن غيركه، المتخصص في جراحة المفاصل.

قد تحدث مضاعفات محددة مختلفة عند زرع مفصل الورك والركبة الاصطناعي. ومن بين أكثرها شيوعًا العدوى، التي قد تحدث سواء مباشرة بعد الجراحة أو في وقت لاحق. ووفقًا للتقديرات، تبلغ نسبة حدوث التهابات الجروح بعد جراحات زراعة مفصل الورك والركبة حوالي 1-2٪.

يشرح الدكتور ثورستن غيركه، لتوضيح المضاعفات المحتملة، مدى خطورة البكتيريا التي يمكن أن تتكاثر في طبقة من المخاط الحيوي: «في جراحة المفاصل الاصطناعية، يجب أولاً التمييز بين مفصل الورك ومفصل الركبة، لأن كلا المجالين لهما مضاعفاتهما النموذجية الخاصة. وفي الوقت نفسه، هناك مشاكل يمكن أن تحدث مع جميع أنواع المفاصل الاصطناعية. ولا نقصد هنا المخاطر العامة مثل تجلط الدم أو الانسدادات، بل المضاعفات التي تكون خطيرة لدرجة تستلزم إصلاح المفصل الاصطناعي أو حتى استبداله. أهم المضاعفات وأكثرها إثارة للخوف تتعلق بالورك والركبة والكتف – أي أي نوع من أنواع المفاصل الاصطناعية: العدوى. حيث تستقر البكتيريا على المفصل الاصطناعي، الذي لا يمتلك دفاعات خاصة به باعتباره جسمًا غريبًا. تلتصق الجراثيم بالمعدن، وتشكل هناك طبقة واقية لزجة – تُعرف باسم «البيوفيلم» – ويمكنها التكاثر فيها دون عائق. ويغطي هذا البيوفيلم تدريجيًا الغرسة بأكملها. وفي مرحلة ما، تخرج البكتيريا من هذا المأوى الواقي، وتخترق الأنسجة المحيطة وتلحق الضرر بالعضلات والأوتار والنسيج الضام. وفي أسوأ الأحوال، تصل البكتيريا إلى مجرى الدم وتسبب عدوى خطيرة تهدد الحياة قد تصل إلى التسمم الدموي، الذي يؤثر على الجسم بأكمله وقد يؤدي إلى فشل الأعضاء. «هذه الحالة المتطرفة نادرة جدًّا، لكنها توضح مدى خطورة العدوى التي قد تصيب الأطراف الاصطناعية»، ويضيف:

«منذ عقود، تُبذل محاولات لتزويد الأطراف الاصطناعية بطبقات مقاومة للبكتيريا – مثل المضادات الحيوية أو النحاس أو اليود أو الفضة – لمنع البكتيريا من الاستقرار على الغرسة. لكن المشكلة الأساسية تكمن في أن هذه المواد، عند استخدامها بتركيز يكفي لقتل البكتيريا بشكل مؤكد، غالبًا ما تكون ضارةً أيضًا للأنسجة المحيطة. فالعظام والنسيج الضام حساسة جدًّا، ومن شأن الطلاء السام أن يعيق بشكل كبير عملية اندماج الغرسة. يجب تثبيت العديد من الغرسات بإحكام في العظم، ولهذا من الضروري أن يتمكن العظم من النمو داخل سطح الغرسة. وهذا بالضبط ما تمنعه العديد من هذه الطلاءات. لذلك، وعلى الرغم من عقود من الأبحاث، لم يتم التوصل حتى الآن إلى حل فعال ضد البكتيريا ويسمح في الوقت نفسه بنمو العظم بشكل مستقر داخل الطرف الاصطناعي. فعندما يتراخى الطرف الاصطناعي، يفقد ثباته في العظم – حتى لو كان قد تم تثبيته في الأصل بالاسمنت. يؤدي هذا الارتخاء إلى ألم وإلحاق الضرر بالأنسجة المحيطة، مما يستلزم استبدال الغرسة. ولا يمكن القضاء على العدوى ببساطة باستخدام المضادات الحيوية، لأن البكتيريا تستقر داخل غشاء حيوي واقٍ على سطح الغرسة. وتكون البكتيريا في هذه الطبقة المخاطية أكثر مقاومة بما يصل إلى ألف مرة مقارنة بوجودها بحرية في الأنسجة، ولا يمكن الوصول إليها عمليًّا باستخدام الأدوية. ولذلك لا يبقى سوى الإزالة الميكانيكية: يجب إزالة الطرف الاصطناعي وتنظيف الأنسجة المصابة تنظيفًا شاملًا – وهو تدخل جراحي كبير وغالبًا ما يكون صعبًا من الناحية التقنية".

ومن بين المضاعفات المحتملة تجلط الدم والانسداد الرئوي، خاصةً لدى المرضى الذين يعانون من قلة الحركة بعد الجراحة – فبدون اتخاذ تدابير وقائية، تحدث حالات تجلط الأوردة العميقة في حوالي 15–20 % من الحالات. كما يمكن أن تحدث أضرار في العظام أو الأنسجة الرخوة أثناء العملية (حوالي 2–4 %). في حالة مفصل الورك الاصطناعي، يبلغ خطر الخلع حوالي 1–5 ٪، خاصةً في حالة عدم كفاية الثبات أو الحركات غير الملائمة. ونادراً ما تحدث ثقوب في الأنسجة.

وعلى الصعيد العالمي، تُعالج المفصلات المصابة بالعدوى عادةً على مرحلتين: أولاً، يتم إزالة الغرسة، ويبقى المريض بدونها لمدة شهرين إلى ثلاثة أشهر، وبعد ذلك فقط يتم زرع غرسة جديدة. وتُعتبر هذه الطريقة هي المعيار السائد لأنها تقضي على العدوى بشكل موثوق.

«لكن في عيادة ENDO في هامبورغ، نطبق بنجاح منذ حوالي 50 عامًا نهجًا أحادي المرحلة، حيث يتم إزالة الطرف الاصطناعي في نفس العملية الجراحية واستبداله مباشرةً بآخر جديد. وهذا يوفر على المريض فترة طويلة من البقاء بدون مفصل صناعي، كما أنه أقل إجهادًا بشكل ملحوظ، ويحقق نتائج ذات معدل نجاح مرتفع لا يقل عن الإجراء الذي يتم على مرحلتين. تعد العدوى من أكثر المضاعفات التي يُخشى حدوثها في جراحة المفاصل الصناعية، لكنها لحسن الحظ نادرة الحدوث – حيث تحدث في حوالي 1 إلى 2 في المائة من الحالات خلال السنة الأولى بعد الجراحة. أما في عمليات استبدال المفاصل، فإن الخطر يكون أعلى قليلاً، حيث يتراوح بين 3 إلى 5 في المائة. وهناك عوامل معينة تزيد من هذا الخطر بشكل إضافي: فمؤشر كتلة الجسم (BMI) الذي يتجاوز 40 يضاعف خطر الإصابة بالعدوى من ثمانية إلى عشرة أضعاف، كما أن المرضى الذين يعانون من ضعف في جهاز المناعة، مثلاً بسبب أمراض المناعة الذاتية، يكونون أكثر عرضة للخطر. في مثل هذه الحالات، يُوصى غالبًا بخفض الوزن قبل الجراحة – سواء من خلال اتباع نظام غذائي، أو إجراء جراحات السمنة، أو العلاجات الدوائية الحديثة مثل نظائر GLP-1. إلى جانب العدوى، هناك مضاعفات أخرى تؤثر على كل من مفاصل الورك والركبة الاصطناعية. ومن المضاعفات العامة النادرة، ولكن المحتملة، الكسر المحيط بالطعم، أي كسر في العظم المحيط بالطعم، نتيجة السقوط أو ضعف العظم مثلاً. كما تحدث أحياناً حالات خلع، خاصة في الورك. في هذه الحالة، تنزلق رأس الورك الاصطناعية من الحُق – غالبًا بسبب عدم التوافق الأمثل بين المكونات أو بسبب حركات معينة، مثل التواء الساق بشدة أو الانحناء أثناء العناية بالقدمين، مما يضع ضغطًا غير ملائم على المفصل. ويُعد إعادة وضع الرأس في مكانه عملية مؤلمة للغاية، وقد تتطلب في بعض الأحيان إجراء جراحة. وفي حالة تكرار الخلع عدة مرات، يجب إعادة وضع مكونات الغرسة في موضعها الصحيح أو استبدالها بنماذج خاصة. لكن بشكل عام، تظل هذه المضاعفات نادرة ولا تصيب سوى واحد إلى اثنين في المائة من المرضى»، يوضح الدكتور غيركه.

Foto Hüftprothese

هناك مشكلة أخرى، لا تُعتبر طبياً من المضاعفات الكلاسيكية، لكنها مرهقة للغاية للمصابين بها، وهي تتعلق باختلاف طول الساقين بعد جراحة الورك. غالباً ما يتم إطالة الساق التي خضعت للجراحة بشكل غير مقصود بمقدار سنتيمتر إلى سنتيمترين، ونادراً ما يتم تقصيرها.

ويوضح الدكتور غيركه هذا الأمر قائلاً: «على الرغم من أن المريض يتمكن بعد ذلك من المشي دون ألم وأن الهدف الفعلي للجراحة قد تحقق، إلا أنه ينتاب المريض شعور دائم بـ«عدم التوازن في المشي»، كما لو كان يمشي باستمرار فوق تلة صغيرة. هذا الاختلاف يجبر الكثيرين على ارتداء حذاء معوض، وهو ما يُعتبر مزعجًا للغاية في الحياة اليومية – مثلًا على الشاطئ، أو عند المشي حافي القدمين في المنزل، أو عند ارتداء أحذية أنيقة. في معظم الحالات، يتعلق الأمر بخطأ جراحي يمكن تجنبه، حيث نادرًا ما توجد أسباب طبية تبرر إطالة ساق ما عن قصد. إلى جانب خلع الورك، يُعد هذا الاختلاف في طول الساقين من أكثر المشاكل المحددة شيوعًا بعد زراعة مفصل الورك الاصطناعي. أما في الركبة، فتظهر تحديات أخرى، نظرًا لأن المفصل أكثر تعقيدًا من الناحية الميكانيكية الحيوية. ويُعد التوازن الصحيح عاملاً أساسيًا: يجب أن تكون الركبة مستقرة وذات حركة جيدة في آن واحد. فإذا تم ضبطها بشكل مشدود جدًّا، تفقد قدرتها على الحركة؛ أما إذا كانت فضفاضة جدًّا، فإن ذلك يؤدي إلى عدم الاستقرار. ويعتبر المرضى أن اهتزاز مفصل الركبة الاصطناعي أو الشعور المستمر بانثناء الركبة أمرًا مزعجًا للغاية، وهو من بين الأسباب الأكثر شيوعًا لعدم الرضا بعد جراحة الركبة. بالإضافة إلى ذلك، قد تحدث آلام حول الرضفة إذا لم يتم وضعها في المنتصف تمامًا فوق المفصل. وهذا أيضًا أمر يجب الانتباه إليه بشكل خاص أثناء الجراحة. ومن المضاعفات الأخرى غير النادرة التليف المفصلي، الذي يتسبب في تزايد تصلب الركبة. ويؤدي ذلك إلى آلام وقيود وظيفية كبيرة: يصبح صعود السلالم أو ركوب الدراجة أو حتى المشي العادي أمراً صعباً عندما لا يمكن ثني الركبة بشكل كافٍ. الأسباب متنوعة ولا تُعزى غالبًا بشكل مباشر إلى الجراحة. العلاج صعب ويتراوح بين العلاج الطبيعي المكثف، مرورًا بالإجراءات الدوائية، وصولًا إلى إجراء تدخلات جراحية جديدة يتم خلالها استئصال النسيج المتندب جراحيًا".

يمكن للمرضى أن يزيدوا من حدة الأعراض إذا حاولوا تحريك الركبة المتصلبة بالقوة – مما يؤدي غالبًا إلى مزيد من التصلب. بدلاً من ذلك، يلزم اتباع علاج لطيف ومتناسق جيدًا. علاوة على ذلك، فإن كل غرسة تتراخى في نهاية المطاف بعد مرور سنوات عديدة، مما يسبب الألم ويستلزم استبدالها.

تشير الدراسات إلى أن حوالي 95 في المائة من الغرسات لا تزال تعمل بعد عشر سنوات، وحوالي 90 في المائة بعد عشرين سنة، وما زال حوالي 80 إلى 85 في المائة منها يعمل بعد ثلاثين سنة. كما تلعب «إعادة التأهيل قبل الجراحة» دورًا مهمًا في هذا الصدد.

«بالنظر إلى حقيقة أن المواد المستخدمة قبل ثلاثين عامًا كانت أسوأ بكثير مما هي عليه اليوم – فقد أحرزت كل من المواد البلاستيكية والسيراميكية تقدمًا هائلاً – يمكننا أن نفترض بشكل واقعي أن العمر الافتراضي يتراوح بين 25 و30 عامًا. وللحدّ بشكل إضافي من مخاطر حدوث مضاعفات، يمكن للمرضى أنفسهم اتخاذ بعض الإجراءات. يلعب إنقاص الوزن دورًا كبيرًا، ويصاحب ذلك دائمًا تقريبًا التوصية باتباع نظام غذائي صحي. ويكتسب ميكروبيوم الأمعاء، أي مجموع البكتيريا الموجودة في الأمعاء، أهمية خاصة في هذا السياق. فالنظام الغذائي المتوازن والغني بالألياف يعزز البكتيريا «الجيدة» التي تقوي جهاز المناعة ويمكنها حتى تقليل خطر الإصابة بالسرطان. في المقابل، فإن النظام الغذائي غير الصحي يشجع البكتيريا «الضارة» التي تضعف جهاز المناعة. ونظرًا لأنه ثبت أن الميكروبيوم يؤثر على معدل الإصابة بالعدوى، فإن تغيير النظام الغذائي قبل الجراحة يعد أمرًا مفيدًا. بالإضافة إلى ذلك، يُوصى ببرنامج تمارين رياضية محدد الهدف لتحسين العضلات والمرونة. فكلما كان المريض أكثر لياقة عند خوضه العملية الجراحية، كلما كانت فترة التعافي بعدها أسرع وأكثر سلاسة. ولا يستجيب معظم المرضى لذلك بالدهشة، بل بالتفهم – خاصةً الأشخاص الذين يعانون من زيادة كبيرة في الوزن، فهم يدركون وضعهم جيدًا. في هذا السياق، يتزايد الحديث اليوم عن «التأهيل قبل الجراحة»: وهو إعداد موجه للجراحة، وقد أثبت فعاليته كوسيلة فعالة للغاية لتجنب المضاعفات»، كما يوضح الدكتور غيركه.

بعد إجراء جراحة استبدال المفاصل، يجب على المرضى الانتباه إلى أعراض مختلفة قد تشير إلى مضاعفات محتملة.

ويوضح الدكتور غيركه ذلك قائلاً: «بعد جراحة الورك، تكون الألم دائمًا أهم علامة تحذيرية. فإذا كان المريض يتأقلم جيدًا في البداية ثم ظهرت عليه فجأة أعراض أو انزعاج واضح، فهذا مؤشر على أن هناك خطبًا ما. ومن العلامات المحتملة الأخرى التورم أو ارتفاع درجة حرارة المفصل، كما يحدث في حالات العدوى. في معظم الحالات، يشعر المرضى أنفسهم بسرعة كبيرة بأن «الطرف الاصطناعي لم يعد يعمل بشكل سليم». ولا يجب أن تظهر مثل هذه المشاكل مباشرة بعد الجراحة – بل يمكن أن تظهر بعد سنوات عديدة. فقد تحدث العدوى، على سبيل المثال، حتى بعد عقود من إجراء العملية، مثلما يحدث عندما تنتقل البكتيريا من عدوى في المسالك البولية عبر مجرى الدم إلى الطرف الاصطناعي. كما يمكن أن تحدث حالات الخلع أو عدم الاستقرار بعد فترة طويلة من مرحلة كانت في البداية خالية تمامًا من أي أعراض. المهم هو: أن هذه المضاعفات لا علاقة لها بضرورة أن يتحرك المرضى بحذر شديد أو «كأنهم يمشون على بيض» بعد الجراحة. بل على العكس تمامًا – فاليوم يتم تحريك معظم المرضى في يوم الجراحة نفسه ويُسمح لهم بتحمل الوزن الكامل على المفصل الجديد، من أجل استعادة نمط المشي الطبيعي بسرعة».

يمكن أن يؤثر الاختيار بين التقنيات الجراحية المختلفة، ولا سيما بين الطرق طفيفة التوغل والطرق التقليدية (المفتوحة)، بشكل كبير على مخاطر حدوث مضاعفات أثناء وبعد عملية زرع المفصل الصناعي.

تتميز التقنيات طفيفة التوغل، مثل الجراحة بالمنظار، بأنها تتطلب شقوقًا أصغر، وبالتالي تسبب إصابات أقل في الأنسجة. وقد يؤدي ذلك إلى تعافي أسرع، وألم أقل بعد الجراحة، وفترة إقامة أقصر في المستشفى. كما أن تقليل الطابع الغازي للجراحة يقلل أيضًا من خطر الإصابة بالعدوى والمضاعفات الأخرى، مثل النزيف أو اضطرابات التئام الجروح. وعادةً ما يتمكن المرضى في الإجراءات طفيفة التوغل من التحرك بشكل أسرع، مما يقلل بشكل أكبر من خطر الإصابة بأحداث الانصمام الخثاري، مثل تجلط الأوردة العميقة.

«تظهر مضاعفات نموذجية مختلفة في العمليات الجراحية طفيفة التوغل والعمليات المفتوحة، دون أن تكون إحدى الطريقتين متفوقة بشكل واضح بشكل عام. تنطوي العمليات طفيفة التوغل على مخاطر أعلى قليلاً لحدوث تلف الأعصاب أو الكسور أو وضع الغرسات في موضع غير مثالي، لأن الرؤية العامة تكون محدودة. أما العمليات المفتوحة فتواجه هذه المشاكل بدرجة أقل، لكنها تنطوي في المقابل على حدوث حالات خلع أكثر قليلاً. ومع ذلك، إذا نظرنا إلى العدد الإجمالي للمضاعفات، فإن كلا الطريقتين تحققان نتائج متشابهة. في المقابل، فإن تأثير خبرة العيادة أكبر بكثير. العلاقة بين عدد الحالات والنتائج – ما يُعرف بـ«تأثير الحجم على النتائج» – مثبتة بشكل جيد: فكلما زاد عدد العمليات التي يجريها الفريق في مجال زراعة المفاصل، انخفض معدل المضاعفات. ولهذا السبب، توجد لوائح تتعلق بالحد الأدنى لعدد الحالات، مثل تلك المتعلقة بمفاصل الركبة الاصطناعية، ولم يعد يُسمح للعديد من المستشفيات التي لديها عدد قليل من الحالات بتقديم مثل هذه العمليات الجراحية على الإطلاق. تُجرى في مستشفى «إندو» (ENDO-Klinik) في هامبورغ سنويًّا حوالي 7000 عملية جراحية لتركيب المفاصل الاصطناعية، يقوم بها حوالي 20 جراحًا. وبذلك، تُعد العيادة من بين المؤسسات الرائدة في هذا المجال على مستوى أوروبا"، يؤكد الدكتور غيركه، ويوضح في ختام حديثنا الأهمية المطلقة للخبرة العالية، التي تُعد ضرورية بشكل خاص في جراحات استبدال المفاصل:

«تعد عمليات المراجعة أكثر تعقيدًا بكثير من العمليات الأولية، ولذلك فإنها تفرض متطلبات عالية بشكل خاص على الجراح. فهي تتطلب خبرة كبيرة، وأدوات جراحية خاصة، وغرسات لا تتوفر بمجموعة متنوعة كافية إلا في المراكز المتخصصة. ولهذا السبب بالذات، يجب إجراء عمليات إعادة الجراحة حصريًّا في مثل هذه العيادات المتخصصة – وإلا فإن خطر حدوث مضاعفات خطيرة يزداد بشكل كبير. ويظهر مدى أهمية وجود فريق متناغم ومتعدد التخصصات بشكل خاص في حالات الأطراف الاصطناعية المصابة بالعدوى: حيث يعمل الجراحون وعلماء الأحياء الدقيقة وأخصائيو الأمراض المعدية وأطباء الباطنة وممرضون ذوو خبرة وأخصائيو العلاج الطبيعي معًا بشكل وثيق ويناقشون الحالات معًا بانتظام. هذه هي الطريقة الوحيدة التي يمكن من خلالها إدارة هذا العلاج المعقد بأمان. تُعد عيادة إندو-كلينيك هامبورغ من المراكز الرائدة عالمياً في هذا المجال وتجري أكثر من ألف عملية إعادة جراحية سنوياً. وتجدر الإشارة بشكل خاص إلى تخصصها في حالات الأطراف الاصطناعية المصابة بالعدوى، والتي يمكن علاجها بنجاح في كثير من الأحيان خلال عملية جراحية واحدة – دون الحاجة إلى «فترة الاستغناء عن الطرف الاصطناعي» التي تستمر عادةً لعدة أشهر.

شكرًا جزيلاً، دكتور غيركه، على هذه النظرة المتعمقة في عالم جراحة المفاصل الداخلية!

المدير الطبي لعيادة HELIOS ENDO في هامبورغ منذ عام 2005.
رئيس قسم جراحة المفاصل العظمية وجراحة المفاصل الاصطناعية.
مجالات التخصص: مفاصل الورك والركبة الاصطناعية (الزرع/الاستبدال، غير الإنتانية/الإنتانية)، عمليات قطع العظام التصحيحية، تنظير المفاصل، إعادة بناء الأربطة، مفاصل الكتف والكوع الاصطناعية، جراحة القدم والعمود الفقري.
نبذة عن العيادة: عيادة متخصصة رائدة في جراحة العظام والمفاصل، أجرَت أكثر من 200,000 عملية زرع مفصل اصطناعي منذ عام 1976، وتُجري سنويًّا أكثر من 8,200 عملية زرع مفصل اصطناعي.
التركيز على استعادة القدرة على الحركة وتخفيف الألم

المضاعفات في جراحة استبدال المفاصل (الورك والركبة)

ألكسندرا بفيتزمان